1

Parada cardiorrespiratória

2

RCP - História

• 1956 - reversão elétrica da FV descrita por Zoll et al

• 1958 - Safar et al descrevem a ventilação boca-boca

• 1960 - Kouwenhoven et al descrevem a massagem

cardíaca externa

• 1973 – padrões de BLS e ACLS – atualizados em 1979,

1985, 1992, 2000, 2005 e 2010

3

RCP - Eficácia

• PCR extra-hospitalar - 43% alta hospitalar se BLS até 4

min. e desfibrilação até 8 min. (JAMA, 1979)

• Nenhum paciente com AESP e assistolia sobreviveu e 23%

com FV sobreviveram (JAMA, 1982)

• paciente hospitalar – PCR por FV/TV assistida com rápida

desfibrilação – sobrevida excelente (Resuscitation, 2000)

• últimas décadas – treinamento de paramédicos para

desfibrilação semi-automática

4

RCP – Mecanismos do fluxo sangüíneo

• Teoria da compressão cardíaca x Teoria da bomba torácica

• 1962 demonstra-se que ocorre aumento da pressão

venosa semelhante à arterial durante a compressão.

• 1963 demonstra-se que ventilação simultânea aumenta a

PA durante a compressão torácica

• 1976 – Criley – tosse é capaz de manter PA sistólica

• 1980 – Niemann – propulsão do sangue pela compressão

torácica por aumento da pressão intratorácica (Critical

Care Medicine)

5

Manutenção da pressão arterial durante FV com tosse

•Teste de limiar de desfibrilador implantado, com indução de FV

• Paciente apresenta tosse espontânea e mantém a pressão arterial

Circulation, 114:e530-e531, 2006 Cough Cardiopulmonary Resuscitation Revisited

Marc J. Girsky, MD; John Michael Criley, MD

6

RCP – modelo de 3 fases

JAMA 18 (23): 3035-38, 2002

• Fase elétrica – 0 a 4 min.

• Fase circulatória – 4 a 10 min.

• Fase metabólica - > 10 min.

7

RCP – fisiopatologia da lesão cerebral

• falência da perfusão cerebral

• após 4 a 6 min de isquemia todo ATP consumido –

falência da bomba Na+/K+ - edema cerebral - PIC

• lesão por reperfusão

• anormalidades extracerebrais

• hiperglicemia, hipertermia, hipotensão, hipoxemia,

hipercapnia, distúrbios ácido-base.

• influxo celular de cálcio ( 1000 vezes)

• neurotransmissores excitatórios (glutamato)

8

Revisão dos protocolos de RCP

Conceitos

• A morte, do ponto de vista clínico, corresponde à

morte encefálica (Resolução 1480/97 – www.cfm.org.br)

• A parada cardíaca é a cessação repentina da função

mecânica do coração, que pode ser revertida com

intervenção rápida.

• A reanimação cardiorrespiratória é um conjunto de

medidas que visa restituir a atividade cardíaca

espontânea e proteger o sistema nervoso central da

hipóxia.

9

Diagnóstico da PCR

Análise crítica dos sinais

• INCONSCIÊNCIA

• APNÉIA

• AUSÊNCIA DO PULSO CAROTÍDEO

• MIDRÍASE

• AUSCULTA CARDÍACA

• MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA

10

RITMOS ASSOCIADOS À PCR

• Fibrilação ventricular: Representa a principal causa de

morte súbita e de PCR não traumática pré-hospitalar, é

causada principalmente pela isquemia miocárdica.

• Taquicardia ventricular sem pulso

• Atividade elétrica sem pulso: Qualquer ritmo cardíaco

pode ser compatível com este quadro.

• Assistolia: quadro inicial e também é a evolução final dos

outros ritmos de parada cardíaca.

11

Taquicardia ventricular

Fibrilação ventricular

Atividade elétrica sem pulso

Taquicardia atrial

sinusal

Assistolia

12

Protocolo de linha reta

• verificar se a função monitor está ligada

• verificar todas as conexões

• verificar o ganho (sensibilidade)

• verificar controle de “selecionar derivações” (pás x eletrodos)

• verificar o ritmo em mais de uma derivação

• se em “pás”, fazer rotação de 90o

• se com pás auto-adesivas não retirar para fazer rotação,

conectar as derivações de membros

13

Parada cardiorrespiratória

• Ação isolada mais importante

• Desfibrilação precoce

• A sobrevida reduz a cada minuto

• As medidas de ressuscitação retardam a queda da sobrevida

Probabilidade de êxito reduz

7 a 10 % por minuto

Tempo da desfibrilação (minutos)

14

Parada cardiorrespiratória

• Suporte Básico de Vida (SBV)

– CABD primário*

– Desfibrilador externo semi-automático

– Dispositivos de via aérea que não atingem a traquéia

• Suporte Avançado de Vida (SAVC)

– SBV

– Intubação traqueal (se necessária)

– Medicamentos por via intravenosa

– Desfibrilação manual / semi-automática

* Mudança 2010

15

Objetivos do SBV

• Oxigenar e circular o sangue até que seja iniciado

o tratamento definitivo.

