ARTIGOSaúde-doença:Uma concepção popular da Etiologia

Maria Cecília de Souza Minayo*

Este artigo trata basicamente dasREPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE SAÚDE/DOENÇAde um segmento da classe trabalhadora que vive emfavelas do Rio de Janeiro. Mais especificamente,discute-se aqui a visão etiológica das doenças, a partirda perspectiva popular, em confronto com os modelosbiomédicos e com as interpretações correntes daantropologia e da sociologia médica.Fundado em trabalho de campo, esse estudoaponta para o fato de que, como fragmento da culturapopular, a visão de saúde-doença é pluralista,ecológica e holística. A base de concepções popularesé a sua própria inserção no mundo material, histórico,vivo e repleto de contradições. O modo de pensarsaúde-doença que é, ao mesmo tempo, o modo depensar a vida e a morte, remete às raízes tradicionaisdesses grupos mas também à sua inserção no mundoindustrial; faz parte do imaginário social queultrapassa os limites de tempo, do espaço e das classes,mas se projeta de forma específica, contribuindo tantopara definir como para questionar as políticas e osserviços oficiais de saúde.

INTRODUÇÃO

Este artigo faz parte de um estudo muito maisamplo denominado "Memória Social de Saúde/Doençana Classe Trabalhadora". Trata-se de uma pesquisalevada a cabo em seis favelas do Rio de Janeiro com50 adultos (homens e mulheres). O trabalho de campoinclui histórias de vida de saúde/doença, entrevistassemi-estruturadas, grupos focais e observação parti-cipante.

O material recolhido, ordenado e classificado per-mite o estudo de uma série de temas muito importantespara a compreensão do universo social dos usuários

* Professora-assistente da EscolaNacional de Saúde Pública, doDepo. de Ciências Sociais

do sistema de saúde. Escolhemos aqui falar sobre osistema etiológico encontrado entre o conjunto dasfamílias pela relevância que o tema possui e pela luzque a sua análise pode lançar em diferentes aspectosda realidade.

A opção por aprofundar a causação das doençasna visão popular justifica-se pelo fato de que essasexplicações concentram elementos de grande importân-cia dos diferentes sistemas médicos. Foster chega adizer que as noções etiológicas definem a naturezade todo o sistema médico (1976: 773-778). Sem apoiartal reducionismo, reconhecemos que através da com-preensão da causação, podemos entender muitas atitu-des e práticas desses grupos, relativas ao fenômenosaúde-doença.

A proposta de estudar o campo da Causalidadenos coloca frente a uma das questões polêmicas nointerior da chamada sociologia médica. Trata-se daclassificação dicotômica da origem natural e sobrena-tural das doenças. É dito freqüentemente como teseque os povos primitivos, os camponeses e, por exten-são, as "camadas populares urbano-marginais" expli-cam através do sobrenatural, em contraposição aosconceitos da história natural das doenças próprios damedicina biomédica.

Essa teoria preconceituosa parte de uma visãoevolutiva da sociedade em que o "Primitivo" é consi-derado "atrasado" e, no caso, o atraso seria uma con-cepção "supersticiosa" dos acontecimentos ligados àvida e à morte. O moderno, o mais evoluído, "cientí-fico" seria a concepção da doença como algo queacontece apenas no plano físico, aloja-se num órgãoe assim deve ser tratado. O conceito da doença seassemelharia à avaria num aparelho, num relógio huma-no e, ao médico, como um bom mecânico, caberiaa reparação.

Ora, sabemos que nem de um lado nem de outroa realidade acontece dessa forma linear e dicotômica.O tema que aqui tratamos revela-nos facetas muitomais complexas da realidade. A visão popular da etio-logia das doenças não é monolítica. O grupo socialque pesquisamos possui, ao contrário, uma concepçãopluralística da saúde-doença, integrando explicaçõesde causação natural, emocional, sobrenatural e eco-lógica.

Dentre os trabalhos sobre o tema, o estudo deNgokwey é o que melhor se coaduna aos pontos devista que defendemos aqui. Segundo este autor, emlugar de ser dominado por considerações sobrenaturais,

o sistema etiológico desses grupos das classes trabalha-doras é ecologicamente orientado, sendo o componentesobrenatural um dos seus aspectos, dentre outros. Elesustenta a tese, com a qual concordamos, de que oconhecimento etiológico se relaciona com o conceitode cultura popular que é holístico e ecológico, englo-bando todas as dimensões da vida em sociedade (vidamaterial, organização social e ideologia). As condiçõesmateriais da existência no tempo e no espaço são ocontexto de produção das explicações etiológicas, daprática médica e da cura. Portanto, as "teorias popula-res" desenvolvem-se a partir das experiências da vidae se reorganizam constantemente no contato com aprática, tanto da medicina "oficial" como de todosos sistemas alternativos.

