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Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXIV, nº 96, pág. 15-20, Out.-Dez., 2012

Recebido a 28/10/2012Aceite a 27/12/2012

Artigo de Revisão / Review Article

Cancro da Mama Triplo-Negativo – Características Clínicase Imagiológicas

Breast Cancer Triple-Negative - Clinical Features and Imaging

Luciana Barbosa1, Joana Maciel2, Diogo Rocha3, António Guimarães dos Santos4, Ana TeresaAguiar4

1 Centro Hospitalar de Coimbra, Coimbra2 Hospital Infante D. Pedro, Aveiro3 Centro Hospitalar de São João, Porto4 IPO Porto, PortoServiço de Radiologia, Unidade de Imagiologia Mamária, Instituto Português de Oncologia FranciscoGentil do Porto, E.P.E.Directora de Serviço: Dra. Margarida Gouvêa

Resumo

Introdução: Os carcinomas mamários triplo-negativos não expressam recetores: de estrogénio, de progesterona e de HER2 eapresentam características mais agressivas do que os restantes carcinomas, entre as quais se destacam: o grau histológico, aagressividade clínica e o mau prognóstico.O objetivo deste trabalho foi recolher os dados dos doentes que apresentaram esta patologia e estudá-los no sentido de perceberas principais características nomeadamente em relação: à idade predominante, ao tipo histológico, ao tamanho do tumor aodiagnóstico, à existência de metástases ao diagnóstico e ao aspecto imagiológico global das lesões por mamografia, ecografia eRM mamária.Material e Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo de 56 processos de doentes com carcinoma triplo negativo no IPOPorto.Resultados: Dos doentes estudados (n=56), apenas 1 (1,8%) era do sexo masculino e os restantes 98,2% do feminino. A idade dospacientes variou entre os 28 e os 87 anos (média 53,5) e as dimensões das lesões, entre os 6 e os 100 mm (média de 29 mm). Notipo histológico dos tumores, carcinoma ductal invasor II ocorreu em 62% (35) e o ductal invasor III em 38% (21). Metade dosdoentes apresentavam invasão do gânglio sentinela ao diagnóstico.Discussão: Os aspetos imagiológicos predominantes observados foram: na mamografia as densidades assimétricas, na ecografiaos nódulos com margens regulares e microlobulações, na RM, as margens regulares e no comportamento cinético o realce periféricoe dos septos. As alterações encontradas foram de encontro ao descrito na literatura no que concerne a: média de idades (53 anos),dimensões das lesões (cerca de 2/3> 2 cm) e invasão do gânglio sentinela (50 %).Conclusões: Os tumores mamários triplo-negativos são tumores de grandes dimensões, surgem em mulheres mais jovens, têm umcomportamento imagiológico “agressivo” e apresentam frequentemente metastização ao diagnóstico.

Palavras-chave

Mama; Mamografia; Ecografia: Ressonância Magnética; Triplo-negativo.

Abstract

Introduction: The triple-negative breast carcinomas do not express receptors: estrogen, progesterone and HER2. They have moreaggressive feature than other carcinomas, among which are: the histological grade, clinical aggressiveness and poor prognosis.The aim of this study was to collect data from patients who had this disease and study them in order to understand the mainfeatures in particular regarding: the predominant age, histological type, tumor size at diagnosis, the presence of metastases atdiagnosis and the overall appearance of the lesions by imaging mammography, ultrasound and breast MR.Material and Methods: We conducted a retrospective study of 56 cases of patients with triple-negative carcinoma in IPO, Porto.Results: Among the patients studied (n = 56), only 1 (1.8%) were male and the remaining 98.2% female. The patients’ agesranged between 28 and 87 years (mean 53.5). Regarding the dimensions of lesions were between 6 and 100 mm (mean of 29 mm).Regarding the histological type of tumors, 62% (35) were invasive ductal II and 38% (21) ductal III. Half of patients had sentinelnode invasion at diagnosis.Discussion: The predominant changes in mammogram these patients were the presence of asymmetric densities, while in theultrasound were presence of nodules with regular edges and lobulations. At MR, we must note the margins regular, peripheral

