Apresentacão- Processo de Enfermagem [Modo de ... · ... História da doença atual: ... Escala de...

Processo de Enfermagem: um conjunto de ferramentas cruciais para o sucesso de uma assistência

UNIDADE DE ONCO- HEMATOLOGIA

para o sucesso de uma assistência de enfermagem

Enfermeiras Oncologistas:Luciana Moreira da Fonseca

Raquel Bessa Ribeiro Rosalino

Enfermeira Coordenadora:Silvana Assis Machado Pedrosa

Processo de EnfermagemProcesso de Enfermagem

Regulamentado pelo Conselho Federal de Regulamentado pelo Conselho Federal de Enfermagem/COFEN:Enfermagem/COFEN:

-- Resolução COFEN 272/2002;Resolução COFEN 272/2002;-- Resolução COFEN 272/2002;Resolução COFEN 272/2002;-- Resolução COFEN 311/2007 eResolução COFEN 311/2007 e-- Resolução COFEN 358/2009.Resolução COFEN 358/2009.

Etapas do Processo de EnfermagemEtapas do Processo de Enfermagem

�� AnamneseAnamnese�� Exame físicoExame físico�� Diagnóstico de EnfermagemDiagnóstico de Enfermagem

Coleta de dados/ Investigação

�� Diagnóstico de EnfermagemDiagnóstico de Enfermagem�� Prescrição de Enfermagem Prescrição de Enfermagem (Planejamento)(Planejamento)�� Implementação e Avaliação Implementação e Avaliação (Evolução).(Evolução).

1) ANAMNESE

a) Identificação:a) Identificação: CCSR, sexo feminino, 52 anos, CCSR, sexo feminino, 52 anos,

ESTUDO DE CASO E O PROCESSO DE ENFERMAGEMESTUDO DE CASO E O PROCESSO DE ENFERMAGEMColeta de dados na admissão:Coleta de dados na admissão:

a) Identificação:a) Identificação: CCSR, sexo feminino, 52 anos, CCSR, sexo feminino, 52 anos, branca, casada, odontóloga, natural de branca, casada, odontóloga, natural de SacramentoSacramento--MG e residente em UberabaMG e residente em Uberaba--MG.MG.

b) Queixa principal:b) Queixa principal: febre há 03 dias e febre há 03 dias e diagnóstico de LLA tipo B há 04 dias.diagnóstico de LLA tipo B há 04 dias.

c) História da doença atual:istória da doença atual:1ª internação (em facultativo):dor lombodor lombo--sacral sacral --

dimorf;dimorf;2ª internação:dor abdominal, diagnóstico de Colecistite dor abdominal, diagnóstico de Colecistite

Aguda. Uso de Rocefin e Clindamicina por 7 dias. Aguda. Uso de Rocefin e Clindamicina por 7 dias. HMG: anemia, leucocitose com linfoblastos e HMG: anemia, leucocitose com linfoblastos e

plaquetopenia. plaquetopenia. Mielograma: Leucose Aguda. Mielograma: Leucose Aguda. Mielograma: Leucose Aguda. Mielograma: Leucose Aguda. Imunofenotipagem de MO: LLA CALLA.Imunofenotipagem de MO: LLA CALLA.Cariótipo em andamento;Cariótipo em andamento;3ª internação:febre (38,4º), mialgia, prostração e dor febre (38,4º), mialgia, prostração e dor

esternal intensa. Uso de Cefepime e Vancomicina por esternal intensa. Uso de Cefepime e Vancomicina por 3 dias .3 dias .

Rx de tórax: imagem de consolidação em base pulmonar Rx de tórax: imagem de consolidação em base pulmonar D.D.

* Em consulta com Ginecologista, em maio/2014: Hemograma normal.maio/2014: Hemograma normal.

d) História pregressad) História pregressa

�� CoCo--morbidades: diagnóstico recente DM tipo II.morbidades: diagnóstico recente DM tipo II.

�� Alergias: nega.Alergias: nega.

