Apresentacao Plano seguranca.pdf

Universidade Federal Fluminense

Hospital Universitário Antônio Pedro

Núcleo de Segurança do Paciente

Plano de Segurança do paciente Enfª. Me Jovana Toniato




Plano de Segurança

do Paciente

“Documento que aponta situações de risco e descreve

as estratégias e ações definidas pelos serviços de

saúde visando a prevenção e mitigação dos

incidentes, desde a admissão do paciente até sua alta

ou óbito”

.

RDC N° 36 de 25 de Julho de 2013, art 3º.




Por que os incidentes ocorrem? Falhas Latentes: Combinação de fatores originados dos

diferentes níveis do sistema

Falhas ativas: Atos inseguros cometidos por quem atua no

sistema. (Lapsos, deslizes e enganos)

http://proqualis.net/blog/archives/756/43




Metas internacionais




Meta 1

Identificação do paciente

Riscos:

• Erros de medicação;

• Erros em transfusão de hemocomponentes

e testes diagnósticos;

• Procedimentos em pacientes errados e/ou locais errados;

• Entrega de bebês a famílias erradas entre outros.




Meta 2

Melhorar a comunicação entre profissionais de saúde

Riscos:

• Detecção de divergência de informações;

• Falha na comunicação entre profissionais quanto ao paciente

em precaução;

• Falha na sistematização de impressos;

• Falha na informação do diagnóstico e tratamento ao paciente e

familiares;

• Ruído na comunicação entre profissionais com

comprometimento da relação interpessoal.




Meta 3

Melhorar a segurança dos medicamentos de alta

vigilância

Riscos:

• Falha na segregação dos medicamentos de alta vigilância;

• Falha na prescrição dos medicamentos;

• Falha na dupla checagem antes da administração dos

medicamentos;

• Ausência de padronização para diluição;




Meta 4

Assegurar cirurgia com local de intervenção

correto, procedimento correto e paciente correto

Riscos: • Avaliação inadequada do paciente;

• Ausência de procedimento para confirmação do sítio cirúrgico;

• Comunicação inadequada entre membros da equipe;

• Falha na verificação cirúrgica (pausa cirúrgica);

• Falha na degermação cirúrgica das mãos;

• Falha ao prever e prover os materiais necessários a cirurgia.




Meta 5

Higienização das mãos para evitar infecções

Riscos:

• Falha na adesão ao protocolo de higienização das mãos;

• Falha na degermação cirúrgica das mãos;




Meta 6

Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão

Riscos:

• Falha na notificação das quedas com ou sem dano;

• Falha na sistematização quanto ao protocolo de queda e

úlceras por pressão;

• Falha na capacitação de todos os profissionais envolvidos no

cuidado direto quanto ao protocolo de queda.




Plano de ação

Para a construção do plano de ação foi utilizada a ferramenta

de qualidade denominada 5W3H. Dentre as ações planejadas,

algumas já estão em curso.

(*) metas a curto prazo,

(**)metas a médio prazo e

(***) metas de longo prazo.

Meta 1. Identificação do paciente

O que Porque Onde Quem Quando Como Recursos Materiais

Quantidade

Capacitação

dos

profissionais

Para que os

profissionais

saibam a

importância

da

identificação

e os métodos

utilizados na

instituição.

No

Auditório

do HUAP

ou como

treinament

o em

serviço

nos

setores.

Coordenad

orEducaçã

o

continuada

(EC) e o

NSP

A critério

No auditório

com

palestras e

oficinas, no

serviço com

conversas

dirigidas e

nos rounds.

N/A

De acordo

com a

quantidade

de plantões




• Informar aos pacientes e familia sobre a importância da

pulseira de identificação para que se constituam barreiras;

• Divulgação do fluxo de ação para pacientes em precaução,

com liberação de pulseira vermelha;

• Placas de identificação nos leitos, distinguindo por cores os

pacientes alérgicos, em precaução, com risco de queda…;

• Construção de indicadores




Conclusão

Bons profissionais de saúde erram. Errar é Humano, por isso

BARREIRAS

A prática do cuidado não é individual, mas coletiva. Por isso,

TRABALHO EM EQUIPE

Arrogância é um obstáculo a segurança do paciente

CULTURA DE SEGURANÇA

Questionar antes e na hora cumprir normas e rotinas

PROTOCOLOS




Conclusão

O paciente precisa ser ouvido e bem informado

EMPOWERMENT

Cultura da não culpabilização, mas da responsabilização

CULTURA JUSTA

“É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, de

tal forma que, num dado momento, a tua fala seja a tua prática”.

Paulo Freire

OBRIGADA

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