ARBOVÍRUSportalms.saude.gov.br/images/pdf/2015/agosto/25/Arboviroses-ciclo… · Proposta...

ARBOVÍRUS

Definição: vírus que são transmitidos e mantidos em natureza em ciclos

envolvendo vetores artrópodes hematófagos (mosquitos e carrapatos) e

hospedeiros vertebrados (mamíferos, aves, anfíbios e répteis)

Espécies: >545

Relacionadas a doença humana: >150 espécies

Causas no aumento de casos:

urbanização não planejada,

precárias condições sanitárias,

desabastecimento de água,

rápidas mudanças climáticas,

desmatamento,

migração populacional,

“encurtamento” das distâncias entre os continentes

Famílias e padrões clínicos

•Famílias:

1.Togavirirus (AR)

2.Flavivirus

3.Bunayvirus

4.Reovirus

5.Rhabdovírus

•Padrão clínico:

Doença febril indiferenciada (DF),

Síndrome neurológica (SN),

Síndromes hemorrágicas (SH),

Doença articluar (AR)

DF/ Zika vírus

Afebril ou leve febre, rash, artralgia,

conjuntivite

*Febre Amarela

Outros novos vírus e

potenciais

Chikungunya Febre intensa, artralgia/edema

o’nyong-nyong virus (ONNV), Semliki forest virus (SFV),

Ross River virus (RRV), Sindbis virus (SINV)

DENGUE

7

Conceitos

chave

Conduta

Apesar da existência desta ferramenta validada para condução de casos, a letalidade pela

dengue permanece elevada no Brasil

Letalidade aceitável segundo a OMS < 1%

O tipo de vírus, a característica do hospedeiro, acessibilidade e estrutura de

serviços de saúde não explicam a letalidade elevada no Brasil.

Dengue no Brasil

Óbitos por dengue como evento sentinela para avaliação da qualidade da assistência aos

pacientes no serviço público de saúde (Cad. Saúde Pública, 27(12):2373-2385, 2011)

Figueiró AC, Hartz ZMA, Brito C, Siqueira Filha NT, Cazarin G, Samico I, Cesse EP

Os autores concluem: “o que parece influenciar diretamente a ocorrência do óbito é o

manejo clínico dos casos. Verificou-se que a assistência aos pacientes não alcançou o

nível de adequação esperada em nenhum dos serviços avaliados e que as

recomendações do Ministério da Saúde para o manejo dos casos de dengue não estão

sendo seguidas”.

Estratégias da SAS para o Enfrentamento de

Epidemias de Dengue

Capacitação Rápida dos Profissionais de Saúde

Dengue em 15 minutos

Dezembro de 2011

Resultados preliminares:

Investigação 103 óbitos por

dengue, 2013. Secretaria de Atenção à Saúde/SAS

Secretaria de Vigilância em Saúde/SVS

Ministério da Saúde/MS

17 de outubro de 2013.

• Os sinais de alarme e choque para dengue não são pesquisados rotineiramente;

• Os profissionais não têm utilizado o estadiamento clínico preconizado pelo MS;

• A hidratação dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual;

• Os exames laboratoriais, como hematócrito, necessários para adequada

hidratação e dosagem de plaquetas não foram solicitados com a freqüência

recomendada;

• O tempo de entrega de resultados pelo laboratório foi inadequado para

seguimento de pacientes com dengue;

• O tipo de assistência (supervisionada) e o intervalo de reavaliação foram

inferiores ao estabelecido.

Conclusão: os elevados índices de letalidade podem estar relacionados ao

não atendimento das normas técnicas para o diagnóstico e tratamento de

casos de dengue, preconizados pelo MS

Fonte:FIGUEIRÓ AC, HARTZ ZMA, BRITO C, SIQUEIRA FILHA NT, CAZARIN G, SAMICO S, CESSE EAP. Óbito por

Dengue como Evento Sentinela para Avaliação da Qualidade da Assistência: Estudo de Caso em Dois Municípios da

Região Nordeste, Brasil, 2008. Cadernos de Saúde Pública / Reports in Public Health. 2011

Resultado das Investigações de Óbitos

CHIKUNGUNYA

•Chikungunya: transmitida por Ae. Aegypti e Ae. albopictus

•Risco elevado de epidemia por chikungunya nos próximos anos

•Taxa de ataque: elevada

Cronificação de sintomas articulares por meses/anos

Baixa letalidade, porém o acometimento articular causa importante limitação física e dor

A dor articular = intensa e pouco responsiva aos analgésicos

Impacta de forma significativa na qualidade de vida dos pacientes

A incapacidade laboral em faixa etária economicamente ativa amplia a magnitude do problema

•Profissionais de saúde não estão familiarizados com o manejo da dor

•Apesar disto há poucos estudos e diretrizes internacionais voltada para o tratamento da dor

Magnitude do Problema

Epidemias recentes (estimativas)

Taxa de ataque casos agudos: 38 a 63%

Grande Comore: 215.000 casos de 341.000 residentes;

Ilha Réunion (Ilha Reunião): 244.000 casos foram registrados,

correspondendo à um terço da população, com 203 mortos.

