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APRESENTAÇÃO
Elaine de Andrade Azevedo
Farmacêutica, graduada em Farmácia pela Faculdade de Farmácia da
Universidade Federal de Minas Gerais. Especialista em Farmacologia pela
Universidade Federal de Lavras - UFLA. Mestranda em Medicamentos e
Assistência Farmacêutica pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG.
Gerente da Farmácia no Hospital Alberto Cavalcanti da FHEMIG.
Membro do Conselho Científico do ISMP Brasil.
• Apresentar dados epidemiológicos e estatísticos dos erros de
medicação;
• Apresentar conceitos gerais sobre segurança do paciente;
• Identificar as causas dos erros de medicação;
• Conceituar e classificar os erros de prescrição, dispensação e
administração de medicamentos;
• Discutir o Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e
Administração de medicamentos;
• Discutir as práticas seguras e os indicadores de segurança;
• Discutir a gestão organizacional e a cultura de segurança;
• Discutir a gestão de riscos em serviços de atenção hospitalar.
De repente uma epidemia de erros?
É realmente verdade?
Descoberta de novas tecnologias em saúde
Ampliação das possibilidades de prevenção, tratamento, reabilitação e cura de doenças.
Risco aumentado de Eventos Adversos (EA)
FONTE: ROSA; PERINI, 2003; ASPDEN et al, 2007
OS EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS SÃO ATUALMENTE UMA PATOLOGIA EMERGENTE COM
GRANDE REPERCUSSÃO ASSISTENCIAL, SOCIAL E ECONÔMICA
Manasse, AJHP 1989; Otero & Dominguez-Gil, Farm Hosp, 2000
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS : CUSTOS
Estudo feito em clínicas nos EUA
Cada $ 1 gasto com medicamento gasta-se
$1,33 para tratar os problemas provocados
por eles: morbimortalidade
Gastos totais de $ 7,6 bilhões nos EUA
Estima-se como evitáveis $3,6 bilhões
Bootman et al, Arch Intern Med ,1997
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS : CUSTOS
Internações na Espanha: 4.626.838/282.000
pacientes afetados por EARM (6%)
Internações por EARM 6,7% sendo 4,7% evitáveis
88.465 (1,9%) pacientes com EARM graves
ou potencialmente graves
Otero MJ et al. Farm Hosp 2006 Valverde et al. Farm Hosp 2003
ERROS DE MEDICAÇÃO
Brasil – Alguns dados de pesquisas
Erros de prescrição: 7148 prescrições com medicamentos potencialmente perigosos: 56% com erros (Rosa MB, 2009)
Erros de dispensação: 34% de erros em hospital público (Azevedo TA 2003), 2,4% hospital particular (Neiva, HM.2007)
Erros de administração: 33% de erros e em 75% das doses administradas as mãos não foram lavadas (Costa L, 2005)
•Gastos desnecessários importantes
– bilhões de reais
•Diminui disponibilidade de leitos;
•Sofrimento humano;
•Abala seriamente a reputação de
uma instituição;
•Problemas judiciais.
ERROS DE MEDICAÇÃO Consequências
CONCEITOS
GERAIS
CONCEITOS GERAIS
WHO, 2011; ANVISA, 2013 (RDC 36, ANEXO 3)
Segurança no Uso de Medicamentos
Inexistência de injúria acidental ou evitável durante o uso de medicamentos.
A utilização segura engloba atividades de prevenção e minimização dos danos provocados por eventos adversos que resultam do processo
de uso dos medicamentos.15
CONCEITOS GERAIS
INCIDENTES :
Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde.
Podem ser oriundos de atos intencionais ou não-intencionais.
WHO, 2009; WHO, 2011; RDC 36 (ANVISA, 2013)
CONCEITOS GERAIS
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS :
Incidente que resulta em dano à saúde.
ANVISA, 2013 (RDC 36)
CONCEITOS GERAIS
ERROS DE MEDICAÇÃO:
É qualquer evento evitável que, de fato ou
potencialmente, possa levar ao uso inadequado de
medicamento quando o medicamento se encontra sob
o controle de profissionais de saúde, de paciente ou
do consumidor, podendo ou não provocar dano ao
paciente. (...)
