1. Fisiopatologia e avaliao do paciente com dor 1

2. Esta edio tem o apoio de: 3. Cibele Andrucioli de mattos PimentaGeana Paula Kurita Antnio Cezar ribeiro Galvo Claudio Fernandes CorraOfce Editora e Publicidade Ltda So Paulo Brasil 2007 4. Simbidor - Arquivos do 8 Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional sobre DorCopyright 2007, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Geana Paula Kurita, Antnio Cezar Ribeiro Galvo e Claudio Fernandes Corra Produzido e Editado por:Office Editora e Publicidade Ltda.Rua General Eloy Alfaro, 239 Chcara Inglesa04139-060 So Paulo SPTelefones: (11) 5594-1770 5594-54555078-6815 5587-5300e-mail: office.editora@uol.com.br Proibida a reproduo parcial ou total desta obra, por qualquer meio ou sistema,sem o prvio consentimento dos editores.Impresso no Brasil2007Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)SIMBIDOR Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor (8. : 2007 : So Paulo) 8 SIMBIDOR : arquivos 2007 / [editores] Cibele Andrucioli deMattos Pimenta ... [et al.] . --So Paulo : Office Editora, 2007. Outros editores: Geana Paula Kurita, Antnio Cezar Ribeiro Galvo, ClaudioFernandes Corra,1. Dor 2. Dor Diagnstico e tratamento 3. Dor Congressos I. Pimenta,Cibele Andrucioli de Mattos. II. Galvo, Antnio Cezar Ribeiro. III. Corra, CludioFernandes. IV. Kurita, Geana Paula. V. Ttulo.07-8342 CDD-616.047206ndices para catlogo sistemtico:1. Congressos : Dor : Sintomatologia : Medicina616.0472062. Dor : Sintomatologia : Medicina : Congressos616.047206 5. 8 Arquivos | 2007 5ApresentaoCaros congressistas, O 8 SIMBIDOR Simpsio Brasileiro e encontro Internacional sobre Dor visa contribuir para que os profissionais da rea de dor e cuidados paliativos se encontrem, faam e estreitem laos, troquem informaes e se aperfeioem. Visa tambm contribuir para que o cuidado ao doente com dor seja uma prtica mais segura e eficaz. Com os ANAIS do 8 SIMBIDOR pretende-se que os profissionais possam recordar o visto e ouvido e entrar em contato com o que no puderam assistir. Pretende-se, ainda, que os que no puderam comparecer ao evento tenham a opor- tunidade de conhecer parte do que foi oferecido no Simpsio, uma vez que os ANAIS sero encaminhados para bibliotecas de faculdades da rea da sade. Com os ANAIS pretende-se criar memria. Os ANAIS do SIMBIDOR tm sido aperfeioados a cada edio e vrias pesso- as contribuem para isso. Agradecemos imensamente aos palestrantes, que nos en- viam os resumos de suas aulas, queles que nos do suporte financeiro para editar os ANAIS e s empresas que fazem a reviso dos textos e a editorao do livro. Se de tudo fica um pouco, como nos ensinou Carlos Drummond de Andrade (no poema Resduo), com os ANAIS do 8 SIMBIDOR, acreditamos, ficar um pouco mais. Cordialmente, EditoresCibele Andrucioli de Mattos Pimenta Geana Paula KuritaAntnio Cezar Ribeiro GalvoClaudio Fernandes CorraApresentao 6. 8 Arquivos | 2007 7Missodo SIMBIDOR O SIMBIDOR Simpsio Brasileiro e encontro Internacional sobre Dor foi iniciado no ano de 1994. O sucesso desse primeiro evento, realizado no Hotel Transamrica (SP) no perodo de 9 a 11 de dezembro de 1994, foi premiado pela Associao Paulista de Medicina (APM), entre mais de 250 eventos realizados pelos diferentes Departamentos. O SIMBIDOR foi eleito como um dos trs melhores daquele ano. Motivados com tamanho sucesso, realizamos, em menos de um ano, o 2 SIMBIDOR, no Centro de Convenes Rebouas, no perodo de 15 a 17 de setembro de 1995. Uma vez mais, tivemos a presena de um pblico excelente e crticas predominantemente favorveis. Estimulados pela repercusso que teve o evento e pelo tamanho que alcanou, decidi- mos realiz-lo a cada dois anos. Assim, tivemos o 3 SIMBIDOR, igualmente realizado no Centro de Conven- es Rebouas, entre 19 e 21 de setembro de 1997; o 4 SIMBIDOR, realizado no Hotel Renaissance no perodo de 10 a 13 de junho de 1999; o 5 SIMBIDOR, realizado no Hotel Renaissance no perodo de 17 a 19 de maio de 2001; o 6 SIM- BIDOR, tambm realizado no Hotel Renaissance no perodo de 8 a 10 de maio de 2003 e o 7 SIMBIDOR, realizado no perodo de 20 a 22 de outubro de 2005, no Centro de Convenes Rebouas, todos como padro de excelncia e reconhecidos pela imensa maioria dos que deles participaram. Em 2007 realizaremos o 8 SIM- BIDOR, no perodo de 25 a 27 de outubro no Gran Meli Mofarrej. Desde a sua primeira verso, esse evento tem o objetivo de oferecer educao continuada em dor, tendo como alicerces a organizao, o respeito ao profissional e a tica. No segundo semestre de 1999, decidimos ampliar a estrutura do SIMBIDOR com a criao da REVISTA SIMBIDOR, objetivando a divulgao dos conhecimentos sobre dor aos profissionais interessados. Foi, assim, criado o INSTITUTO SIMBI- DOR, instituio sem fins lucrativos, regularmente constituda nos termos da lei.Misso do SIMBIDOR Sempre com o propsito de inovar, em agosto de 2004, o INSTITUTO SIMBI- DOR modificou o seu veculo de comunicao. A REVISTA SIMBIDOR foi subs- tituda pelo CADERNO SIMBIDOR, com o intuito de publicar temas especficos de interesse dos estudiosos da dor, apresentados de forma abrangente e servindo de guia para uso dirio em consultrios e clnicas especializadas. Paralelamente, foi criado o BOLETIM DO INSTITUTO SIMBIDOR, produo objetiva, veculo de informaes recentes, entrevistas, sites de interesse, agenda e curiosidades de interesse geral. Com essas modificaes, objetivamos melhorar o con- tedo informativo aos profissionais que revelam permanente interesse na rea da dor. O INSTITUTO SIMBIDOR atualmente engloba o Simpsio, o Caderno SIMBI- DOR e o Boletim SIMBIDOR, estando previsto um segmento direcionado Educa- o Continuada em Dor e, por fim, um segmento assistencial aos doentes portadores de dor crnica. Projetam-se duas outras atividades: um Curso de Extenso Univer- sitria em Dor e a construo de uma estrutura fsica para atendimento de pacientes carentes portadores de dor crnica, para que possam receber orientao multiprofis- sional e interdisciplinar para alvio dos sintomas e melhora na qualidade de vida. 7. 8 Arquivos | 2007 9DiretoriaSIMBIDOR(2006-2009)presidenteClaudio Fernandes CorraMdico Neurocirurgio. Mestre e Doutor pela Universidade Federal de So Paulo -Escola Paulista de Medicina. Coordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional doHospital 9 de Julho (SP).viCe-presidenteAntnio Cezar Ribeiro GalvoMdico Neurologista. Mestre e Doutor em Neurologia pela Universidade de So Paulo.Assistente da Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de So Paulo.tesoureiroMilton K. ShibataMdico Neurocirurgio. Fellow in Neurosurgery da Lahey Clinic Foundation, Boston,Massachussetts, USA e Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.ConseLho diretorCibele Andrucioli de Mattos PimentaEnfermeira. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem pela Universidade de So Paulo.Professora Titular do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola deEnfermagem da USP. Representante da Amrica do Sul e Central da International Society of Diretoria SIMBIDOR (2006-2009)Nurses in Cancer Care (ISNCC).Dirce Maria Navas PerissinottiPsicloga. Mestre e Doutora em Cincias pela Universidade de So Paulo, especialista emNeuropsicologia, Neuro/Biofeedback. Psicloga do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional doHospital 9 de Julho e da Diviso de Psicologia na Clnica Neurolgica do ICHC da FMUSP.Jos Oswaldo de Oliveira Jr.Mdico Neurocirurgio. Mestre e Doutor, Diretor e Titular do Departamento de Terapia Antlgicae Cirurgia Funcional da Escola de Cancerologia Celestino Bourroul e Diretor da Central daDor e Estereotaxia do Hospital do Cncer da Fundao Antnio Prudente de So Paulo.Ricardo CaponeroMdico Oncologista Clnico. Especializao pela AMB e Sociedade Brasileira de OncologiaClnica.Valberto de Oliveira CavalcanteMdico Anestesiologista. Certificado de atuao em tratamento da Dor pela AssociaoMdica Brasileira e Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Membro do Centro de Dor eNeurocirurgia Funcional do Hospital 9 de Julho.Yra Dadalti FragosoMdica Neurologista. Mestre e Doutora em Biologia Molecular e Celular pela University ofAberdeen, Esccia. MCB, Gr-Bretanha. 8. 8 Arquivos | 2007 11EditoresArquivos 8 SIMBIDORpresidenteCibele Andrucioli de Mattos PimentaEnfermeira. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem pela Universidade de So Paulo.Professora Titular do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola deEnfermagem da USP. Representante da Amrica do Sul e Central da International Societyof Nurses in Cancer Care (ISNCC).Geana Paula KuritaEnfermeira. Mestre e Doutora em Enfermagem pela Universidade de So Paulo.Consultora em Enfermagem.Antnio Cezar Ribeiro GalvoMdico Neurologista. Mestre e Doutor em Neurologia pela Universidade de So Paulo.Assistente da Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de So Paulo.Claudio Fernandes CorraMdico Neurocirurgio. Mestre e Doutor pela Universidade Federal de So Paulo - EscolaPaulista de Medicina. Coordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional doHospital 9 de Julho (SP).Editores - Arquivos 8 SIMBIDOR 9. 8 Arquivos | 2007 13Comisses presidente do 8 simBidor Claudio Fernandes Corra Comisso eXeCutiva Antnio Cezar Ribeiro Galvo Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Claudio Fernandes Corra Dirce Maria Navas Perissinotti Jos Oswaldo de Oliveira Jr. Milton Kasunori Shibata Ricardo Caponero Valberto de Oliveira Cavalcante Yra Dadalti Fragoso Comisso CientFiCa Antnio Cezar Ribeiro Galvo - Presidente Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - Vice-Presidente Antnio Srgio Guimares Charlize Kessin Claudio Fernandes Corra Dirce Maria Navas Perissinotti Durval Campos Kraychete Geana Paula Kurita Getlio Dar Rabello Jos Oswaldo de Oliveira Jr. Ricardo Caponero Valberto de Oliveira Cavalcante Yra Dadalti Fragoso Ysao Yamamura Comisses temas Livres Antnio Cezar Ribeiro Galvo prmio simBidor CristLia Jos Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei - Presidente Acary Souza Bulle Oliveira Lia Rita Azeredo Bittencourt Maria Arlete Meil Schimith Escrivo 10. 14 8 Arquivos | 2007Comisso de DocumentaoCibele Andrucioli de Mattos Pimenta - PresidenteAntnio Cezar Ribeiro GalvoClaudio Fernandes CorraGeana Paula KuritaComisso Sesso para LeigosCibele Andrucioli de Mattos Pimenta - PresidenteMaria Cristina CassabConselho ConsultivoAntnio Srgio GuimaresCristina CassabDurval Campos KraycheteGeana Paula KuritaGetlio Dar RabelloGisele Aparecida Lazaroto AndradeIrimar de Paula PossoJaime Olavo MarquezLilian Hennemann KrauseLinamara Rizzo BattistellaMarcelo RibertoOsvaldo J. M. NascimentoRogrio Wolf de Aguiar Comisses 11. 