Artigo Mobilização Neural

7/26/2019 Artigo Mobilizao Neural

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Artigo publicado na Revista Terapia Manual / Volume 8, Nmero 35/ Fev - 2010

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Relato de caso

A INFLUNCIA DA TCNICA DE MOBILIZAO NEURAL NA DOR EINCAPACIDADE FUNCIONAL DA HRNIA DE DISCO LOMBAR:ESTUDO DE CASO

THE INFLUENCE OF THE TECHNIQUE OF NEURAL MOBILIZATION IN THE

PAIN AND THE FUNCTIONAL INCAPACITY OF THE HERNIATED LUMBAR

DISC: CASE STUDY.

Eduardo Monnerat*, Joo Santos Pereira**

*Fisioterapeuta (UNESA), Mestrando do Programa Stricto Sensu em Cincia da MotricidadeHumana (UCB-RJ), Professor do Ncleo de Extenso da UNESA-RJ, **Doutor em Neurologiapela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP), UERJ/UCB______________________________________________________________________ Correspondncia:Dr. Eduardo MonneratRua: Carlos Vasconcelos, 76 Apt. 408 Tijuca Rio de Janeiro RJCEP- 20521-050Tel: 21 26568-6783E-mail: [email protected]


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Resumo:

A hrnia de disco ocorre pela ruptura do anel fibroso, em conseqncia do deslocamento doncleo intervertebral. A mobilizao neural um valioso recurso teraputico para as diversasdisfunes do sistema msculo-esqueltico, sendo que a tcnica ainda pouco explorada pelosprofissionais da rea da sade no Brasil. O objetivo deste estudo foi Verificar a influncia datcnica de mobilizao neural sobre a dor e incapacidade funcional na hrnia de disco lombarpstero-lateral. Participaram deste estudo trs indivduos com diagnstico de hrnia de discolombar pstero-lateral, confirmada por Ressonncia Magntica Nuclear. Os indivduos foramsubmetidos ao tratamento por quatro semanas, com trs sesses semanais durante 20 minutoscada. Para avaliao do efeito teraputico utilizou-se a Escala de Dor e Incapacidade Funcional.Ao se compararem os resultados obtidos antes e aps a utilizao da tcnica, evidenciou-semelhora da sintomatologia dolorosa e da capacidade funcional. Embora preliminar, atravs desteestudo demonstrou que a tcnica de mobilizao neural pode ser uma excelente alternativateraputica conservadora na recuperao da hrnia de disco lombar pstero-lateral.Palavras chaves: Mobilizao neural, hrnia discal, dor

Abstract:

The herniated disc occurs by the rupture of the annulus fibrosus, in consequence of thedisplacement of the intervertebral nucleus. The neural mobilization is a valuable therapeutic ployfor the many dysfunctions of the muscle skeletal system, but the technique remainsunderexploited by the professionals of the health area in Brazil. The objective of this study wasverify the influence of the neural mobilization technique over the pain and the functionalincapacity in the posterolateral lumbar herniation. Three individuals with posterolateral lumbarherniation diagnosis participated of this study. The individuals had been submitted to thetreatment for four weeks, with three weeks sessions of 20 minutes. For evaluation of thetherapeutic effect it was used the Dors Scale and Functional Incapacity. Comparing the obtainedresults before and after the utilization of the technique, it was evidenced the painfulsymptomatology and the functional capacity improvements. Although preliminary, this studydemonstrated that the technique of the neural mobilization can be an excellent conservativetherapeutic alternative in the recuperation of the posterolateral lumbar herniation.Key words: Neural mobilization, herniated disc, pain


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Introduo:

A hrnia de disco (HD), de maneira geral, ocorre por um processo onde h ruptura do anelfibroso, em conseqncia do deslocamento do ncleo intervertebral. Acometendo cerca de 2 a3% da populao mundial, com prevalncia de 48% em homens e de 2,5% em mulheres comidades superiores a 35 anos 1. Alm da predisposio gentica e dos aspectos antropolgicos,diversos fatores de risco tm sido relacionados para ocasionar esta disfuno, tais como hbitosde carregar peso, dirigir, fumar, condutas posturais inadequadas, assim como o prprio processonatural de envelhecimento 2, e os distrbios emocionais podem exercer grande influencia nolimiar da dor. A hrnia discal lombar (HDL) entre L4-L5 e L5S1 a regio de mais freqente deacometimento 3.

