Mais um vrus para o Aedes transmitir.

O que e onde surgiu a doena?Onde j est ocorrendo epidemia?Etiologia e forma de transmissoQuadro clnicoDiagnsticoTratamentoProfilaxia

Chikungunya (ou chicungunha) um vrus transmitido por artrpode (arbovrus) endmico da frica Ocidental que provoca poliartralgia e artrite febris agudas. O nome deriva de linguagem local da Tanzania e significa o que curva ou no deixa andar, por causa da artralgia incapacitante causada pela doena.

J foram descritos vrios surtos na frica Ocidental. Desde 2004, a doena se espalhou amplamente, causando epidemias massivas com incio explosivo na regio do Oceano ndico, ndia e outras partes da sia. Chikungunya era tradicionalmente considerada doena tropical, at um surto na Itlia, em 2007. Alm disso, foram identificados milhares de casos em viajantes voltando de reas de surtos. A distribuio do mosquito transmissor ampla; desde o final de 2013 as infeces pelo vrus se espalharam amplamente nas Amricas.

O vrus foi detectado pela primeira vez nas Amricas na ilha caribenha de San Martin.Desde o final de 2013, estima-se que tenha atingido mais de 1 milho e 200 mil pessoas na regio de Amrica Latina e Caribe.Segundo a OPAS, a taxa de letalidade seria de 1 para 1000, sendo que os idosos tm o maior risco. Ocorreram 172 bitos na Amrica, sendo que 97% deles foram no Caribe.

Estados do Brasil com casos autctones: AL, AP, BA, DF, GO, MG, MS, PB.

Chikungunya um vrus RNA de banda nica, do gnero alfavrus, famlia Togaviridae. Foi isolado pela primeira vez de mosquitos e humanos durante surto na Tanganica (Tanzania) em 1952-1953. At agora, foram identificadas trs linhagens, clusters da frica Central e Oriental, frica Ocidental e sia.

Outros alfavrus que provocam doenas associadas a febre ou artrite incluem O'nyong-nyong (frica Oriental e Central), vrus de Barmah e Ross River (Austrlia e Pacfico), vrus Semliki (frica), vrus Mayaro (Amrica do Sul) e vrus do grupo Sindbis (disseminados, mas no nas Amricas).

Os principais vetores do vrus chikungunya so Aedes aegyptie Aedes albopictus. Esses vetores tambm so capazes de transmitir o vrus da dengue que, como o vrus chikungunya, est se expandindo em abrangncia geogrfica e intensidade de transmisso.

OAe. aegyptiest bem adaptado ao ambiente urbano e amplamente distribudo em reas urbanas tropicais e subtropicais. Prefere o hospedeiro humano como fonte de repasto sanguneo e se reproduz rapidamente em vasos e no lixo, como copos descartveis. Um nico mosquito pode ser capaz de infectar mais de uma pessoa, porque esta espcie se alimenta em outro hospedeiro se o repasto for interrompido.

Transmisso nosocomial e vertical - A nosocomial foi descrita na Frana, em que um enfermeiro foi infectado por exposio a sangue ao cuidar de paciente das Ilhas Reunio. Tambm ocorre transmisso por transfuso de hemoderivados e/ou transplante de rgos porque a viremia provavelmente antecede o aparecimento dos sintomas. O vrus infecta a crnea e pode ser transmitido por transplante.

A transmisso vertical foi descrita nas Ilhas Reunio: entre 39 mulheres com viremia no momento do parto, a porcentagem de transmisso foi de 48,7 por cento. Os sintomas nos recm-nascidos foram observados dentro de 3-7 dias incluindo febre, reduo da ingesta e exantema; 89 por cento com plaquetopenia. Entre 19 neonatos infectados, 10 apresentaram doena severa, principalmente encefalopatia.

No h nenhuma evidncia de infeco congnita quando os bebs so expostos in utero.