É nosso intuito descer ao âmago dessa questãoantropológica que lida com assuntos fundamentais parao ser humano, quais sejam a vida e a morte. De umlado temos que incluir o tema do sistema etiológicocomo fragmentação da visão de mundo total dessessegmentos sociais, mas dentro do princípio de quea parte contém o todo e o todo contém a parte, emboraessas totalidades sejam ainda parciais. Noutras pala-vras, a concepção que buscamos entender possui umaespecificidade de classe, marcada pela história e pelacondição social dos que a produzem. (Goldmann: 1967)

De outro lado, a visão de mundo dos diversossegmentos da classe trabalhadora se integra — aindaque de forma contraditória — à cosmovisão da socie-dade dominante. (Marx: 1984, 72; Weber: 1969,41-80; Verret: 1972, 12). Desta forma a concepçãode saúde-doença dos segmentos da classe trabalhadoraultrapassa os limites de classe e se solidariza comas angústias, os medos, os sofrimentos e as questõesfilosóficas que preocupam o ser humano de nosso tem-po. Mais ainda, ela tem raízes no passado e na essênciase encontra com problemas formulados por povos pri-mitivos, por diferentes culturas e por variados grupossociais. Noutras palavras, a noção de etiologia ultra-passa o campo estrito da biomedicina no espaço eno tempo e atinge também o universo de consideraçõesantropológicas e metafísicas. É dentro desse referen-cial que conduzimos a presente reflexão.

A CAUSAÇÃO DAS DOENÇAS

O sistema etiológico do grupo de famílias pesqui-sadas se assemelha ao que foi encontrado por Ngokwey

(1988) entre a população de Feira de Santana na Bahia.Ele inclui e integra vários domínios de causação:

a) natural;b) psicossocial;c) sócio-econômico;d) sobrenatural.

Esses quatro níveis de explicação apresentam-secom dimensões distintas, vinculadas, intercambiantese não contraditórias. Eles se unificam na visão dadoenã como a ação patogênica de elementos de rupturadas relações do indivíduo com a natureza e com seugrupo social. Se em última instância Deus é considera-do por esse grupo quem dirige a vida e é nele queencontram a fonte da harmonia, a existência terrenaé o palco da dor e da cura: nesse sentido a doençacumpre um papel questionador, integrador e de reequi-líbrio: seu conceito é holístico.

Causação Natural Trata-se da interligação entreos fenômenos da natureza e a saúde, explicação ampla-mente encontrada no grupo pesquisado: as mudançasdo tempo são responsabilizadas por nervosismo; doresno corpo; recrudescimento de males crônicos, gripese resfriados; o frio é apontado como causador de gri-pes, resfriados e bronquites; o calor excessivo é expli-cação para a inchação das pernas, opressão no coração;os ventos são ditos como provocadores de mal-estare de muitas doenças. Dentre todos os elementos danatureza a lua protagoniza o campo das explicações:seus ciclos facilmente são relacionados com ocorrên-cias ou agravamentos nas condições de saúde. Asma,epilepsia, cólicas, problemas nervosos e mentais sãoalguns dos fenômenos para os quais o ciclo lunar étomado como explicação.

Vejamos alguns exemplos dessa vinculação dasdoenças com os elementos da natureza:

"Eu me sinto mal todo mês quando chega a épocada lua, quando está para chegar a menstruação sintomuita dor na perna, no cóccix, nas cadeiras, dor decabeça, insônia. A lua mexe muito com meus nervos."

"Tenho muita dor na coluna, que me vem coma lua."

"O pessoal diz que essa coceira que deu na gentevem do vento. É um andaço que anda com o vento."

"Minha perna incha e dói por causa do calor.Mas essa doença minha eu peguei porque trabalhavanum lugar muito frio e úmido."

A relação com o meio ambiente (a água, o ar,o vento, a terra, o clima) como explicação para o

aparecimento das doenças, não se sobrepuja, nas falasdos informantes à sua relação positiva com a natureza.Tomar sol, agüentar chuvas, respirar ar puro, vidaao ar livre, são apresentados como fatores de saúdee longevidade. Pelo contrário, é o desrespeito atravésda intervenção desordenada do homem na natureza,um dos núcleos das explicações para muitos males:— a poluição do ar é reconhecida como causadorade alergias, bronquites e coceiras;— o "micróbio que entra e fura a veia" e a verminose"nascem" com a água parada, o lixo, as valas negrasque recortam os locais de moradia.

