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Biópsia Aspirativa

Transbrônquica por Agulha

Guiada pela

Ultrassonografia

Endobrônquica

(EBUS-TBNA)

ECOBRONCOSCOPIA

Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc

Pneumologista, Coordenador do Grupo de

Oncologia Torácica do INCA/MS

Professor Associado do Curso de Especialização

em Pneumologia – PUC-RJ

Avaliação Imágino-Ornitológica No

Diagnóstico das Doenças Pulmonares by

Domenico Capone

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. O Câncer do Pulmão é a principal causa de óbitos por neoplasia, entre

homens e mulheres, em todo o mundo, apesar de todos os avanços no

tratamento cirúrgico e multimodal.

. O estadiamento do câncer do pulmão é mandatório para se

estabelecer o melhor tratamento e na avaliação do prognóstico.

. O estadiamento mediastinal do câncer do pulmão é essencial para o

planejamento do tratamento e para a análise do prognóstico e vem

sendo tradicionalmente realizado cirurgicamente.

.O mais importante, na decisão terapêutica, é identificar os pacientes

candidatos ao tratamento cirúrgico.

. A presença de metástases linfonodais é o principal fator adverso

no prognóstico do paciente com CPNPC.

. A presença de comprometimento dos linfonodos mediastinais

classifica a doença como E IIIA ou IIIB, o que sugere

inoperabilidade e/ou a necessidade de tratamento com Qt e/ou Rxt.

Sobrevida baseada no comprometimento

linfonodal do mediastino

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Estadiando o Fator N

. Estadiamento Não Invasivo (Imagem)

TC, RM, PET, PET-TC, EBUS, EUS

. Estadiamento Invasivo (Biópsias)

Biópsia Cirúrgica Aberta (Med, VATS)

Biópsia por Agulha (TBNA, TTNA, EUS- FNA)

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Estadiando o Fator N

. Bx Transtorácica por Agulha

. Realizada por radiologistas, pneumologistas ou cirurgiões torácicos

. Guiada pela fluoroscopia ou pela TC

. Alta sensibilidade nos LFN aumentados de tamanho: 91%

. Falso negativo: 20%-50%

. Alta incidência de pneumotórax: 5%-60% (estamos falando de punções

linfonodais !)

. Implante no trajeto raro, mas possível

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TBNA – Diferentes Métodos

. TBNA Convencional (Wang)

. TBNA guiada pela TC

. TBNA: guiada pela Navegação Eletromagnética

. TBNA guiada pelo Ultrassom

. Probe Radial

. Probe Convexo (real time): EBUS-TBNA

TBNA Convencional

. Sensibilidade: 14%-91% (operador dependente)

. Falha em posicionar a agulha no LFN

. Dependente do tamanho do LFN e da Zona Nodal

. Alto índice de falso negativo

TBNA guiada pela TC

. Rendimento Alto: 83%-88%

. Necessita ser realizado no centro de imagem (custo)

. Exposição a radiação ( paciente e operador)

. Perfeito posicionamento da agulha

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EBUS-TBNA

. Procedimento relativamente novo (1999)

. 2002: probe convexo (real-time guidance)

. Originalmente desenvolvido para o estadiamento dos LFN do mediastino

. Outras utilidades:. Tumores Intrapulmonares. Outras lesões hilares ou mediastinais. Tumores mediastinais

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EBUS-TBNA

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Agulha posicionada

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EBUS-TBNA

.Todos os LFN

mediastinais são

acessíveis, exceto:

Subaórticos

(5 e 6)

Paraesofágicos

(8 e 9)

Gen Thorac Cardiovasc Surg (2008) 56: 268-276

EBUS-TBNA e Mediastinoscopia

EBUS-TBNA

EUS-FNA

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Real-time endobronchial ultrasound-guided

transbronchial lymph node aspiration.Vincent BD, Ann Thorac Surg. 2008

Método:

. Estudo retrospectivo c/ 152 pac. consecutivos, submetidos a EBUS-

TBNA – linfoadenomegalia intratorácica não diagnosticada ou

estadiamento do câncer do pulmão.

. 117 pac. foram incluídos na análise final.

. “Rapid on-site cytopathologic examination” (ROSE) utilizado em todos

os casos.

RESULTADOS:

. + para malignidade em 113 pac.: 67 (59,3%) CNPCP, e 20

(17,7%) foram operados. 4 dos operados – doença benigna

. Somente em 1 dos operados encontrou-se metástase linfonodal

numa estação previamente acessada pelo EBUS-TBNA (VPN –

97%)

. Sem complicações.

. Comparado c/ o estadiamento radiológico, EBUS-TBNA down-

staged 18 dos 113 (15,9%) e up-staged 11 (9,7%).

