Apresentação de CasoTerapia Cognitiva Comportamental

Psicóloga Katia Viel dos Santos

Identificação do Paciente

Nome: W.S.A.Data de nascimento: 19/07/1983Idade: 27 anosEstado civil: solteiroEscolaridade: ensino médio completo

Queixa de ansiedade alta e de não conseguir voltar a trabalhar.

Queixa Inicial

Identificação do Problema Central

Paciente com queixa de alta ansiedade, principalmente em situações sociais. Já trabalhou anteriormente e agora refere não conseguir mais, devido os seus problemas e suas dificuldades em lidar com diferentes situações: timidez, receio de cometer “gafes” nas relações sociais,Desejo de atender as expectativas das pessoas (fica preocupado sobre o que vão pensar dele, diante de seus comportamentos e conduta). Isola-se e não tem vontade de sair.

DIAGNÓSTICOTranstorno de Ansiedade Social

DSM IV – Eixo I O transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social, segundo o DSM-IV (APA,

1994) é caracterizado pelo medo persistente de uma ou mais situações nas quais o indivíduo é exposto à possível avaliação por parte de outros, como por exemplo comer, beber, falar em público, ser o centro das atenções, interagir com o sexo oposto, temendo fazer algo ou comportar-se de maneira humilhante ou embaraçosa. A evitação destas situações é freqüente e constante, o que caracteriza a esquiva fóbica. Porém, quando tais situações são inevitáveis, são evidenciadas manifestações importantes de ansiedade freqüentemente acompanhadas de sintomas autonômicos. A pessoa reconhece que seu medo é irracional e excessivo.

Sintomas Os sintomas físicos, também chamados de sintomas autonômicos (do Sistema

Nervoso Autônomo), podem incluir taquicardia, tremores, perda de fôlego, sudorese e dores abdominais.

Os sintomas cognitivos dizem respeito a pensamentos de desadaptação e crenças inadequadas sobre situações sociais.

Os sintomas comportamentais incluem uma sensação de congelamento e paralisia, na qual o paciente não consegue reagir, e evitação fóbica da situação ou objeto da fobia. (DSM IV)

Problemas e Funcionamento Atual

Alto nível de ansiedade em situações sociais:

Sente um grande desconforto quando alguém comenta algo sobre ele, até mesmo quando é elogiado; Não consegue expressar suas opiniões; Não sabe dizer não;Isola-se.

Dificuldades nas habilidades sociais:

Sua excessivamente;Boca fica seca;Sente vergonha;Preocupação se o outro está percebendo o que está acontecendo;Medo de não conseguir ter um desempenho adequado.

Problemas e Funcionamento Atual

Vida Social:

Só mantém relacionamento no ambiente escolar. Cursando um curso de Técnico de Segurança. Medo de enfrentar situações desconhecidas e desafios.

Desenvolvimento de alguns comportamentos evitativos:Evita contato não só com estranhos mas também com familiares.Não trabalha,Não anda de ônibus sozinho, Não come em público.Descarta a possibilidade de conhecer mulheres, namorar e casar.

Conceituação CognitivaEventos Externos

Esquemas:Padrões Inflexíveis/Crítica ExageradaDependência/Incompetência

Crença:De Incapacidade e Inadequação

Crenças Intermédiárias:“Se eu não fizer o melhor, então sou um incompetente”.“Deveria agradar as pessoas para que não percebam as minhas fraquezas.”

Pensamentos Automáticos:“ Não vou conseguir”.“Não serei capaz”.“Não posso errar”.

Conceituação Cognitiva

Pensamentos Automáticos

Reações Emocionais:AnsiedadeTristezaRaiva

Vergonha

Reações Fisiológicas:

Suor ExcessivoBoca Seca

Reações Comportamentais:

EsquivasPerfeccionismo

Alguns Pensamentos Automáticos...Erros Cognitivos

Pensamentos catastróficos: “Seria terrível se eu tivesse que lanchar na casa de meu amigo, eu não conseguiria.”Dicotômico: “Não sou capaz de assumir nenhuma responsabilidade.”Pensamentos de adivinhação: “Não vou conseguir voltar a trabalhar.”

