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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
COSTA FILHO
INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• Importante causa de internação em UTI
• Suporte respiratório ,hemodinâmico e renal
• Múltiplos procedimentos cirúrgicos
• ATM empírico de largo espectro
• Muito heterogênea
• Associada a sepse
• DMOS e FMO: ÓBITO
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• FISIOPATOLOGIA:
• Peritônio recobre todos os orgãos , menos retroperitônio
• 100 ml de liquido peritonial,macrófago e linfócito
• Cinética do diafrágma :Clearence da cavidade
• Estimulo inflamatório:
• Produção fibrina:Aderências,cápsula de abscesso
• Dificulta o clearence peritônial , ação fagocitária e ATM
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• CAUSAS
• Muito heterogênea
• Quebra da barreira do TGI
• Disseminação microbiana peritonial
• Flora complexa e polimicrobiana
• Diagnóstico rápido da natureza da infecção
• Localização e extensão
• Planejar terapêutica e suporte adequados
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
PERITONITE PRIMÁRIA
Ausência de quebra barreira TGI
• Translocação bacteriana,sangue e linfática
• Cirróticos descompensados ,TB peritonial
• Facilitada por ascite
• Diálise peritonial:Facilitada pelo cateter
• Monomicrobiana: S.aureus,klebsiela, E. coli e enterococo
• Alta mortalidade em UTI
• Baixa mortalidade em diálise
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• PERITONITE SECUNDÀRIA(Supurativa aguda)#
• Perfurações do TGI
• Isquemias intestinais
• Pelveperitonites
• Peritonites Cirúrgicas:
• Deiscência de anastomose
• Lesões iatrogênicas
• Contaminação transoperatória
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• PERITONITE SECUNDÁRIA:
• Peritonites Traumáticas:
• Traumas abdominal
• Ferimento penetrante
• Polimicrobiana:G(-) e anaeróbios sinérgicos
• OUTRAS FORMAS:
• Abscessos intraperitonias e retroperitoniais
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• PERITONITE TERCIÁRIA:
• Paciente grave,imunodeprimido,vários ciclos de ATM,UTI
• Complicação da peritonite secundária
• Peritonite persistente
• Peritonite recorrente após 48h início de ATM adequado
• Flora de MO pouco patogênico
• Resposta ruim a qualquer terapêutica:Clínica / Cirúrgica
• Alta mortalidade:50 a 80%
• Sem consenso da melhor terapêutica
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• OUTRAS INFECÇÕES INTRABDOMINAIS:
• Abscessos intrabdominais de foco a distância
• Abscessos localizados:Apendicite,diverticulite,trauma
• Abscessos em órgãos maciços
• Flora conforme origem
• Melhor prognóstico que peritonite generalizada
• Possibilidade de drenagem percutânea guiada por imagem
• Avaliar uso ou não de ATM após drenagem adequada
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Principais Bactérias Multi-R
Bactérias Gram +
S. aureus R a Oxacilina
S. aureus R a Glicopeptídeos
Enteroccocus R a Vancomicina Estafilococos
Enterococos
Principais Bactérias Multi-R
Bactérias Gram -
Klebsiella ESBL
Germes produtores de KPC#: Klebsiella, E. coli
Pseudomonas R a Carbapenêmicos
Acinetobacter R a Carbapenêmicos
Pseudomonas Klebsiella KPC Acinetobacter
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulase ( – )
Enterobactérias
Klebsiella, E. coli e Enterobacter
Não fermentadores
Acinetobacter, Pseudomonas
Fungos espécies de Candida
Anaeróbios
Micobacterias de crescimento
rápido
M.O reflete o sitio operado
Microrganismos responsáveis por infecção em sítios cirúrgicos
INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• ETIOLOGIA MICROBIOLÓGICA
FUNDAMENTAL:
• Conhecer flora previamente: Nível do TGI
• Comunitária / Hospitalar
• Escolher ATM adequado
• Colher material ,acondicionamento e transporte adequados
• Laboratório de microbiologia e microbiologista confiáveis
• Cultura na primeira cirurgia? Em reoperações?