8 Arquivos | 2007 15Sumrio 1. Fisiopatologia e avaliao do paciente com dor Anatomia das vias nociceptivas ____________________________________23 Antnio Bento de Castro Avaliao clnica do doente com dor ________________________________29 Newton Barros Avaliao neurolgica do paciente com dor ___________________________32 Osvaldo J. M. Nascimento Avaliao odontolgica e bucomaxilar do paciente com dor ______________34 Orlando C. G. Colhado Avaliao psicodinmica do paciente com dor crnica __________________36 Rogrio Wolf de Aguiar Avaliao psquica do paciente com dor ______________________________39 Alexandre Annes Henriques Estudo funcional da dor por imagem infravermelha_____________________40 Marcos Leal Brioschi, Claudio Fernandes Corra Explorao funcional do sistema nociceptivo em humanos. Abordagem eletrofisiolgica _______________________________________46 Fabio Godinho Fisiologia e fisiopatologia da dor neuroptica em oncologia ______________49 Jos Oswaldo de Oliveira Jnior Fundamentos neuroqumicos e moleculares da dor _____________________55 Durval Campos Kraychete Neurobiologia da dor neuroptica ___________________________________58 Durval Campos Kraychete Neuroestimulao/neuromodulao (qualidade do estmulo X resposta analgsica) _________________________62 Jos Oswaldo de Oliveira Jnior Ocitocina e desamparo no desenvolvimento e tratamento da dor___________64 Eliana Arajo Nogueira do Vale Podobarometria dinmica computadorizada no diagnstico e na indicao de rteses para alvio da dor e estabilizao biomecnica em ps dolorosos __68 Vernica Magalhes Raimundo, Donaldo Jorge Filho Ps-operatrio no recm-nascido: avaliao e controle da dor ____________70 Mariana Bueno Sensibilizao central e perifrica __________________________________73 Osvaldo J. M. Nascimento Tcnicas neurofisiolgicas para o estudo da dor neuroptica ______________75 Pedro Schestatsky Testes breves de rastreio cognitivo e avaliao neuropsicolgica __________78 Sonia M. D. Brucki, Cludia S. Porto 2. Avanos no tratamento da dor A avaliao sistematizada influi no controle da dor ps-operatria? ________85 Magda Aparecida dos Santos Silva, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Sumrio Bases para o uso medicinal do oznio _______________________________89 Jos Oswaldo de Oliveira Jnior Biorressonncia no tratamento da dor________________________________94 Nelson Pires Modesto Bloqueios-testes X bloqueios teraputicos ____________________________97 Fabola P. Minson, Fernanda Bono Fukushima Dor na criana e no idoso - Tratamento cirrgico______________________100 Benedito Domingos Amorim Filho 12. 16 8 Arquivos | 2007Dor neuroptica - Opes neurocirrgicas____________________________103Daniel Benzecry de AlmeidaDrogas analgsicas e venenos animais_______________________________105Gisele PicoloMecanismo de ao da toxina botulnica na abordagem da dor incapacitante_ __ 106Maria Matilde de Mello Sposito, Liliana Loureno JorgeO uso de samrio-153-EDTMP no controle da dor_ ____________________107Sandra Caires SerranoPCA e os bloqueios perifricos_____________________________________ 110Elosa Bonetti EspadaPCA ou analgesia controlada pelo paciente: atitude necessria ou etiqueta?_ ___ 111Charlize Kessin de Oliveira SalesRadiofrmacos no tratamento da dor oncolgica_______________________ 112Levi Jales3. Funcionalidade, incapacidade e terapia por mtodos fsicosA atividade fsica no alvio da dor_ _________________________________ 119Caio Augustus FerreiraAcupuntura na epilepsia__________________________________________121Angela M. F. TabosaAmpliao da funcionalidade em doentes com dor crnica_______________122Mnica Angelim Gomes de Lima, Robson da Fonseca Neves, Mrcia Tirone,Ana Mrcia Duarte Nascimento, Francesca BritoClassificao Internacional de Funcionalidade: uso em dor crnica_ _______125Marcelo RibertoDor crnica benigna incapacitante no idoso: otimizando abordageme tratamento_ __________________________________________________128_Christina May Moran de BritoDor e acupuntura nos idosos_______________________________________131Cludia V. P. MisorelliEfeito da acupuntura SYAOL no ps-operatrio de artroscopia deombro com leses de manguito rotador de 2 grau______________________135Renato Rebouas Stucchi, Ysao YamamuraFatores emocionais envolvidos em pacientes do pronto-atendimento emacupuntura. Efeito do tratamento pela tcnica de mobilizao de Qi mental___ 138Marcia Lika Yamamura, Cludia MisorelliIncapacidade e dor_ _____________________________________________139Liliana Loureno JorgeIncapacidade relacionada dor crnica e o Modelo deMedo e Evitao da Dor__________________________________________142Marina de Ges Salvetti, Cibele Andrucioli de Mattos PimentaPreditores de incapacidade em dor crnica_ __________________________146 _Jamir Sard Jr.Reabilitao psicossocial do doente com dor, no sistema de sade_________147Maria MaenoTcnicas inovadoras de abordagem da dor no coto de amputao ediagnstico diferencial com a dor no membro fantasma_ ________________148Donaldo Jorge FilhoAs terapias externas_ ____________________________________________154 SumrioMrcia MarquesTratamento de sndrome dolorosa miofascial com terapia de ondasde choque extracorpreas - um estudo piloto prospectivo________________156Andra Thomaz, Donaldo Jorge Filho4. Neurocirurgia funcional e estereotaxiaBases fisiopatolgicas dos transtornos comportamentais cirurgicamente tratveis__ 163Luiz Fernando Martins 13. 8 Arquivos | 2007 17Biopsia estereotxica de lesiones cerebrales_ _________________________164_Pedro Vzquez SotoBloqueios neurolticos_ __________________________________________167Luiz Fernando de OliveiraBraquiterapia con iodo125 en tumores cerebrales de bajo grado en pediatra___ 168Enrique J. Herrera, Juan C. Viano, Joaqun M. Gmez, Alberto Surur, Julio C. SurezCapsulotomia por radiocirurgia com Gamma-Knife no TOC_ ____________172 _Miguel Montes Canteras, Antonio Carlos Lopes, Soraya Aurani Jorge Ceclio,Joo Victor Salvajoli, Douglas Guedes de Castro, Maria Eugnia de Mathis,Srgio Lus Franco, Eurpedes Constantino MiguelDeep brain stimulation of the subgenual cingulum for the treatmentof major depression______________________________________________175Clement HamaniDor lombar - Lombalgia - Artrodese instrumentada_____________________176Alexandre Jos Reis EliasEpiduroscopia no tratamento da dor lombar___________________________177Jos Ribamar MorenoEstimulao do nervo vago: Uma teraputica adjuvante_________________184Jos Augusto Burattini, Arthur CukiertInfusin de baclofeno intratecal para el control de laespasticidad y de la distona_______________________________________189B. Mantese, V. Cuccia, F. Ford, M. Sinisi, G. ZuccaroInvestigao invasiva com eletrodo transforame oval_ __________________191Joo Alberto Assirati Jr., Carlos Gilberto Carlotti Jr., TonicarloRodrigues Velasco, Amrico Ceiki SakamotoNeuralgia do trigmeo - Microdescompresso neurovascular_____________195Jorge Roberto PaguraPalidotomia no tratamento das distonias_ ____________________________196 _Jos Orlando Bid FrancoPeripheral selective neurotomy in the treatment of disabling spasticity_ ____200 _Alejandro Cubillos, Andrea Vargas G, Mnica Morante, Lisette Segovia,Mario Castillo, Carolina Gonzlez, Guillermo Saavedra D., Ana Rosa Muoz P.Quando contraditrios, optar pela imagem ou pela neurofisiologia?________205Telmo Reis, Alexandre Mac Donald ReisRadiocirurgia estereotxica________________________________________209Miguel Montes Canteras, Soraya Aurani Jorge CecilioRadiofreqncia convencional_____________________________________212Alexandre N. Francisco, Tatiana Fernandes Von Hertwig de OliveiraSistemas de infuso de drogas_ ____________________________________214Rodrigo de Mattos LabrunaTratamento com balo_ __________________________________________216_Claudio Fernandes CorraTratamento para lombalgia com radiofreqncia intradiscal percutnea_____220Paulo Thadeu Brainer-Lima, Alessandra Mertens Brainer-Lima,Hildo Rocha Azevedo-Filho5. Cefalia e dor orofacialCefalia do tipo tensional ou DTM muscular. H diferena entre elas?_ ____227_Deusvenir de Souza CarvalhoSumrioCefalia em salvas_ _____________________________________________230_Jos Oswaldo de Oliveira JniorCefalias de curta durao e neuralgias cranianas: como diferenci-las_ ____233Antnio Cezar Ribeiro GalvoCefalias primrias em condies especiais___________________________236Jos G. SpecialiCefalias refratrias: o que fazer quando aparentemente tudo falha?_ ______240 _Ida Fortini 14. 18 8 Arquivos | 2007Comorbidade em cefalia crnica diria_ ____________________________244_Dalva CarrociniDTM aguda e crnica que entidades so elas?_ ______________________245Antnio Srgio GuimaresDTM e dores orofaciais: critrios de diagnstico e seu impactona proposta teraputica___________________________________________246Paulo Csar Rodrigues ContiFisiopatologia das cefalias primrias_ ______________________________250Yra Dadalti FragosoH indicaes para abordagem cirrgica da atm?_ ____________________252Eduardo GrossmannNovas drogas na profilaxia da migrnea______________________________255Jos G. SpecialiO que h de comum entre fibromialgia e cefalia crnica________________259Mario Fernando Prieto PeresOrofacial pain - a general overview_________________________________262Antoon De LaatPor que as cefalias cronificam_____________________________________264Paulo Helio MonzilloTemporomandibular disorders: from a mechanistic view to amedical management_ ___________________________________________266Antoon De LaatTratamento da dor de origem orotemporomandibular_ __________________270Wladimir Genovesi, Iara C. Comenale, Wladimir Genovesi FilhoTratamento das cefalias primrias__________________________________271Yra Dadalti Fragoso6. Dor, sade mental e aspectos ticosA dor e seu significado no contexto da medicina antroposfica _ __________277Ricardo GhelmanA repercusso da dor na medicina escolar_ ___________________________278Derblai Rogrio SebbenBiofeedback e qualidade de vida: influncia de fatores psicolgicosna precipitao e desenvolvimento da migrnea, dor crnica etratamento psicolgico_ __________________________________________279Dirce Maria Navas PerissinottiConcepes dos profissionais sobre a dor do recm-nascido______________282Maria Thas de Andrade Calasans, Climene Laura de Camargo,Camila Motta Leal ValenteDor crnica, funcionalidade e tcc: programa de tcc para adultos e idosos___ 285Jamir Sard Jr.Emotional modulation of pain_ ____________________________________286Godinho F., Magnin M., Garcia-Larrea L.Grupo-controle que no recebe analgsico - Aspectos ticos______________290Andr Marcelo M. SoaresHipnose para alvio da dor_ _______________________________________292Jos Guilherme WeinstokNossa abordagem neuropsicanaltica da dor___________________________295Yusaku Soussumi SumrioO humor para o alvio da dor_ _____________________________________299Simone Maria de Santa Rita SoaresPrevalncia de dor crnica em Psiquiatria_ ___________________________302Jouce Gabriela de Almeida, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Marli Alves RolimPrograma educativo para pacientes portadores de dor nas costas_ _________305_Carlos Alexandrino de Brito JuniorRelao profissional de sadepaciente_ ___________________________309Ricardo Luiz Smith 15. 