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Derrame pleural complicado na criança – Abordagemterapêutica

Complicated pleural effusion in children – Therapeuticalapproach

Recebido para publicação/received for publication: 05.10.28Aceite para publicação/accepted for publication: 06.09.08

Sara Martins1

Sandra Valente1

Teresa Nunes David2

Luísa Pereira2

Celeste Barreto3

Teresa Bandeira3

ResumoA abordagem do derrame pleural parapneumónico com-plicado, em idade pediátrica, permanece controversa.As opções terapêuticas incluem antibioticoterapia e dre-nagem pleural contínua, instilação intrapleural de fibri-nolíticos, videotoracoscopia e toracotomia com descor-ticação. O objectivo deste estudo foi rever, avaliar eactualizar a abordagem ao derrame pleural complicado.Procedeu-se à revisão retrospectiva dos processos clí-nicos das crianças internadas na UPP por derrame pleu-ral complicado entre 1992 e 2003. Foram incluídos 25doentes, com idade média (±DP): 37,4 (± 37,0) meses,sendo 15/25 (60%) do sexo masculino. A identificaçãodo agente foi possível em 17/25 (68%) casos [S. aureus

Artigo OriginalOriginal Article

AbstractPediatric management of complicated pleural effu-sion (CPE) remains controversial. Different approa-ches include antibiotics and chest tube drainagealone or the use of fibrinolitics, videothorascoscopy(VTC) and surgical decortication through thora-cotomy.The aim of the present study was to review, eva-luate and update technical approach to CPE. Weretrospectively reviewed the clinical files of childrenadmitted to the Pediatric Respiratory Ward between1992 and 2003 with the diagnosis of CPE. Twenty--five patients were included [15 male (60%)]. Mean(±SD) age was 37,4 (±37,0) months. Bacteria were

1 Interna de Internato Complementar de Pediatria / Resident of Paediatrics2 Assistente Hospitalar de Pediatria / Hospital Assistant, Paediatrics3 Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria / Hospital Assistant, Consultant Paediatrics

Correspondência/Correspondence to: Teresa BandeiraUnidade de Pneumologia Pediátrica (UPP)Clínica Universitária de PediatriaDirector de Serviço: Prof. Doutor J. Gomes PedroHospital de Santa MariaAvenida Professor Egas Moniz1649-035 LISBOAteresa.bandeira@hsm.min-saude.pt

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6/17 (35%), St. pneumoniae 5/17 (29%)], no líquido pleu-ral em 16/17 (94%) casos. Todos os doentes realiza-ram toracocentese e antibioticoterapia sistémica. A dre-nagem pleural contínua foi instituída em 22/25 (88%)casos com duração média (±DP): 14,2 (± 7,8) dias; em1 caso houve instilação de fibrinolíticos intrapleurais eem 11/25 (44%) realizou-se toracotomia com descor-ticação. Um doente foi submetido a videotoracoscopiaprimária. A duração média de internamento (±DP) foide 30,4 (± 15,1) dias e não ocorreram óbitos. A expe-riência do centro é determinante na abordagem esco-lhida e na rapidez de actuação. Provavelmente ambasinfluenciam o prognóstico imediato.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (1): 53-70

Palavras-chave: Derrame pleural, empiema pleural,criança.

identified in 17/25 (68%) [S. aureus in 6/17 (35%),St. pneumoniae in 5/17 (29%)], 16/17 (94%)in the pleu-ral fluid. Twenty-five children were treated with an-tibiotics and thoracocentesis (100%). Chest tubedrainage was required in 22/25 (88%) with mean(±DP) duration of 14,2 (±7,8) days. Fibrinolitics wereemployed in 1 only case and surgical decorticationin 11/25 (44%). One patient (4%) was submitted toprimary VTC. Median length of stay was 30,4 (±15,1)days and no deaths were recorded. Center skills inCPE management are critical on the choice of thetechnique and the timing of approach. This seemsto influence immediate prognosis.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (1): 53-70

Key-words: Pleural effusion, pleural empyema, child.

Derrame pleural complicado na criança – Abordagem terapêuticaSara Martins, Sandra Valente, Teresa Nunes David, Luísa Pereira, Celeste Barreto, Teresa Bandeira

IntroduçãoA pneumonia bacteriana na criança acom-panha-se frequentemente de derrame pleu-ral1, com percentagens descritas que rondamos 40% de casos2. Com frequência, este der-rame é estéril e de pequenas dimensões eresolve com a terapêutica antibiótica dirigi-da à pneumonia subjacente. Em alguns ca-sos, no entanto, ocorre infecção do líquidopleural pelo agente etiológico e desenvolve--se derrame pleural complicado que, na au-sência de tratamento dirigido, evolui em 3fases ao longo de 3 a 4 semanas. Na faseinicial, ou fase exsudativa, existe líquido pleu-ral, um fluido claro e baixa celularidade. Se-guidamente, na fase fibrinopurulenta, ocorreacumulação intrapleural de fibrina e de célu-

IntroductionBacterial pneumonia in children is oftenassociated to pleural effusion in around40% of cases2. The effusion is usually ster-ile, small sized and cleared up by antibiot-ics used to treat the subjacent pneumonia.In some cases, however, an infection ofthe pleural fluid occurs, caused by an aeti-ological agent and this leads to complicat-ed pleural effusion which evolves throughthree stages in 3-4 weeks if not specifical-ly treated. In the initial or exsudative stagethere is pleural fluid which is clear and witha low cellularity. This is followed by thefibrinopurulent stage, with an intrapleuralbuild up of fibrin and cells with septumformation. The last phase is the organised

