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ARPq33 Recebido a 31/10/2013 Aceite a 17/02/2014 Artigo de Revisão / Review Article Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXV, nº 100, pág. 33-38, Out.-Dez., 2013 Características Radiológicas dos Carcinomas Tubulares da Mama Radiologic Features of Breast Tubular Carcinomas Joana Ip 1 , Mónica Coutinho 1,2 , José Carlos Marques 1,2 Director do Serviço de Radiologia IPOL: Dr. José Venâncio 1 Serviço de Radiologia 2 Rastreio – Liga Portuguesa Contra o Cancro Resumo O carcinoma tubular é raro no conjunto dos tumores primários da mama. Os aspectos radiológicos podem sugerir o diagnóstico porque tem uma forma de apresentação característica. Este trabalho mostra uma série de 17 doentes, de resultados obtidos entre Janeiro 2007 e Outubro 2013, confrontando com a literatura actual, com o objectivo de estabelecer um padrão das principais características radiológicas dos carcinomas tubulares nas diferentes técnicas: mamografia, ecografia, ressonância magnética e tomossíntese. A radiologia é determinante na detecção precoce dos carcinomas tubulares. Na mamografia traduzem-se por nódulos, frequentemente espiculados. São lesões com correspondência na ecografia, o que permite realização de microbiópsia ecoguiada para estabelecer o diagnóstico anátomo-patológico definitivo, que requer a presença de pelo menos 90% de elementos tubulares na amostra. A ressonância magnética é indicada para completar o estadiamento loco-regional. O recurso à tomossíntese permite evidenciar pequenas lesões e reconhecer contornos espiculados, sobretudo em mulheres jovens com mamas densas. Palavras-chave Carcinoma Tubular; Mamografia; Ressonância Magnética; Tomossíntese. Abstract Tubular carcinoma is a rare tumor amongst the other primary breast cancers. The radiologic presentation may often suggests the diagnosis because of their particular features. This work presents a 17-patient-series, obtained from January 2007 until October 2013. The main goal was to establish a pattern of tubular carcinomas main features depicted in all available techniques namely: mammography, ultrasound, magnetic resonance and digital breast tomosynthesis. Radiology plays a determinant role in early detection. In mammography they present as nodules often spiculated. Furthermore, the detection on ultrasound allows ultrasound-guided-biopsy. The final diagnosis is given by Pathology that assures the presence of more than 90% of tubular elements on core-biopsy-sample. Magnetic resonance is required to local-staging completion. The use of digital breast tomosynthesis distinguishes small lesions and spiculated contours specially in young women with dense breast. Key-words Tubular Carcinoma; Mammography; Magnetic Resonance; Digital Breast Tomosynthesis. Introdução O carcinoma tubular da mama é relativamente raro, com uma incidência estimada na literatura entre 1-2%, no conjunto dos tumores primários da mama [1-7]. A confirmação do diagnóstico é anátomo-patológica e requer presença de, pelo menos, 90% de elementos tubulares na amostra, que representam túbulos formados por epitélio ductal que tende a infiltrar o estroma [1-2,4,8]. Considera-se que tem aspectos radiológicos característicos que podem sugerir o diagnóstico, apresentando-se geralmente como nódulo único espiculado no estudo de mamografia e ecografia, onde geralmente têm atenuação posterior [1-6]. Com este trabalho de revisão, os autores pretendem revelar os resultados de 6 anos de experiência, confrontando os resultados obtidos com a literatura actual, bem como

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ARPq33

Recebido a 31/10/2013Aceite a 17/02/2014

Artigo de Revisão / Review Article

Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXV, nº 100, pág. 33-38, Out.-Dez., 2013

Características Radiológicas dos Carcinomas Tubulares daMama

Radiologic Features of Breast Tubular Carcinomas

Joana Ip1, Mónica Coutinho1,2, José Carlos Marques1,2

Director do Serviço de Radiologia IPOL: Dr. José Venâncio1 Serviço de Radiologia2 Rastreio – Liga Portuguesa Contra o Cancro

