Apresentação do PowerPoint€¦ · Einstein (São Paulo). Instituto Israelita de Ensino e...

Imunoglobulinas

subcutâneas no tratamento

de imunodeficiências

primárias

Proposta de atualização do ROL

Nome da tecnologia: Imunoglobulina subcutânea (ENDOBULIN KIOVIG®, Hizentra®, HYQVIA®, Gammanorm® e Cuvitru)

Indicação de uso: Tratamento de pacientes adultos e pediátricos com síndromes de imunodeficiência primária (IDP) e produção alterada de

anticorpos.

Motivação:

Concentrações mais estáveis de Ig sérica, administração mais simples, menos eventos adversos sistêmicos,

ausência de sintomas do tipo wear-off, melhora da qualidade de vida, redução considerável de custos.

Imunoglobulinas subcutâneas no tratamento de imunodeficiências primárias

Diretrizes nacionais desatualizadasA administração imunoglobulina G (IgG) por via intravenosa (IV) ainda é o tratamento predominante para pacientes com IDP no cenário brasileiro1-3

Terapia com Ig SC:

II Consenso Brasileiro de 2017 sobre o uso de imunoglobulina humana em IDPsDestaca benefícios relevantes para administração SC sobre a IV (melhora da qualidade de vida relacionada à saúde e redução de eventos adversos sistêmicos)²

Concentrações séricas de IgG são mais instáveis na terapia IVRedução considerável 15-20 dias após a administração, eventualmente associada a sintomas do tipo wear-off como fadiga e mal estar geral²

Eventos adversos associados à administração de IgG IVCefaleia, meningite asséptica, tremor, dor torácica, alterações da pressão arterial, batimentos cardíacos e trombose, por exemplo4

1. Ministério da Saúde (Brasil). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Imunodeficiências Primárias com Predominância de Defeitos de Anticorpos [Internet]. 2007 [cited 2018 Jul 14]. p. 18. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2007/prt0495_11_09_2007.html2. Goudouris ES, Silva AM do R, Ouricuri AL, Grumach AS, Condino-Neto A, Costa-Carvalho BT, et al. II Brazilian Consensus on the use of human immunoglobulin in patients with primary immunodeficiencies. Einstein (São Paulo). Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein; 2017 Mar;15(1):1–16. 3. Roxo J, Porto Neto A, Zuliani A, Viera S. Imunodeficiências Primárias: Tratamento - Diretrizes. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar. 2011. p. 1–15. 4. Bonilla FA. Intravenous immunoglobulin: Adverse reactions and management. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(6):1238–9.

Descrição do problema de saúde

As IDPs representam um grupo com mais de 350 doenças geneticamente heterogêneas que afetam o desenvolvimento e/ou função

de componentes da imunidade inata e adaptativa, levando ao aparecimento de infecções recorrentes, graves e/ou causadas por

agentes etiológicos infrequentes ou considerados de baixo potencial patogênico, além de manifestações autoimunes ou

inflamatórias e maior predisposição a neoplasias.1-5


Classificação baseada em 9 grupos5,7

Comitê para Imunodeficiências Primárias da

International Union of Immunological Societies

Defeitos predominantes de anticorpos 46.077

Imunodeficiências combinadas associadas a síndromes

13.512

Imunodeficiências combinadas 6.295

Desordens autoinflamatórias 5.574

Defeitos congênitos de fagócitos 5.362

Deficiências de complemento 4.897

Doenças de imunodesregulação 3.402

Defeitos de imunidade inata e intrínseca

1.507

Fenocópias de erros inatos de imunidade

114

Inespecíficas ou outras 15.357

As principais manifestações clínicas das IDPs são infecções de repetição.Alguns pacientes podem apresentar uma variedade de outrasmanifestações clínicas, incluindo doenças autoimunes, reumatológicas egastrointestinais²

São predominantes casos de infecções por micro-organismosespecíficos (ex: Haemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae, e Moraxella catarrhalis) ou de baixa virulência. Osquadros infecciosos apresentam evolução grave e prolongada,com resposta inadequada à terapia antibiótica e elevados riscosde complicações e hospitalizações2,6

