Arritmias Cardíacas Grad.2006

8/3/2019 Arritmias Cardacas Grad.2006

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Cardiologia

ARRITMIAS CARDACAS2006

DISCIPLINA DE CARDIOLOGIAUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

Murilo Gurios Bittencourt


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Cardiologia

Arritmias Cardacas

Uma arritmia cardaca umaanormalidade na freqncia,regularidade ou na origem doimpulso cardaco, ou umaalterao na sua conduo

causando uma seqnciaanormal da ativao miocrdica.


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O Sistema de ConduoCardaco

N sinusal

N atrioventricular

Tratos internodais Sistema His-Purkinje

NS

NAV

P

R

Q S

T

PRi

HEINISCH, RH


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Conduo do Estmulo

Cardaco Origina-se nas cls. P do n

sinusal Atinge os tratos internodais

e a musc. Atrial (2) Sofre importante retardo no

n AV (3) Acelera-se no feixe de His (4) Conduz-se rapidamente nas

fibras de Purkinje (5) A musculatura ventricular

ativada pela superfcieendocrdica donde seespraia ao epicrdio


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Tipos de Potencial de Ao

Rpido Lento


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Propagao do Estmulo Cardaco


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Mecanismos desencadeantes

das Arritmias Cardacas Alteraes na automaticidade

normal

Automaticidade anormal

Mecanismo de reentrada


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Mecanismos Desencadeantesdas Arritmias Cardacas

Reentrada

A B

C HEINISCH, RH


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Eletrocardiograma

Sempre deve ser feito durante os sintomas deuma potencial arritmia Pode identificar arritmias e bloqueios cardacos

As arritmias freqentemente so paroxsticase o ECG fora da crise pode ser normal

O ECG pode no detectar a arritmia, mas sugerira sua origem por: Presena de via anmala Sinais incipientes de toxicidade medicamentosa

Prolongamento do QT por antiarrtmicos


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Teste Ergomtrico A principal indicao para evidenciar

isquemia no esforo (Teste de stressmiocrdico)

Permite a identificao de arritmias induzidaspelo esforo

Empregado tambm para avaliar o prognstico

de uma arritmia . A no acentuao da arritmia pelo esforo

um sinal de bom prognstico


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Teste Ergomtrico

ALTERAES ISQUMICAS


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Teste Ergomtrico

ARRITMIAS INDUZIDAS PELO ESFORO


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Holter

Gravao do ritmo cardaco por 24/48h 2 a 3 derivaes

Permite anlise contnua do ritmo cardaco Identifica arritmias paroxsticas Quantifica batimentos normais e anormais Permite correlacionar sintomas com alteraes

do ritmo e bloqueios Avalia efeito de antiarritmicos

Detecta episdios de isquemia miocrdica


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Monitor de Eventos(Looper)

Permite registro de arritmias

sintomticas por tempo longo(30dias)

O paciente aciona o gravador no

momento do evento

C


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Tilt Test

Head up Tilt table test, Tilt teste ou Teste deinclinao ortosttica passiva

Consiste em inclinar o paciente em umngulo definido, com a cabea para cima

Empregado para o diagnstico de sncope

vasovagal Resposta clssica na sncope vasovagal

Queda abrupta na P.A. e FC

C di l i


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Tilt TestFUNDAMENTOSIndivduos susceptveis apresentam

comprometimento dos mecanismoscompensatrios do controle da pressoarterial a nvel de microcirculao,

favorecendo o desencadeamento dehipotenso e bradicardia neuromediadasao longo da exposio ao estresse postural

C di l i


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Tilt TestPROTOCOLO

Medida da PA e FC de minuto em minuto

Paciente deitado por 10min. Mesa inclinada a 80( head up legs

down) por 60 min. O teste pode ser potencializado por

nitroglicerina ou isoproterenol

C di l i


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Tilt TestRESPOSTA VASOVAGAL

C di l i


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Sncope A ANAMNESE e o exame fsico so

fundamentais para o diagnstico Podem no contribuir para identificar a causa

Causas mais comuns Cardiovasculares

Vasovagal- a causa mais comum de sncope Bradiarritmias Taquiarritmias

Psicognica Neurolgica

C di l i


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Sncope vasovagal

(Desmaio comum) Causa mais comum de sncope Fatores precipitantes

dor trauma ficar muito tempo em p

A estimulao vagal ocasiona hipotenso ebradicardia

tontura, nasea, zumbido palidez viso borrada sncope - olhos abertos com pupilas dilatadas