�� Cirurgias: cesárias (02), amidalectomia aos 6 Cirurgias: cesárias (02), amidalectomia aos 6 �� Cirurgias: cesárias (02), amidalectomia aos 6 Cirurgias: cesárias (02), amidalectomia aos 6

anos, histerectomia transvaginal aos 42 anos anos, histerectomia transvaginal aos 42 anos

�� Medicamentos: Metformina 500 mg 1x/diaMedicamentos: Metformina 500 mg 1x/dia

�� Nega tabagismo e uso de bebida alcoólica.Nega tabagismo e uso de bebida alcoólica.

e) História familiar: e) História familiar: tio materno com LNH, tio materno com LNH,

falecido.falecido.

f) Diagnósticos médico:f) Diagnósticos médico:LLA tipo B comum, LLA tipo B comum,

Neutropenia Febril e PMN em tratamentoNeutropenia Febril e PMN em tratamento

Hb= 6.73/Leuco= 55.100/ Neut= 04% / Linfo= Hb= 6.73/Leuco= 55.100/ Neut= 04% / Linfo= Hb= 6.73/Leuco= 55.100/ Neut= 04% / Linfo= Hb= 6.73/Leuco= 55.100/ Neut= 04% / Linfo=

09%/ Linfoblastos= 80%/ Plaq= 47.00009%/ Linfoblastos= 80%/ Plaq= 47.000

g) Resultado de imunofenotipagem: Leucemia g) Resultado de imunofenotipagem: Leucemia

Linfoblástica B comumLinfoblástica B comum

h) Resultado de cariótipo:h) Resultado de cariótipo:Ph+, ou seja, t(9,22) Ph+, ou seja, t(9,22)

2) EXAME FÍSICO:2) EXAME FÍSICO:

Geral:Geral: BEG, auto e aloBEG, auto e alo--orientada, acianótica, orientada, acianótica, anictérica, afebril, contactua e deambula. Pupilas anictérica, afebril, contactua e deambula. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Mucosas conjuntivais isocóricas e fotorreagentes. Mucosas conjuntivais e oral descoradas +2/+4. Faz uso de óculos para e oral descoradas +2/+4. Faz uso de óculos para correção visual, ausência de alterações na audição correção visual, ausência de alterações na audição correção visual, ausência de alterações na audição correção visual, ausência de alterações na audição e VAS, linfonodos normopalpáveis. Pele e VAS, linfonodos normopalpáveis. Pele descorada +3/+4 e desidratada +1/+4, nevus em descorada +3/+4 e desidratada +1/+4, nevus em região cervical e tórax. região cervical e tórax. Peso= 72,0 Kgs. Altura: 1,61 m. IMC= 27,77.Peso= 72,0 Kgs. Altura: 1,61 m. IMC= 27,77.C. abdominal= 93,5 cm. C. abdominal= 93,5 cm. Nega perda de peso.Nega perda de peso.

RespiratórioRespiratório:: MV+MV+ preservados,preservados, semsem RARA..FR=FR= 2020irpmirpm ..

Cardíaco:Cardíaco: ritmo regular; PA= 120x80mmHg, FC= ritmo regular; PA= 120x80mmHg, FC= 92 bpm.92 bpm.

Abdôme:Abdôme: RHA+ normais, plano, flácido, RHA+ normais, plano, flácido, Abdôme:Abdôme: RHA+ normais, plano, flácido, RHA+ normais, plano, flácido, normotenso e indolor à palpação.normotenso e indolor à palpação.

Membros:Membros: hematomas em MMSShematomas em MMSS

Diagnósticos de enfermagem na admissão:Diagnósticos de enfermagem na admissão:

a) Ansiedade,Caracterizado pelo relato de ansiedade eapreensão, relacionado à ameaça ao estadode saúde, ao início do tratamentoquimioterápicoe às mudançasno statusdede saúde, ao início do tratamentoquimioterápicoe às mudançasno statusdeseu papel.

