artigo original Escala Hamilton: estudo das caractersticas psicomtricas em uma amostra do sul do Brasil*

Hamilton Scale: study of the psychometric characteristics in a sample from Southern Brazil*

Manoela vila Freire1, Vera Lcia Marques de Figueiredo1, Alina Gomide2, Karen Jansen1, Ricardo Azevedo da Silva1, Pedro Vieira da Silva Magalhes3, Flvio Pereira Kapczinski3

rESUMo

objetivo: Investigar as caractersticas psicomtricas de uma verso traduzida da escala, pro-pondo uma Verso Revisada que atenda aos critrios de adaptao transcultural para o con-texto brasileiro. Mtodos: Este estudo incluiu 231 sujeitos deprimidos (45,5%), bipolares (7,8%) e saudveis (46,7%) que participaram de uma pesquisa epidemiolgica no sul do Brasil. A avaliao de transtornos mentais foi realizada por meio da Clinical Interview for DSM-IV (SCID) e uma verso traduzida da Escala de Avaliao de Depresso de Hamilton (HAM-D), que habitualmente vem sendo utilizada no pas sem estudos de adaptao. resultados: Identificou-se o ponto de corte (9 pontos) para discriminar a presena ou no de sintomas de depresso pela anlise da curva ROC, resultando em uma sensibilidade e especificidade de 90 e 91%, respectivamente. A validade interna foi investigada pela anlise fatorial e consis-tncia dos itens. Dos 17 itens originais, apenas o item que avalia a conscincia do transtorno no apresentou carga fatorial satisfatria para avaliar depresso geral e foi eliminado; os 16 restantes agruparam-se em cinco dimenses, denominadas: Humor deprimido, Anorexia, In-snia, Somatizao e Ansiedade, as quais, com exceo da ltima, mostraram homogeneida-de nos seus construtos (coeficientes alfa entre 0,66 e 0,78). Na anlise de contedo dos itens, cinco especialistas sugeriram alteraes redacionais em sete itens. Concluso: O estudo determina um ponto de corte diferente do original e evidencia caractersticas psicomtricas favorveis para a utilizao da escala no Brasil.

aBStraCt

objective: To investigate the psychometric characteristics of a translated version of the scale, proposing a reviewed version in order to attend the transcultural adaptation criteria. Methods: This study included 231 subjects depressed (45.5%), bipolar (7.8%), and healthy (46.7%) who participated of an epidemiological research in southern Brazil. The evaluation of mental disorders was made through Clinical Interview for DSM-IV (SCID) and a translated version of the Hamilton Scale (HAM-D), usually utilized in Brazil without adaptation studies. results: The ROC curve analysis identified the cutoff (9 points) to discriminate the presence or absence of depression, resulting in a sensibility and specificity of 90 and 91%, respectively.

Palavras-chaveDepresso, estudos de validao, sensibilidade, especificidade.

Recebido em 14/7/2014

Aprovado em 29/10/2014

1 Universidade Catlica de Pelotas (UCPel).2 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).3 Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

* Manuscrito desenvolvido como trabalho de concluso de curso da autora principal, em 2013/1.

Endereo para correspondncia: Vera Lcia Marques de FigueiredoUniversidade Catlica de PelotasRua Flix da Cunha, 41296010-000 Pelotas, RS, BrasilE-mail: verafig@terra.com.br

DOI: 10.1590/0047-2085000000036

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The internal validity was investigated by the factorial analysis and consistence of the items. It was observed that all 17 original items, except Consciousness, presented psychometric quality to evaluate general depression, and that there were five dimensions underling those 16 items: Depressed humor, Anorexia, Insomnia, Somatization, and Anxiety, and all of them, excepting the last, showed homogeneity in their constructs (alpha coefficients between 0.66 and 0.78). On content analysis, five specialists suggested editing changes in seven items. Conclusion: This study determinates a different cutoff and psychometric evidences favou-rable to the use of HAM-D in Brazil.

KeywordsDepression, validation studies, sensibility, specificity.

introDUo

A Escala de Avaliao de Depresso de Hamilton (HAM-D), criada por Max Hamilton et al.1, foi construda na dcada de 1960 para ser utilizada exclusivamente em pacientes pre-viamente diagnosticados com transtorno afetivo do tipo depressivo. Em funo da organizao e da escolha de seus itens, eles servem para identificar a gravidade dos sintomas depressivos, e no sua existncia1. A escala original ingle-sa era composta por 21 itens, mas o prprio autor sugeriu, posteriormente, que os quatro ltimos itens (variao diur-na, despersonalizao/desrealizao, sintomas paranoides e sintomas obsessivo-compulsivos) fossem retirados porque eram menos frequentes e contribuam para definir o tipo de depresso, e no sua intensidade2-4. Existe, tambm, uma verso com 24 itens, sendo desamparo, desesperana e des-valia os itens adicionais5.