Sintoma ou sinalFrequncia (% dos pacientes sintomticos)Febre76-100Poliartralgias71-100Cefaleia17-74Mialgias46-72Dor nas costas34-50Nuseas50-69Vmitos4-59Exantema28-77Poliartrite12-32Conjuntivite3-56

Infeco aguda - Sinais e sintomas clnicos comeam subitamente, com febre e mal-estar depois de um perodo de incubao de dois a quatro dias (intervalo 1 a 14).

A febre pode ser elevada (40o C), com durao de trs a cinco dias (intervalo 1 a 10 dias). A poliartralgia comea dois a cinco dias depois do incio da febre e habitualmente envolve diversas articulaes (frequentemente 10 ou mais grupos articulares). As articulaes afetadas incluem mos (50-76%), punhos (29-81%) e tornozelos (41-68%). A artralgia simtrica em 64-73% e envolve mais articulaes distais do que proximais. O envolvimento do esqueleto axial foi notado em 34-52% dos casos. A dor pode ser intensa, incapacitante, levando imobilizao.

Manifestaes cutneas foram notadas em 40-75% dos pacientes. A mais comum o exantema macular ou maculopapular (geralmente 3 dias ou mais depois do incio da doena e durando 3-7 dias). O exantema frequentemente comea em membros e tronco, pode envolver face e pode ser esparso ou difuso. Ilhas de pele s podem ser vistas juntamente com exantema difuso. O prurido foi descrito em 25-50% dos pacientes em algumas sries de casos. Leses cutneas bolhosas foram tambm descritas, mais frequentemente em crianas.

Manifestaes hemorrgicas no so comuns.

Manifestaes adicionais podem incluir cefaleia, mialgia e sintomas gastrintestinais.

Observa-se edema ou inchao periarticular em 32 a 95% dos casos. Em uma srie, foram notados derrames em grandes articulaes em 15% dos casos. Linfadenopatia perifrica (mais frequentemente cervical) pode estar presente (9-41% dos casos). Pode-se observar conjuntivite.

As alteraes laboratoriais mais comuns so linfopenia e plaquetopenia. As enzimas hepticas podem estar elevadas.

Depois da fase aguda (geralmente at 7 a 10 dias), alguns pacientes podem apresentar sinais e sintomas persistentes, incluindo artrite/artralgia, poliartrite edematosa de dedos e artelhos, dor e rigidez matinal e tenossinovite severa (especialmente punhos, mos e tornozelos). Pode ocorrer sndrome do tnel do carpo pela tenossinovite hipertrfica. Alm disso, os pacientes podem relatar dor articular ou ssea em stios de leses prvias. Ocasionalmente, articulaes pouco habituais (como esternoclavicular ou temporomandibular) so envolvidas. Aparecimento de fenmeno de Raynaud no segundo ou terceiro meses depois da infeco foi descrito em at 20% dos casos. Crioglobulinemia tambm foi encontrada em pacientes com sintomas persistentes atribudos infeco por chikungunya, > 90% em uma das sries.

Os sintomas crnicos geralmente envolvem articulaes afetadas durante a doena aguda e podem ser recidivantes ou contnuos e incapacitantes. Estudo com anlise detalhada revelou que as artralgias so tipicamente poliartralgia; 63% tinham edema local associado.

A durao varivel. Foram descritas duraes diversas entre epidemias de diferentes locais. Em estudo da ilha Reunio, de 180 pacientes 60% ainda tinha artralgias depois de 36 meses. 75% tinham rigidez matinal tambm. J na epidemia de Marseilles, apenas 4% estavam sintomticos depois de 15 meses. Em estudo da frica do Sul, 12% tinham sintomas depois de 3 anos.

Nos trabalhos mais antigos, a febre chikungunya era descrita como doena autolimitada, embora complicaes graves e bito tenham sido descritos em surtos mais recentes. No se sabe se houve alterao na virulncia do vrus ou a observao epidemiolgica melhor agora (ou ambos). Complicaes graves e bitos ocorrem mais frequentemente em pessoas acima dos 65 anos com doenas crnicas.