O relatório da Sociedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias (LASID) -

Junho de 2018 mostrou que, entre os 50 centros participantes no Brasil, o

total de pacientes com IDP registrados no país foi de 1.825, contabilizando

23,38% de todos os casos reportados na América Latina9

São consideradas doenças raras, com incidência estimada em1:10.000 nascidos vivos, com exceção da deficiência de Ig A,com incidência estimada em 1:500 nascidos vivos8

Classificação Prevalência global

Prevalência global segundo Jeffrey Modell Centers Networ (2018)

23,38%

1. Hospital Israelita Albert Einstein. Diretrizes Assistenciais Imunodeficiências Primárias: quando e como investigar. São Paulo; 2012. p. 1–17. 2. Roxo P. Imunodeficiências primárias: aspectos relevantes para o pneumologista. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1008–17. 3. Notarangelo LD. Primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2):S182-94. 4. Goudouris ES, Silva AM do R, Ouricuri AL, Grumach AS, Condino-Neto A, Costa-Carvalho BT, et al. II Brazilian Consensus on the use of human immunoglobulin in patients with primary immunodeficiencies. Einstein (São Paulo). Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein;2017 Mar;15(1):1–16. 5. Modell V, Orange JS, Quinn J, Modell F. Global report on primary immunodeficiencies : 2018 update from the Jeffrey Modell Centers Network on disease classification , regional trends , treatment modalities , and physician reported outcomes. Immunologic Research; 2018; 6. Fried AJ, Bonilla F a. Pathogenesis, diagnosis, and management of primary antibody deficiencies and infections. Clin Microbiol Rev. 2009;22(3):396–414. 7. Picard C, Bobby Gaspar H, Al-Herz W, Bousfiha A, Casanova J-L, Chatila T, et al. International Union of Immunological Societies: 2017 Primary Immunodeficiency Diseases Committee Report on Inborn Errors of Immunity. J Clin Immunol. Springer; 2018 Jan;38(1):96–128. 8. Chien YH, Chiang SC, Chang KL, Yu HH, Lee WI, Tsai LP, et al. Incidence of severe combined immunodeficiency through newborn screening in a Chinese population. J Formos Med Assoc. Elsevier Taiwan LLC; 2012;114:12–6. 9. Sociedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias. Estatísticas - Registro de IDPs da Sociedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias (LASID) [Internet]. LASID. 2018 [cited 2018 Jul 13]. p. 1–10. Available from: https://registrolasid.org/estatisticas.html


População alvo

Pacientes adultos ou

crianças com IDP


Tecnologia de saúde em proposição

ENDOBULIN KIOVIG® ¹ Hizentra ² HYQVIA® ³ Gammanorm® 4

Indicação Terapias de reposição de

imunodeficiências primárias.

Terapia de reposição em adultos e crianças com

síndromes de imunodeficiência primária.

Terapia de reposição em síndromes de imunodeficiência

primária com produção de anticorpos alterada.

Tratamento de reposição de

imunoglobulinas em adultos e crianças com síndromes de imunodeficiência primárias.

Âmbito

assistencialAmbulatorial, hospitalar ou hospital-dia.

Apenas em

ambiente

hospitalar?

Não.

Necessidade de

outras

tecnologias?

Aplicação: bombas de infusão, cateteres e agulhas específicasMonitoramento: Hemograma completo, contagem de plaquetas, função hepática, função renal e dosagem de imunoglobulinas

séricas.

CONITEC Não foram submetidas à avaliação da CONITEC.

1. Shire Farmacêutica Brasil Ltda. Endobulin Kiovig (imunoglobulina G) [Bula]. São Paulo; 2017. 2. CSL Behring Comércio de Produtos Farmacêuticos Ltda. Hizentra (imunoglobulina humana) [Bula]. 2018; 3. Shire Farmacêutica Brasil Ltda., Ltda B. HyQvia (imunoglobulina humana normal) [Bula]. São Paulo; 2018. 4. Ministério da Saúde (Brasil). Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Parecer Público de Avaliação do Medicamento – Aprovação. Brasília: Ministério da Saúde; 2018. p. 1–9.

