Pontifícia Universidade Católica de Goiás

Coordenadoria de Pós-graduação Latu Sensu – CPGLS

Curso de Especialização em Neuropsicologia

Practognosia Espacial: Contribuições da Bateria

de Piaget-Head para a Avaliação Neuropsicológica

José Henrique Lopes da Silva

Sandra de Fátima Barboza Ferreira

Orientadora

Goiânia, 2010

Practognosia Espacial: Contribuições da Bateria de Piaget-Head para a Avaliação Neuropsicológica1

Jose Henrique Lopes da Silva2

Sandra de Fátima Barboza Ferreira3

Helenides Mendonça4

Daniela Sacramento Zanini5 Maria das Graças Nunes Brasil6

Resumo

A Bateria Piaget-Head tem sido referida como um instrumento útil na avaliação da Practognosia Espacial; atividade complexa que envolve estruturas occipto-parietais, frontais e, sob comando verbal envolve também estruturas temporais. O objetivo deste artigo é estudar comparativamente o desempenho de crianças e adolescentes sem queixas de problemas neurológicos e crianças e adolescentes com diagnóstico de disfunção neurológica. Participaram deste estudo 124 crianças e adolescentes entre 6 e 16 anos, divididas em dois grupos: clínico e não-clínico. Os resultados apontaram diferenças estatisticamente significativas entre as médias dos dois grupos indicando desempenho prejudicado do grupo clínico. Discutiu-se que a Bateria Piaget-Head mostrou-se, sensível à disfunções neurológicas.

Palavras-chave: Practognosia espacial, Bateria Piaget-Head, Avaliação Neuropsicológica

Galifret-Granjon, na década de 50, desenvolveu a Bateria Piaget-Head com a

proposta de verificar o grau de desenvolvimento da orientação direita - esquerda em

crianças de 6 a 13 anos (Zazzo, 1981).

O teste de Piaget-Head se fundamenta no desenvolvimento neuropsicomotor

na assimetria direita – esquerda baseando-se em princípios de que a maturação

psicomotora ocorre da extremidade cefálica em direção a extremidade caudal

(Fonseca, 1998; Guillarme, 1983; Defontaine, 1978). Seguindo o mesmo princípio a

coordenação motora global (ombro, joelho, cotovelo) antecede a coordenação motora

fina (punhos, mãos, pés, dedos). Segundo Guillarme (1983) por volta dos 6-7 anos de

1 Artigo apresentado à Coordenadoria de Pós-graduação lato sensu da Universidade Católica de Goiás como requisito parcial à obtenção de titulo de especialista em Neuropsicologia.2 Aluno do Curso de Especialização em Neuropsicologia da Universidade Católica em Goiás – PUC3 Orientadora. Especialista em Neuropsicologia.mestre em Psicologia. Pontifícia Universidade Católica em Goiás – PUC.4 Doutora em Psicologia. Pontifícia Universidade Católica em Goiás – PUC.5 Daniela Sacramento Zanini. Pós-doutora em Psicologia. Pontifícia Universidade Católica em Goiás – PUC.6 Maria das Graças Nunes Brasil. Neuropediatra. Mestre em Saúde Mental. Pontifícia Universidade Católica em Goiás – PUC.

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vida a lateralização está praticamente concluída resultando na orientação direita-

esquerda.

A conceituação direita – esquerda exige uma decodificação verbal da noção

simbólica de hemicorpo e consciência da linha média corporal (Fonseca, 1995). Esta

capacidade de descentralização e a manipulação das noções de direita e esquerda

sobre o outro, sobre o mundo exterior independente da própria situação só estará

completa a partir dos 10 anos conforme Coste (1981).

De acordo com Zazzo (1981) o teste de Piaget-Head é uma junção do teste de

Piaget direita-esquerda, originalmente desenvolvido por Nadine Galifret-Granjon

denominado teste de orientação direita-esquerda. A ideia inicial era avaliar o

reconhecimento das coordenadas espaciais, alto e baixo e sobretudo direita-esquerda.

Para Piaget de acordo com Zazzo (1981) não se tratava especificamente de uma

prova de orientação espacial, mas de testagem da lógica das relações.

