Cerca de 60% do peso de um homem adulto e de 50% do de uma mulher adulta são constituídos de água (42 L em um homem de 70 kg). Desse total, 2/3 (28 L) situam-se no compartimento intracelular e 1/3 (14 L) no extracelular

EC

Por sua vez, o espaço extracelular subdivide-se em umcompartimento intersticial, ou extravascular, (11 L) e umintravascular (3L), correspondente ao volume plasmático, oqual, somado a 2 L de hemácias, constitui o volumesangüíneo, ou volemia (5 L)

Intersticial

Sendo as membranas celulares em geral permeáveis à água,esta distribui-se livremente, fazendo com que aosmolaridade seja a mesma em todos esses compartimentos(pouco inferior a 290 mOsm/L)

IntersticialIC

IV

No compartimento intracelular, o principal responsável pelaosmolaridade é o potássio, cuja concentração intracelular émantida em valores altos por uma bomba, a Na-K-ATPAse.No extracelular, o cátion dominante é o sódio, que écontinuamente bombeado para fora das células por essamesma Na-K-ATPAse

IntersticialIC

IV

K

NaK Na

IntersticialIC

IV

Há um constante fluxo de água e sódio através doorganismo. As entradas de água são representadas pelaingestão de água como tal (1,2 L/dia), ingestão de águacom alimentos (1 L/dia) e pela prodção endógena de água(0,3 L/dia). Evidentemente esses valores variam deindivíduo para indivíduo.

IntersticialIC

IV

Já o sódio não pode ingressar ao organismo a não ser poringestão (exceto, é claro, no caso de infusão endovenosa desoluções salinas). Como no caso da água, há uma enormevariação individual quanto à taxa diária de ingestão desódio.

, mmol/dia

IntersticialIC

IV

Há várias maneiras pelas quais a água e o sódio podem abandonar oorganismo. A água é quase sempre eliminada através de secreções,normais ou patológicas, que também contêm sódio: as fezes, o suor, aurina e os vômitos. A única exceção são as chamadas “perdas insensíveis”,correspondentes à saída de água através dos pulmões sob forma devapor. Não existe eliminação de sódio desacompanhado de água

, mmol/dia

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Em condições normais, a quantidade total de água ingeridaé idêntica à de água eliminada: o organismo está embalanço de água. O mesmo ocorre em relação ao sódio.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

A privação de água desencadeia o mecanismo da sede através doaumento da pressão osmótica do espaço extracelular e, principalmente,do plasma. A carência de água causa também o estabelecimento de umbalanço negativo, que se manifesta principalmente sob a forma dedepleção do volume intracelular. Conforme a intensidade desse balançonegativo, pode haver depleção apreciável também do volumeextracelular, contribuindo para acentuar a sensação de sede.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

O aumento da pressão osmótica do plasma estimula, de outro lado, aprodução de hormônio antidiurético (ADH), o que reduz a valores mínimos ofluxo urinário. Com isso, o organismo pode minimizar o balanço negativo deágua mesmo diante de uma taxa de ingestão relativamente baixa. A síntesede ADH é também fortemente estimulada quando ocorre depleção dovolume plasmático.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Os rins são também capazes de reter sódio, a ponto de tornar quaseindetectável a presença desse íon na urina. Com isso, o organismo podemanter-se em balanço de sódio mesmo em face de taxas de ingestão muitobaixas.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Essa propriedade dos rins tem grande valor também em situações em queocorre perda anômala de sódio (e de água), como nas diarréias. No exemploacima, o volume de água corpórea manteve-se constante, apesar dasperdas consideráveis de sódio e água com as fezes

DESIDRATAÇÕES

Do ponto de vista etimológico, o termo “desidratação” indica simplesmenteperda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleçãoconcomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia:

Do ponto de vista etimológico, o termo “desidratação” indica simplesmenteperda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleçãoconcomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia:

Uma parte da comunidade médica internacional, representada principalmentepor pediatras, sustenta ser necessário adjetivar a palavra “desidratação”,visando enfatizar o mecanismo fisiopatológico subjacente. De acordo comesse critério, quando ocorre perda exclusiva de água pelo organismo, como nodiabetes insípido central, deve-se empregar a expressão “desidrataçãohipernatrêmica” ou, alternativamente, “desidratação hipertônica”. Por suavez, a perda proporcional de água e sódio, como ocorre nas diarréias, recebe adesignação de “desidratação isonatrêmica”, ou “desidratação isotônica”.