8 Arquivos | 2007 19Transtornos da personalidade e os fenmenos lgicos (in)tratveis_________310Elko PerissinottiTrauma e transtorno de estresse ps-traumtico (tept) nodesenvolvimento e tratamento da dor________________________________314Adriano Resende Lima7. Opiides e outros frmacosAnalgsicos no-opiides_________________________________________321Sandra Caires SerranoCombinaes analgsicas e eventos adversos na dor ps-operatria________323Silvia Regina SecoliDor na criana e no idoso - Analgsicos opiides_ _____________________325Reinaldo Navarro da Cruz Filho, Jos Oswaldo de Oliveira JniorEfeitos dos opiides na funo cognitiva de doentes com dor crnicano-oncolgica: o que h de evidncias______________________________329Geana Paula Kurita, Cibele Andrucioli de Mattos PimentaFarmacologia comparada_ ________________________________________333George Miguel Ges FreireO uso de opiides em dor neuroptica_______________________________336Lilian HennemannOpiides e dor neuroptica________________________________________340Maarrawi J., Godinho F., Garcia-Larrea L.Opioids in chronic non-cancer pain: critical aspects_ ___________________342Per SjgrenPapel dos bloqueadores neuromusculares no controle da dor crnica_______346Helvrcio Fernando Polsaque Alves, Jos Oswaldo de Oliveira JniorThe cognitive effects of opioids in cancer_ ___________________________350Per SjgrenTransduo da dor: implicao para o uso de opiides_ _________________352Lino Lemonica8. Dor e cuidados paliativosA abordagem da dor aguda em cuidados paliativos_____________________357Guilherme Antonio Moreira de Barros, Carolina Rebello PereiraConceituao de cuidados paliativos e terapia antlgica na criana e noidoso com cncer_ ______________________________________________360_Ana Lucia Teodoro, Sandra Caires Serrano, Jos Oswaldo de Oliveira Jnior,Bethina A. Dana, Fabiana GomesCuidados com leses cutneas_ ____________________________________364Cristina Mamdio da Costa SantosFadiga________________________________________________________367Dalete Delalibera Corra de Faria Mota, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta,Ricardo CaponeroManuseio de procedimentos dolorosos em UTI geral eem cuidados paliativos___________________________________________371Sheila GrandeNecessidades emocionais e sociais de crianas na fase decuidados paliativos______________________________________________372Elizabeth Nunes de BarrosSumrioNecessidades emocionais e sociais da famlia na fase decuidados paliativos______________________________________________374Elizabeth Nunes de BarrosTemas Livres__________________________________________________378ndice de Autores______________________________________________401 16. Fisiopatologia e avaliao do paciente com dor 23 Anatomia das Vias NociceptivasAntnio Bento de Castro Mdico. Clnico de Dor. Ttulo Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (AMB). Co-fundador e membro do corpo clnico interdisciplinar do Centro Mineiro deTratamento da Dor - Belo Horizonte - MG.Este trabalho destina-se aos mdicos e a outros pro- Quadro 1. Principais mecanismos envolvidos na dor.fissionais da rea da sade que se iniciam no estudo da 1. Sensibilizaodor. Contm o resumo indispensvel das bases anatmicas,1.1. perifricafisiolgicas e bioqumicas da dor, de modo que todos os 1.2. centraliniciantes possam posteriormente aprofundar-se no estudo2. Transduoracional do diagnstico e do tratamento das sndromes do- 3. Conduolorosas que ocorrem no dia-a-dia da Clnica de Dor. 4. ModulaoPara o entendimento racional deste estudo, descrevemos4.1. segmentar ou medularinicialmente os conceitos bsicos de termos e expresses da 4.2. supra-segmentar ou supramedularneurofisiologia da dor, tendo em vista que sero empregados 5. Percepodurante todo este trabalho. 6. Reao6.1. respostas somticas ou voluntriasNocicepo a propriedade que tm os nociceptores6.2. respostas reflexas ou involuntriasde perceber um estmulo potencialmente lesivo aos tecidos 6.3. respostas psicolgicas: SOFRIMENTO(Kanner, 1997).Nociceptores So receptores preferencialmente sens- 1. Sensibilizao: mecanismos pelos quais os estmulosveis a estmulos nociceptivos (Bonica, 1990). So termina- nociceptivos sensibilizam os nociceptores (sensibilizao pe-es nervosas livres de fibras A-delta e C do aferente prim-rifrica) e os impulsos nociceptivos sensibilizam as sinapsesrio nociceptivo (Tominaga, 2007).(sensibilizao central).Estmulos Nociceptivos So estmulos nocivos que po- 2. Transduo: propriedade que possuem os nociceptores dedem lesar os tecidos e causar dor. Podem ser trmicos, mec- transformar os estmulos nociceptivos em impulsos nociceptivosnicos e qumicos.(potenciais eltricos de ao). A transduo necessria e indis-Impulsos Nociceptivos So potenciais eltricos depensvel, porque o neurnio s conhece a linguagem eltrica. Oao que so conduzidos da periferia para o sistema ner- neurnio no conhece nem conduz a dor (Basbaum et al., 2005)voso central.e s transporta potenciais eltricos de ao, isto , impulsos no-Aferente Primrio Nociceptivo o neurnio perifricociceptivos. No devem ser usadas, portanto, as expresses recep-da cadeia de neurnios que conduz os impulsos nociceptivos tores de dor, vias da dor ou vias dolorosas (Bonica, 1990).da periferia para o sistema nervoso central. 3. Conduo: propagao dos impulsos nociceptivos daFibra Nervosa Axnios dos neurnios. As fibras ner-periferia para o sistema nervoso central, que se faz atravsvosas envolvidas na conduo dos impulsos nociceptivos so das vias nociceptivas.classificadas em fibras grossas mielinizadas A-delta e fibras4. Modulao: conjunto de mecanismos que modificamfinas no-mielinizadas C.ou alteram os impulsos nociceptivos. 5. Percepo: conjunto de mecanismos centrais que dis- Descrevemos, a seguir, os principais mecanismos envol-criminam, interpretam e decodificam o fenmeno doloroso.vidos na dor (Quadro 1), tendo em vista que os recursos do ar- 6. Reao: conjunto de respostas finais dor. Podem sersenal teraputico para o tratamento da dor atuam diretamente somticas (voluntrias), reflexas (involuntrias) e psicolgi-sobre esses mecanismos.cas (sofrimento). 17. 24 8 Arquivos | 2007Aferente Primrio Nociceptivo Quadro 2. Nociceptores o neurnio perifrico da transduo e da via de con- 1 Mecanonociceptores A-delta de alto limiar 2 Mecanotermonociceptores A-deltaduo perifrica dos impulsos nociceptivos (Figura 1). 3 Nociceptores para baixas temperaturasSeu corpo localiza-se no gnglio da raiz dorsal dos ner- 4 Nociceptores C polimodais de baixo limiarvos espinais e no gnglio de Gasser do 5 nervo craniano 5 Nociceptores C polimodais de alto limiar(nervo trigmeo). um neurnio pseudo-unipolar e apre-senta dois prolongamentos: longo e curto. Seu prolonga-mento perifrico ou longo constitudo por fibras A-deltaSeu prolongamento curto ou central termina por uma ve-e C que se unem s demais fibras dos nervos perifricos scula denominada terminal pr-sinptico, que se localizae termina na periferia, em forma de terminaes nervo-junto ao corno posterior da medula espinal, onde faz sinap-sas livres denominadas nociceptores. Nele se localizamses com numerosos neurnios de conjugao ali existentes.receptores para diversas substncias algognicas como Seu ncleo produz numerosas substncias denominadas re-histamina, serotonina, bradicinina, tromboxanos, leuco- ceptores de membrana e neurotransmissores excitatrios etrienos e prostaglandinas. Os nociceptores so divididosinibitrios. Faremos referncia especial, neste estudo, ao re-em mecanotermonociceptores A-delta, mecanonocicepto-ceptor opiide e aos neurotransmissores excitatrios deno-res A-delta de alto limiar e nociceptores C polimodaisminados substncia p (sP) e glutamato (Glu) que, uma vezde baixo e de alto limiar (Quadro 2). Os nociceptores C produzidos, caminham pelo prolongamento curto ou centralpolimodais de baixo limiar reconhecem e conduzem im-e so estocados no terminal pr-sinptico (figuras 1 e 2). Opulsos originrios de estmulos incuos. Os nociceptoresglutamato o mais importante neurotransmissor excitat-C polimodais de alto limiar reconhecem e conduzem im- rio da medula espinal (Basbaum et al., 2005). Os estmulospulsos originrios de estmulos nocivos que podem lesar nociceptivos, atuando nos nociceptores, so transformadosos tecidos. Tm alto limiar de sensibilidade e ausncia pela transduo em impulsos nociceptivos (potenciais el-de acomodao. S se sensibilizam, portanto, por estmu-tricos de ao) que, atravs do mecanismo de conduo,los nocivos aos tecidos. Acomodao (ou adaptao) ocaminham pelo aferente primrio e alcanam seu terminalfenmeno de esgotamento funcional transitrio que faz pr-sinptico.com que um neurnio, quando estimulado seguidamente,perca temporariamente sua capacidade de responder aoSensibilizao Perifricamesmo estmulo. Esse fenmeno no ocorre com os no-ciceptores C polimodais de alto limiar. Por isso, quandoPerl, em 1976, descreveu primeiramente o fenmenoso estimulados repetitivamente, levam ao fenmeno da da sensibilizao perifrica dos nociceptores (nocicepto-sensibilizao perifrica a seguir descrita.res C polimodais de alto limiar). Quando persistentementeestimulados, os nociceptores apresentam um aumento dasensibilidade e uma reduo do limiar de estimulao, le-vando ao aumento e ao prolongamento das respostas aosestmulos nociceptivos. Esse fenmeno constitui a sensibi-lizao perifrica aos estmulos nocivos e d origem in-flamao. A agresso aos tecidos rompe a membrana celu-lar e seus fosfolpides so lanados no meio intersticial. Osfosfolpides sofrem a ao enzimtica da fosfolipase A-2,que os transforma em cido araquidnico. Aqui se inicia acascata do cido araquidnico, que apresenta duas viasmetablicas: sofre a ao enzimtica da lipoxigenase queo transforma em leucotrienos, e da cicloxigenase (COX),dando como produtos finais os tromboxanos e as prosta-glandinas (PGs). As prostaglandinas reduzem o limiar desensibilidade dos nociceptores e deflagram o fenmeno dasensibilizao perifrica. Vrias outras substncias algo-gnicas, como bradicinina, histamina, substncia P, sero-tonina, K+, e H+, so liberadas nos tecidos inflamados,formando o que alguns autores denominam coquetel in-flamatrio ou sopa inflamatria, que produz vasodilata-o regional e os sinais clssicos da inflamao (dor, calor,Figura 1. Aferente primrio nociceptivo. Figura esquemtica a partir da rubor e edema). Assim se produz o fenmeno da hiperal-qual se descrevem no texto seus elementos componentes. Fonte: arquivosgesia primria, caracterizada por uma resposta aumenta-do autor. da aos estmulos nociceptivos. 18. Fisiopatologia e avaliao do paciente com dor 25Transmisso dos Impulsos Nociceptivos nas Sinapses porque seu canal inico est bloqueado pelo on magnsioMedulares - Citoarquitetura das Lminas Medulares(Mg++). O terminal ps-sinptico contm enzimas clcio- dependentes, isto , que ali se encontram normalmenteRexed (1952) dividiu a medula espinal em 10 lminas. inativas porque dependem da presena do clcio para seAs 6 primeiras localizam-se no corno posterior. Os impulsostornarem ativas. Essas principais enzimas so a xido-nociceptivos, chegando ao corno posterior da medula espinalntrico-sintetase, as cicloxigenases e as fosfolipases.