APS Depressao Final Completo

SMS - RJ / SUBPAV / SAP

DepressoTratamento e acompanhamento de adultos com depresso (incluindo pessoas portadoras de doenas crnicas)

APS_capa_depressao_graf.pdf 28/08/2013 16:13:45

Superintendncia de Ateno Primria

Verso PROFISSIONAIS

Guia de Referncia Rpida

2013

DepressoTratamento e acompanhamento de adultos com depresso

(incluindo pessoas portadoras de doenas crnicas)

PrefeitoEduardo Paes

Secretrio Municipal de SadeHans Fernando Rocha Dohmann

Subsecretria de Gesto Estratgica e Integrao da Rede de SadeBetina Durovni

Subsecretrio de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade Daniel Soranz

Superintendente de Ateno Primria em Sade Jos Carlos Prado Junior

Coordenadora de Sade da FamliaAna Caroline Canedo Teixeira

Coordenadora de Linha de Cuidado e Programas EspeciaisMaria de Ftima Gonalves Enes

Coordenadora de Policlnicas e Ncleos de Apoio a Sade da FamliaEliane Moreno Waik

Coordenao TcnicaAndr Luis Andrade JustinoArmando Henrique NormanNulvio Lermen Junior

OrganizaoInaiara Bragante

Traduo e adaptaoCarlo Roberto H da CunhaMichael Duncan

Reviso TcnicaFabiane MinozzoFernanda Lucia Capitanio BaezaMichael Duncan

ColaboraoAngela Marta da Silva LongoAngelmar Roman Cassia Kirsch LanesFernanda Lazzari FreitasMarcelo Rodrigues GonalvesMelanie Nol Maia

Reviso Knia Santos

DiagramaoMrcia Azen

Sobre este GuiaEste um guia de referncia rpida que resume as recomendaes da Superintendncia de Ateno Primria (S/SUBPAV/SAP), construdo a partir do contedo produzido pelo Centro Colaborador Nacional para a Sade Mental, do Reino Unido, disponibilizado pelo NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, NHS Reino Unido), e adaptado para a realidade brasileira e carioca por profissionais que trabalham diretamente na Ateno Primria Sade (APS). O documento representa o posicionamento da S/SUBPAV/SAP e tem a funo de orientar a assistncia clnica nas unidades de APS na cidade do Rio de Janeiro. Em caso de condutas divergentes do que estiver presente neste guia, recomenda-se o devido registro em pronturio.

Depresso

3

Introduo 4Cuidados centrados na pessoa 4Consideraes adicionais para abordagem de pessoas com depresso associada a outras condies crnicas de sade 5

Princpios do cuidado 6Aspectos gerais da abordagem 6Apoio a familiares e cuidadores/Prestao efetiva de cuidado/ 7Consideraes adicionais para pessoas com problemas crnicos de sade 7Modelo escalonado de cuidados 8

Passo 1: Reconhecimento, avaliao e abordagem inicial 10Fluxograma de avaliao diagnstica da depresso 10Avaliao da abordagem inicial 12Avaliao de possveis estressores psicossociais/ Diagnstico diferencial com transtorno bipolar 13Diagnstico diferencial com outras doenas 13Avaliao e monitoramento dos riscos/Psicoeducao 14Particularidades na avaliao em pessoas com condies crnicas de sade 15

Passo 2: Identificado o caso de depresso abordagem de sintomas depressivos subliminares e da depresso leve a moderada 16

Medidas Gerais 16Abordagem psicossocial pela equipe de ateno primria 17Tratamento Farmacolgico 22Encaminhamento para psicoterapia por profissional especializado em sade mental 23

Passo 3: Sintomas depressivos subliminares persistentes ou depresso leve a moderada com resposta inadequada s intervenes iniciais ou depresso moderada a grave 24

Escolhendo tratamentos e abordagens 24Escolhendo um antidepressivo 25Interaes dos ISRS com outras medicaes 27Iniciando o tratamento antidepressivo 28Durao do tratamento antidepressivo 29 Como suspender ou reduzir os antidepressivos 30Opes de tratamentos depois de uma resposta inadequada 30Associar outros psicofrmacos aos antidepressivos 32

Passo 4: Depresso grave e complexa 33Princpios dos cuidados 33

ndice

4

Depresso

Guia de Referncia Rpida

Introduo

O manejo teraputico deve levar em conta as necessidades e as preferncias das pessoas sob cuidado. Boa comu-nicao essencial, apoiada em informaes baseadas em evidncias, dando condies para as pessoas participa-rem informadas das decises sobre seus cuidados. Pacientes, familiares e cuidadores devem ter a oportunidade de envolver-se nas decises sobre os cuidados teraputicos.

Cuidados centrados na pessoa

Depresso um diagnstico amplo e heterogneo, caracterizado por humor deprimido e/ou perda de prazer na maioria das atividades rotineiras. Estudo multicntrico realizado no Brasil mostrou prevalncias de 5,8%, em um ano, e de 12,6%, ao longo da vida1. Outro estudo mostrou prevalncias variando entre menos de 3% (So Paulo e Braslia) e 10% (Porto Alegre)2. Entre os pacientes que consultam na Ateno Primria Sade (APS) a prevalncia pode ser maior.

Em uma das pontas do espectro, a depresso nada mais do que a inescapvel tristeza da vida, desencadeada por perdas, desapontamentos ou isolamento social; nessas circunstncias, talvez a tristeza seja uma experincia necessria, porque convida reflexo e ao autoexame, e, talvez, ao autoperdo e cura. Na outra ponta, a de-presso pode ser uma doena devastadora, associada a grande compromentimento funcional, da sade fsica e do bem-estar, podendo, inclusive, ser fatal3.

A maioria dos casos de depresso deve ser manejada na APS, por meio de intervenes psicossociais e tratamento medicamentoso, quando indicado. Os profissionais do matriciamento podem ajudar a capacitar as equipes para esse fim e devem estar disponveis para discutir casos mais complexos e com maior dificuldade de abordagem.

Muitas vezes as pessoas apresentam sintomas que se encontram abaixo do limiar para o diagnstico, mas que comprometem sua funcionalidade, e que geram dvidas em relao a melhor abordagem diagnstica e teraputica. Por esse motivo, este guia inclui tambm a descrio de sintomas depressivos subliminares.

Intr

odu

oIntroduo

Depresso

5

Este guia tambm apresenta recomendaes para pessoas com depresso associada a problemas crnicos de sade, situao essa bastante frequente. O problema crnico de sade pode ser causa da depresso ou pode agrav-la; da mesma forma, pessoas deprimidas tm maior dificuldade para o autocuidado de sua condio cr-nica e tm piores desfechos em eventos, como acidente vascular cerebral (AVC), infarto e mesmo no diabetes.4 Portanto, fundamental identificar e tratar adequadamente a depresso em pessoas com condies crnicas de sade.

Na maioria das vezes, a abordagem da depresso associada a problemas crnicos no difere muito da abor-dagem da depresso em geral, porm h algumas particularidades: o foco na doena crnica pode dificultar o diagnstico da depresso; a depresso pode ser uma barreira para o autocuidado, o que pode justificar tra-tamento mesmo para sintomas depressivos mais leves; os sintomas depressivos podem ser efeito adverso de medicaes usadas para uma doena crnica (ex.: benzodiazepnicos, betabloqueadores, narcticos e esteroi-des), ou fazer parte do quadro clnico de algumas doenas (ex.: hipotireoidismo, doena de Parkinson, doenas cerebrovasculares e lpus eritematoso sistmico); e pode haver interao medicamentosa de antidepressivos com outras medicaes usadas pelo paciente. Essas particularidades devem ser levadas em conta ao elaborar o plano teraputico.