Cuvitro: Registro ANVISA publicado em 26/11/2018 (revisão da literatura conduzida até julho 2018). Indicação: Casos de agamaglobulinemia (deficiênciaprotéica congênita); na hipogamaglobulinemia (deficiência protéica desenvolvida em pacientes) e deficiência de subclasses de IgG.


Segurança da tecnologia

Uma análise específica para estudos reportando EAs sistêmicos (cefaleia, febre, reações anafilactóides, por exemplo)

mostrou que o risco é significativamente menor no grupo com IGH SC, uma vez que são típicos da administração

IV.¹

Figura 1. Gráfico de pinheiro para a

metanálise de eventos adversos sistêmicos -IGH SC versus IV em

Abolhassani et al., 2012.¹

A reposição com imunoglobulina humana (IGH) SC estáassociada com mais EAs locais, principalmente no iníciodo tratamento. No entanto, estes são leves e sem maioresrepercussões para o paciente. ¹

Por outro lado, IGH IV resultou em mais reaçõessistêmicas, como cefaleia, febre e reaçõesanafilactóides, que podem ser evitadas com amodificação do tratamento para formulações SC.¹

1. Abolhassani H, Sadaghiani MS, Aghamohammadi A, Ochs HD, Rezaei N. Home-Based Subcutaneous Immunoglobulin Versus Hospital-Based Intravenous Immunoglobulin in Treatment of Primary Antibody Deficiencies: Systematic Review and Meta Analysis. J Clin Immunol. 2012 Dec 23;32(6):1180–92.


Tecnologias alternativas disponíveis no rol para a mesma indicação

Imunoglobulina IV com

registro no Brasil


Benefícios/ganhos da tecnologia em comparação a tecnologias já disponíveis no rol para a mesma indicação 1-3

IGH IVIGH SC vs.Tecnologia já disponívelTecnologia nova

A eficácia similar entre as

alternativas terapêuticas na obtenção de níveis de IgG sérica e

redução de infecções graves

▪ Melhores resultados para qualidade de vida

relacionada à saúde

▪ Maior satisfação com o tratamento

▪ Redução da perda de produtividade

▪ Maior comodidade

▪ Maior flexibilidade

▪ Menor comprometimento do tempo do paciente e

cuidadores

▪ Menor dor e desconforto

▪ Os pacientes e seus cuidadores referem ainda menos

dias afastados de atividades laborais ou escolares,

bem como custos reduzidos

No entanto, pacientes preferem a via SC

1. Abolhassani H, Sadaghiani MS, Aghamohammadi A, Ochs HD, Rezaei N. Home-Based Subcutaneous Immunoglobulin Versus Hospital-Based Intravenous Immunoglobulin in Treatment of Primary Antibody Deficiencies: Systematic Review and Meta Analysis. J Clin Immunol. 2012 Dec 23;32(6):1180–92. 2. Lingman-Framme J, Fasth A. Subcutaneous immunoglobulin for primary and secondary immunodeficiencies: An evidence-based review. Drugs. 2013;73(12):1307–19. 3. Shabaninejad H, Asgharzadeh A, Rezaei N, Rezapoor A. A Comparative Study of Intravenous Immunoglobulin and Subcutaneous Immunoglobulin in Adult Patients with Primary Immunodeficiency Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Expert Rev Clin Immunol. 2016 May 3;12(5):595–602.

Revisão da literatura


Questão estruturada no formato PICO

P – População Pacientes adultos ou crianças com imunodeficiência primária

I – Intervenção Imunoglobulina subcutânea

C – Comparação Imunoglobulina intravenosa

O – Desfechos

Avaliação clínica: eficácia, segurança e qualidade de vida relacionada à saúde.Avaliação econômica: razão de custo-efetividade incremental e razão decusto-utilidade incremental.

T – Tipo de EstudoMeta-análises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos eavaliações econômicas.

Pergunta: O uso de Ig SC para o tratamento de IDP em adultos e crianças é eficaz, seguro e custo-efetivo quando comparado à Ig IV?