Como destaca Zazzo (1981), a prova de Head, inicialmente denominada Teste

de Head mão-olho-orelha, foi publicada no livro Aphasia and Kindred Disorders of

Speech (1926) contendo avaliações de praxia ideatória, baseado na deficiência da

verbalização interior e não na incapacidade de executar determinados

comportamentos solicitados.

Barbiziet & Duizabo, (1985), mencionam os distúrbios da execução gestual

dentro de uma categoria ampla denominada apractoagnosias ou desorganizações do

saber-fazer. Estes distúrbios relacionam-se a má execução de gestos na ausência de

um déficit motor. A inabilidade na produção do gesto adequado resulta de atividade

multimodal visto que o conhecimento da ação bem como, intenção e ação estão

integradas nesta função e ainda esses autores destacam que esta atividade resulta de

3

uma integração sensório-motora jamais passível de redução, pois a atividade em si

refere-se a integração do saber-fazer.

Praxia (intenção e gesto) e Gnosia (conhecimento) integram-se visto que o

gesto intencional não é apenas uma atividade motora e a produção gestual e o

conhecimento são acessados pela ação do sujeito, sob imitação (praxia ideomotora) e

sob instrução verbal (praxia ideatória). Do ponto de vista neuro-anatômico há um

amplo envolvimento de estruturas cerebrais bem como de estruturas corporais. Nas

provas de reconhecimento há evidencias de envolvimento do córtex occipital,

participação da gnosia visual, bem como, solicitação da participação do córtex

parietal direito no que se refere a propriocepção ou somatognosia e ao conhecimento

do espaço de acordo com Barbiziet & Duizabo (1985).

Nas provas que envolvem praxia ideatória há amplo envolvimento dos

córtices occipto-temporo-parietal esquerdo visto que a instrução da prova é dada

verbalmente, em ambas situações o lobo frontal participa de forma inequívoca, pois

organiza a intenção (pré-frontal) e organiza o gesto adequado recrutando área motora

primaria e suplementar motora ou seja, todo lobo frontal no envio e modulação do

gesto implicado na tarefa.(Cristensen, 1986)

Apraxia é associada a lesões no lobo parietal, que interage com as áreas

motoras frontais na orientação sensorial do movimento, por esta razão o lobo frontal

e o parietal tem sido referidos como o córtex sensório-motor.

Especificamente, para um movimento ser corretamente planejado e

executado, sinais devem ser direcionados para os grupos musculares bem como com

base em fluxos de eferentes visuais, somestésicos, bem como a entrada auditiva. Isso

inclui informações sobre a posição do corpo e os membros no espaço. Em caso de

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lesões, o movimento torna-se extremamente difícil, sem feedback sensorial e

orientação, devido a isso, as lesões parietais podem resultar em paralisia unilateral.

Assim o córtex somestésico parietal é muito importante para a orientação do

movimento, e na verdade, alguns neurônios disparam antes de fazer um movimento

(Lefèvre, 2004).

Para avaliação de agnosias, Rotta, Ohlweiller e Riesgo (2006), sugerem como

instrumento a Bateria Piaget-Head. Barbizet & Duizabo (1995) explicam a agnosia

espacial como um distúrbio da apreensão visuoespacial, ou seja, uma desorganização

topográfica.

A Bateria Piaget-Head foi normatizada por Toni (2006), para a população

brasileira, através de uma pesquisa com amostragem em Curitiba-PR, com 327

sujeitos, desenvolvendo tabelas e percentis com parâmetros de precisão e validade

que indicam coeficientes altos de fidedignidade e validade do Construto.

Padronização Brasileira Realizada por Toni (2006)

Idade 6 7 8 9 10 11 12 13

Mínimo 25,5 22,5 31,5 28,0 30,0 48,5 50,0 58,0

Máximo 76,0 79,0 80,0 80,0 80,0 80,0 81,0 81,0

Média 45,0 50,1 61,6 61,8 64,3 69,5 68,4 74

Desvio-Padrão

11,2 13,4 13,3 13,7 13,4 8,6 8,8 6,1

Mediana 44,3 50,5 64,3 66,5 64,5 71,5 69,8 78,0

Contudo a avaliação da capacidade de lateralização ou practognosia dispõe de

poucos instrumentais padronizados para população brasileira. O presente estudo

buscou estudar comparativamente, através da Bateria Piaget-Head, o desempenho de

5

crianças e adolescentes sem queixas neurológicas com crianças e adolescentes com

diagnóstico de problemas neurológicos. A hipótese é que existam diferenças na

produção de crianças e adolescentes com e sem problemas neurológicos

Método

Participantes

Participaram deste estudo 124 sujeitos com idade superior a 6 (seis) anos e

inferior a 17 (dezessete) anos, não sendo aceitos sujeitos que não tinham 6 anos

completos ou jovens com idade acima de 16 anos e 11 meses. Estavam assim

distribuídos:

Grupo Sem Queixa Clínica: 70 sujeitos, cursando o período letivo correspondente

a sua idade, sem queixas de alterações cognitivas, comportamentais e atraso escolar

ou histórico de doença psiquiátrica. Não foram aceitos sujeitos que já tenham feito

uso ou que relatem uso atual de substâncias psicotrópicas.

Grupo Clínico: 54 sujeitos, com diagnóstico de doença neurológica (epilepsia,

TDA/H, TCE, Síndromes neurológicas) documentado em laudo médico ou

psicológico. Não foram aceitos sujeitos que não tinham laudos neurológicos ou

neuropsicológicos ou exames laboratoriais comprobatórios de alterações

neurológicas e psiquiátricas.

Ambiente e Material

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Para o presente estudo foram utilizados os instrumentos descritos abaixo:

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido onde os pais e/ou responsáveis

autorizam a utilização dos dados anônimos para a realização da pesquisa e tabulação

dos mesmos;

Folha de resposta do Self Report Questionary – SRQ (Mari & Willians,

1986).

Folha de registro contendo entrevista dirigida exploratória e questões

relativas aos dados sócio-demográficos tais como escolaridade, ocupação, uso de

medicamentos e condições gerais de saúde e lateralidade;

Protocolo Piaget-Head com registro em folhas de resposta e correção dos

instrumentos;

Software para análise de dados: Pacote Estatístico para Ciências Sociais

(SPSS versão 12.0)

Relógio, chaves, caneta e a Prova Piaget-Head com a folha de registro das

respostas dos sujeitos

Procedimento

Os sujeitos referentes ao Grupo Sem Queixa Clínica foram recrutados em escolas

públicas e particulares da cidade de Goiânia e entorno e Organizações Não

Governamentais da mesma região. Realizou-se contato com as escolas, uma vez

autorizada a realização da pesquisa, foi pedido aos participantes e seus responsáveis

a assinatura do Termo de consentimento livre e esclarecido.

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O Grupo Clínico foi recrutado nas clínicas-escolas de Psicologia e seguiram o

mesmo procedimento do Grupo Sem Queixa Clínica: uma vez feito o contato com o

participante, foi pedido ao seu responsável legal a assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido. Os pacientes participaram da prova Piaget-Head

receberam as seguintes instruções:

Prova de Piaget2:

1. Diga-me qual a sua mão direita?

2. Sua mão esquerda? Bem agora atenção!

3. Qual é a minha mão direita?

4. E minha mão esquerda?

Agora você vai cruzar os braços sobre a mesa, um instante apenas, como se

estivesse na aula. Bem vou colocar diante de você três objetos: a caneta, as chaves e

o relógio. (Colocar os objetos alinhados diante da criança, numa distância

aproximada de 15 cm). Sem descruzar os braços, sem mexer as mãos, você vai

responder, o mais depressa possível, às questões seguintes:

5. A caneta está à direita ou à esquerda das chaves?

6. A caneta está à direita ou à esquerda do relógio?

7. As chaves estão à direita ou à esquerda da caneta?

8. As chaves estão à direita ou à esquerda do relógio?

9. O relógio está à direita ou à esquerda das chaves?

10. O relógio está à direita ou à esquerda da caneta?

Prova de Head

Imitação dos movimentos do observador face a face:

(A criança fica sentada frente a frente com o examinador)

2 Instruções transcritas na íntegra Zazzo, 1981.

8

“Eu vou fazer alguns movimentos que consistem em levar uma mão até um olho

ou uma orelha, assim (demonstração rápida). Você vai olhar bem o que faço e cada

vez você fará o mesmo. Atenção fazer o mesmo quer dizer se eu coloco, por

exemplo, minha mão direita sobre meu olho esquerdo é preciso que você também, de

seu lado, coloque sua mão direita sobre seu olho esquerdo.

