Apresentação:Larissa Del Bianco, Mariana de Oliveira Amui

Coordenação: Luciana SugaiEscola Superior de Ciências da Saúde-

InternatoHospital Regional da Asa Sulwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 05 de outubro de 2011

ARTRITE

9 anos e 4 meses Sexo masculino pardo natural e procedente de Brasília-D estudante

QP: “Dor no joelho D há uma semana” HDA: Criança deu entrada com quadro de

dor em articulação do joelho direito há uma semana, de leve a moderada intensidade, intermitente, pior à movimentação e à deambulação, progressiva, apresentando piora importante 3 dias antes da internação. Na véspera, iniciou dor leve em articulação coxo-femoral e um pico febril de 38,5°C, com dificuldade para deambular, quando procurou atendimento na Candangolândia, sendo encaminhado ao HRAS.(16/09/11)

- Nascido de parto cesáreo, a termo, com desconforto respiratório importante, sendo colocado em CPAP, alta com sete dias de vida.-Investigada possível assimetria de MMII aos dois anos de idade no Hospital Sarah Kubitschek, sem resultado conclusivo (SIC). - Relato de dois episódios de desmaio na vigência de febre alta, seguidos de liberação de esfíncteres, aos 8 anos, em ambos sendo internado por 24 horas. Resultado de EEG normal.

Informa vários episódios de infecção urinária, sendo realizada investigação com USG de rins e vias urinárias, sem anormalidades.

Refere “bacteremia e choque séptico” há um ano.

BEG, ativo, verbalizando, corado, hidratado, afebril, eupneico, sem toxemia.

AC: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC: 96bpm.AR: MV +, sem RA. FR: 25ipm.Abd: Plano, RH+, normotenso, sem visceromegalias ou hiperestesias.Otoscopia e Oroscopia: Sem alterações patológicas.Pele: Sem sufusões hemorrágicas.Membros inferiores:. Dor à mobilização e palpação de joelho, coxa e quadril direito, sem sinais flogísticos. Possui crepitação ao movimento de flexão de ambos os joelhos, marcha claudicante. Perfusão periférica : Menor do que 2 segundos.Neurológico: ativo, vigil, tônus e força globalmente preservados, sem sinais de irritação meníngea.

Hemograma Completo:

Hemácias: 5,14 x106/uL VCM: 78,6 flHemoglobina: 13,2 g/dL HCM: 25,7 pgHematócrito: 40,4 % CHCM: 32,7 g/dL

RDW: 14,7 %

Leucograma :

Leucócitos: 17000 Neutrófilos Totais: 84,0 %Bastonetes: 1,0 % Segmentados: 83,0 % Eosinófilos: 0,0 % Basófilos: 0,0 % Monócitos: 10,0 % Linfócitos: 6,0 %

Plaquetas: 355 x103/uL

CKMB: 27U/L

Cr: 1,5 mg/dL CPK: 67 U/L

DHL: 557 U/L Glicemia:

99mg;dL TGO: 20 U/L TGP: 8U/L uréia: 16 mg/dL VHS: 23 mm/hora

EAS Normal

Internação Hospitalar Coleta de Hemocultura HV 58 % do Holliday Cefazolina 100 mg/kg/dia Ibuprofeno e Dipirona SOS Parecer à UTO do HBDF.

Avaliação da UTO (17/09/11): Realizados radiografia de quadril e

joelho D sem alterações aparentes. TC de joelho sem laudo, sem

alterações.Indicações terapêuticas: Manter ATB, observação, reavaliação pela UTO em 72h ou se piora.

19/09/11:Criança persistia com dor intensa em joelho

D, e iniciou com dor leve em joelho E, sem limitação à movimentação.

Apresentava picos febris diários, apesar do uso de dipirona.

Ao exame: Joelho direito com discreto edema e calor local, doloroso à palpação e à extensão. Joelho E sem sinais flogísticos. Não conseguia deambular.