Taxa de cronificação: superior a 50% (> 3 meses)

Índia: 49% após 10 meses

Ilhas Reunion: 80 – 93% após 3 meses; 57% aos 15 meses e 47%

após 2 anos

POR QUE PRECISAMOS NOS PREPARAR PARA O MANEJO DA DOR?

TAXA DE ATAQUE.

COMPARATIVO

TX DE ATAQUE EM DENGUE (NOTIFICADOS)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Pernambuco maior epidemia 2002 = 99.000 CASOS / 240 FHD

População: 8.040.000 (Tx de ataque 1,2%)

No Rio de Janeiro em 2008 = 250.000 casos notificados (50% município);

População de 15.900.000 e de 6 milhões, para o estado e município=

taxa de ataque de 1,57% e 2,1% respectivamente

Pernambuco

Desafios: grande número de casos

em curto espaço de tempo

Projeções baseado em uma taxa de ataque de 30%

Casos agudos

•Recife: população de 1.600.000

Estimativa de casos agudos chikungunya: 480.000 casos

•Rio de Janeiro (município): população estimada 6.400.00

Estimativa de casos de chikungunya: 1.920.000

Casos crônicos (30% dos agudos sintomáticos)

•Recife: casos crônicos= 144.000 casos

•Rio de Janeiro (município): casos crônicos= 576.000 casos

•E feira de Santana?

Manifestações clínicas

A febre tem início súbito, é alta, associada a poliartralgia / artralgia

intensa. Pode ocorrer mialgia, cefaleia e exantema;

Pode cursar 3 fases clínicas distintas: fase aguda (10 dias), subaguda

(a 10 - 30 dias) e crônica (a partir do 60 dias).

Crianças (neonatos):

- risco de manifestações graves (transmissão materno-fetal-50%);

- comprometimento SNC frequente

-Manifestações hemorrágicas e choque

Formas atípicas: 2% (neurológica, ocular, cardiovascular, renal, outras)

Fatores de riscos para casos graves-óbito: Comorbidades: HAS,

cardiopatias, asma, DPOC, DM; Idade acima de 60 anos; Gestantes

(último trimestre) e neonatos; Imunosuprimidos.

180 pc acompanhados a partir da fase aguda. Avaliados com 4,6,14 e 36 semanas

60% persistiram com sintomas articulares

147 pc foram acompanhados até S14 (> 3 meses):

59% (87) presença de artralgia

≤ 35 anos (10%); 36-50 a (21%); 51-60 a (19%); 61-70 a (17%); ≥ 70 a (31%)

76 pc foram seguidos até 36 semanas (3 anos):

45% artralgia permanente;

24% recuperação seguido de recidivas e

31% completa recuperação dos sintomas

Limitações/impacto

na qualidade de vida (36 sem)

Artrlagia

(n:62)

Sem artralgia

(33)

Levantar de uma cadeira 39 (62.9%) 0 (0%)

Andar 34 (54.8%) 0 (0%)

Pegar um objeto 34 (54.8%) 0 (0%)

Abrir uma garrafa 33 (53.2%) 0 (0%)

Tomar banho 23 (37.1%) 0 (0%)

Pelo menos uma destas deficiências 48 (77.4%) 0 (0%)

Impacto sobre atividade trabalho

(físico)

80% 5.9%

Impacto sobre lazer (físico)

79% 6.1%

Sintomas clínicos

36 semanas

Artrlagia

(n:62)

Sem artralgia

(33)

Edema articular 39 (62.9%) 0 (0%)

Dor osteoligamentar 22 (35.5%) 0 (0%)

Mialgia 24 (38.7%) 0 (0%)

Astenia 48 (77.4%) 7 (21.2%)

Desordem do sono 35 (56.4%) 3 (9.1%)

Disgeusia 11 (17.7%) 3 (9.1%)

Depressão 31 (50.0%) 2 (6%)

Desordem memória 27 (43.5%) 2 (6%)

Desordem concentração 24 (38.7%) 2 (6%)

Impacto

Clínico

Estimativa de impacto econômico La Reunion em 2005-06

(População estimada 900 mil hab)

“Considerando o custo de consultas médicas, tratamento terapêutico e o custo de

tempo de trabalho perdido devido a lesão ou dor, a epidemia por CHIKV resultou até

agora em um custo total estimado de até 34 milhões de euros por ano

(R$ 119 milhões).

Isto corresponde a 250 euros por paciente/ano com artralgia longo prazo

Impacto

Econômico

• Estudo de 106 casos consecutivos em unidade das

Ilha Réunion:

• Problema: muitos pacientes não respondem aos

analgésicos prescritos

• Duração da dor: média 89,1± 55.5 dias

• 16% < 1mês; 31% 1-3 meses; 53% > 3 meses

• Média intensidade da dor: 5.8+2.1

• "Bom alívio de dor”= redução da intensidade da dor>

70% : ocorreu em apenas 26% dos casos

• Dor com característica neuropática: 18,9%

Dor articular é frequentemente intensa e pouco responsiva aos analgésicos

Caso clínico – fase aguda

Caso clínico – fase subaguda/crônico

Paciente referindo dor em trajeto de nervo (posterior e anterior), intensificados a palpação