Essas complicaes incluem insuficincia respiratria, descompensao cardiovascular, miocardite, hepatite aguda, insuficincia renal e envolvimento neurolgico. Meningoencefalite a complicao neurolgica mais comum; outras manifestaes incluem paralisia aguda flcida e Guillain-Barr. Manifestaes oculares (iridociclite, retinite, episclerite, coroidite macular) e perda auditiva neurossensorial foram descritas. Nas Ilhas Reunio, a incidncia estimada de doena severa (p.ex., pacientes internados com complicao, como insuficincia respiratria, meningoencefalite, hepatite aguda ou insuficincia heptica) foi de 17/100.000 habitantes.

bitos associados com a infeco pelo vrus chikingunya foram reportados durante surtos nas ilhas Maurcio, Reunio e na ndia. Nas ilhas Reunio foram 228 bitos: a mdia de idade foi de 78 anos.

Infeco subclnica - Alguns indivduos apresentam evidncia sorolgica de exposio na ausncia de sintomas clnicos. Na frica Ocidental, notou-se soropositividade em 35 a 50% dos indivduos na ausncia de surtos identificados. Durante o surto nas ilhas Reunio, um estudo revelou que aproximadamente 3,2% dos policiais militares eram soropositivos na ausncia de sintomas clnicos. Um estudo tailands notou uma proporo de infeco clnica para subclnica de aproximadamente 1,8:1.

SistemaManifestaes ClnicasNeurolgicasMeningoencefalite, encefalopatia, convulses, Guillain-Barr, sndrome cerebelar, paresia, paralisia, neuropatiaOcularesNeurite ptica, iridociclite, episclerite, retinite, uveteCardiovascularesMiocardite, pericardite, insuficincia cardaca, arritmias, instabilidade hemodinmicaDermatolgicasHiperpigmentao fotossensvel, lceras intertriginosas tipo aftosas, dermatose vesicobolhosasRenaisNefrite, insuficincia renal agudaOutrasDiscrasias sanguneas, pneumonia, insuficincia respiratria, hepatite, pancreatite, sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SIADH), hipoadrenalismo

Artralgia importante, febre alta, exantema difuso e ausncia de sintomas respiratrios podem ajudar a diferenciar de outras doenas. O diferencial inclui:

Dengue Os vrus dengue e chikungunya compartilham alguns sintomas clnicos e reas de distribuio geogrfica; a diferenciao pode ser difcil em doena febril aguda com exantema. No entanto, a poliartralgia ocorre em praticamente todos os casos de chikungunya, mas no tpica da dengue. Citopenia, especialmente plaquetopenia, sugere mais dengue. O diagnstico feito pela sorologia. Artrite reumatoide soronegativa As manifestaes clnicas da artrite reumatoide soronegativa incluem artrite inflamatria envolvendo trs ou mais articulaes > 6 semanas, com fator reumatoide e anticorpo antipeptdeo citrulinado cclico (CCP) negativos. um diagnstico de excluso.

Febre por picada de carrapato africano ocorre como resultado de infeco pela Rickettsia africae e pode ser observada entre pessoas que viajam frica. Associada com cefaleia, febre, mialgia, escaras, linfadenopatia e exantema. Diagnstico por sorologia.

Febre tifoide As manifestaes clnicas incluem febre, bradicardia, dor abdominal e, mais raramente, um exantema (rosola). A apresentao tipicamente subaguda, enquanto que a apresentao de chikungunya abrupta. O diagnstico estabelecido por cultura de fezes e/ou sangue.

Leptospirose caracterizada por febre, tremores, mialgia e cefaleia. Sintomas menos comuns incluem tosse, nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal e artralgia. Pode ser diferenciada de CHK pela presena de sufuso conjuntival e ictercia. Diagnstico por sorologia.

Malria caracterizada por febre, mal-estar, nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia, mialgia e anemia. A febre da malria frequentemente intermitente, enquanto a da CHK tipicamente persistente. O diagnstico de malria estabelecido pela visualizao de parasitas em gota espessa ou esfregao de sangue perifrico.Sarampo As manifestaes clnicas incluem febre, tosse, dor de garganta, coriza, conjuntivite e linfadenite. Manchas de Koplik podem preceder o exantema generalizado. O diagnstico por sorologia. Rubola As manifestaes clnicas incluem febre baixa, coriza, conjuntivite e linfadenopatia. O exantema macular comea na face e se espalha para tronco. Pode haver artrite. Diagnstico por sorologia.