Ao longo deste guia, as particularidades da abordagem da depresso em pessoas com condies crnicas esto salientadas em vermelho.

Consideraes adicionais para a abordagem de pessoas com depresso associada a outras condies crnicas de sade

IntroduoIntroduo

6 Guia de Referncia Rpida

DepressoPr

inc

pios

do

cuid

ado

Princpios do cuidado


Ao atender pessoas com depresso, bem como seus familiares e cuidadores, deve-se:

- Oferecer uma escuta que leve em conta a pessoa e no somente a doena, auxiliando-a a resgatar sua posio de sujeito, agente e protagonista;

- Construir uma relao de confiana e explorar as opes de tratamento com esperana e otimismo, explicando os diferentes cursos da depresso e que a recuperao possvel;

- Estar ciente da possibilidade de estigma e discriminao que podem estar associados com o diagnstico de depresso;

- Assegurar que a privacidade, confidencialidade e dignidade sero sempre respeitadas; - Fornecer informaes sobre a depresso e seu tratamento, bem como sobre autoajuda, grupos de apoio e

outros recursos.

Deve-se estar atento diversidade cultural presente na populao atendida pela equipe, com especial destaque para pessoas provenientes de outras partes do pas (ou do mundo) ou com forte orientao religiosa, e s pos-sveis variaes na apresentao dos quadros de depresso decorrentes desses fatores. Os profissionais que atendem pessoas com depresso devem ter as seguintes competncias:

- Competncia cultural - avaliao sensvel a questes culturais; - Uso de diferentes modelos explicativos para a depresso; - Considerao das diferenas culturais ao desenvolver e implementar planos teraputicos.

Aspectos gerais da abordagem

7Guia de Referncia Rpida

DepressoPrincpios do cuidado


Quando os familiares ou cuidadores esto envolvidos no apoio a uma pessoa com depresso grave ou crnica, considere: - Fornecer informaes verbais e escritas sobre a depresso e sobre como eles podem apoiar a pessoa; - Oferecer uma avaliao do cuidador, com destaque para a sobrecarga qual esse cuidador possa estar sendo submetido; - Esclarecer questes relacionadas confidencialidade e ao compartilhamento de informaes entre a pessoa com depres-

so e seus familiares ou cuidadores.

Todas as intervenes e cuidados destinados s pessoas com depresso devem ser realizados por profissionais competen-tes para tal. Portanto, fundamental que as equipes de sade da famlia estejam capacitadas para acolher essas pessoas e oferecer cuidados de qualidade, inclusive realizando intervenes psicossociais. Os profissionais do matriciamento em sade mental tm entre suas atribuies capacitar e apoiar as equipes que tiverem maior dificuldade com essa abordagem.

Apoio a familiares e cuidadores

Prestao efetiva de cuidados

Consideraes adicionais para pessoas com problemas crnicos de sade

Se os cuidados so compartilhados entre a ateno primria e secundria, devem estar claramente definidas as responsabilidades de cada uma sobre o monitoramento e o tratamento, que devem ser coordenados prefe-rencialmente pelo mdico da equipe de sade da famlia. O plano teraputico deve ser compartilhado com a pessoa e, se for o caso, com a famlia ou cuidador.

s vezes o problema crnico de sade impe limitaes cognitivas ou fsicas que dificultam a realizao de intervenes psicossociais ou psicolgicas. Quando limitaes cognitivas comprometem intervenes psico-lgicas, antidepressivos podem ser mais indicados; quando houver limitaes fsicas que dificultem a locomo-o, podem ser necessrias visitas domiciliares.

Visitas domiciliares mais frequentes pelo agente comunitrio de sade (ACS) podem ser particularmente teis para pessoas com problema crnico de sade nas quais a depresso estiver dificultando o autocuidado.


Depresso

O modelo escalonado facilita a organizao do cuidado s pessoas com depresso, ajudando pacientes, cuidadores e profis-sionais a identificarem e buscarem as intervenes e abordagens mais adequadas para cada situao. H escassez de estudos bem conduzidos sobre o tratamento da depresso na APS, e muitas das intervenes no farmacolgicas mais estudadas so pouco disponveis na realidade brasileira. Assim, em primeiro lugar so sugeridas as intervenes mais efetivas e de fcil aplica-o na APS, segundo a experincia dos mdicos responsveis pela adaptao deste guia e reviso da literatura. Se uma pessoa no se beneficiar dessa interveno, ou recus-la, deve-se oferecer e sugerir uma nova interveno a partir do prximo passo.

Os profissionais das equipes de sade da famlia e os gestores devem identificar e conhecer a rede de apoio na regio para implementar as diferentes intervenes sugeridas, podendo ser necessrio adaptar as recomendaes realidade local.

Prin

cpi

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oPrincpios do cuidado

Modelo escalonado de cuidados

FOCO DA INTERVENO

O m

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NATUREZA DA INTERVENO

Medicamentos, intervenes psicolgicas, CAPS, tratamen-tos combinados e com equipes multiprofissionais, servios hospitalares se necessrio.

PASSO 4: Depresso grave e complexa*; risco para a vida; autonegligncia severa.

PASSO 3: Sintomas subliminares persistentes ou de-presso leve a moderada com resposta inadequada s intervenes iniciais; ou depresso moderada a grave.

Medicamentos; intervenes psicolgicas; tratamentos combinados e encaminhamento para avaliao e inter-venes especializadas se necessrio.

PASSO 2: Sintomas subliminares persistentes; de-presso leve a moderada.

Intervenes psicolgicas e psicossociais; medicamentos ou encaminhamento para psicoterapia se necessrio.

PASSO 1: Todas as formas e apresentaes conhecidas, bem como todos os casos suspeitos de depresso.

Avaliao, suporte, psicoeducao, monitoramento ativo e encaminhamento para avaliao especializada se ne-cessrio.

* Depresso complexa inclui aqueles casos onde se tem uma resposta inadequada aos mltiplos tratamentos, complicada por sintomas psicticos e/ou est associada comorbidade psiquitrica significativa ou fatores psicossociais.


DepressoPrincpios do cuidado


Papel do matriciamento O matriciamento com psiquiatra, psiclogo e/ou outro profissional de sade mental pode ser envolvido em qualquer dos passos. Nos passos 1-3 contribui para apoio e capacitao das equipes com maior dificuldade de manejar pacien-tes com transtornos mentais ou para substituir o encaminhamento a equipes especializadas. No passo 4 pode, em casos selecionados, substituir o encaminhamento a servio de sade mental.

O matriciamento no deve ser confundido com consulta especializada em sade mental na APS, nos moldes do aten-dimento no nvel secundrio. As principais ferramentas do matriciamento so a discusso de caso, a consulta conjunta, a visita domiciliar conjunta, apoio na organizao, coordenao e execuo de grupos, apoio na implementao de intervenes teraputicas e educao continuada para a equipe de sade da famlia.[5] O atendimento individual pelo profissional do matriciamento, quando indicado pela equipe de sade da famlia, pode, s vezes, ser necessrio. Porm, a coordenao do cuidado deve sempre ser feita pela equipe de sade da famlia, no devendo a equipe de matriciamento ser uma nova porta de entrada no sistema de sade.


Depresso

Passo 1: Reconhecimento, avaliao e abordagem inicial

Situaes em que se deve suspeitar de depresso:

1. Paciente se apresenta com quadro sugestivo (tris-teza ou falta de esperana).

2. Quadro no especfico que pode estar associado a depresso (ex., cansao, perda de libido ou sinto-mas fsicos sem explicao mdica).