(Dr. Rivaldo Venâncio Cunha realizando o exame físico)

Tratamento = 221 casos %

Drogas antialgicas

Paracetamol 95.4%

Derivados da morfina 3.7%

Tramadol 1.4%

Drogas Antiinflamatória

Não hormonais 55.3%

Corticóide 27.7%

Quininas

Quinina+Tiamina 3.2%

Drogas antimaláricas sintéticas

Cloroquina 1.4%

Hidroxicloroquina 0.5%

Colchicina 0.9%

Plantas

Morinda citrifolia (neem) 12.6%

Cannabis sativa (marijuana) 10.4%

Eugenia uniflora (pitanga) 6.3%

Tratamento: ausência de diretrizes específicas na abordagem da dor

Tratamento

36 semanas

Artrlagia

(n:62)

Sem artralgia

(33)

Acompanhado por clínico geral 50 (80.6%) 1 (3%)

Tratamento 512 (82.2%) 0 (0%)

Tratamento continuo 25 (49%) 0 (0%)

Paracetamol 45 (72.5%) 0 (0%)

Antiinflamatória não hormonais 12 (23.5%) 0 (0%)

Corticóide 3 (5.9%) 0 (0%)

Ministério da Saúde (2002): programa nacional de assistência a dor.

Dor crônica = 30 e 40% da população brasileira

Principal causa de absenteísmo, licenças médicas, aposentadorias por

doença, indenizações trabalhistas e baixa produtividade no trabalho

Ministério Saúde considera:

“dor é uma das principais causas do sofrimento humano, gerando

incapacidades, comprometimento da qualidade de vida e imensuráveis

repercussões psicossociais e econômicas, constituindo-se, desta forma, em

grave problema de saúde pública”

A dor aguda tratada de forma inadequada é uma das principais causas de

cronificação da dor.

Dor: quinto sinal vital

TRATAMENTO EFETIVO DA DOR: SUA IMPORTÂNCIA

Ministério da Saúde (BR) a. Ato portaria número 19/GM de 03 de janeiro de 2002

1. Analgésicos: utlizar em doses

fixas e nunca “se necessário”

2. Dor moderada: duas drogas

conjuntamente (terá analgésico a

cada 3 h)

Proposta protocolo

Grupo multidisciplinar –

Dor

Avalia intensidade

Aplicar escala de dor

Leve EVA= 1 a 3 Moderada EVA= 4 a 6 Intensa EVA= 7 a 10

Dipirona 1 g 6/6 h e

paracetamol 750 mg

6/6h em horários

alternados

Dipirona ou Paracetamol

associado a um opióide

Tramadol 50mg 6/6h

ou Codeina 30 mg 6/6 h

ou Oxicodona 10 mg 12/12 h)

Aplicar questionário DN4

DN4

4

pontos?

Associar

Amitriptilina 50 mg/dia ou

Gabapentina 300 mg/dia

Reavaliar após 15 dias

Sim

Dipirona 1 g 6/6 h e

paracetamol 750 mg

6/6h

Reavaliar após 15

dias

Persiste com

dor

Não

Suspende medicação

*Dor intensa não responsiva a duas drogas, associar 02 analgésicos+01 opióide

+ Não usar dois opióides simultaneamente

# Os antidepressivos e anticonvulsivantes podem necessitar de até 2 semanas para obter resposta

Reavaliar após 01

semana

Suspende medicação

Avalia intensidade da dor e

aplica DN4

Não

Persiste com

dor

Não

Recidiva

Ajuste de drogas e doses.

Aplicar DN4

Outras terapias

(fisioterapia, acupuntura)

Discutir uso de corticoide

(casos selecionados)

Sim

Sim

3. Opióides: não devem deixar de

ser prescritos devido EA.

Nas doses usuais o risco de

depressão respiratória é baixo

• Aplicar questionário DN4

• Se ≥4 / 10, sensibilidade = 83% e

especificidade = 90%

ZIKA VÍRUS

CASOS TÍPICOS - “NOVA DE”

Fotos 1 e 2.Pacientes com rash em face. Há discreto edema em face referido pelos pacientes e acometimento de atingindo orelhas

Foto 3. Rash em Membro inferior. Foto 4. Rash em dorso.

Fotos 1 e 2.Pacientes com conjutivite não purelenta (discreta hiperemia ocular). Foto 3. Edema de punho e dedos da mão. Foto 4. Edema de tornozelos.

• Estudo de base hospitalar, descritivo, série de

casos (mini-coorte prospectiva)

Período do estudo

maio de 2015

Fonte de dados

• Recrutamento-entrevista em pacientes atendidos na

urgência.

• Local do estudo

Hospital Santa Joana (Privado-Referência em

urgência do polo médico do Recife)

Investigação Zika – Urgência

Coleta de dados

• Questionários clínico-epidemiológico padronizado

•Selecionado casos suspeito de Zika > 15 anos

• Coleta de amostras para diagnóstico específico PCR, isolamento e sorologia.

•Coleta de exames hematológicos-bioquimicos: hemograma, PCR, transaminases,

enzimas musculares

•Seguimento: reavaliação clínica-laboratorial entre 15-30 dias. Questionário

clinico de retorno padronizado.