Cd: - Reavaliação da UTO conforme solicitado, que orientou manter ATB e solicitar RNM de joelho D.

-Solicitado parecer da Reumatologia

21/09/11: Passou a apresentar dor moderada em joelho E, com piora à movimentação e discreto edema, sem calor local. Persistia com dor intensa em Joelho D, com limitação à extensão, e febre diária.

26/09/11: Criança com melhora da dor em

joelho E, porém iniciou dor em ombro D com presença de calor local, sem edema.

Ao exame: Dor, edema e calor em joelho D; calor em ombro D, indolor à palpação e à movimentação; discreto edema em Joelho E.

29/09/11 : Avaliado pela Reumatologia- HBDF, que orientou afastar:1) Febre Reumática - forma atípica. Solicitar: ASLO, ecocardiograma, PCR, alfa-1-glicoproteína ácida.2) Artrite idiopática juvenil- forma oligo-poliarticular?: aguardar laudo da RNM e CT.3) Artrite reacional: solicitar sorologias virais e toxoplasmose Manter Ibuprofeno 30 mg/kg/dia Repetir HC com provas inflamatórias Repouso no leito Retorno em 04/10/11 para reavaliação

Hemocultura (26/09): negativa

ASLO: 356 PCR: 5.98 Alfa 1-glicoproteína

ácida: 499Hemograma (23/09): Hemoglobina: 11,2 ↓ Hematócrito: 33,3; VCM: 77,3 HCM: 26

RNM Joelho D( laudo

verbal): Inflamação/infecção

Leucograma: Leucócitos: 13600 ↓ Segmentados: 73% bastonetes: 1 % eosinófilos: 1% Basófilos: 0% monócitos: 7% linfócitos: 18%Plaquetas : 437000VHS: 55 ↑DHL: 326 ↓

Dor, edema e calor em joelho D

Edema e dor em Joelho E

Calor em ombro D Febre diária Crepitação em

joelho D e E. Marcha Claudicante

Anemia microcítica e hipocrômica.

↑VHS ↑ DHL ↑ PCR ↑ Alfa 1-

glicoproteína ácida ↑ CKMB Leucocitose com

neutrofilia

Artrites na infância

• ARTRITE - Derrame articular- Dor à movimentação e/ou à palpação, calor e

limitação

• ARTRALGIA- Dor articular

• Duração do comprometimento articular• Caracterização do quadro articular• Manifestações associadas• Diferenciação com acometimento

periarticular

• Artrite/ Artralgia/ Comprometimento periarticular

• Duração - Aguda: < 6 sem- Crônica: ≥ 6 sem

• Nº articulações envolvidas :- Pauciarticular: 1 – 4- Poliarticular: ≥ 5

• Tipo de articulações envolvidas :- Periféricas: grandes e pequenas- Axiais

• Padrão de envolvimento :- Simétrico e assimétrico- Migratório e aditivo

• Fatores de melhora e piora :- Calor, frio, repouso, ativ. física, medicamentos

• Ritmo da dor : mecânica, inflamatória

• História de traumatismos, imunizações ou processos infecciosos recentes

• Discrasias sanguíneas

• História familiar

• Comprometimento do estado geral, de outros órgãos / sistemas

• Evolução benigna

• Curta duração

• Resposta terapêutica com antiinflamatórios

• Traumatismos• Infecções: virais, bacterianas, parasitárias• Doenças do tecido conjuntivo• Hematológicas• Neoplasias• Mecânicas• Artrite episódica juvenil• Sinovite transitória do quadril

• Monoartralgia ou monoartrite

• Atividades físicas com caráter competitivo

• Artrite séptica

• Agentes infecciosos :

- Invasão articular direta- Liberação de toxinas- Depósito de imunocomplexos

• Epidemiologia: história de infecção recente• Início: 1ª semana após infecção• Comprometimento articular :

- variável- joelhos, peq. articulações das mãos

• Manifestações extra-articulares• Laboratório

- HC: normal, discreta leucocitose- Líq. sinovial: leucocitose ( < 4000/mm³ )