*Prescrição de enfermagem/ansiedade:

I. Oferecer apoio emocional/dialogar com o paciente contínuo e familiar S/N.

II. Fornecer e manter repouso em um ambiente tranquilo e livre de ruídos.

III. Observar e comunicar expressão ou relato III. Observar e comunicar expressão ou relato de dor e medicar cpm.

IV. Solicitar e apoiar a participação da Terapia Ocupacional e da Psicologia durante a internação.

b) Risco para Infecção,b) Risco para Infecção,

Relacionado à exposição ambiental a patógenos Relacionado à exposição ambiental a patógenos aumentada, aos procedimentos invasivos, aos aumentada, aos procedimentos invasivos, aos agentes farmacêuticos, à imunossupressão, e a agentes farmacêuticos, à imunossupressão, e a doença de base.doença de base.doença de base.doença de base.

*Prescrição de enfermagem/risco de infecção: *Prescrição de enfermagem/risco de infecção:

I. RealizarRealizar controlecontrole dede sinaissinais vitaisvitais ee curvacurvatérmicatérmica dede 66//66 hh ee S/NS/N..

IIII .. ObservarObservar condiçõescondições dada mucosamucosa oral,oral, pelepele eetecidostecidos..tecidostecidos..

IIIIII.. ObservarObservar acessoacesso venosovenoso ee comunicarcomunicar presençapresençadede sinaissinais flogísticosflogísticos..

IVIV.. OrientarOrientar ee supervisionarsupervisionar higienehigiene oraloral apósapós asasrefeiçõesrefeições..

VI. VI. Realizar curativo em AVP com álcool á 70% e ocluir Realizar curativo em AVP com álcool á 70% e ocluir com micropore após o banho e S/N.com micropore após o banho e S/N.

VII. VII. Realizar troca de equipo parenteral, extensor, tree Realizar troca de equipo parenteral, extensor, tree way a cada 72 horas após o banho e identicar.way a cada 72 horas após o banho e identicar.

VIII. VIII. Trocar equipo parenteral de administração Trocar equipo parenteral de administração intermitente a cada 24 horas e realizar flush com intermitente a cada 24 horas e realizar flush com 20ml de SF 0,9% entre uma medicação e outra.20ml de SF 0,9% entre uma medicação e outra.

IX. IX. Realizar limpeza concorrente da unidade 1x/turno e Realizar limpeza concorrente da unidade 1x/turno e S/N.S/N.

c) Risco para Sangramento,c) Risco para Sangramento,Relacionado à coagulopatia inerente Relacionado à coagulopatia inerente (plaquetopenia) e aos efeitos secundários ao (plaquetopenia) e aos efeitos secundários ao tratamento quimioterápico.tratamento quimioterápico.tratamento quimioterápico.tratamento quimioterápico.

*Prescrição de enfermagem/risco para *Prescrição de enfermagem/risco para sangramento:sangramento:

I.I. Observar e comunicar presença de Observar e comunicar presença de sangramentos.sangramentos.

I.I. Realizar controle de diurese e anotar aspecto.Realizar controle de diurese e anotar aspecto.

I.I. Observar e anotar presença de eliminação Observar e anotar presença de eliminação intestinal e suas características.intestinal e suas características.

I.I. Cortar unhas com o devido cuidado.Cortar unhas com o devido cuidado.

I.I. Orientar a não depilar.Orientar a não depilar.

Diagnósticos médico : LLA - B comum com Ph1+, Monilíase oral e PNM em tratamento , Herpes Zoster facial (?) em tratamento, DM2 prévio descompensada pós QT, Parasitose intestinal tratada e Paresia de músculo reto lateral de OE à esclarecer.

20º DIA DE INTERNAÇÃO

de OE à esclarecer.

Hemograma: Hb= 7,9/Leuco= 1170/Plaq= 58.000.

CT de Crânio: Normal.

20º DIA DE INTERNAÇÃO

Exame físico/enfermagem:Exame físico/enfermagem:

Paciente auto e aloPaciente auto e alo--orientada, mucosa oral orientada, mucosa oral

descorada +3/+4 com presença de lesões erosivas descorada +3/+4 com presença de lesões erosivas

no palato duro à E com queixa de dormência no palato duro à E com queixa de dormência no palato duro à E com queixa de dormência no palato duro à E com queixa de dormência

local; estrabismo em OE + diplopia; ouvidos, local; estrabismo em OE + diplopia; ouvidos,

nariz e pescoço sem anormalidades. Pele nariz e pescoço sem anormalidades. Pele

descorada +3/+4. Faz revezamento de tampão descorada +3/+4. Faz revezamento de tampão

ocular, segundo orientacão da Oftalmo.ocular, segundo orientacão da Oftalmo.