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Introdução

A determinação da presença de recetores de estrogénionos carcinomas da mama invasivos é determinante para oprognóstico e esta avaliação é usada de forma sistemáticaem todos os casos de cancro da mama, a positividade destesrecetores é preditiva da resposta à terapêutica hormonal.Os carcinomas mamários designados de “triplo-negativos”não expressam os recetores: de estrogénio, de progesteronae o epidermal growth factor (HER2). A população afro-americana e a portadora da mutação BRCA-1 são as maisabrangidas com este subgrupo de cancro (1). Este subtipodestaca-se dos outros tumores da mama por ter um perfilgenético específico: subtipo basal-like, o qual apresentagrau histológico mais agressivo, pior prognóstico, aagressividade clínica, não responsividade àhormonoterapia e menor sobrevida.Existem poucos estudos na literatura sobre ascaracterísticas radiológicas deste subtipo de carcinoma damama. Alguns autores [6] descreveram que característicastípicas de malignidade podem não ser aparentes namamografia de mulheres com carcinomas “triplo-negativos”, ressalvando a necessidade de se identificaremferramentas de imagem adjuvantes para facilitar umdiagnóstico preciso e atempado.O objetivo deste trabalho foi recolher os dados dos doentesque apresentaram esta patologia e estudá-los no sentidode perceber as principais características nomeadamenteem relação: à idade predominante, ao tipo histológico, aotamanho do tumor ao diagnóstico, à existência demetástases ao diagnóstico e ao aspeto imagiológico globaldas lesões por mamografia, ecografia e RM mamária.

Material e Métodos

Foi realizado um estudo retrospetivo dos processos dedoentes aos quais foi diagnosticado cancro da mama triplo-negativo no Instituto Português de Oncologia do PortoFrancisco Gentil, E.P.E., no período compreendido entre1 de Março de 2010 e 28 de Fevereiro de 2011. Todos osdoentes tinham, diagnóstico de cancro de mama estrogénio-negativo, progesterona-negativo e HER2-negativo.Foi avaliado tanto o processo clínico como o imagiológico.No processo clínico procurou-se informação,nomeadamente em relação ao sexo e idade dos pacientes,à forma de detecção da doença (auto-detecção/exames derastreio) e à existência de gânglios axilares positivos aodiagnóstico. No processo imagiológico avaliou-se a formade apresentação das lesões em mamografia, em ecografiae em ressonância magnética (RM).

Resultados

Achados clínicosAo todo foram estudados cinquenta e seis (n=56) doentes,apenas um era do sexo masculino (1,8%). As idadesestavam compreendidas entre os 28 e os 87 anos (médiade 53,5 anos), 2/3 deles tinham idades inferiores a 57 anos.A quase a totalidade dos casos (75%) foram detetados noPrograma de Rastreio Contra o Cancro da Mama, osrestantes por alterações clínicas mamárias ou por deteçãoimagiológica em mulheres que, realizaram mamografias/ecografias oportunistas.As dimensões das lesões estavam compreendidas entre 6e 100 mm, com média de 29 mm, 62% dos casosapresentavam lesões com mais de 20 mm de maior eixo.Todos os pacientes tinham diagnóstico de carcinoma ductalinvasivo, 35 (62%) eram grau II e 21 (38%) grau III.Metades dos doentes (50%) apresentavam invasão degânglios axilares ao diagnóstico.

enhancement and enhancement of the septa. The alterations were identical as described in the literature with regard to: mean age(53 years), size of the lesions (about 2/3> 2 cm) and invasion of the sentinel node (50%).Conclusions: Among all breast tumors, the triple-negative tumors are large, occur in younger women, behave imaging aggressive,often have metastasis at diagnosis.

Key-words

Breast; Mammography; Ultrasound; MR; Triple Negative.

Fig. 1 - Mulher, 59 anos, palpou gânglio axilar direito – A biópsiaganglionar revelou “metástase de cancro mama”. Na mamografia,densidade assimétrica localizada ao QSE (seta) e adenopatia (setatracejada).

Achados mamográficosDas neoplasias estudadas, cerca de 90% eram visíveis aoestudo mamográfico. Os cancros apareceram como umadensidade assimétrica em 27 (60%) dos doentes e comoum nódulo em 18 (40%). Não houve nenhum caso demicrocalcificações. O tumor estava oculto na mamografianos restantes nove doentes (10%).