Do ponto de vista etimológico, o termo “desidratação” indica simplesmenteperda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleçãoconcomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia:

Uma parte da comunidade médica internacional, representada principalmentepor pediatras, sustenta ser necessário adjetivar a palavra “desidratação”,visando enfatizar o mecanismo fisiopatológico subjacente. De acordo comesse critério, quando ocorre perda exclusiva de água pelo organismo, como nodiabetes insípido central, deve-se empregar a expressão “desidrataçãohipernatrêmica” ou, alternativamente, “desidratação hipertônica”. Por suavez, a perda proporcional de água e sódio, como ocorre nas diarréias, recebe adesignação de “desidratação isonatrêmica”, ou “desidratação isotônica”.

Uma segunda corrente de opinião entende que o uso do termo “desidratação”deve ser reservado às situações em que ocorre perda pura de água peloorganismo. De acordo com essa concepção, a perda de água e sódio emproporção semelhante à existente no espaço extracelular deve serdenominada “depleção de volume”, ou “hipovolemia”, e não “desidratação”, comou sem adjetivos.

Do ponto de vista etimológico, o termo “desidratação” indica simplesmenteperda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleçãoconcomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia:

Uma parte da comunidade médica internacional, representada principalmentepor pediatras, sustenta ser necessário adjetivar a palavra “desidratação”,visando enfatizar o mecanismo fisiopatológico subjacente. De acordo comesse critério, quando ocorre perda exclusiva de água pelo organismo, como nodiabetes insípido central, deve-se empregar a expressão “desidrataçãohipernatrêmica” ou, alternativamente, “desidratação hipertônica”. Por suavez, a perda proporcional de água e sódio, como ocorre nas diarréias, recebe adesignação de “desidratação isonatrêmica”, ou “desidratação isotônica”.

Uma segunda corrente de opinião entende que o uso do termo “desidratação”deve ser reservado às situações em que ocorre perda pura de água peloorganismo. De acordo com essa concepção, a perda de água e sódio emproporção semelhante à existente no espaço extracelular deve serdenominada “depleção de volume”, ou “hipovolemia”, e não “desidratação”, comou sem adjetivos.

Procuraremos contemplar ambos os pontos de vista (designados“nomenclatura No. 1” e “nomenclatura No. 2”) nos exemplos que se seguem,embora julguemos preferível o emprego do primeiro dos critérios descritosacima (ou seja, a “nomenclatura No. 1”).

DESIDRATAÇÃO ISOTÔNICA(NOMENCLATURA No. 1)

DEPLEÇÃO DE VOLUME(NOMENCLATURA No. 2)

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Nas diarréias graves, podem ocorrer perdas de fluido isotônico em quantidade tal que,mesmo com retenção máxima pelo rim, ocorre balanço negativo de água e sódio. Como aperda é isotônica, a concentração de sódio não se altera, e não há movimentação de águaentre os espaços intra e extracelular. A depleção de água e sódio é confinada ao espaçoextracelular, sem alteração do volume intracelular. Note que há uma queda consideráveldo volume plasmático (representada pelo retângulo hachurado em verde), o quecertamente traz repercussão hemodinâmica. Note ainda que, embora as perdas tenhamsido isotônicas, o indivíduo tem sede, devido exatamente à depleção do volumeplasmático.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volumeextracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessaremas manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

Administrar SF

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volumeextracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessaremas manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volumeextracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessaremas manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volumeextracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessaremas manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volumeextracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessaremas manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volumeextracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessaremas manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volumeextracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessaremas manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

DESIDRATAÇÃO HIPOTÔNICA(NOMENCLATURA No. 1)

HIPONATREMIA COM DEPLEÇÃO DE VOLUME

(NOMENCLATURA No. 2)

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

A desidratação hiponatrêmica ou hipotônica (denominada hiponatremia com depleção devolume de acordo com a Nomenclatura No. 2) ocorre quando as perdas resultantes desódio são desproporcionais às perdas resultantes de água. Isso pode ocorrer como umacomplicação das diarréias graves, uma vez que o paciente padece de sede muito intensadevido à hipovolemia e portanto tende a repor seletivamente a perda de água.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Como o paciente repõe parcialmente as perdas de água, mas não as de sódio, ocorrediluição do meio extracelular, com conseqüente queda de sua pressão osmótica ehiponatremia, com passagem resultante de água para o espaço intracelular. Se as perdasforem muito intensas, o paciente nunca consegue recompor totalmente o volumeplasmático e, portanto, nunca satisfaz a sede. A hiponatremia torna-se cada vez maisintensa, o que pode resultar no desenvolvimento de edema cerebral e de sintomasneurológicos graves (observe os valores da osmolaridade e concentração de sódioplasmáticas neste exemplo).