Resumo

O carcinoma tubular é raro no conjunto dos tumores primários da mama. Os aspectos radiológicos podem sugerir o diagnósticoporque tem uma forma de apresentação característica.Este trabalho mostra uma série de 17 doentes, de resultados obtidos entre Janeiro 2007 e Outubro 2013, confrontando com aliteratura actual, com o objectivo de estabelecer um padrão das principais características radiológicas dos carcinomas tubularesnas diferentes técnicas: mamografia, ecografia, ressonância magnética e tomossíntese.A radiologia é determinante na detecção precoce dos carcinomas tubulares. Na mamografia traduzem-se por nódulos, frequentementeespiculados. São lesões com correspondência na ecografia, o que permite realização de microbiópsia ecoguiada para estabelecero diagnóstico anátomo-patológico definitivo, que requer a presença de pelo menos 90% de elementos tubulares na amostra. Aressonância magnética é indicada para completar o estadiamento loco-regional. O recurso à tomossíntese permite evidenciarpequenas lesões e reconhecer contornos espiculados, sobretudo em mulheres jovens com mamas densas.

Palavras-chave

Carcinoma Tubular; Mamografia; Ressonância Magnética; Tomossíntese.

Abstract

Tubular carcinoma is a rare tumor amongst the other primary breast cancers. The radiologic presentation may often suggests thediagnosis because of their particular features.This work presents a 17-patient-series, obtained from January 2007 until October 2013. The main goal was to establish a patternof tubular carcinomas main features depicted in all available techniques namely: mammography, ultrasound, magnetic resonanceand digital breast tomosynthesis.Radiology plays a determinant role in early detection. In mammography they present as nodules often spiculated. Furthermore,the detection on ultrasound allows ultrasound-guided-biopsy. The final diagnosis is given by Pathology that assures the presenceof more than 90% of tubular elements on core-biopsy-sample. Magnetic resonance is required to local-staging completion. Theuse of digital breast tomosynthesis distinguishes small lesions and spiculated contours specially in young women with densebreast.

Key-words

Tubular Carcinoma; Mammography; Magnetic Resonance; Digital Breast Tomosynthesis.

Introdução

O carcinoma tubular da mama é relativamente raro, comuma incidência estimada na literatura entre 1-2%, noconjunto dos tumores primários da mama [1-7]. Aconfirmação do diagnóstico é anátomo-patológica e requerpresença de, pelo menos, 90% de elementos tubulares na

amostra, que representam túbulos formados por epitélioductal que tende a infiltrar o estroma [1-2,4,8].Considera-se que tem aspectos radiológicos característicosque podem sugerir o diagnóstico, apresentando-segeralmente como nódulo único espiculado no estudo demamografia e ecografia, onde geralmente têm atenuaçãoposterior [1-6].Com este trabalho de revisão, os autores pretendem revelaros resultados de 6 anos de experiência, confrontando osresultados obtidos com a literatura actual, bem como

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mostrar os aspectos deste tipo histológico de carcinomada mama em ressonância magnética e tomossíntese [2, 8].

Material e Métodos

Foi realizada uma pesquisa através do programa SNOMEDdo Serviço de Anatomia Patológica da nossa Instituição,tendo por base o cruzamento de dois critérios decodificação “cancro da mama” e “carcinoma tubular”. Foidesignado o período compreendido a partir de Janeiro de2007, altura em que o Serviço de Radiologia passou a serequipado com PACS (Picture Archive and CommunicationSystem), até Outubro de 2013.Os critérios de inclusão foram: realização de exames nanossa Instituição ou na Liga Portuguesa Contra o Cancrono âmbito do Rastreio de Cancro de Mama, cujosresultados de biópsia e/ou cirurgia, que tivessem sidoreferenciados ao departamento de Anatomia Patológica doIPOL. Os casos apresentados foram obtidos com base emrelatórios anatomopatológicos de peça operatória ou debiópsia.São apresentados os 17 casos que serviram de base paraeste estudo, com confirmação anátomo-patológica dodiagnóstico.A amostra é constituída apenas por mulheres, cuja idade àdata do diagnóstico variou entre 42-69 anos de idade, paraum valor médio de 55 anos de idade.As características do carcinoma tubular avaliadasincluíram: padrão mamário, localização de acordo com oquadrante, dimensão, morfologia, contornos e margens eos aspectos mais relevantes nas diferentes técnicas deimagem actualmente disponíveis – mamografia, ecografiamamária, ressonância magnética e tomossíntese. Estaúltima, apenas disponível no IPO de Lisboa desde o últimotrimestre de 2011.Foi feita a revisão sistemática de todos os examesdisponíveis relativos às doentes, verificando-se existênciade estudo de mamografia e ecografia para todas. Apenastivemos acesso a ressonâncias magnéticas em 4/17 casose estudos de tomossíntese em 2/17 casos.A revisão das características de padrão mamário,morfologia, contornos, margens e densidade (e deecoestrutura) foi feita por dois radiologistas independentes,com cerca de 15 e 5 anos de experiência na área de mama.Os exames de mamografia foram todos realizados atravésde sistema de aquisição digital directa e enviados paraestações de trabalho, para serem analisados e lidos pelosradiologistas.Os exames de ecografia mamária foram realizados emecógrafos dedicados, em cujos parâmetros foramoptimizados para estudo o mamário com recurso a sondaslineares de alta frequência 14MHz, e subsequentemente,também de 18MHz.Os protocolos de ressonância mamária, tal comopreconizado pela EUSOMA (European Society of BreastCancer Specialists) e seguidos como recomendação daSociedade Portuguesa de Senologia, incluem as sequênciasde T2 axial, estudo de difusão (b=0, 100, 1000), estudo deantes e após a administração endovenosa de contrasteparamagnético (com aquisições aos 0’, 1’, 2’, 3’, 4’ e 5’minutos) e sequências de pós-processamento,