• Autolimitado, sem sequelas, sem recorrências

RUBÉOLA

• Infecção viral que mais associada a envolvimento articular• 50% das adolescentes• 5-10% após imunização• Ínicio: - 01 sem após o exantema

- 3-4 sem após a imunização• Pequenas articulações das mãos, joelhos e punhos

ERITEMA INFECCIOSO

• Artrite transitória• 3-12% infecção aguda pelo Parvovírus B19• Diagnóstico diferencial: ARJ

HEPATITE B• 3-5%• Período prodrômico da doença• Febre, exantema urticariforme, enxaqueca• Laboratório: ↑ transaminases, HBsAg, imunocomplexos,

hipocomplementemia, FR e FAN +

HEPATITE C• Artrites crônicas• Quadros articulares agudos associados a crioglobulinemia

mista• Diag. diferencial: ARJ

HIV

• Fase inicial e evolutiva da doença• Pauciarticular, articulações dos MMII,

evolução intermitente, duração semanas-meses

• Artrite séptica, artrites crônicas, Sínd. de Reiter, artrite psoriásica, necrose asséptica

Mononucleose, CMV e Adenovírus

• Pouco frequentes (0,2- 2%)• Precedidas: faringoamigdalite, febre,

adenomegalia, hepatoesplenomegalia• Monoartrite fugaz, poliartrite simétrica e

prolongada

• Repouso e calor local• AINES

* Em quadro articulares não característicos e em fase inicial, recomenda-se um curto período de observação

ARTRITE SÉPTICA

• Febre, toxemia• Sepse, osteomielite• Monoarticular, dor intensa, derrame, calor e

limitação à movimentação, joelho e quadril

• Agentes etiológicos:- RN: S. aureus, estreptococo dos grupos A e B, enterobactérias- Lactente: H. influenzae- Criança maior : S. aureus, gonococo

• Punção articular

• Laboratório:

- HC: leucocitose com neutrofilia- VHS e PCR ↑- Hemocultura + (20-30%)- Exame do líquido sinovial : leucocitose ( 10 000-

100 000 /mm³ ), PMN, ↑ proteínas, ↓ glicose, bacterioscopia + , cultura +

• Imagem:- USG: derrame articular- Rx: ↑espaço articular, destruição da cartilagem

articular, erosões do osso subcondral- Cintilografia óssea, TC, RNM

• Tratamento :- Antibioticoterapia EV- Drenagem cirúrgica

ARTRITE MENINGOCÓCICA• 1ª semana após o início da infecção aguda• Pauciarticular, monoartrite em joelho• Líq. sinovial inflamatório,raro isolamento do meningococo

ARTRITE GONOCÓCICA• Adolescentes , ♀• Mono ou pauciarticular, poliarticular, migratório, joelhos, tornozelos, punhos,tarsos e metatarsos• Febre, calafrios, lesões cutâneas• Diagnóstico: cultura

Artite séptica, comprometimentos articulares estéreis

ARTRITES REATIVAS

• Infecções intestinais e urinárias• Salmonella, Shigella, Yersinia, Campilobacter

Chlamydia, Ureaplasma• Início: dias-semanas após a infecção• Pauciarticular, assimétrico, aditivo, grandes articulações

(MMII), entesite, dor lombar• Febre, alterações cardíacas, oculares, uretrite→ Síndrome de Reiter• Laboratório: HLA-B27, FR –

• Prognóstico favorável, regressão média em 03 meses

• Tratamento:- sintomáticos- ATB não altera o curso da doença

PARASITÁRIAS

• Toxoplasmose, toxocaríase• Parasitose intestinal, quadros articulares,

eosinofilia, má respota aos AINES• Tratamento da parasitose

FEBRE REUMÁTICA

• Consequente a infecção da orofaringe pelo estreptococo β-hemolítico do grupo A

• Poliartrite, grandes articulações, migratório, agudo, autolimitado, excelente resposta aos AINES, sem sequelas