3. Fatores de risco:a) Doena crnica (ex., diabetes, cncer)b) Doena aguda grave recente (ex., AVC, IAM)c) Mulher no perodo puerperald) Estressor social (ex., desemprego, separao)e) Falta de apoio socialf) Uso de lcool ou outras drogasg) Idade avanadah) Histria familiar de depressoi) Episdio prvio de depresso

Teste das duas questes para rastrear depressoDurante o ltimo ms voc:1. se sentiu incomodado por estar para baixo, depri-

mido ou sem esperana? Ou2. se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou

prazer em fazer as coisas?Sensibilidade 96%; especificidade 67%

Interrompa investigao. Se sintomas, realize o diagnstico diferencial. Se sofrimento mental inespecfico, sem fechar critrio para transtorno mental, considere implementar as intervenes psicossociais descritas nas pginas 17-22.

Se resposta positiva para pelo menos 1 das perguntas acima, fazer a pergunta seguinte aumenta a especificidade para 89%:

3. Isso algo a respeito do qual voc gostaria de ajuda - se no hoje, talvez algum outro dia?

Passo 1Pa

sso

1

Fluxograma de avaliao diagnstica da depresso

NO

Adaptado de: Depressive illness. IN: Polmear A. Evidence-based diagnosis in primary care. Butterworth Heinemann. 2008. pag 372-378 Obs: os critrios diagnsticos foram baseados no DSM IV-TR. No houve alterao significativa no DSM5.


Depresso

Questo sugerida Critrio para pontuar1. Voc tem se sentido triste? Humor deprimido na maior parte do dia quase todos os dias.

2. Voc tem perdido interesse nas atividades dirias?Diminuio importante do interesse ou do prazer em quase todas as atividades, a maior parte do dia, quase todos os dias.

3. Voc tem tido dificuldade para dormir? Insnia ou hipersonia, quase todos os dias

4. O seu apetite ou peso mudou?Mudana substancial no apetite quase todos os dias ou perda de peso no intencional (p.ex., 5% ou mais de mudana em 1 ms)

5. Voc tem tido menos energia? Cansao ou perda de energia quase todos os dias6. Voc tem estado mais inquieto ou mais parado? Agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias

7. Voc tem tido dificuldade para se concentrar? Diminuio da capacidade de se concentrar ou indeciso quase todos os dias.8. Voc tem se sentido culpado? Como voc se descreveria para algum que nunca encontrou antes?

Sentimento de inutilidade ou de culpa excessiva quase todos os dias

9. Voc j desejou no acordar na manh seguinte? Pensamentos recorrentes de morte ou suicdio

Classificao da gravidade da depressoSintomas depressivos subliminares Menos de 5 sintomas.

Episdio levePelo menos 5 sintomas, com pequeno comprometimento funcional.

Episdio moderadoPelo menos 5 sintomas, com comprometimento funcional entre leve e grave.

Episdio grave A maioria dos sintomas esto presentes; grande comprometimento funcional; com ou sem sintomas psicticos.

Passo 1Passo 1

SIM

1. Avalie os critrios diagnsticos para depresso atravs das seguintes questes:*

2. Classifique a gravidade do episdio, levando em conta o comprometimento das atividades no trabalho ou em casa.

* Os sintomas devem estar presentes por pelo menos 2 semanas para caracterizarem episdio depressivo.


DepressoPasso 1Pa

sso

1

Para uma pessoa com possvel diagnstico de depresso, realize uma avaliao abrangente/integral, que no se baseie apenas em uma contagem de sintomas, mas que leve em conta: - O grau de comprometimento funcional e/ou deficincia associados: casos de depresso sem grande comprometimento

funcional so classificados como episdio leve; se comprometimento significativo, pode ser episdio moderado ou grave; - A durao do episdio: para preencher critrios de depresso, os sintomas devem estar presentes por pelo menos 2 sema-

nas. Geralmente, quanto mais recentes os sintomas, maior a resposta s intervenes teraputicas e menor o comprometi-mento social. Mesmo os sintomas depressivos subliminares podem ser altamente comprometedores se prolongados.

Explore como as seguintes situaes podem ter afetado o desenvolvimento, o curso e a gravidade da depresso: - Histria de episdios depressivos no passado. Os episdios iniciais costumam ter claro fator desencadeante e responder

melhor ao tratamento. Episdios subsequentes muitas vezes no tm um desencadeante claro e podem ter pior respos-ta teraputica. Episdios recorrentes so indicao de manuteno do tratamento com antidepressivo por tempo mais prolongado;

- Comorbidades em sade mental. So especialmente comuns comorbidade com transtornos de ansiedade e com dependncia qumica. A comorbidade em sade mental est associada doena mais grave e persistente e ao maior prejuzo funcional;

- Comorbidades com doenas fsicas. Atentar para as observaes neste guia referentes depresso associada a pro-blemas crnicos de sade. Estar atento especialmente para a presena de sintomas dolorosos, que podem ser mais intensos em pessoas com depresso;

- Respostas a tratamentos anteriores. Saber o que funcionou ou no funcionou no passado ajuda na elaborao do plano teraputico. importante tambm saber as doses das medicaes que foram usadas, pois uma medicao pode no ter sido eficaz simplesmente por ter sido usada em dose inferior adequada;

- Qualidade das relaes interpessoais. Conflitos interpessoais podem ser causa do episdio depressivo ou podem ser agravados pela depresso. Pessoas prximas podem servir como rede de apoio para auxlio no tratamento;

- Condies de vida e isolamento social. Condies de vida desfavorveis e isolamento social provocam ou agravam a depresso, que por sua vez aumenta o isolamento social. Isso pode constituir um ciclo vicioso, que deve ser considerado no plano teraputico.

Se os profissionais da equipe tiverem domnio das ferramentas genograma e ecomapa, elas podem ser muito teis para explorar a histria familiar, as relaes na famlia e o acesso rede de apoio.

Avaliao e abordagem inicial


Depresso Passo 1Passo 1

Se a pessoa apresentar algum grau de comprometimento cognitivo ou dificuldade de aprendizagem: - Considere encaminh-la para um especialista de referncia ou solicitar apoio do matriciamento, objetivando o desenvolvi-

mento de planos de tratamento em conjunto; - Sempre que possvel, oferea as mesmas intervenes para outras pessoas com depresso.

Avaliao de possveis estressores psicossociais Oferea pessoa a oportunidade para expor seus problemas, de preferncia em espao que permita privacidade. Pergunte pessoa sua opinio sobre o que est acontecendo com sua vida e sobre as causas dos sintomas depressivos. Esteja alerta para a possibilidade de a pessoa estar sendo vtima de violncia psicolgica, fsica ou sexual. Aps assegurar

clima de privacidade e confiana, questione o paciente diretamente sobre essa possibilidade. Caso confirmada violncia, oferea intervenes especficas para isso, que muitas vezes passam por notificar a situao de violncia e ajudar a pessoa a se afastar do agressor.

Avalie as estratgias que a pessoa j vem usando para enfrentar os problemas e a rede de apoio que tem ao seu alcance.

Diagnstico diferencial com transtorno bipolar Investigar histria prvia de episdio manaco ou hipomanaco por meio das seguintes questes:

- Voc j passou por um perodo de cerca de 1 semana (ou 4 dias para episdio hipomanaco) em que se sentiu to feliz e cheio de energia que seus amigos lhe disseram que estava falando rpido demais ou que estava se comportando de forma diferente e estranha?