Evidências científicas

Três estudos foram selecionados e incluídos na

revisão, sendo todos revisões sistemáticas de

estudos comparando IGH SC versus IV.

Primeiro autor Publicação Ano

Abolhassani¹ J Clin Immunol 2012

Lingman-Framme² Drug 2013

Shabaninejad³ Expert Rev Clin Immunol 2016

Dada a existência de revisões sistemáticas com métodos

adequados respondendo à questão PICO, foram considerados

elegíveis apenas estudos individuais publicados posteriormente

à data das revisões. No entanto, não foram identificados

outros estudos individuais atendendo aos critérios

1. Abolhassani H, Sadaghiani MS, Aghamohammadi A, Ochs HD, Rezaei N. Home-Based Subcutaneous Immunoglobulin Versus Hospital-Based Intravenous Immunoglobulin in Treatment of Primary Antibody Deficiencies: Systematic Review and Meta Analysis. J Clin Immunol. 2012 Dec 23;32(6):1180–92. 2. Lingman-Framme J, Fasth A. Subcutaneous immunoglobulin for primary and secondary immunodeficiencies: An evidence-based review. Drugs. 2013;73(12):1307–19. 3. Shabaninejad H, Asgharzadeh A, Rezaei N, Rezapoor A. A Comparative Study of Intravenous Immunoglobulin and Subcutaneous Immunoglobulin in Adult Patients with Primary Immunodeficiency Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Expert Rev Clin Immunol. 2016 May 3;12(5):595–602.



Lingman-Framme (2013)²

Revisão sistemática de ECR e estudos

observacionais

Abolhassani (2012)¹

Meta-análise de ECR, ensaios controlados, coortes retrospectivas e prospectivas

Níveis de IgGDiferença de médias de 1,00

(IC 95%: 0,84-1,15); p<0,01

Infecções gravesRedução do risco de

infecções graves no grupo IGH

SC com OR de 0,59 (IC 95%:

0,36-0,97); p=0,04

Qualidade de vida e satisfação

Melhora da qualidade de vida

relacionada à saúde,

autopercepção da saúde e

satisfação com a mudança do

tratamento para IGH SC

Shabaninejad (2016)³

Meta-análise de ECR e estudos observacionais – pacientes acima de 12 anos

Eventos adversosSuperioridade da IGH SC em

relação à IV pela menor

incidência de eventos adversos

Níveis de IgGDiferença de médias de 0,336

(IC 95%: 0,2 a 0,47); p <0,01

Infecções gravesA taxa de infecções bacterianas

graves manteve-se abaixo do valor

estabelecidos pelo FDA dos EUA (um

evento por paciente por ano) durante

o tratamento com IGH SC1. Abolhassani H, Sadaghiani MS, Aghamohammadi A, Ochs HD, Rezaei N. Home-Based Subcutaneous Immunoglobulin Versus Hospital-Based Intravenous Immunoglobulin in Treatment of Primary Antibody Deficiencies: Systematic Review and Meta Analysis. J Clin Immunol. 2012 Dec 23;32(6):1180–92. 2. Lingman-Framme J, Fasth A. Subcutaneous immunoglobulin for primary and secondary immunodeficiencies: An evidence-based review. Drugs. 2013;73(12):1307–19. 3. Shabaninejad H, Asgharzadeh A, Rezaei N, Rezapoor A. A Comparative Study of Intravenous Immunoglobulin and Subcutaneous Immunoglobulin in Adult Patients with Primary Immunodeficiency Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Expert Rev Clin Immunol. 2016 May 3;12(5):595–602.



Shrestha (2019)¹

Revisão sistemática com meta-análise

Eventos adversosSuperioridade da IGH SC em

relação à IV pela menor

incidência de eventos adversos

Níveis de IgG Diferença de médias de 75,43 (IC 95%: 31,7 a 119,19); p=0,05

Infecções graves Aumento do risco no grupo IGH IV, porém sem diferença significativa (peto OR de 1,94 [IC 95%: 0,59 a 6,32); p=0,59)

1. Shrestha P, Karmacharya P, Wang Z, Donato A, Joshi AY. Impact of IVIG vs. SCIG on IgG trough level and infection incidence in primary immunodeficiency diseases: A systematic review and meta-analysis of clinical studies.