Nos ltimos vinte anos, muitos fisioterapeutas com formao orientada ortopedia,voltaram-se para o sistema nervoso (SN) buscando respostas para os mecanismos subjacentes asinais e sintomas e melhores tratamentos para indivduos com disfunes do tecido neural. Umtratamento baseado na mobilizao do sistema nervoso foi desenvolvido e continua evoluindo,baseado em observaes clnicas e pesquisas experimentais 4.

Embora a tcnica de mobilizao neural no seja amplamente conhecida, a idia de utilizarum tratamento mecnico para o tecido neural no recente. Os princpios e mtodos doalongamento neural j existem desde 1800, tendo sido progressivamente aperfeioados tanto nateoria, quanto em sua aplicao clnica 5. Quando ocorre um alongamento neural, os vasossanguneos so estrangulados comprometendo assim o fluxo intraneural e deteriorando a funonervosa. Se este alongamento for discreto, alm dos limites de proteo por breve perodo, afuno nervosa tende a voltar rapidamente ao normal. Entretanto, se a tenso sobre o nervo forsevera ou sustentada por longo perodo de tempo, as alteraes na funo nervosa seropermanentes 6. O termo alongamento neural no deve ser utilizado, pois o alongamento donervo poder irritar e ocasionar dor. Em uma disfuno do tecido neural, comum que amicrocirculao no nervo esteja anormal e, portanto, um alongamento mnimo podercomprometer o fluxo circulatrio e reduzir a funo nervosa. Por estas razes imprudente trataro tronco nervoso danificado ou comprimido com tcnicas de alongamento 7,8.

Com o desenvolvimento de pesquisas na rea de reabilitao, o nmero de recursos deteraputicos conservadores para tratamento da hrnia discal (HD) aumentaram. Tcnicas poucoutilizadas ou empregadas apenas em casos especiais comearam a se desenvolver. A Osteopatia,a Quiropraxia, a Reeducao Postural Global, a Mobilizao Neural, as Tcnicas de MobilizaoArticular, a Hidroterapia e o Pilates, foram englobados teraputica conservadora da fisioterapiaconvencional contra a sintomatologia lgica e funcional da coluna lombar. Embora tenha havido

grande evoluo dessas tcnicas, o repouso e o tratamento medicamentoso com utilizao deanalgsicos, antiflamatrios e relaxantes musculares, ainda so imprescindveis no tratamento dahrnia de disco lombar (HDL), principalmente na fase aguda.

O procedimento cirrgico, em muitos casos, poder ser outra opo teraputica. Nosquadros de hrnias de disco de grande volume e sndrome da cauda eqina, pode ocorrercompresso da medula espinhal e das razes nervosas, com surgimento de muitas vezes comourgncia. As demais indicaes seriam por resposta inadequada ao tratamento conservador eepisdios de dor recorrentes, que limitem a atividade diria do paciente de forma importante 1,3.

Em estudos realizados em indivduos submetidos cirurgia e indivduos submetidos aotratamento conservador, chegou-se a concluso que: o grupo que foi submetido ao tratamento


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cirrgico estava melhor aps o segmento de um ano. Entretanto, essa significncia se dissipa,tornando-se semelhante aps 4 anos e igual a 10 anos 9. Aps um ano da interveno cirrgicapara HDL e estenose foramidal do segmento lombar, 17 indivduos foram avaliados. Os

resultados mostram que as evolues dos indivduos no podem ser consideradas satisfatrias,pois a evoluo lenta, e os pacientes apresentaram ao final de um ano disfuno mecnica e dorresidual 10.

A interveno precoce da fisioterapia contribuiu para melhorar e estado funcional ereduzir a dor em pacientes nos dois primeiros meses aps o procedimento cirrgico de hrnia dedisco lombar 11.

Observando estes conceitos, desenvolveu-se este estudo com objetivo de demonstrar ainfluncia da mobilizao neural na melhora da intensidade da dor e incapacidade funcional ecomparando-se os resultados obtidos entre os indivduos com hrnia de disco lombar (HDL)pstero-lateral que participaram desta pesquisa.