designadamente sequência de subtracção, mapa deperfusão e curvas de captação de contraste paramagnéticoe sequências Maxim Intensity Projection (MIP) nos planosaxial e sagital.O estudo de tomossíntese foi realizado com a aquisiçãoda imagem em modo “combo”, na qual se faz apenas umaaquisição completa de tomossíntese de -25º até +25º, paraum total de 50º estudados. A partir do algoritmo detomossíntese, pode extrair-se a imagem de mamografiaconvencional. A tomossíntese é uma técnica recentementeaprovada pela Food and Drug Administration (FDA) e pelaEuropean Medicines Agency (EMA) para diagnósticomamário em contexto de rastreio. A aquisição nos váriosplanos, uma imagem por cada um grau, evita asobreposição de parênquima, esbatendo os pseudonódulose realçando os nódulos verdadeiros sobretudo em mamasde doentes jovens.

Resultados

Obtiveram-se 17 casos constituídos por uma populaçãointeiramente do sexo feminino. Verificou-se que em todosos casos se tratavam de nódulos únicos.O padrão mamário foi avaliado de acordo com aclassificação ACR (American College of Radiology), comos seguintes resutados: adiposo em 2/17, de densidadesfibroglandulares dispersas em 6/17, heterogeneamentedenso em 6/17 e, denso em 3/17.Os tumores tubulares foram detectados no estudo demamografia por um aumento de densidade nodular. Em13/17 casos com contornos espiculados, sendo oscontornos regulares nos restantes 4/13 (ver Figs.1A e B).Foi possível a correlação do nódulo com o estudoecográfico complementar, o que permitiu a realização demicrobiópsia ecoguiada em todos os casos (ver Figs.2A eB).O diagnóstico foi de carcinoma tubular e de acordo comescala modificada de Elston-Ellis, em todos os casos ondeespecificado, o grau de diferenciação foi G1 em 13/17casos, tendo sido descrito como bem diferenciado em 3/17 dos casos e, indisponível apenas num caso (ver Fig.5).Os receptores de estrogénios foram positivos em todos oscasos, com percentagens entre 70-100%, os receptores deprogesterona foram positivos em 12/17, negativos em 2/17 e sem informação em 3/17 casos, os receptores HER2/ErbB2 foram negativos em 15/17 casos.Na ecografia, o carcinoma tubular tem uma ecoestruturahipoecogénica e, na maior parte dos casos, com ligeiraatenuação posterior. As dimensões obtidas em estudoecográfico variaram entre 4-23mm de diâmetro máximo e3-13mm de diâmetro mínimo, para valores médios de lesão8,9x6,9mm (ver Figs.2A).Não se observou uma tendência de lateralidade, sendo 8casos na mama direita e 9 casos na mama esquerda.Contudo, houve apenas um caso no quadrante inferior eexterno, sendo os restantes todos nos quadrantessuperiores: 12/17 no quadrante superior e externo e 4/17no quadrante superior e interno.No conjunto da amostra obtida, não se verificou a presençade microcalcificações no tumor nem no parênquimaadjacente à lesão, junto das espiculas.