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las com formação de septos. Por fim, na faseorganizada, há deposição de fibroblastos eformação de uma membrana fibrosa espes-sa que encarcera o pulmão, impedindo a suaexpansão e o normal funcionamento3.O derrame pleural parapneumónico consi-dera-se complicado4-8 na presença de pH in-ferior a 7,219, agente microbiológico10 ouformação de septos ou loculações11,12 no lí-quido pleural. Nestas situações, a terapêuti-ca antibiótica é insuficiente para a resoluçãoda infecção e há necessidade de uma abor-dagem terapêutica específica com evacuaçãodo espaço pleural13.A abordagem terapêutica óptima dos derra-mes pleurais parapneumónicos complicados(DPPC), na criança, permanece controver-sa14,15 e há uma grande variabilidade na abor-dagem terapêutica entre os centros de refe-rência. As opções incluem uma abordagemconservadora com antibióticos em combi-nação com toracocentese4 ou com drenagempleural contínua5,16 e estratégias mais activas,como a instilação intrapleural de fibrinolíti-cos6,17,18, a realização de videotoracoscopia19,20

ou de toracotomia com descorticação21,22.A padronização da abordagem terapêuticado DPPC é problemática porque, por umlado, o derrame pleural complicado não cons-titui uma entidade clínica única, mas antesum espectro contínuo, entre o derrame pleu-ral livre ou com poucos septos e o derrameorganizado com membrana fibrinosa23; poroutro lado, existe uma enorme variabilidadede evolução clínica dependente da virulên-cia do agente e de factores do hospedeiro.A abordagem de DPPC deve ser individuali-zada de acordo com a fase clínica em que seencontra, o que determina dificuldades acres-cidas à criação de linhas orientadoras na abor-dagem destes doentes24.

stage and in this there is a deposit of fi-broblasts and the forming of a thick fi-brous membrane which surrounds thelung, preventing its normal expansion andfunction 3.Parapneumonic pleural effusion is consi-dered as complicated-8 if there is a pH lowerthan 7.219, a microbiological agent 10 or theformation of septum or loculations11,12 inthe pleural fluid. In these situations anti-biotic therapy is insufficient to treat the in-fection and a specific therapeutic approachis required with evacuation of the pleuralcavity.The optimum therapeutic approach tocomplicated parapneumonic pleural effu-sion remains controversial14,15 and there isgreat divergence between experts in thefield. The options include the conserva-tive approach of antibiotics in combina-tion with thoracocentesis4 or continuouspleural drainage5,16 and more active strate-gies such as the intrapleural instillation offibrinolytics6,17,18, and the use of videotho-rascoscopy19,20 or thoracotomy with de-cortication21,22.The pattern of therapeutic approach tocomplicated parapneumonic pleural effu-sion is problematic, as firstly it is not a sin-gle clinical entity, but rather a continuousspectrum between free pleural effusion,with little septum, and organized effusionwith fibrinous membrane23. On the otherhand, enormous variation exists in the cli-nical evolution depending on the virulenceof the agent and host factors. The ap-proach to complicated parapneumonicpleural effusion must be tailored to its cli-nical stage, which leads to increased diffi-culties in laying down guidelines for trea-ting these patients24.

O derrame pleuralparapneumónicoconsidera-secomplicado napresença de pHinferior a 7,21, agentemicrobiológico ouformação de septosou loculaçõesno líquido pleural

A padronizaçãoda abordagemterapêutica do DPPCé problemática

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Neste estudo pretendemos rever a experiênciada Unidade na abordagem terapêutica do der-rame pleural parapneumónico complicado emidade pediátrica, analisar os resultados obtidose instituir linhas de actuação coerentes facilita-doras da abordagem diagnóstica e terapêutica.

Material e métodosEfectuou-se revisão retrospectiva dos pro-cessos clínicos das crianças internadas naUnidade de Pneumologia Pediátrica com odiagnóstico de derrame pleural parapneumó-nico complicado no período compreendidoentre Abril de 1992 e Agosto de 2003.Foram considerados como critérios de inclu-são a presença de pelo menos um dos seguin-tes critérios, utilizados por diversos autores4-8:

1. Líquido pleural com aspecto purulento2. Líquido pleural com pH<7,213. Líquido pleural em que se identificou agen-

te etiológico4. Presença de loculações na ecotomografia

ou tomografia computorizada torácicas.

Foram excluídos os doentes cujo derramepleural complicado era um derrame especí-fico (tuberculose pleural).Para cada caso procedeu-se à colheita dosdados do processo clínico, incluindo dadosdemográficos, sintomas na apresentação,avaliação laboratorial e imagiológica, terapêu-tica instituída, complicações e duração deinternamento. Os dados foram inseridos embase de dados Microsoft Excell® 2002.

ResultadosEntre 1992 e 2003 foram internadas na Uni-dade de Pneumologia Pediátrica do Serviçode Pediatria do Hospital de Santa Maria 25crianças com o diagnóstico de derrame pleu-

In this study we aimed to review the Unit’sexperience in treatment of complicated para-pneumonic pleural effusion in children, ana-lyse the results obtained and establish cohe-rent plans of action to facilitate diagnosis andtherapy.

MethodsA retrospective review was carried out onthe case studies of children admitted tothe Paediatric Pulmonology Unit betweenApril 1992 and August 2003 with a diag-nosis of complicated parapneumonic pleu-ral effusion.Inclusion factors considered were the presen-ce of at least one of the following criteria,used in a number of other studies4-8:

1. Pleural fluid with purulent appearance2. Pleural fluid with pH<7.213. Pleural liquid with identified aetiologic

agent4. Loculations present in ecotomography or

thoracic tomography

Patients whose complicated pleural effusionwas a specific effusion (pleural tuberculosis)were excluded.Case file information was collected on eachcase, including data on demography, presen-tation symptoms, laboratory and image as-sessment, therapy adopted, complicationsand length of admission. The informationwas entered into a Microsoft Excell® 2002database.

ResultsTwenty children were admitted to the Pae-diatric Pulmonology Unit at Hospital San-ta Maria between 1992 and 2003 with adiagnosis of complicated parapneumonic

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ral parapneumónico complicado (média de2,1 casos por ano). Das 25 crianças, 10 (40%)eram do sexo feminino e 15 (60%) do sexomasculino, com idades compreendidas en-tre um mês e 13 anos [mediana 30 meses;média (± DP) 37,4 (± 37) meses].Os sintomas mais frequentes, febre, tosse,dificuldade respiratória e toracalgia, tiveraminício entre 1 e 12 dias [mediana 4,0 dias;média (± DP) 4,1 (± 2,8) dias] antes do in-ternamento (Quadro I). Dez casos (40%) fo-ram referenciados de hospitais distritais.Todos os doentes foram submetidos a avalia-ção laboratorial à entrada, a qual revelou ele-vação da proteína C reactiva entre 7,3 e 45,0mg/dL [mediana 23,5 mg/dL; média (± DP)26,7 (± 10,6) mg/dL] e contagem de leucó-citos entre 5750 e 33300/uL [mediana18200/uL; média (± DP) 19033 (± 8190) // uL]. Verificou-se a existência de leucocitose(>15000/uL) em 19/25 (76%) dos doentes.A avaliação radiológica revelou derrame pleu-ral unilateral em todos os casos. À entrada,apenas 12/25 (48%) dos casos apresentaramderrame pleural na radiografia de tórax. Dosrestantes casos, 10 (40%) apresentaram opa-cificação unilateral à entrada, 1 (4%) apre-sentou opacificação bilateral e 2 (8%) radio-grafia de tórax sem alterações.O diagnóstico de derrame pleural parapneu-mónico complicado realizou-se 0 a 10 dias