Acianótica, anictérica, afebril. Queixa dor Acianótica, anictérica, afebril. Queixa dor

periorbital à E com intensidade 4 (0periorbital à E com intensidade 4 (0--10) e 10) e

parestesia em hemiface E. Queixa tontura e parestesia em hemiface E. Queixa tontura e

fraqueza intensa. Nega náuseas e/ou vômitos. fraqueza intensa. Nega náuseas e/ou vômitos. fraqueza intensa. Nega náuseas e/ou vômitos. fraqueza intensa. Nega náuseas e/ou vômitos.

Apresenta aceitação regular da alimentação. Apresenta aceitação regular da alimentação.

Diurese espontânea com coloração laranja escura Diurese espontânea com coloração laranja escura

com odor característico. Eliminação intestinal com odor característico. Eliminação intestinal

com presença de com presença de Áscaris lumbricóidesÁscaris lumbricóides. Discreta . Discreta

alopecia. CVC por monolúmen em VJD, curativo alopecia. CVC por monolúmen em VJD, curativo

oclusivo com gaze e tegaderme íntegro, sítio sem oclusivo com gaze e tegaderme íntegro, sítio sem oclusivo com gaze e tegaderme íntegro, sítio sem oclusivo com gaze e tegaderme íntegro, sítio sem

sinais flogísticos. sinais flogísticos.

Peso= 67,0 Kgs; Alt= 1,61; IMC= 25,86 (no peso Peso= 67,0 Kgs; Alt= 1,61; IMC= 25,86 (no peso

ideal) e c. abdominal= 90,5cm. ideal) e c. abdominal= 90,5cm.

Perda de 05Kgs/20 dias. Perda de 05Kgs/20 dias.

RespiratórioRespiratório:: MV+MV+ diminuídosdiminuídos emem basesbases bilateralbilateral

comcom estertoresestertores crepitantescrepitantes finosfinos.. FR=FR= 1212 irpmirpm ..

CardíacoCardíaco:: PA=PA= 118118xx6060 mmHgmmHg ee FC=FC= 9292 bpmbpm..

AbdômeAbdôme:: RHA+RHA+ normais,normais, planoplano ee normotenso,normotenso,

indolorindolorààpalpáçãopalpáção..indolorindolorààpalpáçãopalpáção..

MembrosMembros:: EquimosesEquimoses ee hematomashematomas emem MMSSMMSS;;

SensibilidadeSensibilidade preservadapreservada..

Diagnósticos de enfermagem no 20º DI Diagnósticos de enfermagem no 20º DI

a) Ansiedade:

*Prescrição de enfermagem:

I. Oferecer apoio emocional/dialogar com o paciente contínuo e familiar S/N.

II. Fornecer e manter repouso num ambiente II. Fornecer e manter repouso num ambiente tranqüilo e livre de ruídos.

III. Observar e comunicar expressão ou relato de dor e medicar conforme prescrição médica.

IV. Apoiar a participação da Terapia Ocupacional e da Psicologia durante a internação (atenção multidisciplinar);

b) Dor aguda:Caracterizada pela agitação, pelo distúrbio do sono, pela expressão facial abatida, ás alterações na FR e ao relato verbal de dor, relacionada a agentes lesivos biológicos.

Diagnósticos de enfermagem no 20º DIDiagnósticos de enfermagem no 20º DI


I. Observar e comunicar expressão ou relato de dor e mcp. Mensurar intensidade de dor (0-10).

II. Evitar iluminacão excessiva.

c) Membrana da mucosa oral alterada: Caracterizado por placas brancacentas, hiperemia, palidez da mucosa, úlceras orais em tecidos moles. Relacionado ao


em tecidos moles. Relacionado ao comprometimento imunológico, diminuição da salivação, aos efeitos colaterais de medicamentos, à imunossupressão e à quimioterapia.