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Em todas as doentes foram analisadas as mamografias eecografias mamárias, mas apenas em 4/17 foram realizadasRM e em 2/17 estudo de tomossíntese.As ressonâncias foram pedidas no âmbito do estadiamentoloco-regional. As sequências obtidas demonstraram as

Fig. 1 - Imagem de Mamografia – Doente de 67 anos de idade. (A) Naincidência MLO visualiza-se uma lesão que se traduz por umadensificação nodular com espiculações. (B) A incidência ampliada realçaas espiculações e permite afirmar ausência de microcalcificações.

A

B

A

B

Fig. 2 - Imagem de Ecografia – (A) A imagem de ecografia da doente damamografia anterior, mostra uma lesão hipoecogénica, com mínimaatenuação posterior. (B) Na segunda imagem pode observar-se o trajectoda agulha de biópsia.

mesmas características morfológicas de lesão sólida, depequenas dimensões e com contornos espiculados. Acinética das curvas variou entre tipo II e III, verificando-se um realce tardio com provável washout tardio (verFigs.3A-D). Em 4/4 não se verificaram outras imagenssuspeitas nem adenopatias nas cadeias axilares oumamárias internas. Apesar de ser protocolo da Instituiçãoa realização sistemática de RM mamária no estadiamento,a indisponibildiade destes dados relativos à maior partedas doentes, reflecte o facto de metade da amostra ser dedoentes de Rastreio, que consequentemente foramreencaminhadas para os hospitais de área ou de doentesda Instituição que realizaram RM no exterior.O estudo de tomossíntese foi realizado para melhorcaracterização da lesão após a detecção em estudo demamografia (ver Figs.4A e B). Este estudo adicionalpermite eliminar as imagens de sobreposição deparênquima e estabelecer a presença de um nódulo. Destaforma, facilita a caracterização dos contornos evidenciandoo padrão espiculado característico dos tumores tubulares.Nos dois casos, onde disponível exame de tomossíntese,verificou-se uma melhor detecção da lesão no caso depadrão mamário ACR 3 e em ambos os casos, melhordefinição dos contornos espiculados.

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Discussão

Os carcinomas tubulares da mama são raros e o diagnósticodefinitivo é histológico [8]. As características radiológicassão consensuais na maior parte das séries apresentadas [1-5]. Os nossos resultados revelaram que na maior parte doscasos, os carcinomas tubulares se traduzem por nódulossólidos de pequenas dimensões <1cm, espiculados e,maioritariamente sem microcalcificações [1-3, 6]. Asmicrocalcificações podem estar associadas a componentede carcinoma ductal in situ [3].Na literatura, os carcinomas tubulares são descritos comohipoecogénicos, com atenuação posterior variável, deacordo com a dimensão. Por se tratarem de lesõeshabitualmente muito pequenas não exibem o efeito de

A

B

Fig. 3 - Imagem de RM mamária – Doente de 49 anos de idade. (A) Na sequência de Subtracção identifica-se a lesão espiculada com realce decontraste paramagnético, aspecto mais evidente na sequência T1-Saturação (B) após administração gadolínio. (C) A curva de captação mostra umasubida da curva com washout tardio, padrão compatíel com curva tipo II-III. (D) As reconstruções MIP permitem caracterizar o mapa vascular dalesão e mostrar a distância do tumor à pele e ao músculo peitoral.

A B

C D

atenuação posterior, característico de maior parte doscarcinomas. Na amostra considerada, o estudo ecográficopermitiu caracterizá-los como tumores hipoecogénicos 17/17 e com atenuação posterior, que variou de acordo com adimensão do tumor. Apenas 1/17 exibiu um halohiperecogénico, atribuível a provável edema peri-tumoral.Tal como a maior parte dos carcinomas da mama, na nossasérie a distribuição é predominantemente nos quadrantessúpero-externos, onde na maior parte dos casos de distribuio remanescente glandular.Os carcinomas tubulares têm como forma de apresentaçãoum nódulo único, sem evidência de tecido neoplásico quernos gânglios quer em órgãos à distância, sendomaioritariamente T

1N

0M

0 e G1. A nossa série não fez

distinção entre subtipos de carcinomas tubulares mistos

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Fig. 5 - Corte histológico (ampliação 100x) – Trata-se da mesma doenteda Fig.3. Observa-se uma distribuição irregular de túbulos angulososou arrendondados, revestidos apenas por uma camada de célulasepiteliais, sem atipia significativa, separados por estroma fibroblásticoreactivo.