• Retardar ao máximo a lesão cerebral.

• Prolongar a duração da fibrilação ventricular

impedindo que ela se transforme em assistolia.

• Reverter a parada cardíaca em casos secundários

a problemas respiratórios

16

Cadeia de sobrevivência do ACE adulto da AHA

1. Reconhecimento imediato de PCR e acionamento do

serviço de emergência

2. RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas

3. Rápida desfibrilação

4. Suporte avançado de vida eficaz

5. Cuidados pós-PCR integrados

1 2 3 5 4

17

Avaliar responsividade, verificar ventilação rapidamente (ausência ou

ventilação anormal – “gasping”) e pedir ajuda.

C – verificar pulso carotídeo – Se ausente – iniciar compressões

torácicas com frequência mínima de 100/min. Se desfibrilador já

disponível, e indicado – desfibrilar mesmo antes das compressões

A – abrir via aérea ( foi excluída a manobra: “ver, ouvir, sentir”)

B – aplicar 2 ventilações

D – desfibrilação: ligar com monitorização nas pás, aplicar gel,

posicionar pás, ANALISAR RITMO. Se FV/TV, aviso de afastamento –

choque 360J (monofásico) ou 120-200J (bifásico) – REINICIAR RCP –

após cinco ciclos, verifica ritmo/pulso – persite FV/TV - SAVC

Mudanças 2010

CABD PRIMÁRIO

18

Posicionamento da vítima

19

Abertura da via aérea

Manobra não mais recomendada:

“ver, ouvir sentir”) – 2010

Eficiente para abrir a via aérea

20

Ventilação não invasiva

Ventilação:

boca-boca

boca-máscara

bolsa-máscara

21

Verificação do pulso carotídeo

10 segundos

22

Técnica de compressão torácica

• Posicionar as mãos

• deprimir o esterno 5 cm.

• aliviar a pressão sem

retirar as mãos do tórax.

• compressões/ventilações de

30 / 2

• freqüência mínima das

compressões torácicas

100/min..

Mudanças 2010

23

PCR - compressão torácica

24

PCR – 2 socorristas

25

SUMÁRIO DAS TÉCNICAS DE REANIMAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA

MANOBRA

ADULTO

> 8 ANOS

CRIANÇA

1 – 8 ANOS

LACTENTE

< 1 ANO

RECÉM NATO

ATÉ 28 DIAS

VENTILAÇÕES INICIAIS

2

2

2

2

VENTILAÇÕES POR MINUTO

8 a 10

8 a 10

8 a 10

8 a 10

VERIFICAÇÃO DE PULSO

CARÓTIDA

CARÓTIDA

BRAQUIAL OU

FEMORAL

BRAQUIAL OU

FEMORAL

PONTO DE REFERÊNCIA

LINHA

INTERMAMIL

AR

LINHA

INTERMAMIL

AR

ABAIXO

LINHA

INTERMAMIL

AR

ABAIXO DA

LINHA

INTERMAMIL

AR

GRAU DE DEPRESSÃO

ESTERNAL

5 cm

1/3 DA

PROFUNDIDA

DE DO TÓRAX

1/3 DA

PROFUNDIDA

DE DO TÓRAX

1/3 DA

PROFUNDIDA

DE DO TÓRAX

MÉTODO DE COMPRESSÃO

REGIÃO

HIPOTENAR

MÃOS SOBREPOSTAS

REGIÃO

HIPOTENAR

DE UMA DAS

MÃOS

DOIS OU TRÊS

DEDOS

DOIS OU TRÊS

DEDOS

RELAÇÃO COMP/ VENT

COM 1 OU MAIS SOCORRISTAS

30:2

30/2

15/2

(2 socorristas)

30/2

15/2

(2 socorristas)

30/2

15/2

(2 socorristas)

NÚMERO DE COMPRESSÕES

POR MINUTO

100

100

100

100

26

27

Survival is similar after standard treatment

and chest compression only in out-of-hospital

bystander cardiopulmonary resuscitation. Bohm K, Rosenqvist M, Herlitz J, Hollenberg J, Svensson L.