Compreendeu bem? Vamos então! Faça a mesma coisa que eu.”

Se a criança reproduzir em espelho os dois primeiros movimentos diga:

“Não, não estou de acordo com você. Olhe bem.” Questionar qual a mão

esquerda e direita da criança e mostrar em você cada mão.

Execução dos movimentos mediante ordem oral:

“Agora você vai fazer a mesma coisa, mas, em vez de lhe mostrar o que é preciso

fazer, vou simplesmente dizer.”

Você pode, se quiser, repetir o que eu digo na sua mente, não em voz alta. Eu não

devo escutar nada, nem vê-lo mexer os lábios.

Reprodução dos movimentos mediante figura esquemática:

“Para acabar você vai fazer a mesma coisa que o ‘boneco’ representa no desenho,

está vendo? Faça o mesmo que ele.

Caso a criança faça espelhado dizer: “Faça o mesmo gesto que ele” - alterando a

entonação de voz, não é necessário fazer as orientações anteriores quanto direita e

esquerda.

O registro das respostas foi realizado em formulário próprio e foram atribuídas

pontuações conforme preconizadas no manual.

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Resultados

Participaram deste estudo, 124 sujeitos distribuídos em dois grupos: Grupo Sem

Queixa Clinica de problemas neurológicos e Grupo Clinico com diagnostico

formalizado de disfunção neurológica. Para a analise dos dados a seguir os grupos

foram subdivididos por faixa etária.

70

54

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Não Clínico Clínico

Para a analise a seguir os grupos ficaram compostos da seguinte forma: Grupo

Sem Queixa Clínica e Grupo Clínico compostos de sujeitos com faixa etária de 7

(sete) anos a 10 (dez) anos e posteriormente, Grupo Sem Queixa Clinica e Grupo

Clinico compostos por sujeitos com faixa etária de 11 (onze) anos a 16 (dezesseis)

anos (sete) a 10 (dez) anos. Observe-se a diferença nas pontuações entre sujeitos dos

grupos não clínico e clinico após a analise dos dados através do teste-t.

Tabela 1. Total de pontos da Bateria Piaget-Head entre os grupos clínico e não clínico com idade entre 7 e 10 anos, utilizando-se a técnica de t student

VariávelTotal Bateria Piaget-Head

Grupo 7-10 anos

T p≤Não ClínicoMédia(DP)

ClínicoMédia (DP)

65,27(13,16) 46,37 3,080 ,006

10

Os resultados apresentados referem ao subgrupo de sujeitos com faixa etária

entre 7 (sete) anos a 10 (dez) anos. Observa-se diferença na pontuação entre sujeitos

dos grupos não clínico e clínico após a analise dos dados através do teste-t.

Note-se diferença entre os grupos. O teste de comparação entre médias t-teste

apontou diferenças estatisticamente significativa.

Tabela 2. Total de pontos da Bateria Piaget-Head entre os grupos clínico e não clínico com idade entre 7 e 10 anos, utilizando-se a técnica de t student

VariávelTotal Bateria Piaget-Head

Grupo 11-16 anos

T p≤Não ClínicoMédia(DP)

ClínicoMédia (DP)

74,55(10,68) 55,43(27,43) 4,004 ,000

Os resultados apresentados referem ao subgrupo de sujeitos com faixa etária

entre 11 (onze) a 16 (dezesseis) anos. Observa-se a diferença na pontuações entre

sujeitos dos grupos não clínico e clinico após a analise dos dados através do teste

onde compara cão entre médias teste-t.

Discussão

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O presente trabalho teve por objetivo investigar comparativamante os

resultados alcançados de crianças e adolescentes com e sem problemas neurológicos,

na Bateria Piaget-Head (Zazzo, 1981) buscando-se estabelecer se este instrumento é

sensível a problemas neurológicos. Conforme os resultados apresentados foram

encontradas diferenças estatisticamente significativas nos dois grupos pesquisados,

clinico e não clinico. Corroborando dados que apontam a Bateria Piaget-Head como

instrumento útil na avaliação neuropsicológica, Barbiziet & Duizabo, (1985) e Rotta,

Ohlweiller e Riesgo (2006)

Os dados encontrado também reforçam os estudos de Toni(2006), que

utilizou esta Bateria no Sul do País

Na tabela 2 a pontuação média do grupo não clinico é de 74,55 dentro da

media esperada para adolescentes de 13 anos na padronização brasileira realizada por

Toni (2006), onde a media para a mesma idade é de 74.