(CPME), passam atravs de numerosas sinapses (Figura 2)Diante de uma leso tecidual, os impulsos nociceptivosat chegarem lmina 5, onde se localizam os neurnios mul- repetitivos e intensos conduzidos pelas fibras C acabamtirreceptivos (clulas de projeo, clulas de transmisso T por criar potenciais lentos e elevados no nvel sinptico,ou WDRc = wide-dynamic-range cells), que recebem os im-os quais fazem com que os receptores NMDA percampulsos nociceptivos e incuos provindos da periferia (Wall,seu bloqueio de Mg++, tornando-se, assim, permeveis1984). entrada de ons clcio (Ca++). Grandes quantidades deNa membrana do terminal ps-sinptico dos neurniosons Ca++ penetram atravs da membrana ps-sinpticamedulares de associao localizam-se trs receptores de mem- e atuam no sistema xido-ntrico-sintetase, que produzbrana: a neurocinina 1 (NK-1), receptor para a sP e os recepto-grandes quantidades de xido ntrico (NO). O NO recm-res para o glutamato, denominados receptores AMPA e NMDA produzido transpe a membrana ps-sinptica, alcana a(N-metil-D-aspartato). Ao chegarem os impulsos nociceptivosfenda sinptica e, agindo como segundo mensageiro, atuaao terminal pr-sinptico do aferente primrio, despolariza-se na membrana pr-sinptica, estimulando-a a liberar novassua membrana, a sP cruza a fenda sinptica, alcana a membra-quantidades de glutamato que vo novamente fixar-se aosna do terminal ps-sinptico e vai acoplar-se NK-1, enquan-receptores NMDA.to o glutamato cruza a mesma fenda, acopla-se aos receptoresOrigina-se, assim, um sistema de retroalimentao (bio-NMDA e os potenciais de ao sobem em direo ao crtexfeedback) que mantm em atividade as sinapses medulares,cerebral (Figura 2). levando ao fenmeno da sensibilizao central. Ela ocorre em numerosas dores neuropticas, produzindo, em muitas delas,Sensibilizao Central dois distrbios sensoriais representados pela hiperalgesia e pela alodinia. A hiperalgesia consiste numa resposta aumen- Todos os eventos da sensibilizao central podem sertada, exagerada aos estmulos nociceptivos. A alodinia aobservados na figura 3. A sP tem funo moduladora e resposta dolorosa a um estmulo incuo, que normalmenteajusta a sensibilidade da membrana ps-sinptica aono produz dor.do glutamato. O receptor de membrana ps-sinptica nor-mal para o glutamato o AMPA, que est envolvido na Os Trs Caminhos Medulares dos Impulsostransmisso fisiolgica de potenciais sinpticos rpidos e Nociceptivosfugazes, sendo esses os potenciais de ao que, em condi-es normais, ativam o neurnio ps-sinptico. O receptorAo chegarem ao terminal pr-sinptico do aferente prim-NMDA, em condies fisiolgicas, encontra-se inativo,rio nociceptivo, os impulsos nociceptivos seguem trs dife- rentes caminhos, a seguir descritos: 1. Passam do corno posterior para o corno lateral da he- mi-medula homloga, onde fazem sinapse com os neurnios simpticos ali existentes, cujas fibras descem atravs das fi-Figura 2. O aferente primrio nociceptivo foi ativado. Seu terminal pr-sinptico foi despolarizado e liberou sP e glutamato que cruzaram a fendasinptica e se acoplaram a seus receptores no terminal ps-sinptico(NK-1 e NMDA), levando os impulsos nociceptivos a todos os neurnios deFigura 3. Mecanismos de ao da sensibilizao central descritos noassociao do corno posterior da medula espinal. Fonte: arquivos do autor. texto. Fonte: arquivos do autor. 19. 26 8 Arquivos | 2007bras simpticas e levam impulsos para os vasos sangneosda regio da dor, produzindo, por via reflexa, a vasoconstri-o e a hipxia regionais.2. Passam do corno posterior para o corno anterior da hemi-medula homloga, onde fazem sinapse com os alfaneurniosmotores ali existentes, cujas fibras motoras caminham para aperiferia, levando impulsos para os msculos esquelticos daregio da dor, produzindo ali, por via reflexa, a contratura des-ses msculos e sua conseqente hipxia. A vasoconstrio e acontratura muscular regionais levam hipxia local e libe-rao de novas substncias algognicas, eclodindo o crculovicioso dorespasmodor, to comum nas dores crnicas.3. Passando pelas sinapses nas lminas medulares, che-gam aos neurnios multirreceptivos (clulas de transmissoT ou de projeo) da lmina 5, cujas fibras, no nvel da co-missura branca anterior, cruzam para o quadrante ntero-lateral da hemi-medula oposta onde se fletem cranialmente,formando as vias ascendentes nociceptivas (Figura 4) quealcanam o tlamo e, finalmente, o crtex cerebral.Vias Ascendentes NociceptivasFigura 4. Os trs caminhos medulares dos impulsos nociceptivos, aoSo constitudas por numerosos tratos. Os principais de-chegarem ao corno posterior da medula espinal. Fonte: Castro, 2005.nominam-se espinotalmico, espinorreticular, espinomesen-ceflico, via ps-sinptica da coluna dorsal, espinocervical,sistema trigeminal e sistema propriospinal. Vamos nos ater descrio do mais estudado e mais importante deles: o trato Modulaoespinotalmico. Ele constitudo por um grande nmero defibras cujos ncleos se localizam nas lminas medulares 1, Numerosos trabalhos experimentais em modelos animais4 e 5 (Basbaum et al., 2005) e subdividido em dois feixes na dcada de 1970 (Mayer et al., 1971; Terenius, 1973; Hu-neoespinotalmico e paleoespinotalmico.ghes et al.,1975; Lamotte, Pert e Snyder, 1976) foram conclu-O feixe neoespinotalmico, filogeneticamente mais re- sivos para a descoberta dos opiides endgenos e sua relaocente, direto, isto , sobe diretamente da medula para os com os mecanismos de modulao.ncleos do tlamo, onde faz sinapses com neurnios deA fim de mais facilmente entender os mecanismos de mo-terceira ordem (neurnios III), cujas fibras terminam nas dulao, deve-se levar em conta o importante papel do inter-reas S1 e S2 do crtex smato-sensorial (crtex somest- neurnio encefalinrgico localizado no corno posterior dasico). Nessas reas se processam a percepo, a discrimi- medula espinal (Figura 5).nao e a decodificao tmporo-espacial da dor.A modulao se d no nvel segmentar ou medular e noO feixe paleoespinotalmico termina nos ncleos dorso-nvel supra-segmentar ou supramedular.medial e central lateral do tlamo, onde faz sinapses com neu-rnios de terceira ordem (neurnios III), cujas fibras alcan-Modulao segmentaram o crtex frontal, via sistema lmbico. As interaes deste Envolve a atividade das vias discriminativas de tato,feixe com o sistema lmbico e o crtex frontal respondem porpresso e propriocepo consciente. O corpo do aferentemecanismos de reao dor e do origem ao fenmeno fun-primrio discriminativo pseudo-unipolar est localizadodamental e mais importante da dor: o sofrimento.no gnglio espinal da raiz posterior do nervo espinal. SeuAo contrrio do feixe neoespinotalmico, o feixe paleo- prolongamento perifrico, constitudo de fibras grossasespinotalmico no direto da medula para o tlamo. Nume-mielinizadas A-beta dirige-se aos tecidos perifricos, onderosas fibras desse feixe, em seu trajeto ascendente, formam termina em forma de receptores: discos de Merkel, corps-colaterais que terminam em vrias estaes sinpticas.culos de Meissner, corpsculos de Vater Pacini e termina-As principais sinapses so feitas em ncleos do tronco ce-es nervosas livres dos folculos pilosos, que respondemrebral, a saber: substncia cinzenta periaquedutal (PAG) do pela sensao de tato protoptico e epicrtico, presso emesencfalo, substncia cinzenta periventricular, ncleo mag- propriocepo consciente. A propriocepo consciente ouno da rafe, lcus coeruleus e ncleo gigantocelular, que se in- sentido de posio e de movimento (cinesia) a proprie-terconectam para formar fibras descendentes que, atravs do dade do sistema nervoso que nos permite, sem o auxlio datrato dorsolateral, constituem o sistema analgsico central viso, reconhecer a posio e os movimentos das diferen-descendente.tes partes do corpo no espao. Seu prolongamento curto 20. Fisiopatologia e avaliao do paciente com dor 27 Figura 5. A modulao central est intimamente envolvida com o interneurnio encefalinrgico localizado no corno posterior da medula espinal cuja atividade responde pela inibio pr-sinp- tica. Nesta figura, o aferente primrio nociceptivo foi ativado, mas o interneurnio encefalinrgico foi tambm ativado e produziu opiides endge- nos. Os opiides fixaram-se ao receptor opiide da membrana pr-sinptica, impedindo que a sP e o glutamato fossem liberados para a fenda sinptica. O impulso nociceptivo foi bloqueado. Fonte: arquivos do autor.ou central conduz os impulsos de tato epicrtico (tato fino)descem pelo sistema analgsico central descendente, re-e propriocepo consciente que alcana a medula espinal,presentado pelo trato dorsolateral (Figura 6), estimulam oonde se divide novamente em um prolongamento longo einterneurnio encefalinrgico do corno posterior da me-um curto. O prolongamento longo flete-se cranialmente e,dula espinal, que produz encefalinas. Esta, por sua vez,passando pelo bulbo e pelo tlamo, ascende em direo aoacopla-se ao receptor opiide da membrana do terminalcrtex somestsico. Interessa em nosso estudo atual seu pr-sinptico do aferente primrio nociceptivo. Produz-prolongamento curto, o qual penetra no corno posterior da se a inibio pr-sinptica por hiperpolarizao da mem-medula espinal onde, em cada segmento, faz sinapse combrana do aferente primrio, bloqueando a liberao de sPos interneurnios encefalinrgicos e dinorfinrgicos, cujas e glutamato para a fenda sinptica.fibras conectam a membrana pr-sinptica do aferente pri-Os mecanismos segmentar e supra-segmentar da modula-mrio nociceptivo (Figura 5). o explicam como os opiides atuam como poderosas dro-Essa conexo extremamente importante, porque fornecegas para o tratamento de numerosas sndromes dolorosas.o fundamento antomo-fsio-farmacolgico para o fenmenode modulao segmentar ou medular que constitui uma das Concluses Finaisbases da Teoria do Porto, de Melzack e Wall (1965),(8) as-sim enunciada: Impulsos aferentes conduzidos pelas fibras O conhecimento dos mecanismos da dor, quase todosgrossas mielinizadas A-beta inibem, no nvel do corno poste-descritos resumidamente neste trabalho, fundamental pararior da medula espinal, a transmisso dos impulsos aferentesque possamos conhecer o por qu e o para qu de grandenociceptivos conduzidos pelas fibras finas A-delta e C. oparte das opes teraputicas que atualmente se empregamprincipal mecanismo para a analgesia produzida por massa- no tratamento das sndromes dolorosas, uma vez que o arse-gem, TENS e acupuntura. nal teraputico hodierno para o tratamento da dor atua dire-tamente nos mecanismos envolvidos na gnese da dor.Modulao supra-segmentarAtuamos na sensibilizao perifrica, empregando osD-se atravs do sistema analgsico central descendente.agentes antiinflamatrios. Na sensibilizao central seO trato paleoespinotalmico, antes de alcanar o tlamo, emi- empregam os antidepressivos, anticonvulsivantes, opii-te numerosas fibras colaterais que fazem conexes sinpticasdes e outras drogas. A conduo dos impulsos nocicepti-nos nveis bulbar e mesenceflico, os quais, por sua vez, esto vos bloqueada por meio dos bloqueios nervosos tera-intimamente interconectados entre si (Figura 6).puticos e de muitas cirurgias ablativas empregadas pelaEstimulando a substncia cinzenta periaquedutal doneurocirurgia. Atuamos na modulao com massagem,mesencfalo (PAG), esta produz encefalinas que agem so- TENS, acupuntura, estimulao da coluna dorsal, estimu-bre o ncleo magno da rafe e o locus coeruleus, produzin- lao cerebral profunda e opiides. Finalmente, podemosdo serotonina e noradrenalina. Caminhando atravs das atuar tambm sobre a reao e suas respostas psicolgicasfibras serotoninrgicas e noradrenrgicas, esses impulsos com o emprego de tcnicas psicolgicas como o enfren- 21. 