•Caso suspeito de Zika:

Exantema maculopapular pruriginoso com início em até três dias após os primeiros sintomas,

sem febre ou febre referida ou febre medida ≤ 38,5°C E, podendo estar acompanhado dos

seguintes sinais e sintomas:

•Hiperemia conjuntival (sem secreção e prurido)

•Artralgia

•Edema articular

Métodos

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

1. Diabetes ......................... ! Sim ! Não ! Desconhecido

2. Asma .............................. ! Sim ! Não ! Desconhecido

3. Doença coronariana ....... ! Sim ! Não ! Desconhecido

4. Hipertensão .................... ! Sim ! Não ! Desconhecido

5. Úlcera péptica ................ ! Sim ! Não ! Desconhecido

6. Hepatite crônica ............. ! Sim ! Não ! Desconhecido

7. Doença renal .................. ! Sim ! Não ! Desconhecido

8. Outros ........................... ! Sim ! Não ! Desconhecido

a. Detalhes [___________________________________________________________]

HISTÓRIA ATUAL (A ser preenchido no momento da inscrição) (NA: não se aplica)

9. Data do início dos sintomas: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]

10. Febre? ! Sim ! Não ! Desconhecido

11. Temperatura máxima registrada: ! ______________ ! Desconhecido

12. Data do início da febre: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]

13. Hipertrofia ganglionar cervical ! Sim ! Não ! Desconhecido Data de início:

[__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]

14. Rash/exantema: ! Sim ! Não ! Desconhecido Data de início: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]

15. Prurido: : ! Sim ! Não ! Desconhecido

16. Localização do rash: ! face ! tronco ! MMSS ! MMII ! Palma mãos ! Ombros

17. Anorexia: ! Sim ! Não ! Desconhecido

18. Astenia: ! Sim ! Não ! Desconhecido

19. Cefaléia: ! Sim ! Não ! Desconhecido

20. Dor retro-orbitária: ! Sim ! Não ! Desconhecido

21. Artralgia: : ! Sim ! Não ! Desconhecido

a. Se "sim" indicar a gravidade no momento da inscrição em uma escala de 0-10 ( )

22. Articulação acometida por dor: ! Mãos ! Punhos ! Joelhos ! Tornozelos ! Ombros !

lombalgia ! NA

23. Edema articular: ! Sim ! Não ! Desconhecido

Se "sim" indicar se ! simétrico ! assimétrico

24. Articulação acometida por edema: ! Mãos ! Punhos ! Joelhos ! Tornozelos ! NA


25. Mialgia: ! Sim ! Não ! Desconhecido

26. Conjuntivite: ! Sim ! Não ! Desconhecido

27. Tosse: ! Sim ! Não ! Desconhecido Data de início: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

1. Diabetes ......................... ! Sim ! Não ! Desconhecido

2. Asma .............................. ! Sim ! Não ! Desconhecido

3. Doença coronariana ....... ! Sim ! Não ! Desconhecido

4. Hipertensão .................... ! Sim ! Não ! Desconhecido

5. Úlcera péptica ................ ! Sim ! Não ! Desconhecido

6. Hepatite crônica ............. ! Sim ! Não ! Desconhecido

7. Doença renal .................. ! Sim ! Não ! Desconhecido

8. Outros ........................... ! Sim ! Não ! Desconhecido

a. Detalhes [___________________________________________________________]

HISTÓRIA ATUAL (A ser preenchido no momento da inscrição) (NA: não se aplica)

9. Data do início dos sintomas: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]

10. Febre? ! Sim ! Não ! Desconhecido

11. Temperatura máxima registrada: ! ______________ ! Desconhecido

12. Data do início da febre: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]

13. Hipertrofia ganglionar cervical ! Sim ! Não ! Desconhecido Data de início:

[__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]

14. Rash/exantema: ! Sim ! Não ! Desconhecido Data de início: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]

15. Prurido: : ! Sim ! Não ! Desconhecido

16. Localização do rash: ! face ! tronco ! MMSS ! MMII ! Palma mãos ! Ombros

17. Anorexia: ! Sim ! Não ! Desconhecido

18. Astenia: ! Sim ! Não ! Desconhecido

19. Cefaléia: ! Sim ! Não ! Desconhecido

20. Dor retro-orbitária: ! Sim ! Não ! Desconhecido

21. Artralgia: : ! Sim ! Não ! Desconhecido

a. Se "sim" indicar a gravidade no momento da inscrição em uma escala de 0-10 ( )

22. Articulação acometida por dor: ! Mãos ! Punhos ! Joelhos ! Tornozelos ! Ombros !

lombalgia ! NA

23. Edema articular: ! Sim ! Não ! Desconhecido


24. Articulação acometida por edema: ! Mãos ! Punhos ! Joelhos ! Tornozelos ! NA


25. Mialgia: ! Sim ! Não ! Desconhecido

26. Conjuntivite: ! Sim ! Não ! Desconhecido

27. Tosse: ! Sim ! Não ! Desconhecido Data de início: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]

Variável n (%)

Sexo feminino 44 (63)