World Allergy Organ J. 2019;12(10):100068.

Avaliação econômica

Avaliação Econômica

Perspectiva Sistema Suplementar de

Saúde

População-alvoPacientes com

imunodeficiência primária (IDP) em qualquer faixa etária

Parâmetros gerais

Taxa de desconto: não se aplica à análise.

DesfechosComparação entre

custos de tratamento (custo-minimização)

Horizonte de tempoUm mês, por tratar-se de doença

crônica, que exige tratamento contínuo,

sem diferenças posológicas que

produzam variação de custo ao longo

do tempo em populações com

características semelhantes

Tipo de análiseCusto-minimização, uma vez que não

há diferenças significativas em eficácia

entre a intervenção e seu comparador

(níveis séricos de IgG clinicamente

equivalentes entre as Ig SC e Ig IV)

ComparadoresIntervenção: imunoglobulinas

subcutâneas (Ig SC)Comparador: Iimunoglobulilnas

intravenosas (Ig IV)


Metodologia de custeio

O modelo de custo-minimização considerou:

Custo de aquisição de medicamentos: PF 18% de todas as Ig SC e Ig IV atualmente comercializadas no país, de

acordo com a lista CMED de março/2019. As posologias foram definidas de acordo com a bula dos

medicamentos e padronizadas em 0,1 g/kg/semana e 0,4 g/kg/mês para Ig SC e Ig IV, respectivamente (adotou-

se o peso médio de 67 kg, de acordo com a Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2009).

Custo de administração: definidos de acordo com a tabela de porta da CBHPM.

Via de administração Porte Valor

Subcutânea 4B R$ 415,83

Intravenosa 4C R$ 471,79

Valores de porte definidos para a administração de Ig


Metodologia de custeio

Custo do manejo de eventos adversos: revisão sistemática conduzida por Abolhassani et al., 2012, indica diferença

estatisticamente significativa, quanto à incidência de eventos adversos, entre as Ig SC e Ig IV (OR: 0,09; IC95%: 0,07

a 0,11; p<0,001).

Eventos relacionados à Ig IV (Xiao et al., 2018) Eventos relacionados à Ig SC (Abolhassani et al., 2012).

Evento Incidência Custo por evento

Sintomas flu-like 87,5% R$ 183,30

Eventos neurológicos 50% R$ 1.800,21

Eventos

tromboembolíticos17% R$ 26.856,97

Eventos dermatológicos 6% R$ 1.034,96

Eventos hematológicos 2% R$ 4.322,48

Insuficiência renal

aguda1%* R$ 11.164,27

Distúrbios eletrolíticos 1%* R$ 240,34

Infecções 1%* R$ 4.557,02

Custo total com EAs R$ 5.890,19

* Premissa de 1%. Valor não reportado no estudo.

Evento Incidência Custo por evento

Eventos relacionados à

infusão45% R$ 1.006,74

Custo total com EAs R$ 450,01


Resultados: custo incremental

O tratamento da IDP com Ig SC é capaz de reduzir o custo mensal por paciente em aproximadamente R$ 3 mil.

Apesar de apresentar maior custo de aquisição e administração de medicamentos, a redução da incidência de

eventos adversos compensa completamente estes custos gerando, assim, economia de recursos para o sistema.