.Sensibilidade: 98,7%, c/ especificidade 100%.

CONCLUSÃO:

. EBUS-TBNA é útil para acessar LFN hilares e mediastinais para o

diagnóstico e o estadiamento do CNPCP.

Estadiamento do Câncer do Pulmão

ACCP 2007

Estadiamento Invasivo do Mediastino

. Infiltração Mediastinal ExtensaDesnecessário estadiamento invasivo

. Aumento discreto dos LFN mediastinais. Estadiamento pelo TC ou PET insuficiente

. Necessário estadiamento invasivo

. LFN de tamanho normal -> mediastinoscopia

. N1 Clínico (E II) ou tumor central. Mediastinoscopia

. EBUS-TBNA é uma alternativa aceita

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Estadiamento do Câncer do Pulmão

ACCP 2013

. Estadiamento Invasivo do Mediastino

.PET-TC + no E I. Estadiamento invasivo é necessário. EBUS-TBNA é uma alternativa

. EBUS-TBNA é aceito desde que os casos não definidos sejam submetidos a mediastinoscopia.

. Mediastinoscopia ainda é o padrão áureo.

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Comparando as diferentes modalidades

Revisando a literatura: EBUS-TBNA e…

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1. EBUS e TBNA

CHEST 2004; 125:322–325

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2. EBUS and EUS

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1164–1167, 2005

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3. EBUS vs. mediastinoscopia

EBUS-TBNA 502 pacientes

572 LFN LFN (2l, 2r, 3, 4r, 4l, 7, 10r, 10l, 11r, e 11l)

Diâmetro mediano 1,6 (0,8-4,3)

535 + (94%)

Mediastinoscopia para confirmação diagnóstica Sensibilidade 94%

Especificidade 100%

VPP 100%

Sem complicações

Herth et. al. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling

mediastinal lymph nodes. Thorax 2006 61; 795-798

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Ernst A, et al – Diagnosis of mediastinal adenopathy-real-time

endobronchial ultrasound guided needle aspiration versus

mediastinoscopy. J Thorac Oncol 2008;3:577-582

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4. EBUS vs CT, TBNA, and PET

Comparação: EBUS-TBNA, PET, e TC

TC scan: lfn + se > 1cm

PET scan: lfn + se captação >2.5

EBUS-TBNA: lfn >5mm

Resultados

280 pac. avaliados

102 pac. incluídos

Realizaram TC e PET

EBUS-TBNA

147 lfn mediastinais e 53 hilares

Bx cirúrgica para comparação

Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of Lung

Cancer. Chest 2006; 130:710-718

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EBUS e Estadiamento

Sensibilidade Especificidade Acurácia

CT 76,9% 55,3% 60,8%

PET 80% 70,1% 72,5%

EBUS-TBNA 92,3% 100% 98%

Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of Lung

Cancer. Chest 2006; 130:710-718

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Tamanho do LFN negativo ao PET tem impacto na probabilidade de

malignidade

LFN mediastinais e relação com comprometimento neoplásico: uma

metanáliseLangen et al, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:26-29

Probabilidade de malignidade em LFN de 10-15 mm no menor eixo é 29%, e aproximadamente 60% se maiores.

Se lfn 10-15 mm e o PET Negativo, probabilidade de malignidade é 5%. Desnecessário a mediastinoscopia

Se lfn > 16 mm e PET Negativo, probabilidade para malignidade é de 21%. Necessário mediastinoscopia

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EBUS with TBNA for restaging the

mediastinum in lung cancer

124 pac. E IIIA-N2 comprovado, tratados com Qt de

indução e reestadiados (mediastino) com EBUS-TBNA

Os pac.subsequentemente foram submetidos a

toracotomia com intenção curativa associada a

linfadenectomia mediastinal independente dos

resultados dos achados do EBUS-TBNA.

Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008

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EBUS with TBNA for restaging the mediastinum

in lung cancer

Metástases LFN persistentes

Identificadas utilizando EBUS-TBNA em 89 pacientes

(72%).

Nenhuma M identificada pelo EBUS-TBNA em 35

pacientes

28 de 35 pac foram identificados como tendo doença

IIIA-N2 residual na toracotomia

91% de resultados falso negativos

Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008

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EBUS with TBNA for restaging the

mediastinum in lung cancer

Sensibilidade-76%

Especificidade-100%

VPP-100%

VPN-20%

Acurácia diagnóstica do EBUS-TBNA no reestadiamento

mediastinal após Qt de indução -77%

Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008

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The number of aspirations needed in

conventional EBUS-TBNA

Chest 2008;134;368-374