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Estudo Eletrofisiolgico

Consiste na colocao de eletrodosintracardacos para registro e estimulaomiocrdica objetivando o diagnstico etratamento de arritmias e bloqueios cardacos

Principais indicaes Taquicardia supraventricular

Taquicardia ventricular Bloqueios A/V Sncope de causa desconhecida

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Tcnica percutnea que permite a eliminao dearritmias pela destruio trmica (por RF) do tecidoresponsvel pelo foco arritmgeno

geralmente realizado em conjunto com o estudoeletrofisiolgico diagnstico

Indicaes: Taquicardia supraventricular Flutter atrial Fibrilao atrial (casos selecionados) Taquicardia ventricular

Ablao por Cateter deRadiofrequncia

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Ritmo Sinusal

Diagnstico Eletrocardiogrfico Ondas P precedendo cada QRS

Enlace A/V Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS) Freqncia entre 60 e 100 bpm P entre +30 e +90

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Taquicardia Sinusal

Fisiolgica Infncia, Exerccio, Ansiedade, Emoes

Farmacolgica Atropina, Adrenalina, agonistas Caf, Fumo, lcool

Patolgica Choque, Infeces, Anemia, Hipertireoidismo,

Insuficincia Cardaca

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Taquicardia Sinusal

Diagnstico Clnico

Palpitaes, no ocorrem falhas Associada causa desencadeante Incio e trmino no abruptos

Exame fsico Taquicardia

B1 com intensidade constante

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Taquicardia Sinusal

Diagnstico Eletrocardiogrfico

Freqncia acima de 100 spm Ritmo regular Enlace A/V

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Bradicardia Sinusal

Fisiolgica Atletas Qualquer pessoa durante o sono

Farmacolgica Digital Morfina bloqueadores

Patolgica Estimulao vagal pelo vmito Hipotireoidismo Hipotermia Fase aguda do IAM inferior

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Bradicardia Sinusal

Diagnstico Clnico Geralmente assintomtica Quando acentuada pode causar

tonturas e sncope Exame fsico

Bradicardia A FC aumenta com o exerccio

(flexes no leito)

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Bradicardia Sinusal

Diagnstico Eletrocardiogrfico

Freqncia cardaca abaixo de 60 spm Ritmo regular Enlace A/V

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Arritmia Sinusal

Variao entre dois batimentosacima de 0,12 sec.

Geralmente tem relao com arespirao Arritmia sinusal respiratria

Comum em crianas No necessita tratamento

Mais raramente pode no ter relaocom a respirao Pode ser manifestao de Doena

Degenerativa do N Sinusal ( Sick Sinus

Sindrome)

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Arritmia Sinusal Respiratria

Assintomtica Variao da FC com a respirao

Acelera-se na Inspirao Diminui na Expirao

Na apnia a FC fica regular Comum em crianas No patolgica No necessita tratamento

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Extrassstoles

Batimentos precoces que se originam forado marca passo sinusal

Manifestaes clnicas Assintomticas Palpitaes, falhas, soco no peito

Exame fsico Sstole prematura geralmente sem onda de

pulso Pausa prolongada ps extrassstole,

seguida por B1 de intensidade maior A origem das extrassstoles s pode ser

identificada pelo ECG

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Extrassstole Atrial

Diagnstico Eletrocardiogrfico Ritmo irregular Onda P de morfologia diferente da onda P

sinusal ocorrendo antes do batimento sinusalesperado As extrassistoles que se originam no mesmo

foco tem morfologia semelhante ( a anlise deveser feita na mesma derivao)

O complexo QRS geralmente normal

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Comum em pessoas normais Desencadeada por tenso emocional, caf,

fumo lcool

Eventualmente pode iniciar Flutter atrial Fibrilao atrial Taquicardia Paroxstica Supraventricular

Tratamento Retirar caf, fumo, lcool Medicamentos quando:

Causar desconforto importante Desencadear arritmias mais srias

Extrassstole Atrial

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Extrassstole Juncional ou

Nodal

Diagnstico Eletrocardiogrfico Ritmo irregular Onda P:

Geralmente ocorre despolarizao atrialretrgrada, portanto temos onda P negativa em

D2 , D3 , aVF Pode ocorrer antes, durante ou aps o QRS,

dependendo do local de origem da extrasssstoleno n AV

Pode estar ausente O complexo QRS geralmente normal

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Extrassstole Juncional ou

Nodal Bem menos comum que a extrasstole atrial Desencadeada por tenso emocional, caf,

fumo lcool Eventualmente pode iniciar

Flutter atrial Fibrilao atrial Taquicardia Paroxstica Supraventricular

Tratamento Retirar caf, fumo, lcool Medicamentos quando:

Causarem desconforto importante Desencadearem arritmias mais srias

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Extrassstole Ventricular

um batimento precoce que se origina nosventrculos

comum em pessoas normais e no temmau prognstico

Quando ocorre como manifestao de umacardiopatia pode aumentar o risco de mortesbita

Nas sndromes coronarianas agudas podelevar a fibrilao ventricular Quando associada a medicamentos ex.

intoxicao digitlica pode levar a um ritmoletal

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Diagnstico Eletrocardiogrfico Ritmo irregular Onda P sinusal geralmente est oculta pelo

QRS, ST ou onda T da extrassstole O complexo QRS

Precoce Alargado, com mais de 0,12 sec Morfologia bizarra

O segmento ST e onda T geralmente tempolaridade oposta ao QRS

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Ca d o og a


Extrasstole Ventricular Monomrfica

Extrasstole Ventricular Polimrfica

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g

Perodo Refratrio

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g

Extrasstole ventricular Precoce(R em T) Iniciando uma Taquicardia

Ventricular

Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T)

A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular Observe que a morfologia do QRS das EV o

mesmo da TV

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g

Extrasstole Ventricular em

Salva

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g

Tratamento da ExtrassistoliaVentricular

Pessoas normais No necessitam tratamaneto

Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicao digitlica Monitorizao Cloreto de Potssio oral / IV Antiarrtmicos

Lidocana Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min at a

supresso da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias

Tratar arritmias sintomticas Amiodarona ?

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g








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g



Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicao digitlica

Monitorizao Cloreto de Potssio oral / IV Antiarrtmicos

Lidocana Difenilhidantoina IV 100mg IV de 5 em 5 min at a



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g








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g

Taquicardia Supraventricular

Inclui a Taquicardia Atrial e a TaquicardiaJuncional paroxsticas

O mecanismo a reentrada nodal iniciadapor uma extrassitole atrial / juncional comconduo AV prolongada, representada noECG por um PR longo

Ocorre em pessoas normais e em diversascardiopatias freqente em pacientes com Sndrome de

Wolff Parkinson White

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Sndrome de Wolff Parkinson

White Vias anmalas de

conduo AV

(Feixes de Kent) PR curto Onda Delta

Pacientesassintomticos

Crises de TPSVS. de Wolff Parkinson WhiteObservar PR curto e onda Delta

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Wolff Parkinson White

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Sndrome de Wolff Parkinson

White

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Mecanismos Desencadeantesdas Arritmias Cardacas

Reentrada

A B

C HEINISCH, RH

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Assintomticos no intervalo das crises Crises abruptas, durao varivel Exame fsico

FC alta, acima de 160 bpm. B1 com fonese constante Ritmo regular

Repercusses dependem da FC e do miocrdio Isquemia cardaca Infarto do Miocrdio Edema agudo de pulmo

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Diagnstico Eletrocardiogrfico FC entre 160 e 240 bpm Ritmo regular

QRS geralmente normal Onda P

Taquicardia Atrial Onda P de morfologia diferente daP sinusal

Taquicardia juncional Ausncia de Onda P

Onda P negativa em D2 D3 aVF


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Tratamento da TaquicardiaSupraventricular

TAQUICARDIASUPRAVENTRICULAR

MANOBRAVAGAL

Massagem de seio

carotdeo*Imerso da face em

gua geladaProvocar o vmitoADENOSINA

6MG EV BOLUS

ADENOSINA12MG ( 2MIN +12mg) EV

VERAPAMIL 5 A 10MG EVBAIXO

DBITO

CARDIOVERSO ELTRICA

SINCRONIZADA 100J

*AUSCULTAR ASCARTIDAS ANTES

DA MASSAGEM

g

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Taquicardia ParoxsticaSupraventricular

D1 D1

T t t d T i di Cardiologia


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Tratamento da TaquicardiaSupraventricular

Sintomas severos ou

Pr-excitao

Sintomas leves

Ausncia de Pr-excitao

Sintomas moderados

Ausncia de Pr-excitao

No necessita

tratamentoESCOLHA DO PACIENTE

Ablao

com cateter

Ablao

com cateter Medicamentos

Sem sucesso

Sem sucesso

0

Ferguson JD; di Marco JJCirculation.2003;107:1096-99

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Fibrilao Atrial

muito comum Etiologia

Valvopatia mitral H.A. Cardiopatia isqumica Tireotoxicose Pode ocorrer em pessoas normais