- J houve algum perodo no qual voc esteve com tanta energia e irritado que se envolveu em discusses? Deve-se assegurar que os sintomas que levantam suspeita de episdio manaco ou hipomanaco ocorreram no mesmo perodo. Havendo suspeita de transtorno bipolar, solicitar apoio de psiquiatra do matriciamento ou encaminhar para avaliao em

ambulatrio de psiquiatria. Antidepressivos no devem ser iniciados em pacientes com transtorno bipolar, sob risco de desencadear episdio manaco.

Diagnstico diferencial com outras doenas Deve-se descartar hipotireoidismo, especialmente em mulheres com mais de 50 anos com outros sintomas sugestivos.


DepressoPasso 1Pa

sso

1

Avaliao e monitoramento dos riscos Sempre pergunte diretamente a uma pessoa com depresso sobre ideao ou plano suicida. Se houver riscos de autoa-

gresso ou suicdio: - Avalie se a pessoa tem apoio familiar e/ou social adequado e se est ciente das possveis fontes de ajuda; - Organize ajuda apropriada de acordo com o nvel de risco; - Aconselhe a procurar ajuda se a situao piorar.

Se a pessoa apresentar risco imediato considervel para si ou para outra pessoa, encaminh-la urgentemente a um servio especializado em sade mental (CAPS ou emergncia psiquitrica).

Aconselhe a pessoa e seus familiares ou cuidadores a respeito dos itens abaixo, e garanta que eles saibam como procurar ajuda imediatamente, se necessrio: - O potencial aumento da agitao, ansiedade e ideao suicida no incio do tratamento; procure ativamente por esses

sintomas e revise o tratamento se eles se desenvolverem de forma marcante e/ou o quadro de agitao se prolongar; - A necessidade de estar alerta para alteraes de humor, negatividade, desesperana e ideao suicida, especialmente

ao iniciar ou mudar o tratamento. Se a pessoa for avaliada como tendo risco de suicdio, considere:

- Proporcionar maior apoio, tal como contato mais frequente; - Encaminhar para servios especializados em sade mental.

Psicoeducao Para todas as pessoas com diagnstico de depresso, oferea psicoeducao, focada nos seguintes pontos:

- A depresso um transtorno mental comum, que provoca sintomas emocionais e fsicos (cansao, dor de cabea, dor abdominal, tenso muscular);

Em idosos, fazer diagnstico diferencial com demncia. Descartar que os sintomas depressivos tenham sido causados por doenas crnicas fsicas j diagnosticadas, como doena

cerebrovascular, doena de Parkinson e lpus eritematoso sistmico. Sintomas depressivos isolados no devem levantar a suspeita desses diagnsticos.


Depresso Passo 1Passo 1

- A depresso decorre de uma interao entre predisposio gentica, histria prvia de situaes difceis ao longo do ciclo de vida e fatores recentes de estresse que podem desencadear episdios depressivos. Especialmente no caso de pacientes com histria de mltiplos episdios recorrentes de depresso, os desencadeantes podem ser sutis ou no estar presentes;

- A depresso aumenta a percepo e o impacto de sintomas fsicos; - O tratamento com medicao e/ou psicoterapia geralmente diminui o tempo e a intensidade dos sintomas.

A psicoeducao pode ser feita atravs do fornecimento de informaes durante a consulta, por material informativo e/ou como parte da interveno em grupos teraputicos de sade mental.

Os sintomas da condio crnica de sade podem ser responsveis pelos sintomas depressivos somticos, levando a falsos positivos. Muitas vezes necessrio otimizar o tratamento da doena crnica e reavaliar o possvel diagnstico de depresso.

Suspeitar de depresso em pessoas com condies crnicas que apresentem piora da capacidade para o autocuidado.

Avaliar se o incio recente de sintomas depressivos pode ser uma resposta passageira a um diagnstico recen-te de uma doena crnica.

Caractersticas da doena crnica que influenciam seu impacto psicolgico incluem: forma de aparecimento (sbito vs. gradual), curso (progressivo vs. intermitente vs. constante), desfecho (no fatal vs. fatal vs. reduo da expectativa de vida) e o grau de incapacitao (nenhum vs. leve vs. moderado vs. grave).

Considerar que a depresso pode ser parte das manifestaes de algumas doenas crnicas, como hipotireoi-dismo, doenas cerebrovasculares (depresso vascular), doena de Parkinson e lpus eritematoso sistmico.

H forte interao entre depresso e sintomas dolorosos, podendo ser benfico o tratamento simultneo de ambas as condies. A depresso no tratada pode ser fator de risco para a cronificao da dor.

Particularidades na avaliao em pessoas com condies crnicas de sade


DepressoPa

sso

2Passo 2

Passo 2: Identificado o caso de depresso abordagem de sintomas depressivos subliminares e da depresso leve a moderada

Depresso associada ansiedade:

Frequentemente a depresso se associa a sintomas de ansiedade ou mesmo a um transtorno de ansiedade. Outras vezes, h presena concomitante de sintomas de ansiedade e depresso sem fechar critrio diagnstico para nenhum dos dois transtornos isoladamente, o que recebe o nome de transtorno misto de ansiedade e depresso.

O tratamento farmacolgico da depresso e da ansiedade semelhante. Em relao aos demais aspectos da abordagem teraputica, devem-se priorizar os sintomas que causam mais prejuzo funcional pessoa.

Depresso associada ao abuso de lcool ou outras drogas:

O uso abusivo ou dependncia de lcool ou outras drogas est presente em aproximadamente um quarto das pessoas com depresso.

Os antidepressivos no provocam dependncia, mesmo em pessoas com histria de dependncia qumica.

O tratamento adequado da depresso pode ajudar no tratamento dos transtornos associados ao uso de substncias.

Higiene do sono:

Oferecer orientaes sobre higiene do sono, incluindo: estabelecer horrios regulares de sono e viglia; evitar alimentar-se em excesso; evitar fumar ou ingerir bebidas alcolicas antes de dormir; criar um ambiente apropriado para o sono; e fazer atividade fsica regular e orientada, se possvel.

Medidas Gerais


DepressoPasso 2

Passo 2

Monitoramento ativo:

Para as pessoas que possam se recuperar sem uma interveno formal, bem como para pessoas com depresso leve que no querem uma interveno, ou pessoas com sintomas depressivos subliminares que solicitam uma interveno: - Discutir o(s) problema(s) apresentado(s) e quaisquer preocupaes que a pessoa tenha; - Organizar uma nova avaliao, normalmente dentro de 2 semanas; - Fornecer informaes sobre depresso (ver seo sobre Psicoeducao no captulo anterior); - Fazer contato, se a pessoa no cumprir as combinaes.

Abordagem psicossocial pela equipe de ateno primria

Para pessoas com sintomas depressivos subliminares persistentes, ou com depresso leve a moderada, oferea uma aborda-gem psicossocial realizada pela prpria equipe de sade da famlia. Os profissionais do matriciamento podem ajudar a equipe nessa abordagem, seja realizando consultas conjuntas ou discusses de casos clnicos.

Princpios gerais da abordagem

necessrio estabelecer uma relao de confiana e, principalmente, respeitar o que est sendo dito. Escutar as razes, com atitude acolhedora e sem julgamentos morais, fundamental para o sucesso do tratamento. Para se obter um plano de cuidado resolutivo, importante buscar a concordncia entre os sujeitos dessa relao, no que se refere aos objetivos da ateno, s prioridades, natureza dos problemas e s responsabilidades (do profissional e da pessoa sob ateno).