28 8 Arquivos | 2007Figura 6. A grande importncia do sistema anal-gsico central descendente. A modulao supra-segmentar ou supramedular, atravs do tratopaleoespinotalmico e dos ncleos do troncocerebral, leva produo de encefalinas, sero-tonina e noradrenalina que, caminhando atravsdo trato dorsolateral, estimulam o interneurnioencefalinrgico do corno posterior da medulaespinal, levando inibio pr-sinptica e aobloqueio dos impulsos nociceptivos em direoao crtex cerebral. Fonte: arquivos do autor.tamento, o biofeedback, a hipnoterapia e outros recursos 6. Lamotte C, Pert CB, Snyder SH. Opiate receptor binding in primatespinal cord: Distribution and changes after dorsal root section. Brainempregados pela psicologia e pela psiquiatria.Res. 1976;112-407. 7. Mayer DJ et all. Analgesia from electrical stimulation in the brain stemReferncias of the rat. Science 1971;174:1351-71. 8. Melzack R, Wal PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:971-79.1. Basbaum A, Bussnell C, Devor M. Pain: Basic Mechanisms. Pain 20059. Perl ER. Sensitization of nociceptors and its relation to sensation. In: An updated review. Refresher Course Syllabus. Seatle: Douglas M.Advances in Pain Research and Therapy, vol. 1, edited by J.J. BonicaJustins. IASP PRESS, 2005.and D. Albe-Fessard. New York, 1976, pp. 17-28.2. Bonica JJ. Definitions and Taxonomy of Pain. In: Bonica JJ. The Ma-10. Rexed B. The cytoarchitectonic organizations of the spinal cord in thenagement of Pain. Philadelphia-London: Lea & Febiger, 1990, 2nd. ed., cat. Journal of Comparative Neurology 1952; 96:415-95.vol. I, p. 21. 11. Terenius L. Characteristics of the receptor for narcotic analgesics and a3. Castro AB. Condutas bsicas em dor. Roteiro prtico para diagnstico esynaptic plasma membrane fraction from the rat brain. Acta Pharmacol.tratamento das sndromes dolorosas que ocorrem no dia-a-dia da Clni- Toxicol. 1973;33: 377.ca de Dor. So Paulo: Editora rica (Itria), p. 209.12. Tominaga M. Nociception and TRP channels. Handb EXP Pharmacol4. Hughes J et al. Identification of two related pentapeptides from the brain2007;179:489-505.with potent opiate agonist activity. Nature 1975;258: 577-9. 13. Wall PD. The Dorsal Horn. In: Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain.5. Kanner R. Pain Management Secrets. Philapelphia-Pensylvania, USA: Edinburgh London Melbourne and New York: Churchill Livingstone,Hanley & Bellus, Inc., 1997.1984, pp. 80-7. 22. Fisiopatologia e avaliao do paciente com dor 29 Avaliao Clnica doDoente com Dor NEWTON BARROS Especialista em Clnica Mdica. Mestrado em Clnica Mdica UFRGS. Chefe do Servio de Dor e Cuidados Paliativos do Hospital Nossa Sra. da Conceio Porto Alegre. Ex-Presidente e Membro do Conselho Superior da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor SBED.INTRODUOfiana com o doente, em que o mdico deve utilizar asua experincia para a coleta de dados e estabelecer umA dor tem sido cada vez mais estudada pela sua alta contrato com metas realistas, no qual a soluo com-prevalncia na populao em geral, seja nas pessoas pleta para uma dor de muitos anos pode no ser poss-que procuram os consultrios mdicos ou em doentesvel, mas sim o seu alvio e a melhora da qualidade dehospitalizados. Trata-se de um problema que merecevida. Muitos doentes chegam consulta com o espe-ateno especial, por ser freqentemente o sintomacialista em tratamento da dor j tendo ouvido de outrospredominante ou at a nica manifestao clnica ini- profissionais algumas expresses como esta dor estcial em uma grande variedade de enfermidades. Uma em sua cabea ou nada pode ser feito para a sua dor,investigao cuidadosa da dor e das caractersticas docriando mais uma dificuldade a ser enfrentada. Esse doente com dor fundamental na elaborao do racio-o momento para que o mdico inicie uma relao decnio diagnstico da condio subjacente ao quadroconfiana com o doente, fundamental para uma adesoapresentado pelo paciente. O tempo de sofrimento de ao tratamento. Estabelecer uma histria cronolgica dodor e suas repercusses nas funes fsicas, psicolgi- incio da dor e fatos que tenham coincidido com essecas e sociais so informaes importantes para diferen- perodo ou a tenham precedido podem revelar questesciar uma dor aguda de uma dor crnica, cujo manejoimportantes a serem consideradas (uma situao estres- totalmente diverso. Da mesma forma, necessriosante, por exemplo). Algumas perguntas que no podemidentificar se a dor crnica de origem neoplsica ouser esquecidas para se obter uma boa histria clnica:de outro processo no-maligno para estabelecer as es- Como a dor comeou? O incio foi gradual ou sbito?tratgias de investigao e tratamento adequadas em Coincidiu com algum traumatismo ou doena?cada situao. Avaliar um doente com dor significaUma histria clnica detalhada pode fornecer infor-seguir rigorosamente a rotina de todo exame mdico: maes sobre os possveis mecanismos fisiopatolgicoshistria clnica, exame fsico e exames complementa-da dor, assim como sobre o estado emocional do pa-res. Nos doentes com dor crnica necessrio revisar ciente.os diagnsticos e tratamentos anteriores, geralmenteOs dados a serem coletados devem seguir a seguinteorientados por diferentes profissionais, mantendo a vi- sistemtica:so integral do doente e incluindo informaes sobre o- histria da dor atual;ambiente familiar e do trabalho.- histria mdica prvia;- histria psicolgica e psicossocial;HISTRIA CLNICA- histria familiar.Durante a coleta da histria clnica, o mdico devePor sua caracterstica de subjetividade, a avaliaopermitir que o doente utilize suas prprias palavras e ex-da dor depende muito de uma histria clnica acuradapresse suas preocupaes em relao dor e s possveisdo doente, feita pelo mdico, que permita extrair todas causas que ele imagina existirem e que possam expli-as informaes necessrias a um bom diagnstico. No car a sua dor. igualmente importante a observao dapaciente com dor crnica considera-se a histria clnicaexpresso facial, de atitudes, comportamentos e reaesa parte mais importante do exame mdico, juntamente emocionais do doente durante a consulta. Nos pacientescom a avaliao psicolgica e psicossocial. A entrevis- com dor crnica, faz-se necessria a entrevista com ota inicial permite tambm estabelecer um grau de con- cnjuge ou outro familiar que vive junto com o doente. 23. 30 8 Arquivos | 2007Caractersticas da dorfibromialgia. Caso o mdico no esteja atento aos ou-So informaes que permitem ter uma idia bastante tros sintomas e sinais e valorize especificamente a quei- aproximada da causa da dor e servem para orientar o exa- xa principal de lombalgia, o seu raciocnio diagnstico me fsico e a necessidade de exames complementares:pode resultar num tratamento incorreto. Merece uma- localizao da dor;ateno especial a sndrome de dor miofascial, que pode- irradiao da dor; ser confundida com uma srie de outras patologias em- fatores agravantes da dor; rgos internos, cujo diagnstico pode ser facilmente- fatores atenuantes da dor; alcanado com a pesquisa de pontos-gatilho em grupos- qualidade (tipo) de dor; musculares.- intensidade da dor (por meio de escalas);- padro de ocorrncia da dor (contnua ou em crises); Exame fsico da regio dolorosa- presena de dor em outros locais diferentes do daUma srie de dados obtidos pela inspeo ou pal- queixa principal.pao, somados s informaes da histria clnica, po-dem caracterizar de modo bastante acurado a sndromeOutras informaesdolorosa apresentada pelo paciente. A colorao daPermitem ampliar o conhecimento do doente e enten-pele, alteraes trficas ou hiperidrose podem sugerir der as repercusses e implicaes do quadro doloroso que a dor tenha relao com manifestaes autonmi- em suas atividades e em sua qualidade de vida: cas, comuns na dor de manuteno simptica. O aspec-- uso de analgsicos e outros medicamentos;to em pele de ganso, devido a uma reao exagerada- tratamentos anteriores;do reflexo pilomotor, uma manifestao de disfuno- efeitos adversos/complicaes; autonmica ocasionada por dano da raiz ou nervo no- dependncia medicamentosa (benzodiazepnicos,trajeto de sua sada pelo forame intervertebral. Foram opiides); descritos dois outros sinais objetivos como manifes-- dependncia de lcool ou drogas ilcitas;tao de sensibilidade desnervatria conseqentes - padro do sono;leso de nervo espinal que repercutem na pele como- histria laboral e grau de satisfao com a profisso; trofoedema: a pele em casca de laranja, similar ao- litgios trabalhistas ou familiares; descrito para o cncer de mama, melhor observada- perdas significativas (morte de familiar, amigo, quando a pele levemente comprimida entre os dedos; separao, perda financeira ou de emprego);e o teste do palito de fsforo, cuja compresso pro-- estilo e satisfao com a vida (atividade fsica, se-duz uma depresso na pele no formato do palito, e que dentarismo, hobbies);permanece por vrios minutos.- relacionamento afetivo, casamento, filhos; Outros sinais devem ser pesquisados no exame fsico- vida sexual (disfunes, libido);da regio dolorosa:- antecedentes familiares de doenas ou dor crnica. - tnus e atrofias musculares;- pontos-gatilho; EXAME FSICO - sensibilidade, motricidade e reflexos;- mobilidade e flexibilidade (articular ou da coluna);O exame fsico permite a coleta de dados adicionais - marcha; para confirmar ou no a suspeita clnica sugerida pela - postura. histria.EXAMES COMPLEMENTARES Exame fsico geral Por serem freqentes as manifestaes generaliza-Embora possam ser fundamentais para definir o diag- das, especialmente nos pacientes com dor crnica, um nstico nos casos de dor aguda, a indicao e os resul- exame fsico completo com ateno especial para o exa- tados dos exames complementares devem ser avaliados me neurolgico, sistema musculoesqueltico e estadode uma forma criteriosa nos casos de dor crnica, pela mental da mxima importncia para um diagnstico freqente ausncia de correlao com o tipo de queixa correto e para estabelecer uma estratgia teraputica. A dolorosa do doente. necessrio um cuidado especial ateno dirigida apenas para o local da queixa dolorosanos exames que dependem de uma avaliao subjetiva pode levar ocorrncia de erro diagnstico e tratamen-do paciente exemplo: a eletroneuromiografia ou do tos inefetivos ou causadores de iatrogenias. Exemplo mdico, como o caso dos exames dinmicos, como a comum o paciente (mais freqentemente o do sexoecografia, sendo necessria uma experincia profissio- feminino) que procura o mdico por lombalgia e, no in- nal acumulada nos casos de dor crnica. Nos pacien- terrogatrio complementar, apresenta queixas dolorosas tes com dor crnica, a deciso de instituir determinado disseminadas, insnia, sintomas depressivos, e tendertratamento, especialmente se forem utilizadas tcnicas points ao exame clnico, caracterizando um quadro de invasivas, no deve basear-se somente em resultados de 24. Fisiopatologia e avaliao do paciente com dor 31exames complementares sem antes ter uma avaliao do Dor nociceptiva pode ser bem localizada, como nodoente como um todo, de preferncia por uma equipe caso da dor miofascial ou leso steo-articular, ou difusamultidisciplinar.e surda, quando provocada por leso de rgos inter- nos. Ambas podem apresentar-se como dor referida ouCONCLUSOirradiada, sendo que a dor miofascial tem irradiao que acompanha o trajeto muscular (mitomo).Por meio das informaes obtidas, da histria clnicaDor de manuteno simptica alm das alteraese do exame fsico possvel determinar com um altotrficas, colorao da pele e hiperidrose, a rea de exten-grau de certeza o provvel mecanismo fisiopatolgico so da dor costuma acompanhar o trajeto da distribuioenvolvido na gnese da