pleural effusion; an average of .1 cases peryear. Of the 25 children, 10 (40%) were fe-male and 15 (60%) male, with ages varyingfrom 1 month to 13 years (median 30months; average (± SD) 37.4 (± 37)months).The most frequent symptoms,(fever,cough, respiratory difficulty and thoracal-gia), began between one and 12 days [me-dian 4.4 days; average (± SD) 4.1 (± 2,8)days]. Ten cases (40%) were referred fromdistrict hospitals. All patients underwentlaboratory tests on admission that revealedhigh levels of C-reactive protein [between7.3 and 45.0 mg/dL (median 23.5 mg/dL;average (± SD) 26.7 (± 10.6) mg/dL] andleukocyte counts between 5750 and33300/uL (median 18200/uL; average (±SD) 19033 (± 8190) /uL). Leukocytosis(>15000/uL) was seen in 19/25 (76%) ofpatients.Radiology evaluation revealed unilateral pleu-ral effusion in all cases. On admission only12/25 (48%) of cases presented pleural ef-fusion in thorax X-ray. Of the remainingcases, 10 (40%) presented unilateral opacifi-cation on admission, one (4%) presentedbilateral opacification and two (8%) showedaltered thorax X-ray.Diagnosis of complicated parapneumonicpleural effusion was carried out 0 to 10 days

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Quadro I – Sintomatologia antes do internamento

Sintomas N.º de doentes (n=25) (%)

Febre (>38ºC) 25 (100%)

Dificuldade respiratória 17 (68%)

Tosse 13 (52%)

Toracalgia 5 (20%)

Table I – Pre- hospitalization symptoms

Symptoms Number of patients (n=25) (%)

Fever (>38ºC) 25 (100%)

Respiratory difficulty 17 (68%)

Cough 13 (52%)

Thoracalgia 5 (20%)

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após o internamento [mediana 1,0 dias; mé-dia (± DP): 2,2 (± 2,7) dias].Durante o internamento, 19/25 (76%) casosrealizaram exames complementares de ima-gem adicionais para avaliação do derramepleural complicado. Ecotomografia torácicafoi realizada na avaliação inicial do derramepleural complicado em 11/19 (58%) doen-tes com evidência de derrame com locula-ções em 7/11 (64%) casos. A tomografiaaxial computorizada torácica foi realizada em16/19 (84%) doentes com evidência de lo-culações em 11/16 (69%) casos. Em 8 casosos doentes realizaram ecotomografia e to-mografia axial computorizada, com coinci-dência de achados.Todos realizaram toracocentese diagnóstica,cuja avaliação bioquímica foi sugestiva dederrame pleural complicado com pH infe-rior a 7,21 em todos os doentes (Quadro II).O agente etiológico foi identificado em 17/25(68%) doentes, mais frequentemente: Staphy-lococcus aureus em 6/17 (35%) casos e Strepto-coccus pneumoniae em 5/17 (29%) (Quadro III).A identificação microbiológica realizou-semais frequentemente no líquido pleural [16/17

after admission (median 1.0 days; average (±SD): 2.2 (± 2.7) days).During hospital stay 19/25 (76%) cases weresubmitted to complementary imaging tests toevaluate complicated pleural effusion. Tho-racic ectomography was undertaken in theinitial evaluation of complicated pleural effu-sion in 11/19 (58%) of patients with evidenceof effusion with loculations in 7/11 (64%)of cases. Computerized axial tomography ofthorax was made in 16/19 (84%) of patientswith evidence of loculations in 11/16 (69%)cases. In eight cases, patients were evaluatedby ecotomography and computed axial tom-ography with a concurrence of findings.All the patients were submitted to diagnos-tic thoracocentesis whose biochemical eval-uation suggested complicated pleural effu-sion with pH below 7.21 in all patients(Table II).The aetiological agent was identified in 17/25 (68%) of patients, most frequently Sta-phylococcus aureus in 17/25 (68%) cases andStreptococcus pneumoniae in 5/17 (29%) of cas-es (Table III). Microbiological identificationwas made most frequently in pleural fluid,

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Quadro II – Exame bioquímico do líquido pleural

pH Glicose (mmol/L) LDH (UI/L)

Média (±DP ) 6,81 (±0,24) 0,66 (±1,14) 6052 (±6440)

Mediana (variação) 6,8 (6,4-7,18) 0,21 (0-3,92) 3636 (390-22 330)

Table II – Biochemical examination of pleural fluid

pH Glycose (mmol/L) LDH (UI/L)

Average (±SD) 6.81 (±0,24) 0.66 (±1.14) 6052 (±6440)

Median (variation) 6.8 (6.4-7.18) 0.21 (0-3.92) 3636 (390-22330)

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(94%) casos]. Verificou-se isolamento deagente microbiológico em hemocultura em3/17 (18%) casos.Todos os doentes realizaram toracocentese eva-cuadora inicial e iniciaram antibioticoterapiasistémica empírica (Quadro IV). A antibiotico-terapia empírica inicial consistiu em amino-penicilina (ampicilina) em 5/25 (20%) casos,cefalosporina (cefuroxima ou ceftriaxone) em18/25 (72%) ou penicilina anti-estafilocócica(flucloxacilina) em 2/25 (8%), associada a ami-noglicosídeo (gentamicina) em 17/25 (68%)casos. A terapêutica antibiótica foi reajustadaem 13/17 casos em que foi isolado agente eti-ológico para: penicilina G (2 casos por isola-mento de Streptococcus pyogenes), flucloxacilina (4casos por isolamento de Staphylococcus aureus),