Os trios despolarizam-se 400 a 700 vzes/minuto,como conseqncias: Perda da contrao atrial (DC 20%) Formao de trombos atriais embolias

sistmicas e pulmonares

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Fibrilao Atrial

Diagnstico clnico Por uma complicao

Descompensao de uma ICC Embolias

Palpitaes AssintomticoExame fsico

Ritmo cardaco irregular FC varivel Dficit de pulso (depende da FC) Desaparece a onda A do pulso venoso

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Fibrilao Atrial

Diagnstico Eletrocardiogrfico Ausncia da onda P

Presena de onda f (geralmente em V1 ) Espaos R-R variveis QRS normal

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Fibrilao Atrial

v1 (ondas F)

v1

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Caractersticas da Fibrilao Atrial

DETECOINICIAL

PAROXSTICA

Resoluoexpontnea

(geralmente < de

24 horas)

PERSISTENTE

(Sem resoluoexpontnea)

PERMANENTE* *CARDIOVERSO MALSUCEDIDA OU NO

REALIZADA

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Princpios do Tratamento

da Fibrilao Atrial Arritmia embolgena

O uso contnuo de anticoagulantes obrigatrio

A reverso da arritmia pode deslocar umtrombo S tentar reverso aps anticoagular por 40 dias

Nas primeiras horas (24-48) de instalao da

arritmia o risco embolgeno pequeno Pode-se reverter FA aguda sem anticoagularpreviamente

Na dvida se FA aguda CONSIDER-LACRNICA

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Tratamento da Fibrilao Atrial

SINUSALFA FA

FA CRNICA

ALTA SEMMEDICAO

ANTIARRTMICOSANTICOAGULANTE?

FA AGUDA(< DE 48 H )

PACIENTE INSTVEL

CARDIOVERSOSINCRONIZADA 100J

AMIODARONA EV

ANTICOAGULANTEWARFARINMANTER RNI 2,0 A 3,O

CARDIOVERSOSINCRONIZADA

APS 4 SEM DEANTICOAGULANTE

?

?

TRATARCAUSAS

REVERSVEIS

FIBRILAO ATRIAL

CONTROLAR A FCAMIODARONA

DIGOXINABETABLOQUEADOR

DILTIAZEM

FA CRNICA( DE 48 H )

PACIENTE ESTVEL

DOENA ESTRUTURAL ?

SIMNORITMO SINUSAL

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Fibrilao Atrial

D2

D2

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Taquicardia Ventricular

Conceito a ocorrncia de 3 ou mais batimentos de

origem ventricular com freqncia acima de100 bpm. Geralmente est associada acardiopatias graves

Manifestaes clnicas A repercusso ir depender da disfuno

miocrdica pr existente e da freqnciaventricular

Pode levar a Fibrilao VEntricularExame fsico FC ao redor de 160 spm Ritmo regular ou discretamente irregular

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Taquicardia Ventricular

Diagnstico Eletrocardiogrfico FC: 100 e 220 spm Ritmo: regular ou discretamente irregular

Ondas P : Com FC alta no so vistas Quando presentes no tem relao com o QRS

QRS: tem a mesma morfologia das extrassstolesventriculares

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Tratamento da Taquicardia Ventricular

TAQUICARDIA VENTRICULAR

PACIENTE INSTVEL PACIENTE ESTVEL

CARDIOVERSO ELTRICASINCRONIZADA

200J / 300J / 360J

AMIODARONA 150 IV

EM BOLUS EM 10 MINUTOSOULIDOCANA 1,MG/KG IV

EM BOLUS

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Fibrilao Ventricular

A atividade contrtil cessa e o coraoapenas tremula

O dbito cardaco zero, no h pulso, nembatimento cardaco PARADA CARDACA No ECG temos um ritmo irregular, sem

ondas P, QRS ou T

FV fina FV grosseira

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Tratamento da FibrilaoVentricular

O tratamento a desfibrilao eltrica A sobrevida depende da precocidade da

desfibrilao Cada minuto de demora em desfibrilar

equivale a perda de 10% da chance dereverter ( e de sobrevida do paciente)

H necessidade da disseminao dedesfibriladores automticos que possam seroperados pr leigos

Cardiologia


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Desfibriladores ExternosAutomticos


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Desfibrilao a Bordo de Aeronaves

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