Circulation. 2007 Dec 18;116(25):2908-12. Department of Cardiology and Stockholm Prehospital Centre, Karolinska Institute, South General Hospital, Stockholm,

Sweden.

Atendimento extra-hospitalar

• 1990 – 2005

8.209 RCP padrão 1145 compressão apenas

Sobrevida em 1 mês 7,2% 6,7%

28

SUPORTE BÁSICO DE VIDA > 8 ANOSSUPORTE BÁSICO DE VIDA > 8 ANOS

1 OU MAIS SOCORRISTAS1 OU MAIS SOCORRISTAS

VERIFICAR NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E VENTILAÇÃOVERIFICAR NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E VENTILAÇÃO

INCONSCIENTE E NÃO VENTILA OU VENTILA ANORMALINCONSCIENTE E NÃO VENTILA OU VENTILA ANORMAL

PEDIR AJUDAPEDIR AJUDA

TEM PULSO CAROTÍDEOTEM PULSO CAROTÍDEO

MANTER VENTILAÇÃO

12 / MIN

MANTER VENTILAÇÃO

12 / MIN

NÃO TEM PULSO CAROTÍDEONÃO TEM PULSO CAROTÍDEO

COMPRESSÕES TORÁCICAS

FREQÜÊNCIA MÍNIMA DE 100/MIN

DEPRIMINDO TÓRAX 5 CM

COMPRESSÕES TORÁCICAS

FREQÜÊNCIA MÍNIMA DE 100/MIN

DEPRIMINDO TÓRAX 5 CM

CONSCIENTE E RESPIRACONSCIENTE E RESPIRA

TRATAR COMO INDICADOTRATAR COMO INDICADO

A PRIORIDADE EM PACIENTES SEM

PULSO É A DESFIBRILAÇÃO

ACOPLAR O DESFIBRILADOR ASSIM

QUE ELE CHEGAR

A PRIORIDADE EM PACIENTES SEM

PULSO É A DESFIBRILAÇÃO

ACOPLAR O DESFIBRILADOR ASSIM

QUE ELE CHEGAR

VERIFICAR PULSOVERIFICAR PULSO

ABRIR VIA AÉREA E APLICAR 2 VENTILAÇÕESABRIR VIA AÉREA E APLICAR 2 VENTILAÇÕES

MANTER RELAÇÃO 30:2 ATÉ CHEGADA DO DEAMANTER RELAÇÃO 30:2 ATÉ CHEGADA DO DEA

29

Recomendação SBV 2010

30

SOCO PRECORDIAL

“ O soco precordial não deve ser usado em PCR extra-hospitalar não

presenciada. O soco precordial poderá ser considerado para pacientes

com TV instável (inclusive TV sem pulso) presenciada e monitorizada

se não houver um desfibrilador imediatamente para uso. No entanto

ele não deve retardar a RCP nem a aplicação do choque”

Recomendação 2010

31

Desfibrilação

•Manual ou semi-automática

•Aparelho mono ou bifásico

•Aplicar gel condutor nas pás

•Posicionamento das pás

•fibrilação ventricular ou TV sem pulso

•Carrregar com 360 J (monofásico) ou 120 a 200 J (bifásico)

•Afastar

•Disparar

•REINICIE RCP IMEDIATAMENTE– 5 CICLOS ou 2 minutos, se já

intubado – VERIFIQUE RITMO/PULSO (2005)

32

Desfibrilação

Monofásica

Bifásica

360 J

Exponencial truncada – 150 a 200J Retilínia – 120 J

33

DEA

34

Cardioversão x Desfibrilação

SINCRONISMO

35

Suporte avançado de vida - ACLS

• Grupo de procedimentos especializados

instituídos enquanto o suporte básico de

vida está em curso.

• Inclui o acesso avançado às vias aéreas,

acesso venoso, intervenção farmacológica,

monitorização cardíaca e desfibrilação.

36

Acesso avançado às vias aéreas

• Intubação orotraqueal

• Oxigenação prévia

• Não retardar MCE

• Não retardar desfibrilação

• Não ultrapassar 30 s de tentativa

• Não há necessidade de sincronismo com as compressões

• Tubo pode ser usado para administrar drogas

37

Acesso vascular

• Veia periférica:

fossa cubital – mediana ou basílica

• Veia profunda:

femoral

subclávia

Como administrar drogas

38

• ADRENALINA

Dose: 1,0 mg, a cada 3 a 5 minutos de RCP. A administração pode ser IV ou no tubo endotraqueal (dose).