16/17 (94%) cases). Isolation of the micro-biological agent in blood culture was seen in3/17 (18%) of cases.All patients were submitted to thoracocen-tesis on admission and started empirical an-tibiotic treatment (Table IV). Initial antibio-tic therapy consisted of aminopenicillin in5/25 (20%) of cases, cephalosporin in 18/25(72%) of cases of anti-staphylococcus pen-icillin (flucloxacillin) in 2/25 (8%) of cases,associated to aminoglycoside in 17/25 (68%)of cases. Antibiotic treatment was adjustedin 13/17 cases in which the aetiological agentwas isolated to: G penicillin (two cases forisolation of Streptococcus pyogenes), flucloxacil-lin (four cases for isolation of Staphylococcusaureus), cephalosporin (two cases for isola-

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Quadro III – Identificação do agente etiológico

Agente etiológico N.º de doentes (n=17) (%) Local do isolamento

S. aureus 6 (35%) LP

St. pneumoniae 5 (29%) LP

St. pyogenes 2 (12%) LP; LP e HC

H. influenzae 2 (12%) LP; LP e HC

Ps. aeruginosa 1 (6%) HC

Acinetobacter spp 1 (6%) LP

LP – líquido pleural; HC – hemocultura.

Table III – Identification of aetiologic agent

Aetiologic agent Number of patients (n=17) (%) Place of isolation

S. aureus 6 (35%) PF

St. pneumoniae 5 (29%) PF

St. pyogenes 2 (12%) PF;PF and BC

H. influenzae 2 (12%) PF; PF and BC

Ps. aeruginosa 1 (6%) BC

Acinetobacter spp 1 (6%) PF

PF – pleural fluid; BC – blood culture.

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cefalosporina (2 casos por isolamento de Hae-mophilus influenzae e 1 por isolamento de Strepto-coccus pneumoniae) e vancomicina (2 casos porisolamento de Streptococcus pneumoniae). Em doiscasos em que foi identificado agente microbio-lógico a terapêutica antibiótica empírica foi al-terada antes da identificação do agente, poragravamento clínico, para vancomicina (1 casoa Acinetobacter spp) e para imipenem (1 caso aPseudomonas aeruginosa) e não foi alterada poste-riormente. Nos casos em que não houve iden-tificação de agente etiológico, houve alteraçõesda terapêutica antibiótica empírica em 4/8 ca-sos, por agravamento clínico, com associaçãode flucloxaciclina (2 casos), vancomicina (1caso) e clindamicina (1 caso).A terapêutica antibiótica foi mantida por umperíodo total que variou entre 14 e 45 dias[mediana 34 dias; média (± DP) 31,4 (± 9,9)dias]. Concomitantemente com a terapêuti-ca antibiótica, 22/25 (88%) doentes foramsubmetidos a drenagem pleural contínuadesde o início [duração 4-29 dias; mediana13 dias; média (± DP) 14,2 (± 7,8) dias].Verificaram-se complicações em 8/22 (36%)doentes com drenagem pleural contínua, ten-do sido o pneumotórax a complicação maisfrequente (QuadroV). O aparecimento decomplicações motivou a realização de inter-venção cirúrgica em 5/8 (62,5%) casos; nos3 doentes restantes (37,5%) houve resolu-

tion of Haemophilus influenzae and one casefor Streptococcus pneumoniae) and vancomycin(two cases of isolation of Streptococcus pneumo-niae). In two cases where the microbiologicalagent was identified, the empirical antibiotictherapy was altered before the identificationof the agent due to clinical deterioration, tovancomycin (one case of Acinetobacter spp)and to imipenem (one case of Pseudomonasaeruginosa) and were not altered later. In cas-es where the aetiological agent was not iden-tified there were changes in empirical antibi-otic therapy in 4/8 cases, due to clinicaldeterioration, with association of flucloxa-cillin (two cases), vancomycin (one case) andclindamycin (one case).Antibiotic therapy was maintained for a totalperiod of 14 to 15 days [median 34 day; avera-ge (± SD) 31.4 (± 9.9) days]. In conjunctionwith antibiotic treatment 22/25 (88%) of pa-tients underwent continuous pleural drainagefrom the start [duration 4-29 days; median 13days; average (± SD) 14.2 (± 7.8) days].Complications were present in 8/22 (36%)of patients with continuous pleural drai-nage, with pneumothorax the most frequentcomplication (Table V). The complicationsled to surgery that was carried out in 5/8(62.5%) of cases; in the remaining threepatients (37.5%) there was resolution of thecomplication with the maintenance of

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Quadro IV – Antibioticoterapia realizada

AntibióticosN.º de doentes

(n=25) (%)

Ampicilina e gentamicina 5 (20%)

Ceftriaxone/cefuroxime 8 (32%)

Ceftriaxone/cefuroxime e gentamicina 10 (40%)

Flucloxacilina e gentamicina 2 (8%)

Table IV – Antibiotic treatment used

AntibioticsNumber of patients

(n=25) (%)

Ampicilin gentamicin 5 (20%)

Ceftriaxone/Cefuroxime 8 (32%)

Ceftriaxone/Cefuroxime and gentamicin 10 (40%)

Flucloxacillin and gentamicin 2 (8%)

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ção da complicação com a manutenção daterapêutica conservadora (antibióticos e dre-nagem pleural).Dos 22 doentes com drenagem pleural con-tínua, 11 (50%) foram submetidos a toraco-tomia com descorticação, em cinco casos(45%) pelo aparecimento das complicaçõesjá referidas e nos restantes 6 (55%) por nãoresolução do derrame pleural complicado.A intervenção cirúrgica ocorreu 5 a 26 diasdepois da colocação da drenagem pleural[mediana 18 dias, média (± DP) 17,5 (± 7,6)dias]. A duração da drenagem pleural pós--cirúrgica variou entre 2 e 20 dias [mediana 5dias; média (± DP) 12,4 (± 16,8) dias] (Fig. 1).Num caso realizou-se uma segunda interven-ção cirúrgica por não resolução de fístula tra-queobrônquica.Num caso procedeu-se a videotoracoscopiaprimária e a drenagem pleural pós-videotora-coscopia teve a duração de 2 dias. Em umcaso com drenagem pleural contínua foi rea-lizada instilação intrapleural de estreptocina-se com escalonamento diário até um máximode 12 000 UI/kg no 4.º dia, com período depermanência intrapleural de 4 horas, durante5 dias consecutivos. A drenagem pleural sub-sequente teve a duração de 3 dias.