Na abordagem centrada na pessoa, saber ouvir to importante quanto saber o que e como dizer, pois essa habilida-de crucial para uma ateno adequada. E escutar o outro pressupe a capacidade de silenciar. Uma escuta qualifica-da aquela feita de presena e ateno, livre de preconceitos. A escuta atenta e livre auxiliar para o estabelecimento da confiana, a qual necessria para o vnculo.6


Depresso

Estrutura da abordagem

Geralmente ela consiste de uma sequncia de consultas em que se busca ouvir a pessoa, explorar suas angstias e oferecer apoio. O contedo e a estrutura das consultas devem ser combinados previamente, mas elas no precisam ser longas, podendo durar de 15-20 minutos, ou menos. Consultas curtas ajudam a focar no que mais importante, o que pode ser especialmente til em pessoas deprimidas, que costumam ter maior dificuldade de concentrao e de processar novas informaes.

O nmero e a frequncia das consultas so variveis, de acordo com a gravidade da situao e dos fatores desencadeantes. Muitas vezes no possvel estabelecer previamente um nmero definido de consultas para a abordagem psicossocial, mas importante estabelecer que o acompanhamento mais sistemtico e frequente ter durao limitada. Para situaes mais intensas, inicialmente uma consulta semanal pode ser necessria, mas para situaes menos complicadas uma consulta a cada 2 semanas pode ser suficiente.7 No final de cada consulta, deve-se fazer um resumo do que foi discutido e planejar a prxima consulta.

importante definir com a pessoa o foco das consultas, priorizando aspectos mais fceis de serem abordados e que possam ajud-la a sair do quadro depressivo. Questes mais delicadas e de mais difcil abordagem devem ser deixadas para depois, quando ela j estiver mais fortalecida. Entretanto, muitas vezes a pessoa quer priorizar aspectos mais delicados, que esto lhe incomodando muito, devendo sua vontade ser respeitada. Para essas questes mais delicadas, pode ser til solicitar apoio do matriciamento, seja por meio de discusso de caso ou por consulta conjunta.

Ao longo do processo teraputico, o progresso deve ser monitorado, sendo muito importante considerar a opinio da pessoa sobre esse progresso. Na medida em que a pessoa adquirir mais autonomia e aprender a implementar as novas habilidades adquiridas, possvel espaar as consultas ou mesmo comear a focar em outras prioridades. Cabe destacar que a relao teraputica entre a equipe de APS e a pessoa no se encerra aps ela ter superado o episdio depressivo, devido longitudi-nalidade do cuidado.

Componentes da abordagem

Ao longo das consultas, possvel explorar as narrativas da pessoa e ajud-la a reformular seu modo de enxergar os aconteci-mentos, confrontar vises pessimistas, de autocensura e de inutilidade, e propor novas leituras. Durante esse processo, refletir o relato da pessoa de volta para ela, fazendo pequenos resumos, reeditando os elementos pessimistas, e concluindo com co-mentrios empticos, alm de ajudar a pessoa a reformular sua viso dos acontecimentos, d ela a impresso de estar sendo genuinamente ouvida e compreendida, o que muito teraputico e refora a aliana com o profissional de sade. Pass

o 2

Passo 2


Depresso

Algumas tcnicas que podem ser usadas para isso incluem:7

Questionar de forma emptica expresses muito categricas, como nunca, ningum, sempre, todo mundo e no posso. Por exemplo, Voc realmente sempre faz tudo errado? Deve ser horrvel se sentir assim. Quer dizer que voc nunca acertou nada na vida? Muitas vezes aumentar o que foi dito leva a pessoa a pensar sobre o assunto e provoca uma resposta mais realista. Deve-se tambm explorar exemplos de situaes que contradizem essa viso pessimista.

Usar de forma estratgica a palavra ainda. Por exemplo, quando a pessoa diz eu no consigo, o profissional pode res-ponder voc ainda no consegue, levantando a possibilidade de que ela possa futuramente conseguir.

Durante o relato da pessoa importante explorar como ela se sente em relao aos acontecimentos narrados. Muitas vezes, as pessoas tm dificuldade de traduzir seus sentimentos em palavras; alm disso, frequentemente so censuradas por outras pessoas devido aos sentimentos que expressam. Apontar que esses sentimentos so legtimos e aceitveis para a situao que estiver passando altamente teraputico.

Outro componente importante do tratamento da depresso encorajar a pessoa a gradativamente aumentar sua participao em atividades prazerosas e suas interaes positivas com o ambiente.8 Idealmente essas atividades devem incluir o trabalho e alguma atividade social, devendo ser encorajada pelo menos uma nova atividade. Destaca-se que, para algumas pessoas com depresso, torna-se importante um trabalho anterior, que consiste em resgatar, por meio do dilogo e da escuta, o que promove prazer, para incentivar tais atividades, atitudes ou comportamentos.

importante a equipe mapear os espaos de interao social disponveis na comunidade e oferecer novos espaos se estes se mostrarem necessrios e produzirem sentido na vida das pessoas, como grupos de convivncia, grupo de mulheres, grupo de adolescentes e grupo de idosos. Os ACS podem ajudar as pessoas com depresso a se engajarem nessas atividades.

Esses grupos no tm objetivo teraputico por si s, mas oferecem oportunidade de socializao, troca de experincias, diver-sificao do repertrio de pensamentos e aprendizado de habilidades, podendo aumentar a autoestima e ampliar a autonomia, pois possibilitam o processo de trocas sociais.

A participao na Academia Carioca, em outros grupos de exerccios ou mesmo a prtica de exerccio fsico no supervisionado devem ser encorajadas. O exerccio fsico na durao e intensidade recomendada para hbitos de vida saudveis (ver Guia de Referncia Rpida de Preveno Cardiovascular) tem benefcios comprovados na reduo de sintomas depressivos e no au-mento da qualidade de vida e da autoestima.

Passo 2Passo 2


Depresso

Tarefas de casa ajudam a estender o espao teraputico para alm do consultrio e estimulam o paciente a aprender a monito-rar o seu estado depressivo e a desenvolver novas habilidades. So muito teis especialmente no contexto da APS, em que o tempo de consulta disponvel para as intervenes teraputicas limitado. Elas podem incluir momentos de reflexo sobre os acontecimentos que a pessoa tem vivenciado, de preferncia com registro por escrito dessas reflexes; podem incluir tambm tarefas como aumentar interao social ou participar de novas atividades. importante que as tarefas sejam bastante especficas e claras e que elas sejam avaliadas na consulta seguinte.

Outros componentes que podem fazer parte da interveno psicossocial, conforme as queixas do paciente e o treinamento dos profissionais da APS, esto listados na tabela a seguir.

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Passo 2

Interveno Descrio

Abordagem dos sentimentos de culpa

Quando o sentimento de culpa estiver muito presente, algumas intervenes teis so:9

Explorar com o paciente se a culpa que ele sente proporcional aos motivos para ela e refletir que a culpa no um sentimento construtivo, apenas faz a pessoa se sentir pior.

Ajudar o paciente a pedir perdo (que pode ser para a outra pessoa envolvida no caso ou para alguma outra pessoa representativa, como um amigo ou uma autoridade religiosa).

Estimular a se envolver em atividades que reparem o mal causado.