Mediana (Intervalo)

Idade (anos) 36 (15 - 68)

Faixa etária n (%)

15 – 49 anos 58 (84)

> 50 anos 11 (16)

Resultados preliminares- Caso Zika N=69

Variável Mediana (Intervalo)

Data IS- 1º Atendimento (dias) 2 (8h – 9d)

Febre no 1º atendimento n (%)

Febre referida/aferida 25 (36)

Febre>38,5 4 (5,7)

Antecedentes n (%)

Vacina para febre amarela 17 (24,6)

Dengue no passado 23 (33,3)

N=69

Resultados preliminares

N=69

Resultados preliminares-Zika (clinico-epidemiológico)

N casos/sintoma

56

44

40

38

38

27

25

22

22

20

14

11

11

9

4

Cefaléia

Artralgia

Dor retro

Conjutivite

Mialgia

Naúseas

Febre Sim

Edema

Dor garganta

Anorexia

Astenia

Hipertrofia G

Diarreia

Dor abdom

Vômitos

Sintomas % PE % Yap

exantema 100 90

Cefaléia 81 45

Artralgia 64 65

Dor retro 58 39

Conjutivite 55 55

Mialgia 55 48

Naúseas 39

Febre Sim 36 65

Edema 32 19

Dor garganta 32

Anorexia 29

Astenia 20

Hipertrofia G 16

Diarreia 16

Dor abdom 13

Vômitos 6 10


Tempo rash (definimos padrão) 4 (2 – 7d)

Tempo artralgia (definimos padrão) 5 (1-10d)

Definição Polinésia Francesa:

Erupção eritematosa maculopapaular e febre relatada/ou medida <38,5 e pelo

menos dois dos sintomas abaixo:

Hiperemia conjutival

Artralgia e/ou mialgia

Edema de mãos e/ou pés

Definição proposta:

Exantema maculopapular pruriginoso com início em até três dias após os primeiros

sintomas, sem febre ou febre referida ou febre medida ≤ 38,5°C E,

podendo estar acompanhado dos seguintes sinais e sintomas:

Hiperemia conjuntival (sem secreção e prurido)

Artralgia

Edema articular

ZIKA: DEFINIÇÃO DE CASO

Zika Chikungunya

Dengue

Conjuntivite

Fever

Exantema Hemorragias

Artralgia/artrite

Cronificação

Mialgia

Sinais de alarme

Exantema precoce

Artralgia

LEPTOSPIROSIS Sarampo

Icterícia

Diagnóstico Diferencial – Doença Febril/exantemática Aguda

Tosse/coriza

IRA

Ins. Resp Sepsis

Bacteriana

Complicação

Neurológico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE, ZIKA E CHIK

Exantema Surge a partir do quarto

dia Surge no primeiro ou

segundo dia Surge 2-5 dia

30-50% dos casos 90-100% dos casos

Frequência 50% dos casos

Aspectos Clínico/Laboratorial

Dengue Zika Chikungunya

Febre/padrão Acima de 38°C Sem febre ou subfebril (≤

38,5°C) Febre alta > 38°C

Intensa (Várias x/dia) Febre esporádica (1-2x/dia) Intensa no 1-2 dia

Duração 4 a 7 dias 1-2 dias 2-3 dias

Mialgia (Frequencia)

+++ ++ +

Artralgia (frequência)

+ ++ +++

Intensidade da dor articular Leve Leve/Moderada Moderada/Intensa

Edema articular Raro Frequente e leve

intensidade Frequente e de moderada a

intenso Conjuntivite Raro 50-90% dos casos 30%

Cefaleia +++ ++ ++

Hipertrofia ganglionar + +++ ++

Discrasia hemorrágica ++ ausente +

Risco de morte Existe (+++) Não relatado (?)* Existe (+)

Acometimento Neurológico ++ +++ (?) + (predominante em Neonatos)

Leucopenia +++ +++ +++

Linfopenia Incomum Incomum Frequente

Trombocitopenia +++ Ausente +

CASUÍSTICA ZIKA NO MUNDO

Poucos estudos publicados: oligosintomáticos e assintomáticos

Estudos sorológicos pequenas amostras: 1952-Uganda 6,1%

(99pc), 1979-Nigéria 52% (130pc).

Primero surto de importância 2007: Micronésia (ilha Yap).

Poulação de 11.241 habitantes

Estudo Micronésia: triagem de caso suspeitos em 4 unidades

de saúde, 1 hospital e 200 familiares dos casos índices.

Ao final da triagem: 185 casos; 108 da ilha Yap (49 casos

confirmados e 59 prováveis).

Estimativas:

Taxa de ataque: 14,6 por 100.000 habitantes

Soroprevalência estimada: 73% > 3 anos.

CASOS POLINÉSIA FRANCESA

Divisor de águas: mudança de padrão com altas taxas de

ataque (sintomáticos na população geral) e do relato de

surgimento de complicações neurológicas

População: 268.270 habitantes

30 de outubro de 2013: surto Zika relatado

8.510 casos suspeitos

CDC testou 71 amostras por PCR: 10 positivas (14%).

coletadas amostras de 746 pacientes, e 396 (53%) casos

foram confirmados laboratorialmente.