conservative therapy (antibiotics and pleu-ral drainage).Of the 22 patients with continuous pleuraldrainage, 11 (50%) underwent thoracotomywith decortication in three cases. In five cas-es (45%) patients underwent thoracotomydue to the appearance of already mentionedcomplications and in the other six cases(55%) thoracotomy was performed due tonon-resolution of complicated pleural effu-sion. Surgery was carried out five to 26 daysafter the beginning start of pleural drainage(median 18 days, average (± SD) 17.5 (±7.6) days. Duration of post-surgical pleuraldrainage varied between two to 20 days [me-dian five days; average (± SD) 12.4 (± 16.8)days] (Fig. 1). In one case a second surgicalprocedure was carried out for non-resolu-tion of tracheobronchial fistula.In one case primary videothoracoscopy wascarried out and post-videothoracoscopypleural drainage lasted for two days. Contin-uous pleural drainage was performed in an-other case with intrapleural instillation ofstreptokinase during 5 consecutive days, us-ing daily doses progressively higher to 12000UI/kg on the fourth day, with a period ofintrapleural permanence of four hours.

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Quadro V – Complicações

ComplicaçõesN.º de doentes

(n=8) (%)

Pneumotórax 5 (62,5%)

Pneumotórax e enfisema 1 (12,5%)subcutâneo

Pneumotórax e fístula 1 (12,5%)traqueobrônquica

Pneumotórax, enfisema subcutâneo1 (12,5%)

e fístula traqueobrônquica

Table V – Complications

ComplicationNumber

of patients

Pneumothorax 5 (62.5%)

Pneumothorax and subcutaneous 1 (12.5%)emphysema

Pneumothorax and tracheobronchial 1 (12.5%)fistula

Pneumothorax, subcutaneous emphysema 1 (12.5%)and tracheobronchial fistula

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Quadro VI – Duração do internamento de acordo com a abordagem terapêutica

Abordagem terapêutica N.º de doentes (n=25) Internamento (dias)(média ± DP)

Toracocentese 2 23,5 ± 9,2

Drenagem pleural contínua 22 31,9 ± 15,2isolada 10 26,7 ± 10,7instilação fibrinolíticos 1 33,0toracotomia com descorticação posterior 11 36,5 ± 18,2

Videotoracoscopia primária 1 11,0

Table VI – Length of admission according to therapeutic approach

Therapeutic approach Number of patients (n=25) Admission(days)(average ± SD)Thoracocentesis 2 23.5 ± 9.2Continuous pleural drainage 22 31.9 ± 15.2

isolated 10 26.7 ± 10.7instillation of fibrinolytics 1 33.0thoracotomy with subsequent decortication 11 36.5 ± 18.2

Primary videothorascoscopy 1 11.0

Fig. 1 – Duração de drenagem pleural contínua e tempo de cirurgia

Fig. 1 – Period of continuous pleural drainage and surgery time

Dias / Days

Doen

te /

Patie

nt

toractomia / thoracotomy

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A duração do internamento variou entre 14e 84 dias [mediana 30 dias, média (± DP)30,4 (± 15,1) dias] (Quadro VI). A duraçãodo internamento foi menor nos 2 casos emque a abordagem terapêutica efectuada foiapenas a toracocentese evacuadora (23,5 dias)e no caso de videotoracoscopia primária (11,0dias) do que nos 22 doentes submetidos adrenagem pleural contínua (31,9 dias). To-dos os doentes realizaram reabilitação respi-ratória e não se registaram óbitos.

DiscussãoO derrame pleural parapneumónico compli-cado (DPPC) ocorre com pouca frequênciaem idade pediátrica. A sua importância resi-de na morbilidade que condiciona, com ne-cessidade de abordagens terapêuticas queenvolvem a utilização de técnicas invasivascondicionando muitas vezes internamentosprolongados.Os estudos epidemiológicos acerca de DPPCem idade pediátrica descrevem taxas de inci-dência de 2,9 a 11,0/1000 casos de pneumo-nia de etiologia não viral, o que correspondea 4,5 a 25,0/10 000 internamentos nosEUA25. Tem sido referido um aumento daincidência de derrame pleural complicadonos últimos anos25, assim como um aumentode derrame pleural complicado nas criançasinternadas por pneumonia pneumocócica26,27.Em Portugal, não existem estudos epidemioló-gicos, pelo que a incidência de derrame pleuralcomplicado é desconhecida. O presente estudo,sem carácter epidemiológico, não observou umaumento do número de casos de DPPC em re-lação a um estudo anterior referente à mesmaUnidade de internamento (2,1 vs 3,7 casos//ano)28. Esta redução tem de ser analisada comprudência, dado poder não traduzir uma dimi-nuição efectiva da incidência do derrame pleural

Length of stay varied between 14 and 84 days[median 30 days, average (± SD) 30.4 (± 15.1)days] (Table VI). The hospitalization periodwas lower in two cases where the therapeu-tic approach taken was only evacuative tho-racentesis (23.5 days) and in the case sub-mitted to videothorascoscopy (11,0 days),and for the 22 patients given continuouspleural drainage (31.9 days). All the patientsundertook respiratory rehabilitation andthere were no mortalities.

DiscussionComplicated parapneumonic pleural effusion(CPPE) is rare in children. It is important,however, in that conditions, with the needfor therapeutic approaches involving inva-sive techniques and often meaning prolongedhospital stays.Epidemiological studies on paediatric CPPEdescribe incident rates of 2.9 to 11.0/100cases of pneumonia of non-viral aetiologycorresponding to 4.5 to 25.0/10,000 admis-sions in the United States25. An increase incomplicated pleural effusion has been refer-red to in recent years25 as well as an increasein the number of cases of complicated pleu-ral effusion in children admitted for pneu-mococcal pneumonia26,27.As epidemiological studies have not beenundertaken in Portugal, the incidence ofcomplicated pleural effusion remains un-known. The present non-epidemiologicalstudy did not identified an increase in CPPEin relation to a study carried out by the sameunit (2.1 versus 3.7 cases a year)28. This re-duction has been carefully studied given thatit cannot suggest an effective reduction inthe incidence of complicated pleural effu-sion, but rather a decline in the number ofreferrals from district hospitals.