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

As desidratações hipotônicas podem também desenvolver-se como complicação denefropatias perdedoras de sal, ou de abuso de diuréticos. Em ambos os casos, omecanismo de instalação da hiponatremia é semelhante ao descrito anteriormente para asdiarréias, com a importante diferença de que neste caso os rins não retêm sódio e águaativamente – são na verdade os causadores do distúrbio.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Finalmente, as desidratações hipotônicas podem ser iatrogênicas, ou seja, conseqüentes aações médicas inapropriadas. São aqueles casos em que o paciente com depleção isotônicagrave recebe apenas infusão de soro glicosado. O efeito é semelhante ao da ingestão deágua sem a correspondente ingestão de sódio.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Além dos distúrbios neurológicos, as desidratações hipertônicas podem também causardistúrbios hemodinâmicos importantes, como hipotensão e taquicardia, agravados quando opaciente assume a postura ereta. Esses distúrbios refletem a depleção do volume plasmático,que nunca é corrigida pela administração somente de água por via oral ou parenteral.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Na ausência de sintomas neurológicos, a correção da desidratação hipotônica pode serfeita com solução fisiológica. Embora não seja o ideal para corrigir a hiponatremia, esseprocedimento permite recompor o volume plasmático e aliviar os sintomas e sinaishemodinâmicos do distúrbio. Além disso, por conter cloreto de sódio a 154 mmol/L, asolução fisiológica não agrava a hiponatremia e até mesmo a atenua.

Administrar SF

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Na ausência de sintomas neurológicos, a correção da desidratação hipotônica pode serfeita com solução fisiológica. Embora não seja o ideal para corrigir a hiponatremia, esseprocedimento permite recompor o volume plasmático e aliviar os sintomas e sinaishemodinâmicos do distúrbio. Além disso, por conter cloreto de sódio a 154 mmol/L, asolução fisiológica não agrava a hiponatremia e até mesmo a atenua.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Na ausência de sintomas neurológicos, a correção da desidratação hipotônica pode serfeita com solução fisiológica. Embora não seja o ideal para corrigir a hiponatremia, esseprocedimento permite recompor o volume plasmático e aliviar os sintomas e sinaishemodinâmicos do distúrbio. Além disso, por conter cloreto de sódio a 154 mmol/L, asolução fisiológica não agrava a hiponatremia e até mesmo a atenua.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Se no entanto houver sintomas neurológicos, especialmente quando a duração do quadro forinferior a 48h, deve-se procurar atenuar a hiponatremia através da infusão de uma soluçãohipertônica de cloreto de sódio, em geral a 3%

Administrar NaCl 3%

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Se no entanto houver sintomas neurológicos, especialmente quando a duração do quadro forinferior a 48h, deve-se procurar atenuar a hiponatremia através da infusão de uma soluçãohipertônica de cloreto de sódio, em geral a 3%

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Se no entanto houver sintomas neurológicos, especialmente quando a duração do quadro forinferior a 48h, deve-se procurar atenuar a hiponatremia através da infusão de uma soluçãohipertônica de cloreto de sódio, em geral a 3% (observe que neste exemplo a sede persiste,uma vez que a hipovolemia não foi corrigida apesar da atenuação da hiponatremia)

ATENÇÃO: Não corrigir a concentração plasmática de sódio em mais de 10 mEq/L/dia, uma vezque isso pode levar à destruição da bainha de mielina em neurônios situados no sistema nervosocentral, especialmente na ponte (mielinólise pontina central).Em geral, a correção direta da hiponatremia não está indicada quando a concentraçãoplasmática de sódio for superior a 125 mmol/L

DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNICA(NOMENCLATURA No. 1)

DESIDRATAÇÃO(NOMENCLATURA No. 2)

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Há situações em que o organismo perde para o meio externo grandes quantidades de águaou fluido hipotônico. Nesses casos, a pressão osmótica do fluido extracelular se eleva,acarretando a transferência de água do meio intracelular para o extracelular eprovocando desidratação celular (conforme discutido anteriormente, muitos consideramque o termo “desidratação” deve ser usado apenas nesses casos). A desidratação celularpode ter conseqüências particularmente sérias no sistema nervoso central, uma vez que,além de surgirem sintomas graves como confusão mental e convulsões, a tração deestruturas delicadas como as meninges pode provocar hemorragias intracerebrais.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Há situações em que o organismo perde para o meio externo grandes quantidades de águaou fluido hipotônico. Nesses casos, a pressão osmótica do fluido extracelular se eleva,acarretando a transferência de água do meio intracelular para o extracelular eprovocando desidratação celular (conforme discutido anteriormente, muitos consideramque o termo “desidratação” deve ser usado apenas nesses casos). A desidratação celularpode ter conseqüências particularmente sérias no sistema nervoso central, uma vez que,além de surgirem sintomas graves como confusão mental e convulsões, a tração deestruturas delicadas como as meninges pode provocar hemorragias intracerebrais.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

A causa mais intuitiva de desidratação hipertônica é a falta de ingestão de água,usualmente devido a alterações no centro da sede (hipodipsia ou adipsia).