OMS, 2009; ANVISA, 2013 (RDC 36, ANEXO 3)
CONCEITOS GERAIS
CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL (circunstância com potencial expressivo
para causar dano, mas sem incidente)
NEAR MISS (incidente que não
atingiu o paciente)
INCIDENTE SEM DANO (incidente que atingiu o paciente
mas não lhe causou dano)
INCIDENTE COM DANO
OU EVENTO ADVERSO (incidente que atingiu o
Paciente e causou dano)
INCIDENTES
WHO, 2009; 2011
ERROS DE MEDICAÇÃO :
CIRCUNSTÂNCIA
NOTIFICÁVEL
NEAR MISS
INCIDENTE SEM DANO
INCIDENTE COM DANO
OU EVENTO ADVERSO
Um desfibrilador na sala de emergência
que não está funcionando.
A enfermeira conectou uma bolsa de
sangue errada, mas percebeu o erro antes
iniciar a infusão.
CONCEITOS GERAIS
ERROS DE MEDICAÇÃO :
CIRCUNSTÂNCIA
NOTIFICÁVEL
NEAR MISS
INCIDENTE SEM DANO
INCIDENTE COM DANO
OU EVENTO ADVERSO
A enfermeira administrou dexametasona
ao invés de betametasona. O paciente
não sofreu dano algum.
A prescrição de ‘5U’ de insulina
lispro foi interpretada como 50
unidades. O paciente teve uma
parada cardíaca e faleceu.
CONCEITOS GERAIS
CLASSIFICAÇÃO DE
ERROS DE
MEDICAÇÃO
ERROS DE MEDICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO 1: Etapas do sistema de medicação
• Erro de prescrição
• Erro de dispensação
• Erro de administração
Erro de transcrição
ERROS DE MEDICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO 2: Gravidade das consequências
NCC MERP, 2001
Incidente notificável
Near miss
Erro sem dano
Eventos Adversos
Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001
ERROS DE MEDICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO 3:
Significância clínica
• Com significância clínica
• Sem significância clínica
DEAN; SCHACHTER, 2002
Ex.: paciente idoso recebeu prescrição de 10 mL de diazepam IV (=50 mg) ao
invés dos 10 mg necessários.
Ex.: dinitrato de isossorbida foi prescrito ao
invés de mononitrato de isossorbida.
AMBIENTE DE TRABALHO DESORGANIZADO
FALTA DE ATENÇÃO/CONCENTRAÇÃO
DISTRAÇÃO
PROCESSOS INSEGUROS
EMBALAGENS
SEMELHANTES
FALHA NA COMUNICAÇÃO (PONTOS DE
TRANSIÇÃO)
FALTA DE INFORMAÇÃO SOBRE OS
MEDICAMENTOS E O PACIENTE
TIPO DE ABORDAGEM: PUNITIVA
ERROS DE MEDICAÇÃO
• ERROS DE PRESCRIÇÃO
• ERROS DE DISPENSAÇÃO
• ERROS DE ADMINISTRAÇÃO
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
Erro de medicação que ocorre durante a prescrição de um
medicamento, em decorrência tanto de redação da prescrição, como
do processo de decisão terapêutica. O erro decisão terapêutica pode
surgir de um desvio não intencional de padrões de referência, como:
conhecimento científico atual, práticas normalmente reconhecidas,
especificações técnicas dos medicamentos e legislação sanitária. (...)
Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, 2013
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
SELEÇÃO E
AJUSTE DE DOSE
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
INFORMAÇÕES SOBRE
MEDICAMENTOS
Formação adequada em farmacologia; Educação continuada sobretudo para
medicamentos potencialmente perigosos; Informação disponível;
Prescrição com suporte clínico; Histórico medicamentoso/conciliação.