Epstein-Barr (mononucleose) As manifestaes clnicas incluem febre, mal-estar e faringite. Linfadenopatia e esplenomegalia podem estar presentes, juntamente com linfocitose atpica. O diagnstico estabelecido pela deteco de anticorpos heterfilos.

Doena meningocccica Pode estar associada com meningite e erupo hemorrgica. O diagnstico estabelecido com base no exame do lquor (bacterioscpico, cultura, PCR) e sangue (contraimuno, cultura, PCR).

Outras infeces no diagnstico diferencial incluem HIV primrio e febre maculosa. A possibilidade de infeco dupla deve ser considerada se a evoluo clnica for atpica ou a febre persistir por mais do que cinco a sete dias.

Incluem sorologia, cultura viral e tcnicas moleculares. A sorologia a principal ferramenta para diagnstico na clnica. Anticorpos imunoglobulina M (IgM) anti chikungunya (detectados por ELISA) esto presentes a partir de cinco dias (1 a 12) depois do incio dos sintomas e persistem de semanas a 3 meses. Anticorpos IgG aparecem depois de duas semanas do incio dos sintomas e persistem durante anos.

Em reas endmicas, pode-se suspeitar de infeco por chikungunya com base em achados clnicos caractersticos nos surtos; em reas endmicas sem disponibilidade de bons laboratrios, muitas infeces podem ficar sem diagnstico.

A cultura viral e tcnicas moleculares so instrumentos de pesquisa importantes. O vrus pode ser isolado do sangue durante a primeira semana de doena usando clulas de mosquito, clulas de mamfero (Vero) ou em camundongos. A sensibilidade da cultura alta no incio da infeco, mas cai cinco dias depois do incio da doena.

O RNA do vrus pode tambm ser detectado por RT-PCR durante os primeiros cinco dias depois do incio dos sintomas com excelente sensibilidade e especificidade. O isolamento viral permite identificao da cepa viral e pode ser importante para fins epidemiolgicos e de pesquisa, mas o RT-PCR mais rpido do que a cultura, com maior sensibilidade e especificidade.

O tratamento de chikungunya de suporte, incluindo agentes anti-inflamatrios que aliviam os sintomas em muitos pacientes e analgsicos. Nenhum antiviral se mostrou efetivo no homem, embora ribavirina e intrferon-alfa tenham atividade in vitro contra replicao viral. Sulfato de cloroquina foi sugerido como possvel tratamento, mas no se mostrou eficaz. Para pacientes graves, existem dados insuficientes para uso de corticosteroides ou terapia antiviral. A documentao de persistncia viral em longo prazo em primatas no humanos levanta questes sobre papeis de desregulao imunolgica e vrus persistente nos sintomas crnicos.

At hoje no existe nenhuma vacina licenciada para preveno da infeco por chikungunya; existem pesquisas ativas em andamento para desenvolver uma vacina usando diversas abordagens. Tambm est em andamento uma pesquisa para desenvolver anticorpos monoclonais para tratamento.

A preveno consiste em reduo da exposio ao mosquito. Pacientes tratados em rea com mosquitos que possam transmitir o vrus devem ficar em reas teladas, sem mosquito e com mosquiteiro na cama.

Preparao e Resposta Introduo do Vrus Chikungunya no Brasil Ministrio da Sade 2014 - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/preparacao_resposta_virus_chikungunya_brasil UptoDate (www.uptodate.com) CDC (www.cdc.gov) Diviso de Dengue e Chikungunya do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac (dengue@cve.saude.sp.gov.br) . Telefone: (11) 3066-8292

Contato para obter apresentao: Ruth Moreira Leite e-mail: ruthml@gmail.com . Diviso de Zoonoses do CVE: telefone: (11) 3066-8296