O desequilíbrio na comida e na bebida é outrafonte de representação das causas de doenças. Há co-midas "pesadas" que causam má digestão; há comidas"reimosas" proibidas para determinadas categorias depessoas como grávidas e mulheres amamentando. Hácomidas que não devem ser misturadas como mangacom leite, peixe e carne. Há comidas que fazem bem,trazem saúde porque têm "substância" como carne,leite, ovos, feijão. Outras, "só enchem barriga" comoarroz, angu, biscoito.

Das bebidas, o álcool é dito, de forma relevantecomo causador de doenças: do fígado, da cabeça, deinchação nas pernas. Sempre vinculado a problemasemocionais ou mentais, o alcoolismo é uma das causasmais atribuídas pelas famílias aos males de saúde noseu meio.

Algumas doenças estão associadas ao ciclo davida: são consideradas normais. Dentre elas entramo reumatismo, a pressão alta, as doenças do coraçãopara os idosos. A coqueluche, o sarampo, a cataporasão males que as crianças têm que enfrentar.

Causação Sócio-econômica

São aquelas referidas às condições materiais deexistência: o salário, a moradia, o tipo de trabalho,as relações sociais (próximas e com a sociedade maisampla), o saneamento básico e — ressaltamos — ofuncionamento do sistema de saúde.

Se no primeiro item, o desequilíbrio na comidaé apresentado como causador de doenças, nessa etapasão as dificuldades da alimentação que se ressaltam:"falta alimentação, a criança não come direito. Opior mesmo da doença é a falta de condição da gente:daí dá muita diarréia.''"o que a gente mais vê é criança fraca, anêmica,porque o problema de saúde aqui é fome mesmo."

As relações com a moradia e com o saneamentotambém são enfatizadas:"eu tinha um problema muito grande de alergia ereumatismo, aterrou a casa e passou.""as crianças não têm saúde por causa do lugar ondea gente vive: tem rato, tem lixo, falta esgoto"."meu problema de asma é muita umidade desta casa,mas pra onde eu vou?""sabe o que acontece aqui? as crianças adoecem porcausa do esgoto na rua, a contaminação da água,da fossa estourada, da falta de alimentação."

Embora com menor freqüência, o tipo de trabalhoé também assinalado como fator patogênico:"meu marido tem epilepsia causada por acidente detrabalho. Trabalhava em obra e caiu um tijolo nacabeça dele, ele ficou fraco da idéia, tem tonteira""eu tenho varizes hemorrágicas de trabalhar em péna fábrica de sardinha""eu tenho um problema de estômago que a médicanão acha o motivo. Ela acha que é de nervoso. Euacho que é pó que eu respiro muito naquela meta-lúrgica"

As condições gerais de existência são responsabi-lizadas de forma muito peculiar pelo "nervoso da vi-da". Essa doença inespecífica, e meio vaga, ganhade todas as outras nos depoimentos de homens e mulhe-res. Gerador de outros males, associado a uma sériede sintomas, síntese de uma quantidade enorme dequeixas, o "nervoso da vida" revela particularmenteum sentimento de opressão e de dificuldade insanapara levar adiante o projeto familiar, todo ele construí-do sobre a sobrevivência do dia-a-dia. O futuro é confi-gurado quase sempre dentro de um plano transcen-dental — não por ignorância, mas pelas condições obje-tivas da vida — "a Deus pertence", "Deus é quemsabe".

Em algumas famílias em estado de miséria absolu-ta, o "nervoso da vida" se apresenta em forma deapatia, deboche e silêncio. As doenças não são explica-das, elas se mostram: são um desequilíbrio global queas pessoas não conseguem ou não sentem necessidadede verbalizar.

É importante mencionar, na causação sócio eco-nômica apontada pelos entrevistados, sua relação como sistema biomédico. Ainda quando, em primeira ins-tância, a doença é explicada por outros fatores, aintervenção dos serviços de saúde é ressaltada pormuitos, como provocadora de outras enfermidades eresponsável por mortes ou lesões irreparáveis nos mem-

bros do grupo. Os exemplos referentes a esse tópicosão muito fortes:"Eu fui ter nenê e como eu estava passando muitomal, o médico me abriu e tirou a criança. Acho queele pensou que eu ia morrer, então ele só me alinha-vou. Fui prá casa, passei mal três meses e tive quevoltar para o hospital e só aí o outro médico mecosturou direito.""Eu tenho essa quantidade de caroço na pele quecoça muito. Foi provocado por uma anestesia queeu tomei quando fui operado.""Remédio de médico é danado pra provocar problemana gente.""Eu cortei essa perna por causa de uma diabete, masdepois outros médicos me disseram que eu não precisa-va cortar. Perdi minha perna por erro médico.""Esses dois filhos meus estavam com uma febre dana-da. Eu levei pro hospital, o médico passou um remédioe eles incharam todo. Era remédio errado."