dor do paciente, com reflexos navascular.estratgia teraputica a ser construda. Os exames com-plementares, como o prprio nome indica, devem serREFERNCIASsolicitados quando h necessidade de complementar o1. Black ER, Bordley DR, Tape TG, Panzer RJ. Diagnostic Strategiesque foi obtido pela histria e pelo exame fsico, seja para for Common Medical Problems. American College of Physicians,confirmar o diagnstico ou para excluir outras possibi-1999.lidades. A diferenciao entre dor neuroptica e noci-2. Drummond JP, Marquez JO. Dor neuroptica Fisiopatologia, clni-ceptiva e esta, entre somtica ou visceral , possvel ca e teraputica. Evidence Editora, 2005.3. Flor H, Kalso E, Dostrovsky JO. Proceedings of the 11th World Con-pelo exame clnico e refletir na deciso da necessidade gress on Pain, 2006.de exames complementares e no tipo de tratamento a ser4. Gildenberg PL, Devaul RA. O paciente de dor crnica. Colina Edi-indicado. A dor de manuteno simptica tambm podetora, 1987.5. Gunn CC, Milbrandt E. Early and subtle signs of low back pain. Spi-apresentar vrios sinais percebidos ao exame clnico. ne 1978; 3:267-81.Dor neuroptica costuma ser do tipo ferroadas,6. Gunn CC. Treating Myofascial Pain. University of Washington,em queimao ou choques, acompanha o trajeto do1989.nervo ou raiz (dermtomo), podendo coexistir com pares- 7. Gibson JG, Weiner DK. Pain in Older Persons. IASP Press, 2005.8. Jensen TS, Wilson PR, Rice ASC. Clinical Pain Management Chro-tesias ou reduo de fora na parte afetada. O exame neu-nic Pain. Arnold ed., 2003.rolgico pode evidenciar alodinia (estmulo no-doloroso9. Loeser JD, Butler SH, Turk DC. Bonicas Management of Pain. 3rdque provoca dor), hiperpatia (reao dolorosa exacerba-ed., 2001.10. Loeser JD, Egan KJ. Managing the Chronic Pain Patient. Ravenda), hiperestesia (sensibilidade aumentada a estmulos) Press, 1989.ou hipoestesia (sensibilidade diminuda a estmulos), de11. Teixeira MJ, Braun Filho JL, Marquez JO, Yeng LT. Dor Contextoforma assimtrica em relao ao lado normal. interdisciplinar. Editora Maio, 2003. 25. 32 8 Arquivos | 2007Avaliao Neurolgica do Paciente com DorOSVALDO J. M. NASCIMENTO Professor Titular de Neurologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Coordenador de Pesquisa e Ps-Graduao em Neurologia da UFF. Responsvel pelo Setor de Neuropatias Perifricas e Dor Neuroptica.A avaliao neurolgica do paciente com dor deve tervoso perifrico. H, portanto, necessidade de treinamentocomo primazia a obteno de detalhada histria clnica evoltado para o exame desse sistema, a fim de que se possao cuidadoso exame clnico-neurolgico. Com apenas essas estabelecer a causa do processo e no, apenas, obter-se oduas ferramentas poderemos formular hipteses diagsti- transitrio alvio da dor. Como vrias das neuropatias pe-cas no sentido de, se necessrio, solicitar exames comple-rifricas dolorosas se limitam apenas ao comprometimentomentares. Cabe lembrar que h necessidade de cuidadosade fibras finas, passando a comprometer fibras grossas maisinterpretao dos relatos de histria e dos achados semio-tardiamente, bvio que, a princpio, no sero encontra-tcnicos. Muitas vezes, devido dor, o paciente tem apenas das alteraes expressivas ao exame clnico e, praticamen-limitao da amplitude de determinado movimento e no te, nenhuma ao exame eletroneuromiogrfico.paresia, ou paralisia. A interpretao do grau de compro- Para o exame neurolgico, instrumentos simples podemmetimento da fora muscular, usando determinada escala, compor o nosso arsenal semiotcnico: um estilete comcomo a do MRC, por exemplo, pode ser contaminada ao ponta fina (sensibilidade dolorosa), um pincel ou chumaoexame, diante da dor no segmento envolvido. A prpria es- de algodo (sensibilidade ttil), um diapaso de 128 cicloscala visual analgica pode ser mal obtida, se no informar- (sensibilidade vibratria, proprioceptiva, alm de poder sermos no que consiste a pior dor possvel, comprometendoresfriado no ar-condicionado e aplicado para testar a sensi-a avaliao de intensidade de dor referida por um paciente, bilidade trmica), um martelo (de Taylor ou de Babinski).ou, at mesmo, resultados de estudos clnicos. Reconhe- O monofilamento, muito utilizado por alguns, no acres-cer as diferentes modalidades de dor imprescindvel. Se centa valor semiotcnico direto em dor, visto que apenaspresente a dor miofascial ou a neuroptica, ou ambas, emafere participao proprioceptiva das fibras grossas nas fa-determinado paciente, importante distingui-las, porqueses tardias do processo lgico, j h muito estabelecido.freqentemente podemos encontr-las superpostas, como As neuropatias dolorosas, que se apresentam apenasacontece, por exemplo, nas lombalgias somadas a radicu- com alteraes sensitivas, comprometendo as sensibilida-lopatias lombo-sacras. Nesses casos o enfoque de inves- des trmica e dolorosa, so tidas como neuropatias sen-tigao propedutica e a teraputica devero ser diferen- sitivas de fibras finas. Aquelas nas quais esto presentesciados. alteraes do equilbrio (quando o paciente caminha, ouA dor neuroptica , habitualmente, descrita como emtenta levantar-se noite, no escuro), e/ou da coordenaoqueimao, em pontada ou dor disestsica, sendo uma ex- dos membros (ataxia proprioceptiva), resultam do compro-perincia sensitiva muito desagradvel para o paciente. metimento de fibras grossas, proprioceptivas. Estas com-Pode ser observada em pacientes com exame neurolgico preendem as neuropatias sensitivas de fibras grossas. Cabeanormal, porm, com relativa freqncia, ocorre na ausn- lembrar que, quando h leso apenas de fibras finas, oscia de qualquer aparente anormalidade ao exame fsico.reflexos profundos permanecem preservados; no entanto,Sintomas motores podem estar presentes; no entanto, oscom o evolver da neuropatia, poder ocorrer hipo ou arre-mais comuns so os sensitivos, envolvendo variadas alte-flexia, indicando extenso da leso para as fibras sensitivasraes da sensibilidade: hipoestesia, anestesia, parestesias, grossas. Por exemplo, a polineuropatia diabtica , inicial-disestesias, hiperalgesia, hiperpatia, alodinia.mente, uma neuropatia de fibras finas. Assim como ocorreImportante parcela dos profissionais envolvidos no es-na neuropatia diabtica, na grande maioria das neuropatiastudo da dor busca compreender os fenmenos lgicos comdolorosas h envolvimento inicial de fibras finas, evoluin-o objetivo principal de direcionar o tratamento. Essa a do, depois, para a leso de fibras grossas.razo pela qual tomam como regra que o exame neurolgi- Se o exame neurolgico revela importante envolvimen-co no suficientemente sensvel para detectar alteraes, to proprioceptivo, com perda da sensibilidade vibratriaantes que ocorra considervel leso do nervo perifrico.e normalidade da fora muscular, devemos considerar aEssa premissa deve-se ao fato de que muitos profissionais,possibilidade de neuropatia sensitiva dolorosa, decorren-incluindo especialistas em dor, no esto afeitos ao acu- te do envolvimento de gnglios sensitivos dorsais (gan-rado exame neurolgico e, particularmente, do sistema ner-gliononeuropatias). Nesses casos, outras modalidades de 26. Fisiopatologia e avaliao do paciente com dor 33sensibilidade, incluindo a ttil (leve) e a dolorosa, esto o estudo da densidade das terminaes nervosas sensitivasigualmente comprometidas nos membros afetados.intradrmicas, com tcnica histolgica especial. Para tanto,Quando no paciente com dor ocorre envolvimento do so realizadas duas pequenas bipsias de pele (punch), res-sistema nervoso central, o exame clnico poder revelar si- pectivamente nas pores distal e proximal do membro a sernais indicativos de comprometimento piramidal, cerebelar, estudado, com finalidade comparativa. Apesar de indicadaextrapiramidal, alteraes do controle esfincteriano etc. Paraem alguns centros de investigao em neuropatias perifri-o reconhecimento dessas alteraes e a correta interpretaocas e dor, a bipsia de pele apenas indica ocorrer neuropatiados achados, dentro do contexto de determinado quadro cl-de fibras finas, no demonstrvel na ENMG. Esse mtodonico, faz-se necessria uma boa formao semiotcnica dono auxilia diretamente no diagnstico da dor neuroptica.profissional, com constante aprimoramento.Atualmente, apenas o utilizamos com finalidade de pesqui-A eletroneuromiografia (ENMG), compreendendo es-sa, ou como mtodo para demonstrar a presena de neuro-tudos da conduo nervosa e eletromiografia de agulha,patia de fibras finas, em situaes nas quais devemos afastarcomplementa o exame clnico quanto ocorrncia de ra-a natureza apenas psicognica da dor.diculopatias, polirradiculoneuropatias, plexopatias, mono-Algumas neuropatias esto associadas a importantesneuropatias, mononeuropatias mltiplas e polineuropatiasdisfunes autonmicas (hipotenso postural, diarria,dolorosas. A natureza axonal do processo de dor neurop-impotncia coeundi, entre outras). Verificar a presso ar-tica a mais freqentemente encontrada na ENMG. Cabe terial de nosso paciente com dor, em posio de decbitoressaltar que esse mtodo consiste apenas numa comple-e depois em p, poder tornar evidente a presena de hipo-mentao do exame neurolgico, no se devendo esperar tenso postural, por exemplo. Examinar as extremidades,diagnsticos etiolgicos por parte do neurofisiologista,notadamente dos membros inferiores, em busca de altera-como muito acontece em nosso meio: a responsabilidade es da colorao da pele, edema, anidrose ou sudao,do diagnstico do mdico assistente.perda de fneros, presena de infeces ou ulceraes Na investigao causal da dor, por exemplo, alguns tes- de grande importncia na investigao de neuropatias comtes no exame de sangue podem ser definitivos, tais como:componente trfico, ou seja, disfuno autonmica. O pglicose de jejum, hemoglobina glicada, teste de tolernciadiabtico pode ser, assim, observado ao incio. Exames glicose, hemograma e VHS, dosagem da vitamina B12 e do sistema nervoso autonmico que necessitam de instru-cido flico, testes para colagenoses, diferentes anticorposmental apropriado, como o teste de inclinao passiva, oespecficos para infeces (sfilis, borrelia etc.), virosesQSART, o teste computadorizado da sensibilidade, a ter-(HIV, HTLV-I/II, hepatite B, hepatite C, mononucleose,mografia, entre outros, s ganham interesse em pesquisa edengue), neoplasias etc. A investigao do DNA deve ser em casos clnicos especficos.feita em casos familiares ou suspeitos (por exemplo: ple- H instrumentais de pouca ou nenhuma contribuioxopatia dolorosa familiar, neuropatias sensitivas ou sensi- para a avaliao clnica direta de determinado pacientetivo-autonmicas hereditrias, amiloidose familiar etc.). com dor, como, por exemplo, o algimetro. Esse instru-O exame do lquido cefalorraquiano pode ser til em con-mento parece ser apenas interessante para estudos contro-tribuir para o diagnstico de diferentes afeces: radiculites, lados de dor miofascial.meningites, infltraes neoplsicas, bandas oligoclonais (es- Em resumo, os melhores instrumentos disponveis paraclerose mltipla e outras doenas imunomediadas) etc. a avaliao de dor e, particularmente, da dor neuroptica,A neuroimagem, atravs de mtodos como a radiogra-continuam sendo a boa anamnese e o bom exame clnico-fia simples, a tomografia, a ultra-sonografia, a ressonncianeurolgico. , portanto, de fundamental importncia, quemagntica e a cintilografia, em muito contribui para o es-o profissional dedicado ao estudo da dor tenha consistentetudo da dor, demonstrando fraturas, infiltraes, compres-treinamento e constante aprimoramento de suas condiesses, implantes secundrios etc.semiotcnicas.A bipsia de nervo sensitivo superficial pode ser indi-cada em apenas algumas neuropatias e dever ser proces- LEITURA RECOMENDADAsada em laboratrios que disponham de condies tcnicas1. Cornblath DR, Glass JD. Approach to painful peripheral neuropathies. In:apropriadas, incluindo ultramicrotomia para cortes semifi-Mendell JR, Kissel JT, Cornblath DR. Diagnosis and management of peri-nos e ultrafinos (microscopia eletrnica), microdisseco pheral nerve disorders. Oxford, Oxford Univ. Press: 2001:129-41.de fibras (teasing), imuno-histoqumica, alm das colora- 2. Nascimento OJM. Neuropatia diabtica: diagnstico e tratamento. In: Oli-veira JEP e Milech A. Diabetes mellitus: clnica, diagnstico e tratamentoes de rotina em cortes de parafina. Diagnsticos de lepra,multidisciplinar. Rio de Janeiro, Atheneu Ed., 2004:183-97.vasculite, desmielinizao ativa, amiloidose, entre outros, 3. Nascimento OJM. Polineuropatias dolorosas. In: Drummond JP e Marquezpodem ser considerados, diante dos achados clnicos e neu-JO. Dor Neuroptica: fisiopatologia, clnica e teraputica. Editora Evidence,Curitiba, 2005: 157-183.rofisiolgicos. Outra possibilidade de utilizao de mtodo 4. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms,morfolgico na investigao de neuropatias de fibras finas and management. Lancet 1999;353:1959-64. 27. 34 8 Arquivos | 2007 Avaliao Odontolgica e Bucomaxilar doPaciente com DorOrlando C. G. Colhado Mdico Anestesista. Especialista em dor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor da disciplina deAnestesiologia e Dor da Universidade Estadual de Maring (UEM). Doutorando em Cincias Mdicas pela USP de Ribeiro Preto. Instituio: Santa Casa de Maring.Anamnesesuas facetas de desgaste, margens defeituosas das restaura-es, intruses e extruses e a presena de prtese fixa ouUma histria clnica precisa o aspecto mais importanteremovvel. A abertura de boca pode ser avaliada usando-se ono diagnstico da dor obscura. muito mais importante quecompasso de Willis, ou uma rgua, observando-se a dimen-o exame clnico. O exame clnico pode ser usado, ento, paraso vertical de repouso, sendo que uma abertura inferior amelhor esclarecer a categoria apropriada da dor ou alterao. 40 mm considerada restrita. Devem-se avaliar todos os aci-A histria clnica pode ser falada ou escrita. Uma histria dentes anatmicos presentes em soalho, teto, paredes lateraisclnica falada tem algumas vantagens sobre a histria escri-e posteriores da cavidade bucal.(5)ta, pois permite ao clnico descobrir o paciente e estabelecerum relacionamento importante. J na histria clnica escrita, Avaliao clnica da ATM oferecido ao paciente um formulrio, no qual todos os as-pectos importantes podem ser includos, e o paciente pode Para avaliao clnica da ATM, utilizada a palpao bila-preench-lo enquanto aguarda a consulta.(3,7) teral: com o auxlio dos dedos indicadores, colocados sobre aNa anamnese procura-se verificar a queixa principal doregio pr-auricular, pressiona-se a regio, solicitando-se quepaciente, localizao da dor, caractersticas da dor, sintomaso paciente abra e feche a boca durante o exame. Percebe-seconcomitantes, fatores agravantes e amenizantes, consultaso grau de movimentao quanto assimetria, rotao e aoe tratamentos passados, relao com outras queixas doloro-deslizamento das cabeas mandibulares.sas, tempo de durao do problema, suas expectativas comrelao ao tratamento, bem como os antecedentes mrbidos, Amplitude dos movimentos mandibularesfisiolgicos familiares e hereditrios.(9)Considera-se normal uma abertura interincisal de, no m-Exame clnico nimo, 40 mm, sem dor ou desconforto, valendo para adultose crianas, masculino ou feminino. Quanto aos movimen-O propsito do exame clnico identificar quaisquer va-tos laterais e protrusivo, consenso que valores inferiores ariaes da sade normal e das funes das estruturas buco-8 mm poderiam ser considerados limitados, reduzidos.faciais. O exame deveria incluir a avaliao das estruturas A defleco tambm uma mudana na trajetria mandi-no-mastigatrias como estado neurolgico, bem como a bular para um lado, que se acentua durante a abertura bucal,avaliao dos olhos, orelhas e pescoo. sem que ocorra o retorno linha mdia, e est relacionadaApesar de a histria clnica ser importante na identifica-com patologias intracapsulares tais como deslocamento ante-o do local da dor, o exame clnico mais til na identifica- rior do disco sem reduo e adesividade. Pode tambm estaro da origem real da dor. Os clnicos deveriam sempre des- associada a problemas extracapsulares como espasmos doconfiar das dores heterotpicas (originadas em outro local),masseter, pterigideo medial e lateral.(6)j que elas so bastante comuns nas estruturas bucofaciais.No nos esqueamos que, para ser eficaz, o tratamento deve Rudo articularser direcionado para a origem e no para o local da dor, comexceo da dor primria, em que o local e a origem da dor so Verificam-se, com o auxlio do estetoscpio, possveis rudosos mesmos.(1,8) (cliques), quando estes ocorrem: em abertura, em fechamentobucal ou em ambos, se relacionados a algum trauma extrnsecoAvaliao da cavidade bucal ou intrnseco, se presentes em outras articulaes (pode-se tratarde patologia sistmica, como a hipermobilidade ligamentar sis- Toda a cavidade inspecionada, procurando-se verificartmica). Com base nesses achados, somados aos demais sinto-a presena e/ou ausncia de dentes, sua eventual mobilidade,mas presentes, pode-se estabelecer um diagnstico. 28. Fisiopatologia e avaliao do paciente com dor 35Avaliao da musculaturaCom o paciente sentado, com a cabea apoia-da, em posio relaxada, procede-se avaliaounilateral de cada msculo sintomtico, compa-rando-se com o lado contralateral.Msculos mastigatriosOs msculos masseter e temporal podem serpalpados externamente deslizando-se o dedoindicador desde a sua origem at sua insero(rolamento) com a inteno de localizar pon-tos-gatilho miofasciais, co-contrao muscular,hipertrofias ou atrofias musculares. No caso domsculo masseter, essa palpao tambm podeser feita em forma de pina, com um dedo intra(polegar) e o outro extrabucal (indicador).Os msculos pterigideos lateral, mediale inferior no podem ser palpados em sua tota-lidade, devido sua topografia anatmica. Diante disso, h1. A estimulao na origem da dor aumenta a dor localnecessidade de se estabelecer um teste funcional para cada quanto na sua prpria origem.um desses msculos.2. A estimulao no local da dor no aumenta o quadro do-Finalizando, tambm os msculos cervicais posteriores, loroso.esternocleidomastideo e trapzio devem ser palpados e ava-3. O bloqueio anestsico no local da dor no diminui oliados quanto a alguma alterao muscular.(4)quadro doloroso. 4. O bloqueio anestsico na origem da dor diminui tantoDiagnstico por imagem a dor local quanto na sua prpria origem.(7,9) Ainda para um diagnstico preciso da causa da dor, noO diagnstico por imagem pode ser contemplado tantonos esqueamos que existem quatro tipos distintos:por meios mais simples como o exame radiolgico (radio-- dor somtica superficial e profunda;grafia panormica) em ocluso, com a finalidade de se ob-- dor visceral;servar a presena ou ausncia de dentes retidos, desvio de - dor neuroptica;linhas mdia interincisal e patologias do complexo maxilo- - dor psicognica.mandibular, como pela Ressonncia Magntica Nuclear, que Entendamos que a dor pode ser mista, quando mais de umpode ser bastante til como meio auxiliar de diagnstico nas dos tipos de dores citados acima ocorram concomitantemente.(7)disfunes da articulao temporomandibular (DTM). Antes A classificao das dores oro-crvico-faciais apresenta-de solicitar uma ressonncia, porm, deve-se eliminar toda da no Quadro 1e qualquer suspeita de origem muscular ou ssea que possaestar limitando a abertura bucal.(2,9) Referncias 1. Bonica JJ. The management of pain. 3.ed. Philadephia: LippincottDiagnsticoWilliams & Wilkins, 2001. p. 832-965. 2. Castro A.B. A clnica de dor: Organizao, funcionamento e bases cien-O objetivo do diagnstico identificar com preciso a tficas. Curitiba: Maio, 2003. p. 164-198. 3. Clark GT. Examining temporomandibular disosorder pacientes for cra-queixa do paciente, localizando a estrutura ou as estruturas niocervical difunction. J Craniomand Pract 1984; 2:55-63.das quais provm a dor, bem como suas caractersticas, deter-4. Grossmann E; Brito JHM. Uso da placa de reposicionamento mandi-minando se o problema extra ou intra-articular, diferencian- bular modificada no tratamento de luxao anterior do disco articular: avaliao clnica e por ressonncia magntica nuclear. Rev Odonto Ci-do-o das demais dores oro-crvico-faciais. ncia, v. 21, p. 22-28, 2001.Quando se trata de uma dor primria, coincidem a origem5. Madeira MC. Anatomia da face. Bases anatomofuncionais para a prti-e o local da dor, e freqentemente o paciente localiza com ca odontolgica. So Paulo, 2001. p. 78-90.preciso a sua fonte. Quando a dor heterotpica (origem em 6. Sarnat BG; Laskin DM. The temporomandibular joint: A biological basis for clnica l practice. Philadelphia: W.B. Sauders Comp, 1992. p. 249-459.stio diferente do local da dor), ele aponta para o local da dor 7. Okeson JP. Orofacial pain guidelines for assessment, diagnosis, ande no para a sua origem. Se esse fato no for observado pelo management. The Academy of Orofacial Pain. Carol Stream Illinois:profissional da rea de sade, poder ocorrer um diagnstico Quintessence, 1996. 8. Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandibulares e ocluso.errneo e, como conseqncia, fracasso teraputico. So Paulo: Artes Mdicas, 2000. p. 119-367.Para facilitar o diagnstico diferencial entre dor primria9. Okeson, JP. Dores bucofaciais de Bell. So Paulo: Quintessence, 2006.e dor referida, devemos obedecer a quatro regras bsicas:p. 141-196. 29. 36 8 Arquivos | 2007Avaliao Psicodinmica do Pacientecom Dor Crnica ROGRIO WOLF DE AGUIARProfessor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Coordenador do PRODOR Programa deEstudos sobre Dor Crnica do Servio de Psiquiatria do HCPA. necessrio buscar sob este discurso oficial a verda- incapacidade do sujeito para nomear seus estados afe- deira histria, a que ele conhece, mas negligencia, e so- tivos ou descrever sua vida emocional. Sifneos inicial- bretudo a de que ele no tem conscincia, reprimida.