H 50 anos, a HAM-D vem sendo considerada como pa-dro-ouro de referncia para estudos de validao de outras escalas1. Alm disso, foi (e continua sendo) amplamente uti-lizada em ensaios clnicos para testar a eficcia de determi-nados antidepressivos2 devido nfase que d aos sintomas somticos em oposio aos sintomas cognitivos ou afetivos, que se encontram em minoria6. Ela amplamente sensvel s mudanas vivenciadas por pacientes acometidos por de-presso grave5,7 e eficiente em discriminar droga e placebo nestes estudos3,8,9. Por outro lado, h tambm vrias crticas10

sobre a escala, relacionadas a itens inadequados para avaliar a gravidade da depresso; baixos ndices de confiabilidade; alternativas de respostas imprprias e poucas evidncias da multidimensionalidade da escala.

A verso da HAM-D mais utilizada composta por 17 itens1. O tempo de aplicao varia em torno de 15 a 30 mi-nutos4. O autor sugeriu que a escala fosse administrada por meio de entrevista, aplicada em parceria de dois clnicos bem treinados e experientes: um para conduzir a entrevista e o outro para fazer perguntas adicionais ao final1. A dife-renciao das pontuaes em 3 e 5 pontos nos itens foi ex-plicada por Hamilton10, que acreditava que certos aspectos seriam difceis de serem mensurados, atribuindo, portanto, poucas opes de respostas, ao passo que o resultado de determinados itens contribua mais para a pontuao total do que outros.

No se encontram na literatura pontos de corte determi-nados pelo autor da escala, aceitando-se, na prtica clnica, escores acima de 25 pontos como caractersticos de pacien-tes gravemente deprimidos; escores entre 18 e 24 pontos, pacientes moderadamente deprimidos; e escores entre 7 e 17 pontos, pacientes com depresso leve5. Por outro lado, um estudo japons11 com base em sete ensaios clnicos de-terminou, a partir dos instrumentos HAM-D e Clinical Global Impression-Severity (SCID), uma interpretao diferente, em que pontuaes de 0 a 3 correspondem a pacientes nor-mais; escores de 4 a 7, pacientes limtrofes; escores de 8 a 15, pacientes ligeiramente doentes; pontuaes de 16 a 26, pacientes moderadamente doentes e escores 27, pacien-tes gravemente doentes. Em uma reviso com sete artigos10, identificou que os pontos de corte na HAM-D variaram de 10 a 16, com mdia de 12,6/13,5. Considerando os estudos encontrados, pode-se concluir que no h consenso entre o valor do ponto de corte da escala HAM-D para diferenciar a gravidade dos sintomas de depresso.

Apesar de a HAM-D ser utilizada com muita frequncia, outras crticas foram, tambm, direcionadas ao instrumen-to1-3. Duas delas esto relacionadas falta de padronizao da escala com 17 itens e a falta de procedimentos de pon-tuao precisa3. Alm disso, no Brasil, os profissionais no contam com uma verso adaptada, mas apenas com verses traduzidas1,3,4.

Originalmente, a escala de 17 itens foi analisada pelo pr-prio autor, que identificou a presena de trs fatores, prima-riamente nomeados como Depresso Geral, Agitao versus Retardo e Insnia6,12. Em outro estudo4, ele encontrou quatro fatores, os quais no foram nomeados e tais itens mostraram--se na sua maioria complexos, no caracterizando uma estru-tura satisfatria4. OBrien e Glaudin13 identificaram a presena de quatro fatores diferentes, denominando as dimenses como: Queixas Somticas, Anorexia, Distrbios do Sono e Agitao/Retardo e sugerindo a excluso de alguns itens que no se mostraram consistentes para a avaliao. J em outra pesquisa14 os quatro fatores subjacentes aos itens da escala foram denominados como: Ansiedade Somtica/Fa-tor de Somatizao, Ansiedade Psquica, Depressivo Puro e Fator de Anorexia.

Um modelo de cinco fatores15 foi identificado, sendo quatro deles denominados como Insnia, Ansiedade,

Freire MA et al.

J Bras Psiquiatr. 2014;63(4):281-9.

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Melancolia e Sintomas Vegetativos; o ltimo no recebeu nenhuma classificao. Nesse estudo, a consistncia interna da escala foi identificada com = 0,72. Um modelo similar tambm foi encontrado, sem apresentar o nome das cinco dimenses16, entretanto, foi identificado um fator geral.

Ainda, encontrou-se na literatura a presena de seis di-menses subjacentes aos 17 itens da HAM-D17. Um dos trabalhos no apresentou a denominao de tais fatores, apesar de divulgar a carga fatorial dos itens e o coeficiente de consistncia interna da escala ( = 0,75)17. Por outro lado, quanto dimensionalidade da escala9, foram identificados seis aspectos sobre os quais se agrupavam os itens: humor, somticos, motores, sociais, cognitivos e ansiedade1,9. J em outra reviso10 que reuniu estudos de janeiro de 1980 at maio de 2003, foram identificados trabalhos que menciona-ram a presena de anlise fatorial e componentes principais, que se referiram presena de dois a oito fatores, levando os autores a conclurem que a escala no parece unidimen-sional, mas a multidimensionalidade desta tambm no fica evidente ideia tambm compartilhada por Pancheri et al.14.

Bagby et al.10