*Prescrição de enfermagem/membrana da mucosa oral alterada :

I. I. Observar condições da mucosa oral, pele e tecidos.

II.II. Orientar e supervisionar higiene oral após as


II.II. Orientar e supervisionar higiene oral após as refeições.

III.III. Incentivar a ingesta de alimentos frios e pastosos.

d) Padrão de sono prejudicado: Caracterizado por relato verbal de dificultade para dormir. Relacionado à presença de ruídos e interrupções (por motivos terapêuticos, monitoramento clínico, aos exames laboratoriais).


clínico, aos exames laboratoriais).

*Prescrição de enfermagem: I. Fornecer e manter repouso em um ambiente

tranquilo e livre de ruídos.II. Observar e comunicar expressão ou relato de

dor e medicar cpm.

::

II

d) Risco de Infecção:

*Prescrição de enfermagem:I. I. Realizar controle de sinais vitais de 6/6h e curva

térmica 6/6h e S/N.II. II. Observar acesso venoso e comunicar presença de


II. II. Observar acesso venoso e comunicar presença de sinais flogísticos.

III. III. Realizar curativo em CVC com clorexidine alcoólica 0,5% e ocluir com tegaderme a cada 72 horas, após o banho e S/N.

IV. IV. Realizar troca de equipo parenteral, extensor, tree way a cada 72 horas.

V. V. Trocar equipo parenteral de administração intermitente a cada 24 horas e realizar flush com 20ml de SF 0,9% entre uma medicação e outra.

VI. VI. Higienizar os olhos com SF 0,9% pré colírio.


VI. VI. Higienizar os olhos com SF 0,9% pré colírio.

VII. VII. Realizar rodízio nos locais de aplicação de insulina.

VIII. VIII. Realizar limpeza concorrente da unidade 1x/turno e S/N.

b) Risco para Sangramento:


I. Observar e comunicar presença de sangramento.

II. Realizar controle de diurese e anotar aspecto.II. Realizar controle de diurese e anotar aspecto.III. Observar e anotar presença de eliminação

intestinal e suas características.IV. Observar e anotar presença de vômitos e suas

características.V. Cortar unhas com o devido cuidado e orientar

a não depilar.

RESUMO DE INTERNAÇÃORESUMO DE INTERNAÇÃO

Tempo de internação:Tempo de internação:32 dias.32 dias.Diagnósticos médicos:Diagnósticos médicos:LLA + Pneumonia+ Monilíase LLA + Pneumonia+ Monilíase

oral+ DM tipo II+ Herpes zoster+ Parasitose+ AVE oral+ DM tipo II+ Herpes zoster+ Parasitose+ AVE isquêmico .isquêmico .

Resultado de Hematimetria: Resultado de Hematimetria: Hb= Hb= 7.7 7.7 Leucócitos= Leucócitos= 1.0901.090 Paquetas= Paquetas= 256.000256.000Hb= Hb= 7.7 7.7 Leucócitos= Leucócitos= 1.0901.090 Paquetas= Paquetas= 256.000256.000

Conduta multidisciplinar no dia da alta hospitalar:Conduta multidisciplinar no dia da alta hospitalar:��Realizado orientações gerais e entregue folhetos Realizado orientações gerais e entregue folhetos

informativos.informativos.��Programado retorno médico na Central de Programado retorno médico na Central de

Quimioterapia para a próxima semana.Quimioterapia para a próxima semana.

RESUMO DE INTERNAÇÃORESUMO DE INTERNAÇÃO

Hemotransfusões:

�Concentrado de Hemácias:07 bolsas;

�Plasma fresco congelado:06 bolsas.

�Crioprecipitado: 07 bolsas.

�Concentrado de Plaquetas:36 bolsas, sendo 01

aférese;

II.. ANSIEDADEANSIEDADE:: houvehouve umauma evoluçãoevolução dedemelhoradomelhorado aa mantidomantidodurantedurante todatoda aa internaçãointernação..

IIII.. RISCORISCO DEDE INFECÇÃOINFECÇÃO:: permaneceupermaneceumantidomantido durantedurante todatoda aainternaçãointernação..