Um dos informantes traduz o sentimento que per-passa os depoimentos de muitos outros: os médicosagora não sabem de nada, não dão atenção, por issoos remédios deles não dão resultado. Essa fala críticasobre o sistema revela também, do ponto de vistaantropológico, um dos pontos de estrangulamento damedicina oficial tal qual é praticada: a descrença dapopulação. É Lévy-Strauss quem nos chama atençãosobre o assunto, falando sobre a eficácia dos trata-mentos xamanísticos. Segundo ele, a condição de curaestá no seguinte axioma: "a eficácia da magia implicana crença em magia". Isso se efetiva em três níveiscomplementares: a) a crença do feiticeiro na eficáciade suas técnicas; b) a crença do doente no poder mági-co; c) a fé e as expectativas do grupo que agem comoum campo gravitacional no interior do qual se dãoas relações entre o cliente e o curandeiro. (L. Strauss:1963, 168).

Ora, esses princípios antropológicos nos quais seassenta a medicina tradicional, mutatis mutandi, regemtambém as relações entre a biomedicina e a população.Para quem defende os princípios rígidos do "cientifi-cismo" acadêmico, basta lembrar todas as polêmicasque envolvem o uso dos medicamentos e seus efeitoscontroversos. O chamado "efeito placebo (1) é umaprova de que a tese de Lévy-Strauss continua vívidaem relação à medicina moderna. (Simonton et alii:1988, 31s).

A descrença que flui da fala de muitas famíliasnas suas relações com o sistema médico é fruto de

(1) O médico receita um "placebo"em caso de doentes com doençasimaginárias crônicas ou porque nãohá tratamento apropriado para otipo de doença diagnosticada. O"placebo" são pílulas de açúcar ououtras preparações sem medicação.Em muitos casos o placebo de-monstra ser eficaz na redução oueliminação de sintomas físicos, in-cluindo doenças para as quais nãoexiste cura conhecida. Os únicosingredientes ativos do tratamentoparecem ser as expectativas positi-vas que os pacientes têm: (a) deacreditar no médico, (b) e, em con-seqüência, de receber um tratamen-to adequado.

um lado, de uma experiência prática em que se sentemanônimas, impotentes e discriminadas. Ela é tambémconstruída nas diferenças de concepção sobre saúde-doença. Enquanto para os médicos saúde-doença são,acima de tudo, fenômenos físicos, para esse segmentoda população, saúde-doença são relações que se ex-pressam no corpo mas que o ultrapassam indiscuti-velmente:

"Uma coisa", diz uma das mães entrevistadas, eunão consigo entender. Meu filho foi internado comdesidratação e no atestado de óbito dele tinha outrastrês doenças. Não morreu do que foi internado. Eleficou no hospital e não me deixaram ficar lá. Eu chega-va, ele estava tristinho, com os pezinhos frios, asmãozinhas geladas. Eu falava com as enfermeiras, elasdiziam que não tinha problema. Acabou ele morren-do... Eu morro de medo de hospital, é lugar que sevai pra morrer. A gente vê lá é o abandono e a soli-dão."

Esse depoimento pungente nos dá a dimensão dohiato que a população encontra entre os serviços desaúde e sua cultura. Não se trata apenas de se propor-cionar um bom atendimento no sentido da qualidadedo diagnóstico e do tratamento, nem também de melho-rar as condições humanas no atendimento. A questãoatinge um nível maior de profundidade que é a abran-gência da visão de mundo.