“Evito situações em que possa conhecer pessoas novas, pois tenho vergonha e acredito que nessas situações ficarei ansioso.”Leitura mental: “As pessoas acham que sou um inútil por não trabalhar.” Argumentação emocional: “Sinto-me um inútil, então os professores sempre me chamam para fazer estágios”.Rótulo: “Sou muito inocente, por isso as pessoas se aproveitam de mim.” “Sou uma pessoa muito medrosa.”Filtro negativo: “Não consigo assumir as responsabilidades do dia a dia.”

“Acho que o mundo é um lugar perigoso.”Personalização: “Se eu recusar um pedido que me fizeram e a pessoa ficar chateada, sinto-me culpado.”

“Se eu voltar a trabalhar e for demitido pensarei que sou mesmo incapaz.”Afirmações do tipo “deveria”: “Deveria agradar as pessoas para que não percebam as minhas fraquezas.”

Crenças Condicionais - Regras

- Tenho que fazer uma coisa de cada vez, senão não consigo.- Tenho que fazer tudo perfeito.- Não posso falhar.- Deveria agradar a todos para que gostem de mim.- Não deveria discordar para não decepcionar.- Não posso chamar a atenção, senão todos vão olhar para mim e me julgar.- Tenho que evitar falar muito ou evitar algumas pessoas, pois vão me olhar e perceber o meu nervosismo.- Não posso exigir nada e nem defender os meus direitos porque não estou trabalhando.- Deveria agradar a todos para que não percebam as minhas fraquezas.

Perfil de DesenvolvimentoA. Historia (familiar, social, educacional, médica, psiquiátrica, vocacional)

É o filho caçula, tem uma irmã mais velha.Superproteção dos pais (não foi estimulado a ter autonomia)Medos generalizados (assim como os pais).Sono agitado e terror noturno após o primeiro ano de vida. Histórico de bronquite alérgica, também tomava calmantes. Usou mamadeira até os 11 anos. Dificuldades na adaptação escolar, não queria ir para a escola (que ficava ao lado de sua casa), sentia-se culpado quando a mãe chorava por ele não ir à escola. Aluno com bom comportamento e estudioso. Trabalhou por dois anos em uma empresa, porém nos últimos meses tirou várias licenças médicas devido sintomas depressivos que apresentava. Pediu para sair da empresa.Atualmente faz acompanhamento psiquiátrico, em uso de êxodus ( escitalopram) e lamitor (lamotrigina).

Eventos significativos e traumas

Com um ano e três meses caiu e quebrou a clavícula. Após este episódio passou a ficar agitado e não dormir bem. Às vezes vomitava. Mas não houve prejuízos para andar.No período de adaptação escolar chorava muito e chegava a vomitar antes de ir à escola devido nervoso e ansiedade.

B. Relacionamentos (pais, irmãos, amigos, figuras de autoridade e outros)

Vínculo de dependência com a mãe.Relacionamento mais distante com o pai e ruim com a irmã. Moram todos juntos, inclusive seu cunhado e sobrinho também. Mãe superprotetora e controladora, pai permissivo e submisso. Sente que não tem privacidade e liberdade em sua casa, (reclama de muita gritaria e discussões), não consegue colocar limites no outro e acaba se envolvendo demais com os problemas familiares, situação esta que também o deixa angustiado.Na escola tem um bom relacionamento com os colegas de classe e professores, mas mantém a não assertividade, evita conflitos, não sabe dizer não, tenta agradar sempre.

Genograma Familiar

Pai Mãe

Cunhado Irmã W.S.A.

Sobrinho

Perfil CognitivoProblemas / situações problemáticas atuais típicas

Pontos a serem trabalhados:

Evita todas as situações possíveis que geram ansiedade e insegurança: Não sai de casa sozinho, a não ser para ir à escola; Não tem lazer e nem relaciona-se socialmente (somente com os colegas de classe e professores); Dispensa oportunidades de estágio que aparecem por medo de não conseguir realizá-lo.

Pontos positivos a serem resgatados:

Acredita no seu potencial,Sabe comunicar-se bem, Bastante observador e boa crítica Bom nível de maturidade e percepção,Dedicado e persistente em seus objetivos.

Motivação do Paciente, metas e expectativas para a terapia

O paciente é bastante motivado para a terapia, disciplinado e dedicado nas tarefas e exercícios propostos.Inicialmente, baixa expectativa e “ansioso” por resultados rápidos.Lidar com vários medos que o impedem de arriscar-se em situações novas.Aprender a se socializar bem com as pessoas sem sentir níveis acentuados de ansiedade, enfrentar situações desconhecidas como ir de ônibus a um lugar desconhecido, comer em público sem achar que está sendo notado, ser mais independente para fazer certas coisas sozinho, poder voltar a trabalhar com autoconfiança e encarando as dificuldades como desafios positivos.