IIIIII.. RISCORISCO DEDE SANGRAMENTOSANGRAMENTO::mantidomantido áá melhoradomelhoradodurantedurante aainternação,internação, porémporém resolvidoresolvidonono diadia dada altaalta..

IVIV.. PADRÃOPADRÃO DODO SONOSONOPREJUDICADOPREJUDICADO:: oscilouoscilouentreentremantidomantidoàà

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM NO 32º DIEVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM NO 32º DI

IVIV.. PADRÃOPADRÃO DODO SONOSONOPREJUDICADOPREJUDICADO:: oscilouoscilouentreentremantidomantidoààmelhoradomelhoradodurantedurante todatoda aa internaçãointernação..

VV.. MEMBRANAMEMBRANA DADA MUCOSAMUCOSA ORALORAL ALTERADAALTERADA permaneceupermaneceuememmantidamantida àà melhoradamelhorada,, porémporémresolvidaresolvida55 diasdias antesantes dada altaalta..

VIVI.. MOBILIDADEMOBILIDADE FÍSICAFÍSICA PREJUDICADAPREJUDICADAmantidomantidonana altaalta..

VIIVII.. DORDOR AGUDAAGUDA:: oscilouoscilou entreentremantido,mantido, melhoradomelhorado aa resolvidoresolvidodurantedurante todatoda aa internaçãointernação.. SemSem queixasqueixas dede dordor nana altaalta..

INDICADORES DE QUALIDADEINDICADORES DE QUALIDADE

ADMISSÃOADMISSÃOClassificação de pacientes/Modelo Fugulin: 16 pontos (cuidados mínimos). Escala de BRADEN: 19 pontos (sem risco para UPP).Escala de MORSE: 35 pontos (risco moderado para queda).queda).

ALTA ALTA Classificação de pacientes/Modelo Fugulin: Classificação de pacientes/Modelo Fugulin: 22 pontos 22 pontos (cuidados intermediários).(cuidados intermediários).Escala de BRADEN: Escala de BRADEN: 13 pontos (risco moderado para 13 pontos (risco moderado para UPP).UPP).Escala de MORSE: Escala de MORSE: 60 pontos (risco elevado para queda).60 pontos (risco elevado para queda).

ReferênciasReferências

ALMEIDA, M. A. [et al.]. Processo de Enfermagem na prática clínica: estudos clínicos realizados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Porto Alegre: Artmed. 2011. 311p.

² COLTURATO, Vergílio; ZANICHELLI, Maria Aparecida; CHIATTONE, Carlos Sérgio. Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas para Leucemia Linfóide Aguda. In: Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas/editor Julio C. Voltarelli; co-editores Ricardo Pasquin, Euza Ortega. São Paulo: Editora Atheneu. 2009. Cap. 13. p. 279-282.

FUGULIN, F. M. T.; GAIDZINSKI, R. R.; KURCGANT, P.. Sistema de classificação de pacientes: identificação do perfil assistencial dos pacientes das unidades de internação do HU-USP. Revista Latino-Americana de do perfil assistencial dos pacientes das unidades de internação do HU-USP. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2005. jan-fev; 13(1):72-8. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v13n1/v13n1a12.pdfAcesso em: 01.08.2014.

³ ORGANIZAÇÃO MUNCIAL DE SAÚDE. In: Diretrizes Diagnóstica e Terapêutica no Tratamento de Leucemia Linfoblástica Agudas Philadelphia Positiva em crianças e adolescentes com mesilato de imatinibe (ANEXO). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2012/anexo/anexo_prt0115_10_02_2012.pdf Acesso em 02.08.2014.

¹SCHAFFEL, R.; SIMÕES, P. Leucemia Linfoblástica Aguda Filadélfia Positiva.Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. 2008; 30(Supl. 1): 52-58. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842008000700013&lng=ptAcesso em: 01.08.2014.

“A maioria das “A maioria das pessoas não pessoas não

planeja fracassar,planeja fracassar,fracassa por não fracassa por não planejar.” planejar.”

(John L. Beckley)(John L. Beckley)

OBRIGADA!OBRIGADA!

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