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

A desidratação hipertônica também pode se instalar em pacientes com diabetes insipidusque, por alguma razão, deixem de ter pleno acesso à água ou desenvolvam algumaalteração no centro da sede, ingerindo assim menos água que o necessário. Conforme aintensidade das perdas renais de água, a desidratação que se instala pode serespecialmente grave, levando à instalação rápida de sintomas neurológicos.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição deágua, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volumeV de fluido a ser reposto nesses casos é:

V = 0,6 x P x (1-140/PNa),

onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática desódio).

No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg:

V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição deágua, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volumeV de fluido a ser reposto nesses casos é:

V = 0,6 x P x (1-140/PNa),

onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática desódio).

No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg:

V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L

Administrar SG 5%

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição deágua, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volumeV de fluido a ser reposto nesses casos é:

V = 0,6 x P x (1-140/PNa),

onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática desódio).

No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg:

V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição deágua, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volumeV de fluido a ser reposto nesses casos é:

V = 0,6 x P x (1-140/PNa),

onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática desódio).

No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg:

V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L

IntersticialIC

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É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição deágua, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volumeV de fluido a ser reposto nesses casos é:

V = 0,6 x P x (1-140/PNa),

onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática desódio).

No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg:

V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição deágua, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volumeV de fluido a ser reposto nesses casos é:

V = 0,6 x P x (1-140/PNa),

onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática desódio).

No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg:

V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L

DESIDRATAÇÕES HIPERTÔNICAS COMPLEXAS

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Na maioria das vezes, a depleção de água faz-se acompanhar de perda concomitante desódio, ainda que em menor proporção. O exemplo mais evidente é o da sudoreseexcessiva. Nesse caso, ocorre a perda de um fluido francamente hipotônico, já que aconcentração de sódio no suor é muito mais baixa do que no plasma. No entanto, aconcentração de sódio no suor se eleva com o aumento da sudorese, embora nunca cheguea se aproximar à do plasma.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Quando a sudorese é excessiva e prolongada, como nos estados febris ou após esforçofísico extenuante, a depleção de fluidos é mais complexa e pode confundir o clínico.Neste exemplo, um atleta amador, após várias horas de competição sem reposição delíquidos, apresenta-se desidratado e já com sintomas neurológicos. De acordo com afórmula de correção de hiponatremia descrita anteriormente, o paciente precisa recebercerca de 5,5 L de SG.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Se fizermos isso, corrigiremos o sódio plasmático, mas a depleção de volume persistirá,devido ao deficit de sódio. Se se guiar apenas pelo distúrbio hemodinâmico, o médicopoderá infundir mais SG do que o necessário para corrigir a hipernatremia, podendo assimprovocar uma hiponatremia. Esta pode também ser causada pelo próprio paciente, se esteingerir água em grande quantidade durante a atividade física

Administrar SG ou H2O

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Se fizermos isso, corrigiremos o sódio plasmático, mas a depleção de volume persistirá,devido ao deficit de sódio. Se se guiar apenas pelo distúrbio hemodinâmico, o médicopoderá infundir mais SG do que o necessário para corrigir a hipernatremia, podendo assimprovocar uma hiponatremia. Esta pode também ser causada pelo próprio paciente, seingerir água em grande quantidade durante a atividade física

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Outra situação em que a depleção de fluidos assume contornos especialmente complexos éa diabetes mellitus descompensada, especialmente em sua forma hiperosmolar. Nessescasos, ocorre perda urinária maciça de sódio devido à intensa diurese osmótica. Como aurina tende a ser hipotônica, a concentração plasmática de sódio tende a subir.

IntersticialIC

IV

, mmol/dia

Se o clínico se ativer à correção da hipernatremia, utilizando a fórmula descritaanteriormente, o sódio plasmático será corrigido, mas a hipovolemia persistirá,certamente com repercussão hemodinâmica grave. Nas desidratações hipertônicascomplexas, portanto, a conduta mais segura é a correção rápida da hipovolemia comadministração de soro fisiológico, seguida de correção da hipernatremia, se aindanecessário.

•O tratamento dos distúrbios hidroeletrolíticos é freqüentemente empírico, baseado na literatura, na opinião e recomendação de especialistas, e depende da resposta do paciente ao tratamento inicial.

•Os médicos tem que ter conhecimento da homeostase dos eletrólitos e da fisiopatologia de seus distúrbios para tratar corretamente seus pacientes.

Kraft MD,et al Am J Health-Syst Pharm.2005;62:1663-82

http://www.sbn.org.br/dhe/dhe.htm