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O derrame pleuralparapneumónicocomplicadoocorre com poucafrequência emidade pediátrica

Tem sido referidoum aumentoda incidênciade derrame pleuralcomplicado nosúltimos anos

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complicado, mas antes uma diminuição da refe-renciação de casos dos hospitais distritais.O DPPC pediátrico ocorre mais frequente-mente em idades mais jovens (primeira in-fância). A análise dos dados demográficosrevela que a idade e a distribuição por sexoobservadas neste estudo são sobreponíveisaos encontrados por outros autores25,28, em-bora em algumas outras séries a idade médiaseja mais elevada29-32, não tendo sido encon-trada uma explicação para esta ocorrência.A apresentação clínica do DPPC é semelhan-te à da pneumonia aguda da comunidade(PAC)22,33 (febre, tosse, dificuldade respirató-ria e toracalgia), como também foi observadoneste estudo. Na criança medicada com anti-bióticos adequados, a manutenção da febre eo agravamento progressivo do quadro clínico,com aparecimento de dispneia ou dor toráci-ca, são sugestivos de derrame pleural2.No diagnóstico de DPPC considera-se actual-mente que a saída de líquido pleural com as-pecto purulento é um critério pouco sensível,pelo que tem sido recomendada a medição dopH e o doseamento da glicose e da desidroge-nase láctica no líquido pleural34. Destes, o pHdo líquido pleural inferior a 7,21 tem demons-trado no adulto uma boa acuidade, sendo sen-sível e específico na diferenciação do derramepleural parapneumónico complicado9, assimcomo a identificação do agente microbiológi-co no líquido pleural10. A presença de septosou loculações, mas não o espessamento pleu-ral, na ecotomografia ou tomografia compu-torizada torácicas, também têm sido associadasa uma evolução complicada com necessidadede terapêutica específica dirigida11,12.O Staphylococcus aureus tem sido classicamente oagente mais frequentemente associado aoDPPC34,35. Recentemente tem-se verificado, noentanto, um aumento da incidência de derra-

Paediatric CPPE occurs more frequently atyounger ages (early infancy). Analysis of de-mographic data shows that the age and dis-tribution by gender observed in this studysimilar to those found in other studies15,28,although in some other studies the averageage is higher29-32 which remains to be ex-plained. The clinical presentation of CPPEis similar to that found in acute communityacquired pneumonia (CAP)22,23 (fever,cough, respiratory distress and thoracalgia),as this study also observed. A child underadequate antibiotic therapy with, that per-sists with fever and shows progressive worse-ning of the clinical status with appearanceof dyspnoea or chest pain should be evalua-ted in order to confirm the hypothesis ofpleural effusion2.It is currently considered in CPPE diagno-sis that the presence of pleural fluid with apurulent appearance is a rather sensitive cri-terion and this fluid should be evaluatedconsidering pH and levels of glycose anddehydrated lactic acid34. Of these, pH ofthe pleural fluid below 7.21 the most sen-sitive and specific value to be consideredin the diagnosis of complicated parapneu-monic pleural effusion9, as well as the iden-tification of the microbiological agent in thepleural fluid10. The presence of septum orloculations, but not pleural thickening, incomputed thoracic ecotomography or to-mography has also been associated with acomplex evolution with need for specifictargeted therapy11, 12.Staphylococcus aureus has been classified asthe agent most frequently associated withCPPE,34,35. However, there has recentlybeen an increased incidence of compli-cated pleural effusion associated to pneu-mococcal pneumonia26. Identification of

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Staphylococcusaureus tem sidoclassicamenteo agente maisfrequentementeassociado ao DPPC

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me pleural complicado na pneumonia pneumo-cócica26, sendo o Streptococcus pneumoniae actual-mente o agente mais frequentemente implica-do no DPPC25,36. Neste estudo, e relativamenteà identificação do agente, verificámos que Sta-phylococcus aureus é ainda o agente mais frequen-temente implicado nos casos de derrame pleuralcomplicado (35%), embora o Streptococcus pneu-moniae tenha sido identificado numa percenta-gem importante de casos (29%). A taxa de iden-tificação do agente microbiológico do presenteestudo (68%) foi superior à taxa de isolamentodescritas na literatura (21 a 57%)25,28,36, atribuí-vel ao rigor empregue na colheita de produtosbiológicos em todos os casos e ao tratamentodestes produtos por parte do laboratório debacteriologia do HSM.A terapêutica antibiótica empírica inicial consis-tiu num betalactâmico (aminopenicilina, cefalos-porina ou penicilina anti-estafilocócica) associa-do a aminoglicosídeo em 68% dos casos. Aantibioticoterapia inicial deve incluir no seu es-pectro de acção o agente etiológico mais fre-quente da PAC (Streptococcus pneumoniae), assimcomo Staphylococcus aureus se houver suspeita clí-nica ou radiológica, sendo adequado a terapêu-tica empírica com beta-lactâmicos (como a am-picilina ou flucloxacilina, quando adequado) enão havendo benefício na associação de um ami-noglicosídeo, por ausência comprovada de efeitosinérgico, como outrora se pensou2,26,37.O advento dos antibióticos e das técnicas dedrenagem pleural, como a drenagem pleuralcontínua, e a toracotomia com descortica-ção, conduziu a maior eficácia da terapêuticado DPPC e à redução acentuada da mortali-dade e morbilidade destes doentes34,35.A abordagem terapêutica do DPPC em pe-diatria tem sido tema de debate recente dadasas novas opções terapêuticas, como a instila-ção de fibrinolíticos e a videotoracoscopia.

the agent is relevant to this study and wehave shown that Staphylococcus aureus is stillthe most frequently involved agent in ca-ses of complicated pleural effusion (35%),although Streptococcus pneumoniae has beenidentified in a significant percentage ofcases (29%). The rate of identification ofmicrobiological agent in the present study(68%) was higher than the rate of isola-tion described in other studies (21 to57%)25,28,36 attributable to the rigor used inthe collection of samples in all the casesand the handling of these products by thebacteriological laboratory of Santa MariaHospital.Initial empirical antibiotic treatment con-sisted of a betalactamic (aminopenicillin,cephalosporin or anti-staphylococcic pe-nicillin) associated with an aminoglyco-side in 68% of cases. Initial antibiotictreatment should include in its spectrumof action the most frequent aetiologicalagent of CAP (Streptococcus pneumoniae) aswell as Staphylococcus aureus if there is clini-cal or radiological suspicion. Empiricaltherapy with betalactamics (such as ampi-cillin and flucloxacillin where appropria-te) is suitable and there is no benefit inthe association with an aminoglycoside,in spite of the synergic effect previouslyidentified2,26,37.The advent of antibiotics and techniques forchest drainage such as continuous pleuraldrainage and thoracotomy with decorticationresulted in more effective therapy in the Unitand a greater decrease in the mortality andmorbidity of these patients34,35.The therapeutic approach to CPPE in pae-diatric medicine has been the centre of re-cent debate in face of new treatment optionssuch as instillation of fibrinolytics and vide-