Custo mensal com imunoglobulinas

Custo de administração de medicamentos

Resultados

Medicamento Posologia Aplicações mensais Peso médio Custo por gCusto mensal com

Ig

Ig SC 0,1 g/kg semanalmente 4 67 kg R$ 307,49 R$ 8.241

Ig IV 0,4 g/kg uma vez ao mês 1 67 kg R$ 257,41 R$ 6.898

Medicamento Aplicações mensais Custo por aplicação Custo mensal com administração

Ig SC 4 R$ 415,83 R$ 1.663

Ig IV 1 R$ 471,79 R$ 472

Ig SC Ig IV Incremental

Custo total R$ 10.354 R$ 13.260 -R$ 2.906

Medicamentos R$ 8.241 R$ 6.898 R$ 1.342

Administração R$ 1.663 R$ 472 R$ 1.192

Eventos adversos R$ 450 R$ 5.890 -R$ 5.440

Impacto orçamentário


População elegível

Projeção da população elegível (2020-2024)

População elegível: a população elegível foi definida de acordo com dados do LASID, que registra, no Brasil, 1.825

pacientes com IDP em junho de 2018. Adotou-se a premissa de que 80% destes pacientes seriam elegíveis ao

tratamento com Ig (1.472 pacientes).

Projeção para 2020-2024: a projeção para o período de interesse (2020-2024) se deu através da aplicação da

taxa de crescimento da população brasileira para o período ao número base de 1.472 pacientes.

Pacientes no sistema suplementar de saúde: considerou-se que 24,3% dos pacientes (taxa de cobertura da ANS)

seriam tratados no sistema privado.

Período Pacientes elegíveis ao tratamento no SSS

2020 360

2021 363

2022 366

2023 368

2024 370


Market share e custo de tratamento

Market share projetado para Ig SC e Ig IV após a incorporação

Custo mensal de tratamento com Ig SC e Ig IV

Market share: adotou-se uma premissa de crescimento gradual da participação de mercado das Ig SC no sistema

suplementar de saúde.

Custo do tratamento: os custos de tratamento consideraram a aquisição de medicamentos, administração e

manejo de eventos adversos.

Período 2020 2021 2022 2023 2024

Ig SC 10% 20% 30% 40% 50%

Ig IV 90% 80% 70% 60% 50%

Ig SC Ig IV Incremental

Custo total R$ 10.354 R$ 13.260 -R$ 2.906


Resultados


Impacto orçamentário: a partir da população elegível, market share e custos de tratamento apresentados foi

possível calcular o impacto ao orçamento da incorporação das Ig SC para o tratamento da IDP no sistema

suplementar de saúde.

O resultado da análise de impacto orçamentário estima uma economia de recursos de aproximadamente R$ 1,2

milhão no primeiro ano após a incorporação das Ig SC ao rol de procedimentos de reembolso obrigatório da ANS.

Em cinco anos, esta economia pode chegar a R$ 19 milhões.

Cenário 2020 2021 2022 2023 2024 Total

Referência 56.901.853 57.337.407 57.760.337 58.169.446 58.563.616 288.732.660

Projetado 55.654.698 54.824.005 53.962.425 53.069.697 52.145.733 269.256.557

Incremental -1.247.155 -2.513.402 -3.797.912 -5.099.750 -6.417.884 -19.076.103

Capacidade instalada e DUT

Capacidade instalada


Recursos físicos: ambiente de hospital-dia, bomba de

infusão, cateteres e agulhas específicas

Recursos humanos necessários: médico e profissional de

enfermagem capacitados

Ambos disponíveis em âmbito nacional na perspectiva da Saúde Suplementar


Terapia subcutânea com imunoglobulina humana policlonal – Diretriz de utilização

(DUT) – Saúde Suplementar

A terapia de reposição com imunoglobulina humana policlonal subcutânea está

indicada em pacientes adultos e pediátricos com síndromes de imunodeficiências

primárias e produção alterada de anticorpos, atendendo aos seguintes critérios:

➢ Níveis de IgG > 500mg/dL – indicada para pacientes com infecções graves de

repetição e deficiência comprovada de anticorpos específicos;

➢ Níveis de IgG entre 200 e 500mg/dL – indicada para pacientes com infeções de

repetição e/ou graves ou deficiência de anticorpos específicos;

➢ Níveis de IgG < 200mg/dL – indicada a todos pacientes sintomáticos ou não.

Diretriz de utilização sugerida

Apresentação do PowerPoint€¦ · Einstein (São Paulo). Instituto Israelita de Ensino e...

Documents

Transcript of Apresentação do PowerPoint€¦ · Einstein (São Paulo). Instituto Israelita de Ensino e...