• VASOPRESSINA

Indicações: pode ser utilizado em substituição à 1a ou 2a dose de adrenalina nas reanimações (2005).

Vantagens em relação à adrenalina: efeitos mais duradouros, menor efeito arritmogênico e maior fluxo sanguíneo miocárdico e cerebral.

Dose 40 unid IV

Intervenção farmacológica

39

Intervenção farmacológica

AMIODARONA

Indicações: antiarrítmico de escolha na

fibrilação ventricular e taquicardia

ventricular refratárias.

Dose: ataque 5 mg / kg administrada em

bolus. Manutenção com infusão contínua de

1mg/min (6h) e 0,5mg/min (18h).

Máx. – 2,2g / 24 h

40

• LIDOCAÍNA

Segunda opção para FV/TV refratárias.

Dose: 1,0 mg / kg de peso como ataque e depois 1,0 a 4,0 mg por minuto em infusão contínua, bolus adicionais de 0,5 a 1,0 mg/kg podem ser administrados até dose máxima de 3,0 mg / kg.

Pode ser administrada pelo tubo endotraqueal.

• GLUCONATO DE CÁLCIO

Indicado na presença de hipocalcemia, hipercalemia e na intoxicação pelos bloqueadores de cálcio.

Dose: 1 g ( 10 ml da solução a 10%) de gluconato ou cloreto de cálcio.

Intervenção farmacológica

41

• BICARBONATO DE SÓDIO

Efeitos adversos: aumento CO2, hipernatremia, hiperosmolaridade, alcalose metabólica com desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda.

Indicação na PCR: Acidose metabólica prévia, hiperpotassemia, reanimação com mais de quinze minutos e intoxicação por antidepressivos tricíclicos

Dose: 1 mEq / kg como ataque e 0,5 mEq / kg a cada dez minutos de RCP.

Intervenção farmacológica

42

Intervenção farmacológica

• SULFATO DE MAGNÉSIO

Suspeita de hipomagnesemia e torsade de pointes

1 a 2g em 10ml SG 5% em bolus

Torsade de pointes: QT longo – antidepressivos tricíclicos, haloperidol, lítio, amiodarona.

43

RCP até desfibrilador conectadoRCP até desfibrilador conectado

Desfibrilar 360 J (desfibrilador monofásico

ou 150 J (desfibrilador bifásico) na TV ou FV persistente (2005)

Desfibrilar 360 J (desfibrilador monofásico

ou 150 J (desfibrilador bifásico) na TV ou FV persistente (2005)

RCP – 5 ciclos – verifique ritmo - RCPRCP – 5 ciclos – verifique ritmo - RCP

Intubação e acesso IV

Adrenalina 1 mg IV 3/3 min

Intubação e acesso IV

Adrenalina 1 mg IV 3/3 min

Considerar:

• Sulfato de magnésio: 1 - 2 g IV

em alcoólicos ou uso de diuréticos

• Lidocaína 1,5 mg/kg IV

Considerar:

• Sulfato de magnésio: 1 - 2 g IV

em alcoólicos ou uso de diuréticos

• Lidocaína 1,5 mg/kg IV

Manter padrão:

medicamento/RCP 2 min/choque

Manter padrão:

medicamento/RCP 2 min/choque

Desfibrilar com 360 J (monofásico) ou 150 J (bifásico)Desfibrilar com 360 J (monofásico) ou 150 J (bifásico)

Desfibrilar com 360 J (monofásico) ou 150 J (bifásico)Desfibrilar com 360 J (monofásico) ou 150 J (bifásico)

Amiodarona 5 mg/kg IV

RCP durante 2 minutos

Amiodarona 5 mg/kg IV

RCP durante 2 minutos

Verificar pulso a

cada 2 minutos de

manobras ou 5

ciclos (2005)

RCP

RCP / VERIFICA RITMO

RCP / VERIFICA RITMO

44

ABCD secundário Afastar causas reversíveis

Considerar 6 H:

• Hipoxemia

• Hiper H= - acidose

• Hiper ou hipopotassemia

• Hipotermia

• Hipovolemia

• Hipoglicemia

•Considerar 5 T:

• Tamponamento cardíaco

• Tórax – Pneumotórax

• Trombose (IAM ou TEP)

• Tóxicos – drogas

• Trauma

45

Atividade Elétrica sem PulsoAtividade Elétrica sem Pulso

RCP

Intubar - ventilar

Acesso IV

RCP

Intubar - ventilar

Acesso IV

Considerar 6 H:

• Hipovolemia

• Hiper H= - acidose

• Hiper ou hipopotassemia

• Hipotermia

• Hipoxemia

• Hipoglicemia

Considerar 6 H:

• Hipovolemia

• Hiper H= - acidose

• Hiper ou hipopotassemia

• Hipotermia

• Hipoxemia

• Hipoglicemia

Adrenalina 1 mg IV 3/3 minAdrenalina 1 mg IV 3/3 min

A atropina foi retirada do protocolo de RCP 2010A atropina foi retirada do protocolo de RCP 2010

Considerar 5 T:

•Tamponamento cardíaco

•Tórax – Pneumotórax

•Trombose (IAM ou TEP)

•Tóxicos – drogas

•Trauma

Considerar 5 T:

•Tamponamento cardíaco

•Tórax – Pneumotórax

•Trombose (IAM ou TEP)

•Tóxicos – drogas

•Trauma

RCP por 2 minutos

Verificar o ritmo

RCP por 2 minutos

46

AssistoliaAssistolia

RCP

Intubar

Acesso IV

RCP

Intubar

Acesso IV

Marca-passo transcutâneo

Fora do protocolo desde 2005

Marca-passo transcutâneo

Fora do protocolo desde 2005

Adrenalina 1 mg IV 3/3 minAdrenalina 1 mg IV 3/3 min

Considerar término de esforçosConsiderar término de esforços

Protocolo de

linha reta

Considerar 6 H:

• Hipovolemia

• Hiper H= - acidose

• Hiper ou hipopotassemia

• Hipotermia

• Hipoxemia

• Hipoglicemia

Considerar 6 H:

• Hipovolemia

• Hiper H= - acidose

• Hiper ou hipopotassemia

• Hipotermia

• Hipoxemia

• Hipoglicemia

Considerar 5T:

•Tamponamento cardíaco

•Tórax – Pneumotórax

•Trombose (IAM ou TEP)

•Tóxicos – drogas

•Trauma

Considerar 5T:

•Tamponamento cardíaco

•Tórax – Pneumotórax

•Trombose (IAM ou TEP)

•Tóxicos – drogas

•Trauma A atropina foi retirada do protocolo de RCP 2010A atropina foi retirada do protocolo de RCP 2010

47

RCP em gestantes

Modificações do BLS

Via aérea e ventilação: compressão cricóide (maior risco

de regurgitação)

Circulação: desviar útero para esquerda

compressão do esterno acima do seu ponto

médio

Desfibrilação: sem modificações

48

Desvio do útero para a esquerda

49

RCP em gestantes

Modificações do ACLS

Via aérea e ventilação: intubação mais precoce, menor

diâmetro de tubo, desenvolvem hipoxemia mais rapidamente

(menor CRF)

Circulação: não usar veia femoral – drogas podem não chegar

ao coração (compressão da cava)

medicamentos sem alterações

Diagnóstico diferencial: decidir sobre histerotomia de

urgência

50

RCP em gestantes

Histerotomia de urgência

• Em 4 a 5 minutos

• antes de 20 semanas não deve ser feita

• entre 20 e 23 semanas – para salvar a

mãe

• > 24 semanas – para salvar mãe e feto

51

Interrupção da reanimação

• Retorno da atividade cardíaca espontânea.

• Duração da reanimação maior que trinta minutos, exceto em pacientes hipotérmicos ou com intoxicação barbitúrica.

52

Após a recuperação da circulação

• Eficiência da ventilação, oxigenação e circulação

• Reavaliações periódicas

• Identificar a causa:

• Revisão da história do paciente

• Exame físico minucioso

• ECG 12 derivações

• Exames laboratoriais

53

Prognóstico

• melhor se BLS até quatro minutos, seguido de ACLS até oito

minutos após o evento.

• pacientes debilitados ou com doenças crônicas têm um

prognóstico pior.

• sucesso mais freqüente se: parada cardíaca presenciada e

por FV/TV, hipotermia, overdose, obstrução de vias aéreas e

parada respiratória primária.

• A assistolia tem sobrevida baixa (0 a 2%).

54

Prognóstico

• JAMA. 2004; 291:870-79: Meta-análise de 11 estudos

(1914 pacientes):

• 5 sinais de mau prognóstico (presença de 4):

• ao completar 24h, ausência de:

• reflexo córneo-palpebral

• reflexo fotomotor

• resposta em retirada à dor

• resposta à dor

• ao completar 72 h, ausência de:

• resposta à dor