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O advento dosantibióticos edas técnicas dedrenagem pleural,como a drenagempleural contínuae a toracotomiacom descorticação,conduziu a maioreficácia da terapêuticado DPPC

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Alguns autores defendem a abordagem cirúr-gica inicial, quer por toracotomia38,39 quer porvideotoracoscopia40, alegando menores tem-pos de internamento e menor necessidade dereintervenção e complicações, enquanto ou-tros defendem a abordagem conservadoracom instituição de drenagem pleural contínua,alegando ser igualmente eficiente mas menosinvasiva e podendo obviar a intervenção ci-rúrgica na maioria dos doentes 5,16,41.Na Unidade de Pneumologia Pediátrica temsido favorecida uma abordagem com coloca-ção inicial de drenagem pleural contínua, comrealização de toracotomia apenas nos casosde não resolução do derrame pleural compli-cado ou aparecimento de complicações, so-bretudo fístulas broncopulmonares e colap-so pulmonar. Apesar dos bons resultados, semmortalidade e com resolução completa doderrame pleural complicado em todos os ca-sos, observámos uma elevada taxa de inter-venção cirúrgica tardia e, consequentemente,uma duração de internamento prolongada,quando comparada com outras séries5,8.Tal como em outras séries22,30, o facto de ser-mos um hospital terciário de referência con-fere-nos uma percentagem importante dedoentes referenciados de hospitais distritaispelo que poderá haver um viés para os casosmais graves e os derrames pleurais complica-dos em estádio avançado. Linhas de orienta-ção publicadas recentemente42 recomendama abordagem dos casos de DPPC em centrosterciários desde o início, com vantagens reco-nhecidas devido à precocidade de intervenção.Nos derrames pleurais complicados, comgrande acumulação de fibrina e com forma-ção de septos ou loculações, a instilação defibrinolíticos intrapleurais é uma opção tera-pêutica complementar à instituição de drena-gem pleural contínua. Nesta série foram uti-

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othoracoscopy. Some researchers defend foran initial surgical approach, using both tho-racotomy38,39 and videothoracoscopy 40,claiming shorter periods of hositalization andless need for subsequent intervention andcomplications. Others defend a conservativeapproach with resort to continuous pleuraldrainage, arguing that this is equally efficientbut less invasive and could avert surgical in-tervention in most patients5,16,41.The Paediatric Pulmonology Unit has fa-voured an approach that uses initial con-tinuous pleural drainage, with resort to tho-racotomy only in cases with non-resolutionof complicated pleural effusion or the emer-gence of complications, particularly bron-chopulmonary fistula and pulmonary col-lapse. Despite good results, with nodeceases and with complete resolution ofcomplicated pleural effusion in all cases, weobserved a high rate of late surgical inter-vention and a consequent prolonged periodof hospitalization in comparison with otherstudies5, 8.As with other studies22,30 the fact that we area referred to tertiary hospital that receives asignificant number of patients referred bydistrict hospitals, could result in a leaningtowards more serious cases and complica-ted pleural effusions in an advanced state.Recently published guidelines42 recommendan approach to CPPE cases in tertiary cen-tres from the onset, with recognised advan-tages in early intervention.In complicated pleural effusion with majoraccumulation of fibrin and formation ofseptum or loculations, the instillation of in-trapleural fibrinolytics is a complementarytherapeutic option to the use of continuouspleural drainage. In this study fibrinolytics(streptokinase) were used in only one patient,

Nos derrames pleuraiscomplicados, comgrande acumulaçãode fibrina e comformação de septosou loculações,a instilação defibrinolíticosintrapleurais é umaopção terapêuticacomplementarà instituição dedrenagem pleuralcontínua

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lizados fibrinolíticos (estreptocinase) numúnico doente, o que não nos permite concluirsobre a utilidade da sua utilização. Emboraalguns autores indiquem um aumento da dre-nagem do líquido após a instilação destes agen-tes, menor necessidade de intervenção cirúr-gica e redução dos tempos de internamento6-7,43,outros não demonstraram evidência de bene-fício quer em termos de duração do interna-mento quer de redução de intervenção cirúr-gica44-46. Na população adulta, a utilização deestreptoquinase não provou ser eficaz na re-dução da mortalidade, da referenciação paracirurgia ou na redução do tempo de interna-mento e, quando comparada com a utilizaçãode VATS, esta apresentou maior beneficio44,47.Recentemente, foram efectuados dois ensaiosclínicos na população pediátrica, conduzidosem centros de referenciação terciária, um43 como objectivo de analisar a segurança e eficácia dainstilação de fibrinolíticos (uroquinase), segun-do actuação protocolada bem definida, e ou-tro48 com o objectivo de comparar a utilizaçãode uroquinase com a realização de VATS.Ambos demonstraram que a instilação de fi-brinolíticos era eficaz e segura quando realiza-da em centros experientes, não existindo fran-ca vantagem na utilização de VATS 43,48.A videotoracoscopia como terapêutica ini-cial (videotoracoscopia primária) tem sido de-fendida por vários autores como a aborda-gem óptima nos doentes com derramepleural complicado com loculações19-20,31-32,40,reportando elevadas taxas de resolução, tem-pos de internamento mais reduzidos e me-nor necessidade de reintervenção.A realização de videotoracoscopia depende noentanto da disponibilidade técnica e da expe-riência de cada centro. Neste estudo, foi reali-zada videotoracoscopia primária num únicodoente, no último ano incluído na revisão.