Relato de Caso:

Participaram deste estudo trs indivduos, voluntrios, com diagnstico de HDL pstero-lateral confirmado por Ressonncia Magntica Nuclear, sendo um do sexo masculino e dois dosexo feminino, com moderado comprometimento pela HDL. Ao longo da pesquisa, os mesmosno poderiam realizar outro tipo de tratamento, ou utilizar alnagsicos, antiflamatrios ourelaxantes musculares.

Os participantes foram avaliados e tratados na Clnica Bom Pastor de Fisioterapia no Riode Janeiro, e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo obedeceu aresoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade para estudo em seres humanos.

Aps a realizao da anamnese, aplicou-se a Escala Analgica de Dor e de IncapacidadeFuncional (EADIF) 12, que consta de 27 perguntas pontuando de 0 a 4 quanto a intensidade dador durante a realizao de atividades dirias, onde: 0 = nenhuma dor; 1= pouca dor; 2 = dorrazovel; 3 = muita dor; porm suportvel e 4 = dor insuportvel. O somatrio das pontuaestotaliza 108 pontos, utilizando-se como padro a mdia aritmtica das pontuaes, ou seja, o totalde pontos dividido pelo nmero de perguntas, para graduar o comprometimento funcional. Assimquanto maior a pontuao e a mdia, mais intensas sero a incapacidade e a intensidade da dor.Aps 4 semanas de tratamento utilizando a tcnica de Mobilizao Neural, com trs sessessemanais e durao de vinte minutos, foi reaplicada a EADIF, com objetivo de se compararemos resultados obtidos antes e aps o tratamento.

O procedimento foi realizado em cinco etapas em uma srie de movimentos passivos eoscilatrios durante 40 segundos em trs sries. O indivduo permaneceu em decbito dorsal coma cabea apoiada sobre um pequeno travesseiro e o terapeuta se posicionou ao lado do membroacometido do paciente, ficando o contralateral flexionado. O programa constou de cinco etapas:Etapa 1: movimentos oscilatrios de flexo do quadril com o joelho tambm flexionado;Etapa 2: movimentos oscilatrios de flexo do quadril com o joelho extendido;Etapa 3: movimentos oscilatrios de flexo do quadril com o joelho extendido associado complanti-flexo do p e extenso (a volta) com dorsi-flexo do p;Etapa 4: movimentos oscilatrios de flexo- plantar e dorsi- flexo com o quadril flexionado e ojoelho extendido;


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Etapa 5: Flexo de quadril com aduo e rotao interna associados a movimentos oscilatrios deflexo- plantar e dorsi- flexo, sendo que a flexo do quadril de aproximadamente 45 graus emtodas as etapas do tratamento.

Durante o estudo indivduos no poderiam utilizar analgsicos, antiflamatrios ourelaxantes musculares.

Os resultados das avaliaes obtidos neste estudo esto resumidos na tabela 1. No quadro1 so demonstrados os itens que ainda mostraram comprometimento lgico, porm evidenciandomenor intensidade de dor e incapacidade funcional aps a tcnica de mobilizao neural.

Discusso:

No contexto da terapia, a mobilizao neural tem experimentado um grande

desenvolvimento, particularmente nos ltimos 35 anos, desde Gregory Grieve, Alf Breig eGoffrey Maitland. Em estudos na dcada de 70 comentou-se pela primeira vez na literaturafisioterpica, a noo de sensibilizao dos tecidos neurais como fator-chave na produo desintomas dolorosos. As possibilidades dos tecidos neurais inflamados podem ocasionar testesneurodinmicos anormais, no necessariamente devido compresso pela HD 5. Em 1995 otermo neurodinmica foi proposto por Shacklock, pois sugere a incluso da fisiologia,patofisiologia e patomecnica do tratamento do sistema nervoso 13. Atualmente estudiosos comoButler, Shacklock, Elvey e Hall vem trabalhando na divulgao da tcnica de mobilizaoneural pelo mundo.

Na busca de melhores resultados e respostas relativas a mecanismos que ocasionam ossinais e sintomas encontrados na hrnia discal, muitos fisioterapeutas ortopdicos dirigiram sua

ateno para o tecido nervoso, no entanto, jamais se deve esquecer que a fscia, as articulaes eos msculos esto conectados ao sistema nervoso, que possui uma fisiologia e uma mecnicacomplexa5.