Estimativa de casos: 29.000 casos (Taxa de ataque de 10%)

Duffy R, 2009, Ioss S, 2014

CASOS NOTIFICADOS E CONFIRMADOS

E O BRASIL? Precisamos recontar a história?

A quem interessa? A vigilância? A assistência?

Importância:

Registro epidemiológico de epidemias por arbovirose

Estabelecer estimativas da frequência da doença

Estudar comportamento e obter informações para as futuras epidemias.

Como fazer?

Estudos de base hospitalar

Estudo populacional de soroprevalência

Estudos combinados

O que não devemos fazer?

PERNAMBUCO – BOLETIM SE 30 2015: casos notificados de Dengue = 91.739.

2014: casos notificados de Dengue =14.463

Casos confirmados: 30.000 (confirmação sorológica e clinico-epidemiológica)

2014 2015 2002

Casos notificados 14.463 91.739 (>534%)* 99.652 (589%)

Formas grave de D 78 70 (<10%)* 687 (>780%)

Óbitos 35 13 (<62%)*

Sorotipo 4 (3 e 1) 4 (3 e 1)

3

* Comaparativo com 2014

Caso suspeito: casos com características clínicas e epidemiológicas (história de procedência de área com casos confirmados, endêmicos ou epidêmicos). Ex: Dengue, Zika, Chikungunya

Caso confirmado (laboratorial): todo caso suspeito com exames específicos positivos.

Caso confirmado (Clínico-epidemiológico):

Durante o surgimento dos primeiros casos, todos os esforços

devem ser realizados com o intuito de alcançar o diagnóstico

laboratorial. No entanto, uma vez estabelecida a transmissão, nem

todos os pacientes necessitarão de confirmação laboratorial.

O caso poderá ser notificado (confirmado) como da infecção suspeita,

baseados em critérios clínicos-epidemiológicos.

Reservar a investigação laboratorial, neste contexto, para os casos

graves ou com as manifestações atípicas.

DEFINIÇÃO DE CASOS - NOTIFICAÇÃO

• Estudo de base hospitalar, descritivo, série de

casos

Período do estudo

janeiro a julho de 2015

Fonte de dados

• Ficha individual de atendimento na emergência

Local do estudo

Hospital Santa Joana (Privado-Referência em

urgência do polo médico do Recife)

Investigação Dengue-Zika – Urgência

Método - Coleta de dados

• Questionários simplificado – sinais e sintomas para

definição de caso

• Avaliação de 100% das fichas atendidas na urgência

• Média: 7.100 fichas (Clínica Médica: 2929/40%;

Pediatria: 2.513/35%).

• Selecionado casos de doença febril e/ou exantemática

• Critérios de exclusão: sintomas respiratórios,

diagnóstico de gastroenterite, urinárias (predominante),

infecções com localização.

• Definição de caso: clínico-epidemiológico

!!Nome!(Primeiro!e!último):_____________________________!!

Idade:___________!!Sexo:!________!!Same:!_____________!!

Data:!____/____/________!!Telefones:_________________!!

·Tempo&doença&(dias):_________________&ou&(&&&)NI&

·Febre&.......(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&&&Temp&HSJ:&__________&

·Exantema.(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&&

se&“sim”&(&&&)&até&48h&dos&Primeiros&sint&(&&&&)&após&48h&PS&

·Prurido&.........................................&..&(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&

·Artralgia&.......................................&...(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&

·Edema&articular&...........................&...(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&

·Conjuntivite&.................................&...(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&

·Vômitos&.......................................&...(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&

·Mialgia&.........................................&...(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&

·Cefaléia:&(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI.&Retrorbitária&(&&)Sim&(&&)&Não&

·Astenia&.........................................&..(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&

·Petéquias&.....................................&..(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&

·Outros&sintomas:________________________________&&

Caso&suspeito:(&&&&)&Zika&(&&&&)&Dengue&(&&&&)&Inconclusivo&(&&&)Outros&

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·Vômitos&........................................&...(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&





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·Outros&sintomas:________________________________&&

Caso&suspeito:(&&&&)&Zika&(&&&&)&Dengue&(&&&&)&Inconclusivo&(&&&)Outros!

Caso Zika:

Exantema maculopapular pruriginoso com início em até dois dias após os primeiros

sintomas, sem febre ou febre referida ou febre medida ≤ 38,5°C E, podendo estar

acompanhado dos seguintes sinais e sintomas:

Hiperemia conjuntival (sem secreção e prurido)

Artralgia

Edema articular

Aumentamos especificidade para Zika: rash em 48 horas

Caso dengue: Relato de febre, usualmente entre 2 e 7 dias de duração, e duas ou

mais das seguintes manifestações: náusea, vómitos; exantema; mialgias, artralgia;

cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva; leucopenia,

acompanhado ou não de sinais de alarme ou choque.

Aumentamos sensibilidade para Dengue: a) rash após 48 horas = dengue; b) febre independe de outros sintomas (sem localização)= dengue.