Metas do Terapeuta

Inicialmente as metas eram aliviar e controlar a ansiedade, que estava muito alta, além de ensinar o paciente a questionar seus pensamentos disfuncionais que geravam a ansiedade e seus sintomas como a sudorese excessiva. Em seguida o foco foi trabalhar sua dinâmica familiar, uma vez que esta o influenciava diretamente devido à repetição de padrões aprendidos.Atualmente as metas são: melhorar suas habilidades sociais, trabalhar suas dificuldades em situações específicas como comer em público e andar de ônibus. A meta final, apontada por ele como a mais difícil (e isto é compreensível, pois envolve todas suas dificuldades citadas anteriormente) é voltar a trabalhar.

Técnicas utilizadas:

PsicoeducaçãoEscala de Avaliação da Ansiedade (BAI)Relaxamento ProgressivoRespiração DiafragmáticaRPDLinha do TempoGenogramaMetáfora: O Elefantinho AcorrentadoIndicação de livros para leitura:

Sem medo de ter Medo – Tito Paes de Barros Neto Limites – Quando dizer Sim e Quando dizer Não – Cloud & Townsend

Indicação de filmes: Duas Vidas, Melhor é Impossível e História sem Fim

REGISTRO DE PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS (RPD) Paciente:_W.S.A.______________________________________________________________ Data: 20/07/10 Instrução: Quando você perceber o seu humor mudando, pergunte a si mesmo “O que está passando pela minha cabeça agora?” e, assim que possível, anote o pensamento ou imagem mental na coluna Pensamento Automático. Data/ Hora

Situação Pensamento (s) Automático(s)

Emoção (ões) Resposta Adaptativa Resultado

1- Que evento(s) real (is) ou recordação (ões) levaram à emoção desagradável? 2- Qual ( se houver) sensação aflitiva você teve?

1-Que pensamento (s) e/ou imagem (ns) passou pela sua cabeça? 2-Quanto você acreditou em cada um no momento?

1-Que emoção (ões) (tristeza, ansiedade, raiva etc.) você sentiu no momento? 2-Quão intensa (0 a 100%) foi a emoção ?

15/07 09hs

1- Vendo o meu pai sem trabalhar, em casa. 2- Sensação de ser incapaz, me senti humilhado.

1- Eu não vou conseguir trabalhar, assumir responsabilidades. 2- 100%

1- Tristeza Raiva Ansiedade Medo 2- 100%

Eu posso voltar a trabalhar, mas preciso mudar alguns pensamentos e aprender a lidar com a ansiedade antecipatória.

10% (o pensamento disfuncional) 50% emoção

Quais são as evidências?A maior evidência de que não vou conseguir trabalhar é devido ao meu trabalho anterior. Quais são as evidências que apóiam essa idéia?Neste trabalho as pessoas tiravam “sarro” de mim, me comparavam a outras. Me sentia um pouco estabanado, apavorado e sem jeito para certas atividades que exigiam habilidades manuais. Quais são as evidências contra essa idéia?E m alguns setores eu trabalhava bem. Penso ter qualidades que podem ser aproveitadas: falo bem, gosto de ler e escrever, sei conversar com as pessoas (com certo medo às vezes, mas sei), sou educado, atencioso, tenho certa desenvoltura, etc. E acredito nestas qualidades. Existe uma explicação alternativa?Com a terapia posso entender que a única explicação alternativa é o excesso de proteção de meus pais em nunca me deixar fazer nada sozinho quando criança, fazendo com que eu não sentisse o gosto do desafio e da conquista. Sei que não fizeram por mal, mas sim para me proteger. Qual é o pior que poderia acontecer? Eu poderia superar isso?Na relação interpessoal acho que não teria grandes problemas. O pior seria eu não dar conta do trabalho e ser demitido. Acho que ficaria mal devido minha crença de incapacidade, mas com a terapia superaria isso. 