A mobilizao neural pode ser usada como mtodo diagnstico e teraputico,contribuindo assim para diminuio do quadro sintomtico. A tcnica indicada em todas ascondies que apresentem comprometimento mecnico/ fisiolgico do sistema nervoso. Tem porobjetivo melhorar a neurodinmica, restabelecer o fluxo axoplasmtico, e a homeostasia dostecidos nervosos 6,14. Verifica-se tal comprometimento atravs de testes especficos para cadanervo perifrico.

Demonstrou-se reduo das dores sentidas nos ps e no membro superior aps quatro

semanas de aplicao da tcnica de mobilizao neural em indivduo com Seringomielia

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.Estudo na sndrome do escrivo observou que a tcnica de mobilizao neural para o nervomediano reduziu a dor e melhorou a coordenao destes pacientes 16. Estudo realizado em 7indivduos com lombociatalgia mostrou que aps 10 sesses realizadas (3 vezes por semana),ocorreu melhora significativa dos sintomas dolorosos e da sensibilidade, assim como aumento damobilidade na coluna lombar 17 A tcnica de mobilizao neural foi capaz de melhorar acervicobraquialgia, observando- se aumento da mobilidade nas articulaes da coluna cervical edo ombro, assim com reduo dos sintomas dolorosos18. Estudo em mulheres sem aparentesdisfunes do tecido neural demonstrou que a tcnica de Mobilizao Neural era capaz depromover um aumento significativo do ngulo de flexo do quadril 19. Hall20 acrescenta que


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necessrio a eliminao da dor e a recuperao completa do arco de movimento (ADM) para queo paciente tenha alta.

At o momento poucos trabalhos mostraram a influncia da tcnica mobilizao neural na

hrnia de disco lombar. Neste estudo observou-se melhora significativa dos trs indivduosestudados com hrnia de disco lombar pstero lateral, avaliados atravs da EADIF e tratados coma tcnica de mobilizao neural. Embora as alteraes na sintomatologia dolorosa e nacapacidade funcional no tenham sido total (100%) aps a tcnica de mobilizao neural, ocorreunos questionamentos 8,23,25 e 26 significativa reduo do quadro lgico e melhora dacapacidade funcional em relao ao paciente. A paciente 2 apresentou melhora total (100%) dasintomatologia dolorosa e da capacidade funcional em todos questionamentos realizados aps assesses da tcnica de mobilizao neural. J o paciente 3, embora no tenha tido melhora total(100%) na questo 11, e qualquer alterao nos resultados das questes 25 e 26, observou-se umaboa evoluo na sintomatologia dolorosa e na capacidade funcional.Um fator importante foi deque dois indivduos com idade avanada que participaram do estudo tiveram boa resposta ao

tratamento.

Concluso:

Este estudo de caso preliminar demonstrou que a tcnica de mobilizao neural pode sereficaz no tratamento da HDL por apresentar boa resposta teraputica na regresso dos sintomasdolorosos e incapacidade funcional. Estudos comparativos com a fisioterapia convencional e comoutras tcnicas fisioterpicas na busca evidenciar os resultados encontrados devero serrealizados.


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Referncias:

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Anexos:

Tabela 1: Somatrio e mdia da avaliao dos indivduos antes e aps as sesses demobilizao neural em relao ao sexo e a idade (n = 3)

Paciente Sexo Idade Pontuao total Pontuao mdiaAntes Aps Antes Aps

1 Fem 78 80 6 2.96 0,22

2 Fem 78 49 0 1.81 0

3 Masc. 41 27 3 1 0,11

Mdia 65.66 52 3 1.92 0.11

Quadro 1: Itens da Escala Analgica de Dor e Incapacidade Funcional (EADIF) que evidenciamcomprometimento aps o tratamento pela tcnica de mobilizao neural.

PacientesItens Questes 1 2 3

A D A D A D

8 . Ao caminhar em terreno inclinado voc sente dor? 4 2 - - - -11.Voc sente dor para pegar objetos no cho? - - - - 2 1

23 .Voc sente dor ao permanecer em p por mais de uma hora? 4 1 - - - -

25. Voc sente dor ao carregar objeto (s) cujo peso superior a 3 Kg? 4 1 - - 1 1

26. Voc sente dor em mudanas bruscas de temperatura? 3 1 - - 1 1

27 A dor aparece durante a sua atividade profissional? 4 1 - - - -

A= antes; D= depois

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