Terapia de resoluo de problemas10

Quando o foco das angstias do paciente se concentra em dificuldades pelas quais est passando e que tem dificuldade de superar, o foco das consultas pode ser em ajudar a desenvolver estratgias para reso-luo de problemas. Primeiramente, ajuda-se o paciente a elaborar uma lista de possveis solues. Aps, o paciente deve escolher uma soluo que seja factvel e que dependa unicamente da ao do prprio paciente. Por exemplo, no caso de uma mulher que apanha do marido, um foco errado seria fazer o marido parar de agredi-la, e um foco melhor seria parar de apanhar. Embora a diferena seja sutil, as implicaes para a estratgia de interveno so substanciais.

A soluo deve ser quebrada em partes para torn-la bastante especfica e prtica, o que facilita sua implementao.


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Passo 2

Interveno Descrio

Terapia focada na soluo10

Nessa linha de abordagem, d-se mais ateno soluo do que ao problema. Por exemplo, pode-se ajudar a pessoa a pensar em situaes no passado em que ela enfrentou problemas semelhantes e quais solues funcionaram. Uma outra variante orientar o paciente a imaginar que um milagre ocorreu e todos os proble-mas desapareceram. Ento o paciente deve descrever como ele agiria nesse mundo sem os problemas que est enfrentando, incluindo que atividades faria que no esteja fazendo. Assim, o paciente pode perceber que esse mundo ideal muitas vezes no est to distante, e que buscar se envolver nessas atividades pode ser a verdadeira soluo, independentemente do problema.

Grupos de sade mental

Grupos especficos para tratamento de transtornos mentais comuns podem ser desenvolvidos nas Clnicas da Famlia, contando com apoio dos profissionais do matriciamento, se necessrio. Os grupos costumam ter nmero de sesses pr-definido e permitem troca de experincias e melhor aproveitamento do tempo. Gru-pos realizados na APS baseados em princpios e tcnicas da terapia cognitivo-comportamental e da terapia interpessoal tm benefcio comprovado no tratamento de transtornos depressivos.11 A terapia comunitria, se disponvel na unidade, tambm pode ser oferecida.

Abordagem interpessoal12

Baseada na Psicoterapia Interpessoal, essa interveno baseia-se na caracterizao da tipologia do epi-sdio depressivo em um dos seguintes quatro grupos, e na abordagem conforme o grupo, podendo utilizar componentes das outras intervenes listadas neste captulo:1. Luto: morte de uma pessoa prxima. Interveno focada em ajudar a pessoa a externar seus sentimen-

tos e relembrar sua relao com a pessoa falecida, bem como estabelecer novos interesses e relacio-namentos que possam substituir a relao que foi perdida.

2. Transio de papis (ex.: desemprego, sada dos filhos de casa, aposentadoria). Interveno focada em ajudar a pessoa a abandonar o papel antigo, elaborar o luto pelo papel antigo, adquirir novas habilida-des, desenvolver novos vnculos e reconhecer os aspectos positivos do novo papel.

3. Disputas interpessoais: O foco da interveno em ajudar a pessoa a renegociar o relacionamento e, se isso no for possvel, a aceitar a perda do relacionamento, lidando com a tristeza e sentimento de culpa associados.

4. Dficit interpessoal. O foco da interveno em ajudar a pessoa a diminuir seu isolamento social e aumentar sua rede de apoio.


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Particularidades da interveno psicossocial em pessoas com problemas crnicos de sade fsica

Pessoas com depresso associada a um problema crnico de sade fsica podem se beneficiar das mesmas intervenes psicossociais j descritas neste captulo. Entretanto, apresentam algumas particularidades que podem requerer intervenes especiais.

As necessidades de apoio psicossocial especfico para uma doena crnica variam conforme o tempo desde o diagnstico e o estgio da doena. Quando o diagnstico recente, as pessoas precisam de ajuda para se ajustar ao fato de que essa doena ir acompanh-las pelo resto de suas vidas. Devem-se abordar sentimentos de culpa e de vergonha, especialmente em relao a comportamentos que so fatores de risco para a doena crnica; a necessidade de se ajustar rotina de ir a consultas, fazer exames e tomar medicaes; a necessi-dade de abrir mo de comportamentos que so fatores de risco; bem como o impacto das limitaes fsicas geradas pela doena. Passado esse perodo inicial e estabilizada a doena, o impacto psicossocial costuma ser menor, mas pode aumentar na presena de exacerbaes ou piora progressiva da doena.13

Incluir a famlia ou outras pessoas afetivamente importantes no cuidado especialmente til em pessoas com doena crnica associada depresso, como forma de qualificar a rede de apoio do paciente e oferecer supor-te famlia no seu papel de cuidadora.

Tratamento Farmacolgico

No se devem usar antidepressivos rotineiramente para tratar pessoas com sintomas depressivos subliminares per-sistentes ou depresso leve. Considerar utiliz-los nas seguintes situaes: Pessoas com histria prvia de depresso moderada ou grave; ou Pessoas com apresentao inicial de sintomas depressivos subliminares presentes por pelo menos 2 anos; ou Pessoas com sintomas depressivos subliminares ou depresso leve persistindo aps outras intervenes.


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Passo 2

Para pessoas com depresso associada a um problema crnico de sade, outro critrio para iniciar tratamento farma-colgico depresso leve que prejudica o manejo do problema de sade.

Encaminhamento para psicoterapia por profissional especializado em sade mentalUma alternativa para o tratamento farmacolgico nas situaes listadas acima pode ser o encaminhamento para psicoterapia realizada por profissional especializado em sade mental. Em casos selecionados, de acordo com o grau de sofrimento da pes-soa ou sua preferncia, o encaminhamento para psicoterapia pode ser feito antes de preencher os critrios acima.


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Passo 3: Sintomas depressivos subliminares persistentes ou depres-so leve a moderada com resposta inadequada s intervenes iniciais ou depresso moderada a grave

A escolha da interveno deve ser influenciada pela (o): Durao do episdio e trajetria dos sintomas. Presena de episdios depressivos no passado e respectiva resposta ao tratamento. Probabilidade de adeso e possveis efeitos adversos. Preferncias da pessoa. Curso e tratamento de qualquer problema crnico de sade.

Escolhendo tratamentos e abordagens

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Passo 3

As opes de tratamento para pessoas com depresso e sem um problema crnico de sade so:

Para as pessoas com sintomas depressivos subliminares persistentes ou depresso leve a moderada que no tenham se beneficiado de uma interveno psicossocial, discutir diferentes opes de tratamento e oferecer: - Um antidepressivo (normalmente um Inibidor Seletivo da Recaptao da Serotonina [ISRS]); ou - Uma interveno psicoterpica realizada por profissional de sade mental. Ensaios clnicos randomizados mostram bene-

fcio para terapia cognitivo comportamental, terapia comportamental, psicoterapia interpessoal e terapia de resoluo de problemas.

Para as pessoas que recusam as opes acima, considerar oferecer as intervenes psicolgicas ou psicossociais, listadas no passo 2, que ainda no tenham sido realizadas. Se a Clnica da Famlia realizar rodas de Terapia Comunitria, podem ser oferecidas como alternativa.


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Passo 3

Para as pessoas com depresso moderada ou grave deve em geral ser prescrito antidepressivo. A combinao de antide-pressivo com psicoterapia (terapia cognitivo comportamental ou psicoterapia interpessoal) apresenta pequeno benefcio adicional. Em pacientes que recebem prescrio de antidepressivos na APS, sugere-se associar as intervenes psicosso-ciais descritas no passo 2.

Escolhendo um antidepressivo

Discutir a escolha do antidepressivo, abrangendo: Possveis eventos adversos, incluindo efeitos adversos do uso da medicao e sintomas de retirada. Potenciais interaes com medicaes j em uso ou com comorbidades. Percepo da pessoa sobre a eficcia e tolerabilidade de qualquer antidepressivo que j tenha usado no passado.