O que é o melhor que poderia acontecer?O melhor seria a sensação de ser útil, ser reconhecido e também ser independente financeiramente. Qual é o resultado mais realista?O que poderá acontecer de positivo. Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático?Ela influencia porque evito trabalhar devida minha crença, achando que não vou conseguir ser capaz de enfrentar os problemas naturais que possam surgir nesta situação. O que eu deveria fazer em relação a isso?Eu devo mudar meus pensamentos, meu foco, não me cobrar e não me culpar tanto por aquilo que às vezes não sai do jeito que eu queria, acreditar mais na minha capacidade. O que eu diria (a um amigo) se ele ou ela estivesse na mesma situação? Eu ia orientá-lo para pedir ajuda o mais rápido possível. E também para não se preocupar com o que as outras pessoas irão pensar do seu modo de vida. Apesar de tudo de ruim que vivi e ainda vivo hoje, eu tenho a clara sensação de que estou aprendendo muito com isso. Falaria isto a ele também. 

Questionário de Esquemas de Young

Privação Emocional 0Abandono 5

Desconfiança/Abuso 5Isolamento Social/Alienação 5

Defectividade/Vergonha 2Indesejabilidade Social 3

Fracasso 3Dependência/Incompetência 9

Vulnerabilidade a Danos e Doenças 5Emaranhamento 4

Subjugação 2Auto-Sacrifício 5

Inibição Emocional 2Padrões Inflexíveis/Crítica Exagerada 11

Merecimento/Grandiosidade 3Autocontrole/Autodisciplina Insuficientes 4

Áreas de Problema Esquemas Comportamentos

Relacionamentos Familiares

Dependência/IncompetênciaAbandonoIsolamento Social/AlienaçãoAuto-Sacrifício

Tenta atender a expectativa dos pais.Suprime as próprias emoções e necessidades Dependência dos pais(manutenção do esquema)Evita os familiares (evitação do esquema)

Relacionamentos Sociais

Dependência/IncompetênciaDesconfiança/AbusoIsolamento Social/AlienaçãoVulnerabilidade a Danos e DoençasAuto-Sacrifício

Evita o contato (isola-se) (evitação do esquema)Crítico e racional (compensação do esquema)Tenta agradar, dificuldades de ser assertivo , não diz nãoPreocupações excessivas para se proteger (manutenção do esquema)

Desempenho

Padrões InflexíveisDependência/IncompetênciaAuto-Sacrifício

Estuda bastante, bom alunoTenta ser perfeito no que faz (compensação do esquema)Tenta atender a expectativa dos professoresAuto-crítica exagerada (manutenção do esquema)

Relacionamento na TerapiaAbandonoDesconfiança/AbusoPadrões InflexíveisAuto-Sacrifício

Tenta constantemente agradar.Pede desculpas quando acha que foi inadequado .(manutenção do esquema)

Reestruturação Cognitiva

Formulário de Auto-ajuda: avaliação das Emoções e Crenças Categorização das Distorções Cognitivas Seta Descendente:

Exemplo:

O paciente precisa aprender a identificar os pensamentos, examinar as evidências e corrigir os conteúdos distorcidos (levar o paciente a perceber que, na grande maioria das vezes, estava hipervalorizando negativamente uma situação e desvalorizando sua capacidade de enfrentamento.(Hofmann, 2004)

Não gosto de receber visitas em casa.

Porque vão me perguntar o que eu ando fazendo.

Eu não estou trabalhando.

Sou incompetente e folgado.

Devo evitar as pessoas.

Técnicas Comportamentais

1º- Construção da Lista das situações temidas:Sair sozinhoAndar de ônibusComer em público

Trabalhar

2º- Dessensibilização Sistemática3º- Exposição ao Vivo Exemplo: Paciente precisava ir

à casa de um amigo para fazer um trabalho. Era bem longe, em um bairro afastado. Ia de bicicleta.

- Imaginamos o caminho a ser percorrido, os perigos reais e imaginários e sua capacidade para superá-los.

- Fez a exposição ao vivo, com sucesso e mínima ansiedade.

Exposição requer que o paciente confronte realmente (exposição ao vivo) ou imagine (exposição na imaginação) os estímulos temidos.(Clark & McManus, 2002)

Treino das Habilidades Sociais

1º- Lista dos Direitos Humanos2º- Entrevista Dirigida para Habilidades Sociais (Caballo)3º- Aplicação do Teste IHS Del-Prette4º- Treino de Habilidades Sociais

Prioridades:- Encerrar conversa- Pedir favores- Manter conversa com desconhecidos- Falar a um grupo de desconhecidos- Discordar de figuras de autoridade- Lidar com críticas e chacotas- Freqüentar eventos sociais (festas, aniversários, casamentos, shopping, etc.)- Abordar pessoas do sexo feminino.