Ressalta-se que no atual estudo foram submetidos a Bateria Piaget-Head

sujeitos com faixa etária superior a 13 anos, mas ao analisarmos a estatística

descritiva para o escore total da Bateria Piaget-Head onde é considerado toda a

amostra para a padronização brasileira proposta por Toni (2006), a média para a

faixa etária entre 11 (onze) anos e 13 (treze) anos ficaria dentro de um intervalo entre

69,5 e 74, intervalo este acima do escore médio alcançado pelo grupo clinico descrito

na tabela 2 que foi 55,76.

Ao compararmos os escores médios obtidos pelos sujeitos com faixa etária

entre 6 (seis) anos a 11 (onze) anos expostos na tabela 1 e os escores obtidos pela

padronização brasileira proposto por Toni (2006), para a mesma faixa etária

realizada em Curitiba , observamos que os resultados médios alcançados em Curitiba

12

ficaram dentro do intervalo entre 45,0 a 64,3, enquanto o escore médio obtido pelo

atual estudo no grupo clinico e não clinico foram respectivamente 46,37 e 65,27.

Note-se que a pontuação alcançada pelo grupo não clinico é ligeiramente

superior e do grupo clinico encontra-se dentro do intervalo obtido pelo estudo

realizado em Curitiba.

Ao analisarmos e compararmos as médias do clinico e não clinico das tabelas

1 e 2 constatamos a sensibilidade da Bateria Piaget-Head à practognosia pois há um

diferença significativa entre os grupos clínicos e não clínicos.

Observa-se que a diferença entre as médias são diferentes tal oscilação pode

estar ligado a maturação cortical diferenciada, aqui sugere-se novas investigações

para um maior entendimento desta diferença.

Conclui-se que a Bateria Piaget-Head mostrou-se um instrumento sensível

para discriminar sujeitos com e sem transtornos neurológicos. Para invetigações

futuros sugerem-se estudos onde se divida a amostra em faixas etárias anuais afim de

que estabeleça-se em qual faixa etária ocorre a maturação cortical da função

practognósica, sugere-se ainda um estudo em separado das subprovas Piaget/Head,

outra indicação de aprofundamento dos estudos aponta para a investigação desta

função em sujeitos com lesões cerebrais conhecidas, mormente sujeitos com lesões

occipto parietais, frontais e em sujeitos afásicos com lesões temporais conhecidas,

visto que a teoria aponta a participação destas áreas na construção da atividade

gnósico gestual.

Referências:

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Cristensen, A-L. (1986). El Diagnóstico Neuropsicológico De Luria. Madri: Visor Libros.

Defontaine, J. (1978). Manual de reeducacion psicomotriz: primer año. Barcelona: Editorial Médica e Técnica.

Fonseca, V. (1995). Manual de observação psicomotora: significação psiconeurológica dos fatores psicomotores. Porto Alegre: Artes Médicas.

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Guillarme, J. J. (1983). Educação e reeducação psicomotoras. Porto Alegre: Arte Médicas.

Lefèvre, B. H. W. F. (2004). Avaliação Neuropsicológica Infantil. Andrade, V. M., Santos, F. H. e Bueno, O. F. A.(org.). Em: Neuropsicologia Hoje. São Paulo: Artes Médicas.

Mari, J., & Willians, P.A. (1986). A validity study of a psychiatric screening

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Pasquali, L. (2003). Psicometria. Teoria dos Testes da Psicologia e na Educação. Rio de Janeiro: Vozes.

Rotta, N. T., Ohlweiller, L. e Riesgo, R. S. (2006). Semiologia Neuropediátrica (pp. 76-80). Em: Transtornos da Aprendizagem: Abordagem Neurológica e Multidisciplinar. Porto Alegre: Artmed

Toni, P. M. (2006) Bateria Piaget-Head de Orientação Direita-Esquerda. São Paulo, Vetor Editora.

Zazzo, R., e Stambak, M., (1981). Seriação (Bateria) Piaget-Head. (pp. 49 - 84) Em: Manual Para O Exame Psicológico Da Criança. São Paulo: Mestre Jou.

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