COHEN et al., 2006
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
ADOÇÃO DE PROTOCOLOS
DE PRESCRIÇÃO
Protocolos por problema de saúde;
Protocolo por grupo de medicamentos: Medicamentos potencialmente perigosos Medicamentos de alto custo
COHEN et al., 2006
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
FERRAMENTAS E INFORMAÇÕES
PARA CÁLCULO DE DOSE
Protocolos com doses pré-definidas; Informação sobre necessidade de ajuste de dose disponível (medicamento/paciente – prontuário e exames); Disponibilidade de tabelas para cálculos de dose; Duplo check para medicamentos potencialmente perigosos.
SELEÇÃO E
AJUSTE DE DOSE
COHEN et al., 2006
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
APOIO DE FARMÁCIA CLÍNICA/
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
SELEÇÃO E
AJUSTE DE DOSE
COHEN et al., 2006
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
Quem???
Quais
medicamentos?
Onde
começar?
ERRO DE MEDICAÇÃO
Quem?
• Extremos de idade
• Insuficiência renal
• Insuficiência hepática
ERRO DE MEDICAÇÃO
Quais Medicamentos?
Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP)
São medicamentos que apresentam maior risco
de causar danos ao paciente quando
envolvidos em um erro de medicação.
www.boletimismpbrasil.org
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REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
COMPUTADOR/
FORMULÁRIO
8 units
4 units
unidades
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
PRESCRIÇÕES VERBAIS SÓ EM SITUAÇÕES DE
URGÊNCIA
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
ABREVIATURAS PERIGOSAS
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
EXPRESSÕES VAGAS
PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO
1. nº de medicamentos prescritos com erros
nº total de medicamentos prescritos
Adoção de indicadores para erros de prescrição
Erros de prescrição: dose, forma farmacêutica, via de
administração, diluente, volume, velocidade de infusão e
uso de abreviaturas contraindicadas
Periodicidade: Mensal
Quem? Farmacêutico
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENÇÃO :
Pode ser definido como um desvio na interpretação da
prescrição, cometido pela equipe da farmácia quando da realização da
dispensação de medicamentos para as unidades de internação ou na
farmácia ambulatorial. Incluem também erros relacionados às normas
e à legislação.
Podem ser classificados em: erros de conteúdo, erros de rotulagem e
erros de documentação.
Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, 2013
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
ANÁLISE TÉCNICA
DA PRESCRIÇÃO
PREPARAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
ANÁLISE DE PRESCRIÇÕES PELO FARMACÊUTICO
FARMÁCIA CLÍNICA/
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
ANÁLISE TÉCNICA
DA PRESCRIÇÃO
Quem???
Quais
medicamentos?
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
AMBIENTE
ADEQUADO
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
Bem iluminado
Sem barulho
Organizado
Espaçoso
Eliminar sistema de dispensação coletivo e
estoque em áreas assistenciais
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
PESSOAL
ADEQUADO
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
Com perfil para tarefa
Organizado
Calmo
Bem treinado
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
PREVENÇÃO DE TROCA
ENTRE MEDICAMENTOS
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
Nome similar
Embalagem similar
ROSA, 2011
Presidente do COREN/SP em entrevista:
“As enfermeiras não podem errar”
ISMP Brasil, 2014
ISMP Brasil, 2014
RÓTULO DIFERENTE
DESTACAR
DIFERENÇAS
ENTRE NOMES
ARMAZENAR UM
LONGE DO OUTRO
ETIQUETA ÇÃO
DIFERENTE (DOSE
UNITÁRIA E LOCAL
ARMAZENAMENTO)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
PREVENÇÃO DE TROCA
ENTRE MEDICAMENTOS
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
MPP
ARMAZENAMENTO E
ALERTAS
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
SISTEMA DE DISPENSAÇÃO
E PROCEDIMENTO ADEQUADO
PREPARAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
SISTEMA DE DOSE UNITÁRIA
PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO
1. nº de medicamentos dispensados com erros
nº total de medicamentos prescritos
Adoção de indicadores para erros de dispensação
Erros de dispensação: omissão, concentração, forma farmacêutica, medicamento errado
Periodicidade: Mensal
Quem? Farmacêutico
BOLETIM ISMP BRASIL
www.boletimismpbrasil.org
OBRIGADA!