Pessoas com Fobia Social sofrem de um grande déficit nas Habilidades Sociais, o que os leva, muitas vezes, à evitar diversas situações.(Curan, 1982)

Resultados do Teste de Habilidades Sociais (Del Prette)

F1 - Enfrentamento e auto-afirmação com riscoF2 - Auto-afirmação na expressão de sentimento positivoF3 - Conversação e desenvoltura socialF4 - Auto-exposição a desconhecidos e situações novasF5 - Autocontrole da agressividade

Média = 25,5 a 70,5

InterpretaçãoET - Escore Total: Repertório abaixo da média inferior de Habilidades Sociais. Indicativo de necessidade de Treinamento de Habilidades Sociais, especialmente naqueles fatores e itens mais críticos para o ajustamento pessoal e profissional.

F1 - Enfrentamento e auto-afirmação com risco: Repertório abaixo da média inferior de Habilidades Sociais no fator. Indicativo de necessidade de Treinamento de Habilidades Sociais.

Exs: Discordar do grupo, fazer pergunta a conhecidos, discordar de autoridade, manter conversa com desconhecidos, abordar para relação sexual,

apresentar-se a outra pessoa.F2 - Auto-afirmação na expressão de sentimento positivo: Bom repertório de Habilidades Sociais no fator, com resultados dentro da média para a maior parte dos itens ou equilíbrio entre recursos e déficits nos itens desse fator.Exs: Agradecer elogios, elogiar familiares, participar de conversação, expressar sentimento positivo, defender ou elogiar outrem em grupo, expressar sentimento positivo.

F3 - Conversação e desenvoltura social: Repertório abaixo da média inferior de Habilidades Sociais no fator. Indicativo de necessidade de Treinamento de Habilidades Sociais.Exs: Encerrar conversação, pedir favores a colegas, manter conversação, reagir a elogio, recusar pedidos abusivos, encerrar conversa ao telefone, abordar autoridade.

F4 - Auto-exposição a desconhecidos e situações novas: Bom repertório de Habilidades Sociais no fator.Exs: Fazer pergunta a desconhecido, pedir favores a desconhecidos, falar a público desconhecido, falar a público conhecido.

F5 - Autocontrole da agressividade: Repertório abaixo da média inferior de Habilidades Sociais no fator. Indicativo de necessidade de Treinamento de Habilidades Sociais.Exs: Lidar com críticas dos pais, lidar com chacotas, cumprimentar desconhecidos.

 

BAI Início da Terapia AtualmenteInventário de Ansiedade

de Beck29

(Moderado 20 - 30)13

(Leve 11-19)

Resultados BAI

Alguns sintomas:

-Eliminados: formigamento, tremores nas pernas e mãos, tontura, sensação de sufocamento, aterrorizado.- Reduzidos: Sensação de calor, incapacidade de relaxar, medo que aconteça o pior, nervoso, dificuldade de respirar, assustado, desconforto no abdômen, rosto afogueado.- Permanece: sudorese

Ansiedade : reduzida em algumas situações; Uso de técnicas cognitivas para lidar com a ansiedade antecipatória;Fazendo caminhadas pela manhã;Mais independente: serve-se sozinho, indo ao médico e fazendo exames só, saindo para ir à casa de amigos;Fez visita à empresa que já trabalhou;Foi sozinho tirar fotos de uma empresa para fazer seu projeto do curso;Quanto às habilidades sociais:

- Apresentar-se- Fazer elogios- Dizer não, recusar pedidos- Falar a grupo conhecido e em público- Expressar opiniões- Enfrentar figuras de autoridade

Alguns Progressos...

Trecho da Carta para W.S.A.

“Tente ser mais independente. Por você não estar acostumado, no início vai dar muito medo. Digo muito, pois você nunca se arriscou e desta maneira vai ser incômodo. O mais importante é que você não poderá desistir das situações aflitivas. Se passar isso em sua mente, desvie o pensamento e pense no prazer da conquista, de que você consegue fazer algo que pensava ser impossível. Talvez isso o ajude. Se achar que está mal, peça ajuda. Não exite nem por um momento em fazê-lo, pois quanto antes pedir ajuda, mais tempo ganhará. E fique calmo, dos males o menor, pois agora estou me tratando e no momento estou caminhando para a cura.”

W.S.A.

FechamentoNº de sessões realizadas:

23 sessões