• Artrite: sinal maior dos critérios de Jones modificados

PÚRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN

• Comprometimento cutâneo• Envolvimento articular assimétrico, grandes

articulações ( joelhos, tornozelos ), migratório, doloroso

• Tratamento: AINES

HEMOFILIAS A e B

• Hemartrose: início 2-3 anos,precedida por traumatismos• Joelho, cotovelo, tornozelo, coxofemoral• Hemartrose aguda: articulação tensa, quente, dolorosa, em

flexão, limitação à movimentação• Diagnóstico:

- História familiar positiva- Ativ. deficiente dos fatores VIII ou IX

HEMOGLOBOPATIAS

ANEMIA FALCIFORME• Crise hemolítica• Pauciarticular, joelhos, tornozelos, punhos, peq.

articulações das mãos e pés• Derrames articulares discretos, dolorosos,duração de

dias-semanas

Dactilite Necrose asséptica da cabeça do fêmur Osteomielite

• Talassemia major, Hemoglonopatia SC

• Diagnóstico : - História familiar- Hemograma- Eletroforese de Hb

• Tratamento: AINES, medidas gerais

NEOPLASIAS

• Pode ser a manifestação inicial da LLA• Comprometimento articular variável, joelhos, tornozelos e

coxofemorais• Diagnóstico:

- Rx, cintilografia óssea, TC, RNM- Mielograma, biópsia

• AINES

Não usar corticóide em artrite de etiologia desconhecida

CAUSAS• Infecções• Doenças do tecido conjuntivo• Neoplasias• Sinovite vilonodular• Alterações genética / metabólicas• Alterações imunológicas• Causas mecânicas• Outras: Hepatopatias , Osteoartropatia hipertrófica,

sarcoidose

TUBERCULOSE

• Monoartrite crônica, insidiosa, quadril, joelho• Comprometimento do estado geral, febre baixa• Lesão pulmonar concomitante ( 50% )• PPD + • Diagnóstico: isolamento do M. tuberculosis no líquido ou

membrana sinovial

ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL

• Diagnóstico clínico e de exclusão• Artrite com duração mínima de 06 semanas

• Forma poliarticular- aditivo, simétrico, grandes e peq. articulações e coluna cervical

• Forma pauciarticular- monartrite , joelhos e tornozelos

• Derrame articular acentuado, doloroso• Rigidez matinal

HEMANGIOMAS SINOVIAIS- Hemartroses intermitentes- Joelhos

OSTEOMA OSTEÓIDE- tumor ósseo benigno na cápsula articular- fêmur e tíbia- dor intensa, piora à noite- Rx, TC, RNM- AINES

SINOVITE VINONODULAR

• Raro, adolescência• Processo Neoplásico intra-articular: proliferação

sinovial exuberante• Quadro articular: dor, edema ,

instabilidade, crepitação, joelhos, quadril• Diagnóstico: biópsia sinovial ( líquido

sinovial serossanguinolento ou acastanhado )

ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS

• Hipogamaglobulinemias• Deficiência seletiva de IgA• Deficiência de componentes do sistema

complemento• Gamopatias• Investigação das imunidades celular e

humoral

CAUSA MECÂNICA

Doença de Osgood-Schlatter• Crianças e adolescentes• Esportes (futebol)• Osteocondrite afeta tuberosidade anterior

da tíbia ( Rx )

OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA

• TRÍADE: artrite crônica, baqueteamento digital, descolamento epifisário

• Doença primária ou secundária ( origem infecciosa, metabólica, genética, neoplásica )

• Artrite das doenças crônicas: pauciarticular, grandes articulações, boa resposta aos AINES

• Tratamento da doença de base

Referências bibliográficas• Marcondes, Eduardo. Pediatria básica:

pediatria clínica geral, tomoII. 9.ed. - São Paulo: SARVIER, 2003.

• Nelson. Tratado de pediatria.17 ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

• Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17 ed.- Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008