which does not allow us to reach a conclu-sion on its usefulness. Although some re-searchers have pointed to an increase indrainage of fluid after instillation of theseagents, as well as less need for surgery andreduction in hospitalization periods6-7, 43,others did not show evidence of benefitseither in terms of shorter lengths of stay inthe hospital and reduction in surgical interven-tion44-46. In the adult population use of strep-tokinase did not prove to be effective in thereduction of mortality in the number of sur-gery referrals or in the shortening of theperiod of hospitalization and when com-pared to use of VATS, the latter offeredgreater benefit44,47 .Clinical trials were recently undertaken onpaediatric patients in prominent tertiary hos-pitals. One43 aimed to analyze the safety andefficiency of instillation of fibrinolytics(urokinase) according to well-defined currentpractice. The aim48 of the other trial was tocompare the use of urokinase with the useof VATS. Both demonstrated that the instil-lation of fibrinolytics was effective and safewhen undertaken in centres with experienceand there was not an obvious advantage inthe use of VATS43, 48.Videothorascoscopy as initial therapy (pri-mary videothorascoscopy) has been advo-cated by various experts as the best ap-proach in patients with complicated pleuraleffusion with loculations19-20,31-32,40 and hasreports of high rates of resolution, shorterhospitalization periods and less need forfurther intervention.Use of videothorascoscopy, however, de-pends on technical availability and the expe-rience of each centre. In this study, primaryvideothorascoscopy was only performed inone subject, during the last year included in

A instilação defibrinolíticos eraeficaz e seguraquando realizada emcentros experientes

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O tempo de internamento foi bastante inferiorao dos restantes casos, pelo que o considera-mos como opção promissora, embora com ne-cessidade de aquisição de maior experiência.A abordagem cirúrgica mantém-se controversa,quer no modo quer no tempo óptimo para aintervenção. A toracotomia inicial, embora defen-dida por vários autores38,39, parece-nos demasia-do cruenta na maioria dos casos de derrame pleu-ral complicado, em que a drenagem pleuralcontínua é provavelmente suficiente. Na casuís-tica apresentada, isto verificou-se em 50% doscasos sob drenagem pleural contínua. No en-tanto, nos outros 50% dos casos, quer pela exis-tência de complicações, quer por não resoluçãodo derrame, houve necessidade de intervençãocirúrgica, o que reforça a discussão enunciada.A toracotomia ou toracoscopia iniciais sãomandatórias nos casos de derrame pleuralcomplicado organizado com pulmão encar-cerado42. A manutenção ou agravamento dossintomas sistémicos e do derrame após insti-tuição de terapêutica antibiótica adequada ede drenagem pleural contínua associada ounão a instilação de fibrinolíticos intrapleuraistem sido considerada recomendação para in-tervenção cirúrgica48. Complicações como fís-tula broncopleural e piopneumotórax condu-zem igualmente com frequência à intervençãocirúrgica. A eventual falência terapêutica deveser identificada precocemente16, consideran-do-se que a terapêutica com antibióticos e adrenagem pleural contínua sem melhoria clí-nica após sete dias indica equacionar a even-tualidade de intervenção cirúrgica42.

ConclusãoA abordagem óptima da criança com derramepleural parapneumónico complicado, desde oderrame livre até ao derrame multiloculado, commembrana fibrinosa, passa pela individualização

the studies. The admission time was ratherlower than for the other cases and we con-sider this a promising option, although fur-ther experience is needed.The surgical approach is still controversial,both in its procedure as in the appropriatemoment for the procedure to be carried out.Although initial thoracotomy is advocated byvarious experts38,39, it appears to us to be toodrastic in the majority of cases of complica-ted pleural effusion, where continuous pleuraldrainage is probably enough. In the presentstudy this was found in 50% of cases of con-tinuous pleural drainage, but in the other 50%of cases, there was a need for surgical inter-vention both due to the ocurrence of com-plications and to the non-resolution of effu-sion and this strengthens the above debate.Initial thoracotomy or thoracoscopy are com-pulsory in cases of complicated pleural effu-sion with a closed lung42. Maintenance orworsening of systemic symptoms and of effu-sion after prescription of appropriate antibio-tic therapy and continuous pleural drainageassociated or not to instillation of intrapleu-ral fibrinolytics has been considered as mainreason for a surgical procedure48. Complica-tions such as bronchopleural fistula and pyo-pneumothorax are equally responsible for fre-quent resort to surgery. Possible therapeuticfaillure must be identified in advance16, con-sidering that antibiotic treatment and chesttube drainage that doesn’t lead to improve-ment in seven days will indicate possible needfor surgical intervention42.

ConclusionThe adequate therapeutical for children withcomplicated parapneumonic pleural effusion,from free effusion to multiloculated, withfibrinous membrane, should be individua-

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A toracotomia outoracoscopia iniciaissão mandatórias noscasos de derramepleural complicadoorganizado compulmão encarcerado

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terapêutica, ajuste à fase clínica em que o doentese encontra e deve ser realizada preferenciamentenum centro hospitalar terciário. A associação deinstilação de fibrinolíticos intrapleurais ou a reali-zação de videotoracoscopia são opções terapêu-ticas a serem ponderadas caso a caso, em cen-tros terciários e de acordo com a experiência.

Nota: As intervenções cirúrgicas foram efec-tuadas na Unidade de Cirurgia Pediátrica doH.S.M. (Dr. Jaime Mendes, Dra. MiroslavaGonçalves e Dra. Elizabete Vieira), à excepçãodo doente submetido a videotoracoscopia quefoi intervencionado no Serviço de CirurgiaCardiotorácica do HSM pelo Dr. Jorge Cruz.Os resultados microbiológicos apresentadosforam todos a partir de amostras enviadas parao Laboratório de Bacteriologia do HSM. A re-educação respiratória foi efectuada em todosos doentes pela Enf. Lídia Castro, da Unidadede Pneumologia Pediátrica.

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lized and adjusted to the clinical stage of thepatient, which must preferably be adminis-tered in a tertiary hospital. The associationof instillation of intrapleural fibrinolytics orthe use of videothorascoscopy are therapeu-tic choices to be evaluated on a case-by-casebasis in experienced tertiary centres.

Note: Surgical procedures were carried outin the Paediatric Surgery Unit at Hopital San-ta Maria (HSM) by Drs Jaime Mendes, Mi-roslava Gonçalves and Elizabete Vieira. Theexception was the patient who underwentvideothorascoscopy and who was examinedby Dr Jorge Cruz at the Cardiothoracic Sur-gery Department at HSM. Test results inthe study were all taken from samples ana-lyzed by the Bacteriological Laboratory atHSM. Respiratory training was conducted byNurse Lídia Castro at the Paediatric Pulmo-nology Unit at HSM.

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Vol XIII N.º 1 Janeiro/Fevereiro 2007

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