Priorizar os ISRS, pois esto associados a menos efeitos adversos do que as demais classes. O ISRS disponvel na REMUME a fluoxetina. Leve em considerao o seguinte:

Os ISRS podem estar associados disfuno sexual em at 50% dos pacientes. As disfunes sexuais mais comuns nesses pacientes so: diminuio da libido em homens e mulheres, anorgasmia em mulheres e aumento da latncia para a ejaculao em homens.

Fluoxetina e paroxetina tm maior propenso para interaes medicamentosas, devendo esse fato ser considerado ao prescrev-las para pessoas com condies crnicas de sade. O citalopram e a sertralina tm menor propenso para interaes.

Os ISRS esto associados a risco aumentado de sangramentos, devendo ser usados com cautela em pacientes em uso de AINE ou AAS. Se necessria a associao, prescrever gastroprotetor (ex.: omeprazol).

A paroxetina est associada a uma maior incidncia de sintomas de retirada.

Leve em conta o risco para toxicidade em potenciais casos de sobredosagem (pessoas em risco significativo de suic-dio). Esteja ciente de que:

O maior risco em caso de sobredosagem ocorre com os antidepressivos tricclicos. A venlafaxina tambm est associada a um maior risco de morte por sobredosagem.


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Ao prescrever outras drogas que no os ISRSs, leve em conta:

A maior probabilidade de a pessoa interromper o tratamento devido a efeitos adversos e a consequente necessidade de aumentar a dose de forma gradual, especialmente com tricclicos e com a venlafaxina.

Maior risco de prolongamento do intervalo QT associado ao uso de antidepressivos tricclicos, devendo estes serem usados com cautela em pacientes idosos. Solicitar ECG previamente ao uso.

Inibidores da MAO esto associados a efeitos adversos significativos, interaes medicamentosas e interao com alimen-tos ricos em tiramina. Por esse motivo, no so a primeira escolha entre os antidepressivos e s devem ser prescritos com auxlio de psiquiatra.

Ao prescrever antidepressivos para pessoas idosas:

Prescrever em dose adequada para a idade, levando em conta o estado de sade, presena de outras doenas e o uso de medicao concomitante.

Monitorar com cuidado os possveis efeitos colaterais.

Na presena de disfuno sexual associada ao ISRS, algumas estratgias teis so:

Reduzir a dose do antidepressivo (especialmente se em uso de doses elevadas).

Associar bupropiona (150 a 300mg/dia).

Trocar por venlafaxina ou por um outro ISRS.

Associar sildenafil antes das relaes sexuais.

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Passo 3

Os antidepressivos descritos neste guia e que esto disponveis gratuitamente nas Clnicas da Famlia so fluoxeti-na, amitriptilina, imipramina e nortriptilina. Informaes detalhadas sobre sua posologia, efeitos adversos, interaes medicamentosas, entre outros aspectos, so disponibilizadas no site www.subpav.org/aaz.


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Passo 3

Consideraes adicionais para pessoas com depresso associada a problema(s) crnico(s) de sade: Ao prescrever antidepressivos, estar ciente de interaes medicamentosas e consultar um profissional de referncia

se houver dvidas. Informaes sobre interaes medicamentosas esto disponveis no site www.subpav.org/aaz e as principais so destacadas na tabela abaixo.

No prescrever doses subteraputicas de antidepressivos. Levar em conta:

- Problemas de sade adicionais; - Efeitos colaterais dos antidepressivos que possam ter impacto sobre a doena subjacente; - Que no h atualmente evidncias que apoiem o uso de determinados antidepressivos para problemas de

sade especficos.

Medicao para determinados problemas crnicos

Recomendaes relacionadas aos ISRSs

Anti-inflamatrios no esteroides (AINEs)

Evitar o uso de ISRS, porm, se no houver alternativa adequada, prescrever um frmaco gastroprotetor (inibidor da bomba de prtons) juntamente com o ISRS.

Considere o uso de mirtazapina ou trazodona.

Heparina ou varfarina ISRS elevam o INR, aumentando o risco de sangramento. Monitorar mais de perto o INR. A mirtazapina tem menor impacto sobre o INR, embore tambm o eleve discretamente.

AAS Considerar prescrever o ISRS associado a um medicamento gastroprotetor (inibidor de bomba de prtrons).

Considerar o uso de mirtazapina ou trazodona.

Flecainida ou propafenona (antiarrtimicos)

Oferecer sertralina como antidepressivo de escolha. Mirtazapina tambm pode ser usada.

Interaes dos ISRS com outras medicaes


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3Passo 3

Iniciando o tratamento antidepressivo

Explorar quaisquer preocupaes que a pessoa tenha sobre o uso da medicao e fornecer informaes, incluindo:

O processo de evoluo at que se atinja o pleno efeito do antidepressivo, sendo o efeito percebido entre 2-4 semanas aps o incio.

A importncia de tomar a medicao conforme prescrito e a necessidade de continuar o tratamento aps a remisso.

Potenciais efeitos colaterais e interaes medicamentosas.

Riscos e a natureza dos sintomas de retirada (especialmente com as medicaes com menor meia-vida, como paroxetina e venlafaxina).

O fato de que os antidepressivos no provocam dependncia.

Para pessoas que no estiverem em grupo de maior risco para suicdio:

Normalmente agendar a primeira reavaliao para aps 2 semanas.

Agendar novas reavaliaes, por exemplo, a cada 2-4 semanas nos primeiros 3 meses e, depois, se a resposta for boa, aumentar os intervalos.

Para pessoas consideradas de risco aumentado para suicdio ou com idade inferior a 30 anos:

Normalmente reavaliar aps 1 semana e aps com frequncia at que o risco no seja mais clinicamente importante.

Se uma pessoa apresentar efeitos adversos no incio do tratamento, fornecer informaes e considerar:

Monitorar os sintomas de perto se os efeitos colaterais forem leves e aceitveis para a pessoa.

Interromper ou trocar para um antidepressivo diferente se a pessoa preferir.

Realizar um tratamento concomitante de curto prazo (geralmente no mais de 2 semanas) com um benzodiazepnico se houver agitao, ansiedade e/ou insnia; no adotar essa estratgia em pessoas com sintomas crnicos de ansiedade ou em risco para dependncia qumica; usar com cautela em pessoas com risco de quedas.


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Passo 3

As pessoas que comeam com baixas doses de antidepressivos tricclicos e tm uma boa resposta clnica podem ser manti-das nessa mesma dose, realizando-se uma monitorizao cuidadosa.

Se a melhora no estiver ocorrendo aps 2-4 semanas de uso do primeiro antidepressivo, verificar se o frmaco est sendo usado como prescrito.

Se a resposta for ausente ou mnima aps 3-4 semanas de tratamento com uma dose teraputica de um antidepressivo, aumentar o apoio e considerar: - Aumentar a dose, se ainda estiver dentro da faixa teraputica e no houver efeitos colaterais significativos; ou - Mudar para outro antidepressivo se dose mxima da medicao em uso, se houver efeitos colaterais ou se a pessoa

preferir.

Se houver resposta parcial aps 4 semanas de tratamento, continuar o tratamento por mais 2-4 semanas. Considere mudar o antidepressivo se: - A resposta ainda no estiver adequada aps esse perodo adicional; ou - Existirem efeitos colaterais; ou - A pessoa preferir mudar para outro frmaco.

Durao do tratamento antidepressivo Aps a remisso dos sintomas, o tratamento deve ser mantido por pelo menos 6 meses, na mesma dose que alcanou

resposta teraputica, para evitar o risco de recorrncia.