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Achados ecográficosAo estudo ecográfico mamário todos os 56 pacientesapresentavam alterações. Cinquenta e cinco (98%) doscancros surgiram como formações nodulares e apenas numcaso manifestou-se por espessamento difuso da pele comdistorção da arquitetura e atenuação posterior do feixeultrassónico.

Fig. 9 - Mulher, 52 anos, ecografia de rastreio. Nódulo commicrolobulações.

Fig. 8 - Mulher, 35 anos, estudo por ter palpado nódulo na axila esquerda.Na mama esquerda apresentava nódulo com contornos microlobuladose irregulares, com 20 mm.

Fig. 7 - Mulher, 50 anos, mamografia de rastreio - tumor oculto. Naecografia, nódulo de contorno lobulado na T QI da mama esquerda.

Fig. 6 - Mulher, 54 anos, realizou mamografia por ter palpado nódulo.Nódulos de contornos mal definidos, TQS da mama esquerda.

Fig. 5 - Mulher, 35 anos, realizou mamografia por história familiar decancro da mama. Densidade assimétrica, QSI da mama direita. Ecografia:nódulo de limites mal definidos, irregulares, com 23 mm.

Fig. 4 - Mulher, 63 anos, realizou mamografia rastreio. Nódulo comcontornos indistintos e irregulares no QSE da mama direita. Na ecografia– nódulo com 10 mm de contornos lobulados

Fig. 3 - Mulher, 50 anos, mamografia de rastreio. Densidade assimétrica,transição dos quadrantes internos da mama esquerda.

Fig. 2 - Mulher, 57 anos, mamografia de rastreio. Densidade assimétrica,TQ I da mama esquerda.

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Seis (10%) dos 55 tinham nódulos com aspetos ultra-sonográficos que favoreciam o diagnóstico de umacondição benigna, nomeadamente forma redonda ou oval,margens circunscritas e reforço acústico posterior. Osrestantes 49 casos (90%) apresentaram lesões nodularesmamárias suspeitas.

Achados na RMCinco dos doentes estudados no presente estudo realizaramestudo complementar com RM mamária. Os achadospredominantes foram lesão nodular, de limitesrelativamente bem definidos, com realce em anel e dosseptos, com o padrão de realce persistente. Verificou-seevidente necrose intratumoral.

T2_SE T1_fs_Gd Sub_Gd

T2/SE T1_fs_Gd

T2/SE Sub_Gd

Fig. 12 - Mulher, 35 anos, apresentava sinais inflamatórios da mamadireita. Em T2 identifica-se nódulo de contornos regulares, comheterogeneidade de sinal e hiperintensidade do estroma circundante.Após Gd identifica-se realce em anel.

Fig. 13 - Homem, 35 anos, RM por desconforto e endurecimento torácico– extensa lesão com heterogeneidade de sinal e de captação de Gd,evidenciando invasão da parede anterior e posterior. Histologia:Carcinoma ductal invasor GIII, triplo-negativo.

Fig. 14 - Mulher, 51 anos, Ca ductal invasor GIII, triplo-negativo. Nódulode contorno irregular e heterogéneo, com áreas de hipersinal em relaçãocom necrose e hipersinal circundante. Após Gd verifica-se realce emanel e dos septos.

Fig. 11 - Mulher, 38 anos, ecografia. Nódulo sólido com áreas quísticas,35 mm.

Fig. 10 - Mulher, 45 anos, ecografia. Nódulo sólido, regular, deecoestrutura bem definida.