• Discutir germes multi-R
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• COMUNITÁRIA:
• Sem internação e/ou cirurgia recente
• Sem uso de ATM recente ,hospitalizado
• Local da afecção define germes prováveis
• HOSPITALAR:
• Complicação cirúrgica eletiva ,trauma,iatrogenia
• Germes mais prevalentes no hospital
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INFECÇÃO NTRABDOMINAL
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
• Tempo de evolução da afecção
• Idade,doença de base,estado imunológico,neoplasia
• Uso de drogas:Corticóide,bloqueador ac. gástrico
• Não existe abdome agudo inflamatório sem dor
• Dor Visceral x Parietal
• Intensidade,localização,irradiação e associação
• Evolução>6h :Potencial cirúrgico
• Febre e anorexia
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• EXAME FÍSICO
• Inspecção,Palpação e Ausculta
• Fácies toxêmica e posição antálgica assumida
• Distensão abdominal
• Contração muscular localizada ou difusa(“Abdome em tábua”)
• Sinais de Blumberg , Rovising e Murphy
• Sinais de irritação do psoas
• Sinais de Joubert
• Exame retovaginal e outros
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Exames de imagem
• RX: Rotina para abdome agudo
• US do abdome
• TC e RM do abdome
• Drenagem percutânea de coleções
• Pac.sedado ,desorientado e da UTI
• Laparoscopia de urgência
• Ex. laboratório:HC,SU e outros específicos 20
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• EXTRATIFICAÇÃODA SEVERIDADE:(Prognóstico)
• Comprometimento cardiovascular
• Idade e desnutrição do paciente
• Alteração do estado fisiológico(APACHE-II)
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• TRATAMENTO:
• Suporte fisiológico
• Ressucitação hemodinâmica
• ATM p/ germe provável ou documentado,precoce
• Fundamental:Controle cirúrgico precoce de fonte contaminante#
• Compensar comorbidades
• Suporte nutricional:NE ou NPT
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• ANTIMICROBIANOS:
• Profilático:Contaminação
• Terapêutico precoce:Infecção
• Evidências baseadas em profissionais reconhecidos(Expert opinion)
• Reduzir ISO
• Reduzir abscesso no PO
• Inicio empírico
• Germes mais prováveis:Polimicrobiana sinérgica
• Boa concentração na cavidade peritonial
• Reduzir infecção persistente ou recorrente
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ANTIBIOTICOTERAPIA ADEQUADA
FARMACOCINÉTICA
ANTIMICROBIANO
Concentração no local da infecção
CIM do Patógeno
RESULTADO
FARMACODINÂMICA
Contagem bacteriana
Mortalidade bacteriana
Melhora clínica#
Absorção
Distribuição
Metabolismo
Excreção
Eliminação tempo dependente
Eliminação concentração dependente
Efeito pós-antibióticos
ANTIMICROBIANO: DROGA DE ALTO IMPACTO AMBIENTAL
ANTIMICROBIANO
ATM conforme achados clínicos?
Qual M.O provável ?
Colher material para cultura?
ATM de eleição?
Empírico?
Monoterapia?
Terapia combinada?
Status do paciente?
Perguntas fundamentais
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• CONTROVÉRSIA NO USO DO ATM
• Uso abusivo e indiscriminado
• Inadequado:Mascara e atrasa tratamento efetivo
• Não visar perfil do paciente e MO
• Manter por tempo prolongado:Critérios de suspensão
• Não obedecer dose ,via e intervalo preconizados
• Efeitos adversos e toxicidade:IRA,hepatopatia
• Empirismo sem critério: R natural
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ANTIMICROBIANOS
CRITÉRIOS PARA SUSPENDER ATM:
Afebril - 48 a 72h
Leucócitos< ou = 12000
Bastões – 8%
Apetite
Paciente orientado / Sem disfunções orgânicas:Idoso
INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• INFECÇÃO NO PÓSOPERATÓRIO
• Cirurgia inadequada ou incompleta
• Deiscência anastomose
• Infecção em outro sítio?
• Outros MO infectantes?
• Erro no uso das drogas?
• Associação de itens acima
• Conduta:
• Reavaliação integral do paciente
• Considerar enterococo:Doença vascular e prótese
• Germe multi-R:A. baumanni,pseudomona,KPC,S aureus
• Fungo
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INFECÇÃO INTRABDOMINAL
• OPÇÕES PARA GERMES MULTI-R
• 1ª cirurgia MO presuntivo
• Reoperações:Cultura no ato cirúrgico
• Cultura de sangue em sepse
• Cultura de outros sitios
• Polimixina B
• Tigeciclina
• Linezolida
• Daptomicina
• Associações
• Antifúngico
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