Na presena dos seguintes fatores, o tratamento deve ser continuado por no mnimo 2 anos: - Pelo menos dois episdios prvios de depresso nos ltimos 5 anos, associados a grande comprometimento funcional

(pelo menos trs episdios, se includo o atual); - Sintomas residuais; - Episdio prvio grave, prolongado ou com dificuldade de alcanar remisso; - Se as consequncias de uma recorrncia forem graves (ex.: risco de suicdio, comprometimento importante da funcionali-

dade, incapacidade de trabalhar).


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3Passo 3

A deciso sobre continuar o tratamento alm de 2 anos deve ser individualizada, levando em conta os seguintes fatores: - Comorbidades; - Fatores de risco para recorrncia; - Gravidade e frequncia dos episdios depressivos.

Como suspender ou reduzir os antidepressivos:

Informar que sintomas de retirada (alterao do humor, inquietao, insnia, sudorese, sintomas digestivos e dores muscu-lares) podem ocorrer ao suspender a medicao, ao esquecer de tomar uma dose ou, ocasionalmente, ao reduzir a dose. Esses sintomas so geralmente passageiros e autolimitados, com durao de at 1 semana, mas podem ser graves, espe-cialmente se o medicamento for interrompido abruptamente.

Normalmente, reduzir gradualmente a dose durante 4 semanas (isso no necessrio com a fluoxetina, pois ela tem meia vida mais longa). Reduzir a dose ao longo de perodos maiores para as drogas com meia vida mais curta (ex.: paroxetina e venlafaxina).

Aconselhar a pessoa a conversar com o seu mdico se apresentar sintomas de retirada significativos.

Se a pessoa apresentar sintomas de retirada, o mdico deve: - Se os sintomas forem leves, monitor-los e tranquilizar a pessoa; - Se os sintomas forem graves, considerar reintroduzir o antidepressivo original, com a dose que foi eficaz (ou outro antide-

pressivo da mesma classe, com meia vida mais prolongada, como a fluoxetina), e reduzir gradualmente a dose durante o acompanhamento de sintomas.

Opes de tratamentos depois de uma resposta inadequada

Trocando e combinando antidepressivos:

Ao revisar o tratamento aps uma resposta inadequada a uma interveno farmacolgica inicial, voc deve: - Verificar a adeso ao tratamento inicial e os efeitos colaterais; - Aumentar a frequncia de consultas;


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Passo 3

- Estar ciente de que a utilizao de um nico antidepressivo geralmente est associada a uma menor carga de efeitos colaterais, devendo-se, portanto, restringir a combinao de antidepressivos apenas para casos selecionados, aps discusso com psiquiatra matriciador;

- Considerar a reintroduo de tratamentos que foram prescritos de forma inadequada ou cumpridos de forma inadequada, incluindo o aumento da dose ou a mudana do antidepressivo.

Quando mudar antidepressivos, considere: - Inicialmente um ISRS; - Posteriormente um antidepressivo de classe diferente, que possa ser pior tolerado (como um antidepressivo tricclico ou a

venlafaxina).

A mudana de um ISRS para outro ISRS ou para venlafaxina pode geralmente ser feita de imediato, pois os mecanismos de ao so semelhantes. Devem ser usadas doses equivalentes: fluoxetina 20 mg, paroxetina 20 mg, sertralina 50 mg, citalopram 20 mg, venlafaxina 75 mg.

Ao mudar de um ISRS para um antidepressivo tricclico, introduz-se o antidepressivo tricclico paralelamente reduo da dose e suspenso do ISRS.

Considerar interaes e ter cuidado ao mudar: - Da fluoxetina ou paroxetina para antidepressivos tricclicos; usar uma dose inicial mais baixa do antidepressivo tricclico,

pois esses ISRS aumentam os nveis sricos do antidepressivo tricclico (particularmente quando se muda da fluoxetina); - De um IMAO no reversvel: um intervalo de 2 semanas necessrio (no prescrever rotineiramente outros antidepressi-

vos durante esse perodo).

Ao prescrever combinao de antidepressivos (com apoio de psiquiatra matriciador): - Selecione medicamentos que sejam seguros para uso combinado; - Esteja ciente da carga de efeitos colaterais; - Documente e discuta o uso racional com a pessoa e monitore os efeitos adversos; - Tenha familiaridade com a evidncia primria e considere obter uma segunda opinio se a combinao for incomum, ou

se a evidncia para a eficcia de uma estratgia escolhida for limitada ou se a relao risco-benefcio no for clara.


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3Passo 3

Associar outros psicofrmacos aos antidepressivos (geralmente realizado em ambulatrio especializado ou com apoio de psiquiatra matriciador)

Aps informar e preparar a pessoa para tolerar a maior carga de efeitos colaterais, considere associar ao antidepressivo: Ltio. Um antipsictico como a risperidona, a quetiapina ou a olanzapina. Um outro antidepressivo, como mianserina ou mirtazapina.

Ao prescrever ltio:

Monitorar funo renal e da tireoide antes do tratamento e a cada 6 meses durante o tratamento (mais frequentemente se houver evidncia de insuficincia renal).

Considerar a monitorizao com ECG em pessoas com alto risco de doena cardiovascular. Monitorar os nveis sricos de ltio uma semana aps o incio do tratamento e a cada mudana de dose, e posteriormente a

cada 3 meses.

Ao prescrever um antipsictico deve-se monitorar peso, perfil lipdico e glicose, assim como os efeitos colaterais relevantes.

No tratamento da depresso, no associar um antidepressivo com:

Um benzodiazepnico por mais de 2 semanas.

Buspirona, carbamazepina, lamotrigrina, cido valproico, pindolol ou hormnios tireoideanos.

Combinando tratamento psicolgico e antidepressivos:

Se a depresso de uma pessoa no respondeu a intervenes farmacolgicas ou psicolgicas isoladas, considerar asso-ciao de antidepressivos com psicoterapia realizada por profissional especializado em sade mental.


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Passo 4

Passo 4: Depresso grave e complexa

Princpios dos cuidados

Os servios especializados em sade mental, ao receberem um paciente com depresso grave e complexa, devem:

Realizar uma avaliao abrangente, incluindo: - Perfil dos sintomas, risco de suicdio, tratamentos j realizados e comorbidades; - Estressores psicossociais, fatores da personalidade e dificuldades de relacionamento significativas, particularmente se a

depresso for crnica ou recorrente.

Considerar reintroduzir os tratamentos que no foram implementados adequadamente.

Considerar abordagem intensiva no CAPS ou em internao hospitalar para pessoas com depresso grave que apresentam risco significativo.

Para as pessoas que sofrem de depresso com sintomas psicticos, considerar introduzir medicao antipsictica.

Desenvolver um plano de atendimento multidisciplinar com a pessoa (e sua famlia ou cuidador se a pessoa concordar) que: - Identifica os papis de todos os profissionais envolvidos; - Inclui um plano de crise que identifica gatilhos potenciais de crise e estratgias para gerenci-los; - compartilhado com a pessoa, sua equipe de APS e outras pessoas relevantes.

Considerao adicional para as pessoas com um problema crnico de sade fsicaQuando o tratamento de pessoas com depresso complexa e grave e um problema crnico de sade fsica ocorrer em servios especializados em sade mental, trabalhar em estreita colaborao com a equipe de sade da famlia. Estar ciente de possveis interaes medicamentosas adicionais.

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DepressoTratamento e acompanhamento de adultos com depresso (incluindo pessoas portadoras de doenas crnicas)

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