(5)mente atribuiu essa carncia a um distrbio precoce de A escuta idealmente deve fazer parte do instrumentalsimbolizao lingstica. Posteriormente, junto com de trabalho de todo mdico, no apenas do psicanalis- Nemiah, sugeriu a possibilidade de um defeito fisiol- ta. A maior ou menor formao, que fornece o arcabou- gico estrutural. Em ambas as hipteses, h uma falta de o terico e a capacitao tcnica, possibilita ou no opercepo de emoes em nvel psquico. As emoes aprofundamento do nvel de conhecimento que esse tipo e os afetos ligados a sensaes fsicas, sendo rejeita- de escuta permite. Isso depende de vrios fatores, masdos pelo psiquismo do sujeito, criam uma espcie de principalmente da capacidade de ser curioso a respei- espao psquico vazio, com resultados sintomticos to dos aspectos inconscientes do paciente, e tambm dabastante intensos, como frigidez ou dermatoses, uma motivao deste para se conhecer melhor.vez que as emoes rejeitadas seguem o caminho da O terapeuta deve desenvolver uma ateno especial expresso corporal. linguagem da somatizao. Procuram-se pistas por Uma terceira possibilidade explorada pela Escola meio da descrio detalhada das caractersticas da dorPsicanaltica de Paris seria uma espcie de histeriza- e das conseqncias geradas por ela na vida do pacien-o arcaica, na qual j h um sentido simblico em te, descobrindo-se ganhos e perdas. H ganho secund- sintomas psicossomticos, semelhana da converso. rio? Os sintomas encobrem dificuldades conjugais ou Entre os pacientes dolorosos crnicos freqentemente sexuais? Existe algum conflito psquico simbolizado encontramos os que sofrem a angstia de castrao, pela dor? H tenso muscular crnica? H achados cl- devido m-elaborao do complexo de dipo, ge- nicos compatveis com a dor? importante que o pa- rando dores histricas, ou ento os psicossomticos, ciente conte sua histria, evitando-se o uso excessivonos quais a angstia de perda do objeto a principal. de perguntas dirigidas. Caso o paciente comece a des- Nesses casos, a dor, que localizada em algum ponto crever uma sucesso de tratamentos prvios, procura-corporal, reassegura que ele no perdeu partes do seu se explorar os sentimentos associados a tais experin-corpo, ltimo investimento afetivo que faz ao retir-lo cias, dando-lhe a oportunidade de expressar e refletir ado objeto idlico ideal (a me).(5) respeito de seus afetos. Ainda uma quarta possibilidade seria aquela obser- De acordo com Joyce McDougall(6), h dois grandes vada em pacientes psicticos, nos quais h uma acentua conceitos oriundos da pesquisa psicanaltica sobre as da perda dos limites entre o eu, os outros e o mundo afeces psicossomticas: o de raciocnio operatrio, externo, com delrios e alucinaes. criado pelos psicanalistas da Sociedade PsicanalticaTanto o vazio da vida afetiva em nvel psquico de Paris, e o de alexitimia, cunhado por Peter Sifneosquanto a falta de identidade do eu so supridos pelo nos Estados Unidos. O raciocnio operatrio refere-se sintoma psicossomtico e pela dor. Embora custa de no apenas a um modo de relao com o outro, massofrimento, dessa maneira o psiquismo do sujeito se tambm a uma determinada maneira de pensar; implica percebe como corpo e, portanto, como identidade. Os uma forma de relao objetal marcada pela pobreza desintomas psicossomticos, mesmo que regressivos e s investimentos libidinais e ausncia de reao afetiva vezes perigosos para a integridade vital do sujeito, ain- em face das perdas ou de outros tipos de acontecimen- da assim teriam, ento, um compromisso com a manu- tos traumatizantes. O conceito de alexitimia refere-se teno da integridade psquica e da vida. 30. Fisiopatologia e avaliao do paciente com dor 37No transtorno de dor, tudo comea a girar em torno Alguns aspectos de uma relao teraputica no so da leso e da dor; o indivduo pode at ter a impresso primariamente acessveis ao insight. Precisam ser ofere- de que tudo est programado ao redor da dor persistente.cidos dentro da relao teraputica e talvez possam ser O fato de este processo poder ser freqentemente obser- experienciados em um nvel simblico (isto , acessvel vado levou ao surgimento da expresso funo psico- linguagem) posteriormente. O objetivo principal des- prottica da dor, pois o indivduo fica com a impressota abordagem, que pode ser atribuda psicanlise, a de que a dor o mantm com o senso de si mesmo e,reintegrao das emoes aos processos mentais simb- paradoxalmente, lhe d estabilidade.(3) licos disponveis e, como resultado, a obteno de um nvel mais alto de ajustamento. As conversaes tm umPsicoterapia psicodinmica significado de fundo/de base nesta abordagem e o modo como as relaes so experienciadas fisicamente muitas Os pacientes com sintomas psicossomticos em ge-vezes a parte mais importante do processo teraputico. ral esto no limite do alcance das psicoterapias psico- Portanto, tambm no coincidncia que elementos de dinamicamente orientadas. Pelo pensamento operatrio, terapia pela dana, musicoterapia e diferentes terapias pela alexitimia e pela expresso corporal de seus senti-orientadas para experincias corporais so integradas mentos cria-se uma dificuldade particular abordagem com sucesso abordagem psicoteraputica psicodin- pela palavra e pela busca de significados simblicos em mica.(3) seus sintomas.Ningum se habitua dor intensa. Pode-se, porm, Lakoff, entretanto, pensa que possvel trabalhardesenvolver adaptaes do ego a fim de se conviver com psicodinamicamente com esses pacientes. Cita Freuddor crnica. A contrapartida que a dor crnica pode (1914): [...] de conhecimento universal que a pessoa acentuar traos neurticos, tendo como conseqncia atormentada por dor orgnica e desconforto perde seudistores de ego e restries da personalidade. interesse pelas coisas do mundo externo na medida emExiste um nmero significativo de tentativas de en- que elas no se referem ao seu sofrimento. Uma obser- tender a dor como um aspecto da psicologia do ego. vao mais de perto nos ensina que ela tambm retiraFreud chamou a ateno para a semelhana da dor fsica seu interesse do seu objeto de amor; tanto quanto ela com a experincia da perda de um objeto.(1) Schilder, sofre, ela cessa de amar [...](4)em 1957, notou que a dor precisa ser localizada e ento Depreende-se que o paciente com dor crnica perde trazida em conexo com a organizao da imagem cor- seu interesse na famlia, nos amigos e na equipe terapu- poral, conceito que fundamental para entender como o tica. A compreenso da dinmica das relaes familiares corpo integra e lida com o estmulo doloroso. de grande importncia, pois freqentemente a famliaVisualizada do ponto de vista das funes do ego, a est ambivalente, ora superprotegendo o paciente, esti- dor no deve ser to independente da soluo de compro- mulando a sensao de incapacidade e dependncia, ora misso. A psicoterapia interpretativa conecta a dor com a o rechaando, privando-o dos cuidados necessrios, porexperincia afetiva e refora o ego, promovendo insight. se sentir usada por ele.A elaborao do conflito neurtico nesse grupo de pacien- A pedra angular da psicoterapia dirigida ao insight tes grandemente facilitada por um programa interdisci- um profundo conhecimento da histria do desenvol- plinar e o alvio do sintoma muitas vezes dramtico. vimento do paciente, sobre a qual se pode formular um A interpretao tambm tem o efeito de favorecer a modelo psicognico do seu comportamento doloroso.(4)relao teraputica por reduzir eventuais reaes nega- Do ponto de vista psicodinmico, o tratamento focativas do terapeuta, levado por sentimentos contratrans- especialmente as experincias que o paciente teve emferenciais. Compreender a resistncia hostil do paciente seus relacionamentos precoces - que so representados como uma defesa contra afetos perturbadores menos na relao teraputica. Em geral, a psicoterapia psicana- ameaador ao narcisismo do terapeuta. A psicoterapia ltica foca os significados simblicos das experincias analtica, por criar uma ponte com o passado, ajuda o dos pacientes. Porm, no caso da abordagem do pacientepaciente a utilizar recursos de ego mais adaptativos. doloroso crnico, nem sempre to importante dar aoA dor crnica pode ento ser vista como uma crise sintoma (exceto na converso) um significado simblico, vital contnua, na qual o funcionamento do ego preju- mas perceber a dor do paciente como um registro de ex-dicado de diversas formas. Freud(2) descreveu a hiper- perincias interativas que ele teve em seus primeiros anoscatexia da parte dolorosa acompanhada de regresso ao de vida. No aqui-e-agora da relao teraputica tambmnarcisismo. Lakoff cita alguns autores que contriburam ocorrem experincias de relacionamento que corrigem para a melhor descrio dos pacientes dolorosos crni- seu modelo interno do mundo. Aqui, acima de tudo, ascos: Schilder, em 1957, discutiu distores da imagem referncias emocionais e, portanto, fsicas so regula- corporal, percepo e relaes de objeto resultantes da das para uma forma nova e mais adaptativa. Desse modo,dor. Prejuzo laboral, incapacidade de concentrao, esses processos nem sempre so muito ligados ao insight,disfuno sexual e depresso com ruminaes suicidas mas mais a experienciar a relao propriamente dita.tambm so caractersticos. Outro autor citado Bas- 31. 38 8 Arquivos | 2007 tiaans, que, em 1977/1987, descreveu pacientes psicos-sidades mais regressivas do seu paciente, reforando a somticos como neurticos que pretendiam ser mental-doena, e no a sua recuperao. mente saudveis e bem-adaptados. Ele afirmou: como resultado de seus intensos e crnicos esforos para man- Contratransferncia ter esta pretenso, eles precisam pagar um alto preo na forma de sintomas corporais. Isso particularmente preciso destacar a importncia dos sentimentos verdade em pacientes com dor cujo foco na qualidade contratransferenciais, os sentimentos suscitados no cui- sensorial da experincia dolorosa serve como defesa dador pelo doloroso crnico. Eles so fortes e contradi- contra conflitos profundos. trios. Inicialmente, uma grande simpatia pela vtima de No passado, medidas cirrgicas como cordotomiaum destino injusto, acompanhada de uma necessidade ntero-lateral, tractotomia do tronco cerebral, resseco de reparao, eventualmente colorida por um entusias- talmica e leucotomia eram freqentemente realizadasmo onipotente. Mas, em seguida, e por vezes conjun- em pacientes cuja dor tinha sido rotulada como intratvel tamente, exasperao e rejeio diante do sentimento antes de se considerar qualquer investigao e tratamento de impotncia e de fracasso. preciso estar atento para psicolgico. Apesar de, nos anos 1970, as clnicas de dor que eles no contaminem demasiadamente a formulao terem se tornado progressivamente mais atentas para o diagnstica e as perspectivas teraputicas. delicado balano entre fatores fsicos e psicolgicos naSe os sentimentos de frustrao e impotncia pare- experincia de dor, fuses espinhais e rizotomias dorsais cerem intolerveis, h o risco de se desenvolver uma eram muitas vezes realizadas sem uma consultoria psi- relao de conluio. Em alguns casos, o terapeuta tam- quitrica anterior. O sucesso no alvio da dor no grupo debm precisa estar atento para o tipo de relao que se pacientes que receberam terapia interdisciplinar psicolo- estabelece entre outros profissionais e o paciente, a fim gicamente orientada convincentemente destaca a neces- de prevenir que conseqncias iatrognicas apaream sidade para o reconhecimento e a utilizao precoce daem funo de uma relao de conluio. abordagem psicossomtica da dor. O acidente ou a doena que iniciou a carreira dolo-REFERNCIAS rosa pode ser visto pelo terapeuta como um ncleo em redor do qual muitos conflitos so engendrados. Esses1. Freud S. Inibio, sintomas e ansiedade (1926). In: Edio standard conflitos se originam em fixaes precoces do desenvol-brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud. Rio deJaneiro: Imago, 1974. vimento que, antes do acidente, foram sendo compensa-2. _____. Sobre o narcisismo: uma introduo (1914).