Inconclusivos: casos que não permitem classificar como Zika ou dengue

ZIKA: DEFINIÇÃO DE CASO


Fichas avaliadas 335 (T: 900) Total: 900

Excluídos 26 Sem tempo de doença (15 rash)

Inconclusivo falta de

dados/sintomas

5 Falta de dados/sintomas (Rash 5 dias, sem

tempo de início)

N=306

Diagnóstico Zika Dengue Inconclusivo Outros N 244 44 10 7 % 80% 14% 3% 2%

36

72

114

84

Jan Fev Março Abril

N casos/mês

Variável n (%)

Sexo feminino 151 (61,8)

Mediana (Intervalo)

Idade (anos) 30 (6m - 76)

Faixa etária n (%)

0 – 14 anos 63 (25,8)

15 – 49 anos 148 (60,7)

> 50 anos 33 (13,5)

Resultados preliminares- Caso Zika N=244


Data IS- 1º Atendimento (dias) 2 (8h – 7)

Febre no 1º atendimento n (%)

Febre referida/aferida 73 (30)

Febre>38,5 2 (2,7)

N=244


122

82

74

67

60

23

18

13

9

4

0 20 40 60 80 100 120 140

Prurido

Cefaléia

Mialgia

Artralgia

Astenia

Dor retroorbitária

Edema art

Dor de garganta

Conjutivite

Vômitos

N casos/sintoma

Sintoma %

Prurido 50,0

Cefaléia 33,6

Mialgia 30,3

Artralgia 27,5

Astenia 24,6

Dor retroorbitária 9,4

Edema art 7,4

Dor de garganta 5,3

Conjutivite 3,7

Vômitos 1,6

Manifestações Incomuns

Quadros neurológicos

Dengue-Zika-Chikungunya

■ LBM, 37 a, Fem

Astenia, cefaléia, mialgia e artralgia. Uso de dipirona.

No 7° surgiu sonolência, incoordenação motora dos dedos da mão, alteração de marcha.

Leucopenia discreta com linfocitose.

Caso clínico

Carlos AA Brito. Acute disseminated encephalomyelitis in classic dengue. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 40(2): mar-abr, 2007.

Diagnóstico = Encefalomielite aguda disseminada (ADEM)

Sistema Manifestações Clínicas

Neurológico Meningoencefalite, encefalopatia, convulsões, síndrome de Guillain-Barré,

síndrome cerebelar, paresia, paralisia, neuropatia.

Ocular Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite, uveíte

Cardiovascular Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmias, instabilidade

hemodinâmica

Dermatológico Hiperpigmentação fotossensível, úlcera aftosa intertriginosa, dermatose

vesículo-bolhosa

Renal Nefrite, insuficiência renal aguda

Outro Discrasias hemorrágicas, pneumonia, insuficiência respiratória, hepatite,

pancreatite, SSIHA, hipoadrenalismo

Formas Atípicas/Neurológica-Chikungunya

• Estima-se 2% dos casos.

Adaptado por Rajapakse et al. 20

• Neonatal: nesses casos o comprometimento do sistema nervoso é grave e frequente;

CASOS NEUROLÓGICOS POLINÉSIA FRANCESA

Novembro de 2013 e fevereiro de 2014: 72 casos de

complicações neurológicas (Cinco em ano anterior)

Infecções antecedente compatíveis com Zika

40 casos de síndrome de Guillain-Barré (SGB) e

Demais tiveram: encefalite, meningo-encefalite, parestesia,

paralisia facial e mielite).

Entre os casos de SGB, 73% eram do sexo masculino, com

média de idade de 45,9 anos (intervalo: 27-70).

Quinze casos foram internados na unidade de terapia intensiva

e nove casos necessitou de ventilação mecânica.

Nenhuma morte foi relatada

Ioss S. Medecine et maladies infectieuses 44 (2014) 302–307

RAPI D RI SK ASSESSMENT Zika virus outbreak, French Polynesia – 14 February 2014

7

Figure 1. Distribution of suspected Zika infection cases notified by sentinel network by week of

reporting, as of week 04/ 2014

Figure 2. Distribution of suspected Zika infection cases presenting with neurological and auto-

immunes complications notified by sentinel network by week of reporting and, as of week 04/ 2014

Source: Adapted from [48,49]

Figure 1 presents the distribution of suspected cases of Zika infection from the sentinel network of French Polynesia (n=8 039) and cases presenting with neurological or auto-immune complications, by week of reporting, as of week 4 of 2014. It should be considered that winter vacations (week 51 2013 to week 2 2014) might have

decreased the number of respondents contributing to the sentinel surveillance system.

The association between auto-immune neurological and haematological complications with primary and/or secondary co-infection with others flaviruses are under investigation.

Co-infection with dengue virus is a possibility because of an outbreak of dengue virus type 1 and type 3 that has been ongoing since February 2013 in French Polynesia. According to the latest epidemiological bulletin, between 12 400 and 25 700 suspected dengue cases, defined as dengue-like syndrome without laboratory confirmation, arose since February 2013 [48,49]. As of 7 February 2014, 1 656 cases of dengue infection had been laboratory-confirmed. The majority of confirmed cases were notified in Tahiti and Moorea where most of the population resides, and sporadic cases were reported from the Marquises and Austral islands as of 7 February 2014. Surveillance data indicate that the outbreak is now declining.