Fig. 4 - Imagem de tomossíntese – Doente de 49 anos de idade. As imagens de tomossíntese foram realizadas em MLO e CC, (A) e (B). Asespiculações podem ser difíceis de caracterizar nas incidências globais convencionais, mas na tomossíntese tornam-se melhor definidas, permitindoo diagnóstico diferencial entre sobreposição de parênquima mamário e lesões sólidas.

ou puros como Shin et al. [4]. Não se verificou presençade outras lesões nodulares na mama ou na mamacontralateral.Nos relatórios de Anatomia Patológica a que tivemosacesso de grau de diferenciação de acordo com Elston-

Ellis foi de G1 para 13/17 das doentes, referindo-se comobem diferenciado em 3/17 e apenas em 1/17 a informaçãonão estava disponível em relação a este parâmetro deavaliação. Na série de doentes analisada, verificou-sepositividade de estrogénios em todos os casos e em 12/17dos casos com receptores também positivos paraprogesterona. Em 15/17 casos as doentes demonstraramreceptores negativos para HER2/ErbB2. Estes dados estãode acordo com a literatura, que referem os carcinomastubulares como bem diferenciados G1 e com receptorespositivos para estrogénios e progesterona, esimultaneamente negativos para HER2/ErbB2 [8].Actualmente, a ressonância é indicada para o estadiamentodos tumores primários da mama. É o único método deimagem que avalia a doença local, a mama contralateral eas cadeias ganglionares axilares e mamárias internas [9].Na nossa amostra, em 4/4 dos casos onde disponível RMmamária, não mostrou outras lesões na mesma mama ouna mama contralateral, envolvimento das cadeias mamáriasinternas ou dos escavados axilares.A literatura é ainda escassa relativamente aos estudos comtomossíntese, sendo estes reservados para os casos deproblem solving, ao invés de serem realizados de formasistemática [10]. No âmbito deste trabalho, a realizaçãoda tomossíntese não obedeceu a um critério de padrãomamário denso, verificando-se uma doente com padrão

A B

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ACR tipo 2 e outra doente com padrão mamário ACR tipo3, mas apenas à possibilidade de uma documentação emmodo “combo”.O prognóstico é favorável e, muitos autores consideravamaté ao final dos anos 80, que a terapêutica cirúrgica commargens negativas seria suficiente [3, 6]. Presentemente,é aceite a realização de radioterapia após cirurgia, bemcomo esquemas de quimioterapia subsequente [2].O carcinoma tubular pode exibir características decarcinoma lobular, comportando-se como este último emtermos de prognóstico e quando são referidasmicrocalcificações pode estar a associado componenteductal in situ [6].

Limitação

A primeira limitação é o facto de ser um estudoretrospectivo. A amostra já estava pré seleccionada apenascom carcinomas tubulares, facto conhecido pelos autoresquando realizaram a análise.A segunda limitação decorre do facto de não ter sido feitoum estudo comparativo entre os carcinomas tubulares damama com uma série aleatorizada e duplamente cega, decaracterísticas demográficas semelhantes aos da amostrade carcinomas tubulares, que incluísse carcinomas ductaisinvasivos e carcinomas ductais in situ. Dessa maneirapoder-se-iam validar as características radiológicas obtidasnos resultados como sendo inerentes ao tipo histológico.

Conclusões

A radiologia tem um papel determinante na detecçãoprecoce dos carcinomas tubulares. O estudo mamário comexame de mamografia e ecografia mamária permiteassinalar pequenos nódulos sólidos espiculados que sãogeralmente a forma de apresentação dos carcinomastubulares. A correlação do estudo mamográfico com oestudo ecográfico permite estabelecer o diagnósticodefinitivo anátomo-patológico, com recurso à obtenção dematerial através de microbiópsia ecoguiada. A ressonânciamagnética, tal como para os outros carcinomas da mama,deve ser realizada para estabelecer o estadiamento loco-regional. O recurso à tomossíntese permite reconhecerpequenas lesões distinguindo-as do parênquima emmulheres jovens com mamas densas.

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Correspondência

Joana IpInstituto Português de Oncologia de LisboaFrancisco GentilRua Professor Lima Basto1099-023 Lisboaemail: [email protected]