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T1_fs_Gd Sub_Gd

Discussão

Na nossa amostra, cerca de 2/3 dos doentes tinham menosde 57 anos ao diagnóstico, o que corrobora os achados emoutros estudos clínicos para as idades relativamenteprecoces desta patologia [3,4,]. A média da idade (53,5anos) é idêntica à apresentada em dois estudos publicadosna literatura: um com uma amostra de 180 doentes triplo-negativo publicado por Dent et al [4] e outro com 236doentes publicado por Krizmanich-Conniff et al [7].Relativamente às dimensões, verificou-se que 62% doscasos apresentam lesões com mais de 20 mm de maioreixo, idêntico ao apresentado por outros autores [3,4], eem 50% dos doentes que apresentarem gânglios positivose/ou metástases à distância ao diagnóstico, o que realça oaspeto agressivo e crescimento rápido dos cancros triplonegativo.Os nossos resultados revelaram que em 10% dos casosdos carcinomas triplo-negativo foram ocultos àmamografia nenhum era oculto à ecografia. Estesresultados estão de acordo com os de Wang et al. [6], quemostrou que na sua série de 23 casos de carcinoma triplo-negativo, 9% eram mamograficamente ocultas.Na nossa amostra, as alterações mais frequentes: namamografia as densidades assimétricas, na ecografia asformações nodulares, com margens relativamente bemdefinidas, com microlobulações. Estas alteraçõescorroboram as descritas na literatura, nomeadamente porDogan et al [3].Yang et al [2] descreveu em 2008 as características emmamografia de 38 casos de cancro da mama triplo-negativo, mostrando que 85% não apresentavammicrocalcificações. Na nossa amostra nenhum pacienteapresentou microcalcificações.Nos doentes que realizaram RM, o nosso estudo mostrouque alguns achados imagiológicos como a existência delesão nodular, de limites bem definidos, com realce emanel e dos septos, padrão de realce persistente e necroseintratumoral são sugestivos de cancro triplo negativo [3,7].Num estudo de 2008, Wang et al [6] conclui que os doentescom diagnóstico de cancro estrogénio e HER-2 negativoteriam mais provavelmente lesão de limites regulares ebem definidos, porque histologicamente, têm algumascaracterísticas típicas, as margens regulares e bemdefinidas, o alto grau histológico, o estroma linfoide, afibrose e necrose centrais.

O nosso estudo mostrou que a grande maioria dos casos(85%) se apresentaram como lesões nodulares e cerca de50% destas tinham contornos regulares e bem definidosO realce em anel, associado com contornos bem definidosfoi descrito por Teifke et al [7] como uma dos factoresmais adequado para predizer a existência de receptores deestrogénios no tumor. Assim, estes achados sugerem queo realce em anel pode ser o achado mais útil em RM paraidentificar tumores triplo-negativo.O nosso estudo apresentou algumas limitações. O pequenonúmero de doentes, o que está de acordo com os restantesexemplos da literatura por ser um tipo tumoralrelativamente raro e o reduzido número de estudos porRM. Assim, a significância estatística dos dados pode nãoser suficiente. Um estudo realizado com uma amostra maisalargada, por exemplo multicêntrica, seria a opção idealpara estudar este tipo histológico.

Conclusões

O cancro da mama triplo-negativo representa um desafiodiagnóstico e terapêutico devido ao seu comportamentobiológico agressivo e apresentação relativamente frequentecomo cancro de intervalo e com maiores dimensões emcomparação com os demais. Na mamografiafrequentemente apresentam com aspecto benigno ouindeterminado e podem ser ocultas.E na RM lesão unifocal, com contornos regulares e bemdefinidos, realce heterogéneo e em anel, padrão de realcepersistente e hiperintensidade de sinal em T2. Emborapossam mimetizar lesões benignas, o reconhecimentoprecoce da lesão na RM pode levar a um planeamento dotratamento eficaz.Embora a nossa amostra seja de 56 doentes, é aindapequena para tirar conclusões extrapoláveisNo entanto, de forma global, de entre os tumores estudados,pode concluir-se que: são tumores de grandes dimensões;têm um comportamento imagiológico agressivo, surgemem mulheres mais jovens e mais frequentementeapresentam invasão ganglionar ao diagnóstico.Os tumores triplo-negativos permanecem um desafio nodiagnóstico e no tratamento devido à sua agressividadebiológica e apresentação tardiaNo futuro, poder-se-á estudar um maior número de doentescom esta patologia com vista à formulação de um conjuntode características imagiológicas que apontem no seudiagnóstico mais eficaz.

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Fig. 15 - Mulher, 55 anos, Nódulo profundo, Ca ductal invasor GII,triplo-negativo captação persistente.

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Correspondência

Luciana BarbosaCentro Hospitalar de CoimbraHospital Geral Departamento de ImagiologiaServiço de RadiologiaQuinta dos Vales3041-801 S. Martinho do Bispo - Coimbraemail: lunugget@gmail.com