In the Pacific region, ‘acute fever and rash’ is one of the five syndromes (together with ‘dengue-like illness’, influenza-like illness’, ‘diarrhoea’ and ‘prolonged fever’) under weekly surveillance by the Pacific Public Health Surveillance Network (PPHSN). In addition, the Pacific Syndromic Surveillance System is one of the five service networks of the PPHSN. The 22 Pacific islands Countries and Territories (plus New Zealand) have been

Relato de 01 caso: SGB

Sete dias antes havia apresentado um quadro de mialgia,

febrícula, rash cutâneo e conjuntivite

RT-PCR para Zika (Dengue negativo)

As amostras de sangue tomadas em oito e 28 dias após o

início do síndrome gripal foram positivos para ZIKA-específica

de IgM e ZIKA- e DENV-IgG específico, avaliada por Mac-ELISA.

Teste neutralização em placa dentectou Zika e infecção pre’via

pelos 4 sorotipos da dengue

CASOS NEUROLÓGICOS ZIKA - REFLEXÕES

Os quadros neurológicos como SGB tem mecanismos imunológicos bem definidos

relacionadas a outras infecções (Dengue, Herpes Virus, HIV, etc)

O grande número de casos seguida uma epidemia de Zika difere de outras

arboviroses

Infeção precedente por Dengue pode ser fator de risco?

Qual a patogênese?

Dick GW, et al (1952). Estudo em modelo animal-Zika:

A inoculação em alguns ratos evidenciou-se fraqueza motora e paralisia dos

membros, que foi seguida de morte, porem eventualmente alguns se

recuperaram.

os rins, pulmões, fígado, baço e cérebro dos ratos foram avaliados

nenhum outro órgão além do cérebro contém quantidades do vírus

demonstráveis

edema generalizados foram observados nos cérebros de alguns ratos;

degeneração neuronal e infiltração celular também foram encontrados

Idade Sexo Municipío Residência

Sinais e sintomas_Infecção aguda pegressa1

Sinais e sintomas atuais Evolução5 Data

sintomas Neuro

Tempo (dias) entre

sintomas virais e coleta soro

Tempo entre

sintomas virais e

coleta LCR

Tempo entre

sintomas neurológi

cos e coleta LCR

48 F RECIFE SEM FEBRE, EXANTEMA, PRURIDO,

ARTRALGIA, EDEMA ARTICULAR, ANROEXIA, ASTENIA

redução de acuidade visual bilateral e paresia de membros superiores

SEQUELA

22/04 27 7 4

32 M GOIANIA FEBRE, EXANTEMA, PRURIDO,

ARTRALGIA, ANOREXIA, CEFALEIA tetraparesia SEQUELA

19/04 31 9 5

26 M RECIFE SEM FEBRE,SEM EXANTEMA,

CEFALÉIA, MIALGIA, NÁUSEAS Assintomático CURA

02/06 8 18 14

35 M RECIFE

FEBRE, EXANTEMA, PRURIDO, ARTRALGIA, DOR ARTICULAR, ANOREXIA,

ASTENIA, CEFALEIA, HIPEREMIA CONJUNTIVAL

alteração sensitiva profunda bilateral

SEQUELA

07/05 34 22 19

CASOS CONFIRMADOS PERNAMBUCO

02 casos: S. DE Guillain-Barré 01 caso: S. DE Guillain-Barré mista com sequela motora 01 caso: meningoencefalite

06 pacientes

PCR-Zika positivo: 04 sangue e 06 na urina

Urina comcarga viral mais elevada do que os amostras de soro

Amostras urina foram positivas mais de 20 dias após a viremia ter atingido um

nível não detectável.

Conclusão: ZIKV ARN é detectável na urina com uma carga mais elevada e com

uma maior duração do que no soro

QUAL O DIAGNÓSTICO (VIRAL)?

CASOS NEUROLÓGICO EM INVESTIGAÇÃO - PE

CO-INFECÇÃO DENGUE-CHIKUNGUNYA

Durante este surto, os pacientes em Nova

Caledónia foram testados para DENV, vírus

chikungunya, e ZIKA no âmbito da rede de

arbovírus sentinela, o que permitiu a detecção de

co-infecções. Assim, os médicos devem estar

cientes de infecções com vários patógenos no

diagnóstico diferencial da doença dengue-like,

especialmente em pacientes que retornaram das

regiões tropicais. Este procedimento de

diagnóstico pode ser melhorada usando multiplex

RT-PCR para os viajantes, dada a co-circulação

frequente de vários arbovírus em regiões tropicais.

CO-INFECÇÃO DENGUE-CHIKUNGUNYA

Relatos de 2-24% (Ratsitorahina M, 2006)

QUINTAL DA CASA DA PACIENTE EM FASE AGUDA FEIRA DE SANTANA-BA (04

DOENTES NO DOMICILIO). CONDIÇÕES IDEAIS PARA CRIADOUROS DO VETOR

ARBOVÍRUSportalms.saude.gov.br/images/pdf/2015/agosto/25/Arboviroses-ciclo… · Proposta...

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