Ao analisarmos essas críticas, ocorre-nos uma per-gunta oportuna: se a população desconfia dos serviços,por que estão sempre cheios nossos serviços ambula-toriais e de pronto atendimento? A resposta a essaquestão pode contemplar várias alternativas. A primei-ra delas é de que o sistema biomédico, para todosos efeitos e para todas as classes é o padrão dominante.Ele cria seus mecanismos de aproximação, de propa-ganda e de imposição. Segundo Boltanski (1984) todaa sua história nada mais é que a construção de umalegitimação. A segunda, é de que a população reconhe-ce também a eficácia da medicina oficial para muitoscasos referentes aos desequilíbrios da saúde e teimaem usufruir desse saber socialmente construído e tãodesigualmente apropriado. Mas, como já dissemos nou-tro artigo (Minayo, 1987), os segmentos da classetrabalhadora combinam a seu modo as diferentes fontesde tratamento que lhe são acessíveis. A medicina ofi-cial é uma dentre outras, que ela usa e legitima masnão de forma incondicional.

Causação Psicossocial

O domínio psicossocial está referido aos senti-mentos e emoções prejudiciais à saúde. Dentre elaso grupo social destaca a raiva, a inveja, o ciúme,a tristeza e os sustos. O espaço onde se dão os maisfortes embates emocionais é o das inter-relações fami-liares, de vizinhança e às vezes do ambiente de traba-lho. O foco de cargas negativas é particularmente arelação conflitiva entre homem x mulher com as cono-tações de amor, ódio, paixão e traição. O "nervosoda vida" como já mencionamos anteriormente é citadocomo provocador de "ansiedade", "angústia", "triste-za" e "sofrimento". Muitas doenças físicas são expli-cadas pelos entrevistados como originadas de proble-mas emocionais e esse domínio recobre a questão tãoampla do alcoolismo dado às vezes como causa, outras,como conseqüência de inúmeros problemas.

Vejamos alguns depoimentos:

"Eu tive um problema de pulmão e tive que ser interna-da. Eu tive esse problema por causa de muita pancadae aborrecimento.""Eu tenho esse problema que eu tive que cortar aperna e agora não tenho mais interesse por meu mari-do. Minha rezadeira diz que é inveja dos outros porqueeu sou arrumada e cuido do que é meu.""Eu tive um susto muito forte quando estava esperandoele. Aí ele nasceu assim". (Referia-se ao filho comproblema mental).

"Meu pai é um neurótico de guerra e pegou nervosona família toda. Lá em casa todo mundo tem problemade nervos.""Eu comecei a ter um ódio muito grande porque minhavizinha, ela era minha melhor amiga, começou a darem cima de meu marido. Ele, pra mostrar que é homem,começou a corresponder . Eu fiquei desesperada, come-cei a perseguir ele. Uma manhã eu amanheci cegae sem poder andar. Foi trabalho que ela fez paramim. Mas como minha mãe é mãe de santo ela tirou,mas não devolveu porque eu não quis. Só aí eu enxer-guei e andei outra vez."

O susto, particularmente durante a gravidez, éatribuído como explicação para o aborto, má-formaçãocongênita, epilepsia e doenças mentais. Nas crianças,é dito que o susto provoca "ventre caído" ou "ventovirado". A inveja em relação à criança redundaria emquebranto, e no adulto ocorreria o "mau olhado".

Como se pode perceber, a causação psicossocialestá sempre associada e não resta dúvida de que onúcleo das atribuições são as relações sociais.

Causação Sobrenatural

O âmbito sobrenatural circunscreve o universodos espíritos e dos seres transcedentais: Deus, Santos,Orixás, Espírito dos Mortos. Refere-se a um mundoque só pode ser manipulado por agentes especiais,com mandato especial para atuar naquele domínio. Acausação sobrenatural aparece geralmente associada àsexplicações de caráter psicossocial, e embora se refiraà esfera "metafísica" seu lugar de expressão é o corpo.Por isso (e esse fato freqüentemente desconcerta osmédicos) as pessoas buscam recursos biomédicos e,ao mesmo tempo, fazem tratamento espiritual, comorações, banhos de descarga, penitências, promessasrecorrendo à umbanda, ao espiritismo, às igrejas cris-tãs, pois o domínio sobrenatural como explicação etio-lógica requer obrigações e práticas para cura do es-pírito.

Os termos comumente usados para se referir aostranstornos espirituais são: o "mau-olhado", "olhogrande" e "encosto". O primeiro, é causado por umapessoa que tem o poder de transmitir eletricidade ou"maldade" em seu olhar. Afeta com freqüência ascrianças e pode ser reconhecido por sintomas comofebre, irritação, prostração, vômito, desidratação oudiarréia. Sobre isso refere-se uma de nossas informan-tes, rezadeira:

"Eu digo pras mães levar as crianças no médico.Com diarréia não se brinca. Depois de três dias toman-do os remédios, se a criança não melhora, aí eu rezoe ela cura logo."

Acrescenta essa senhora: "Esse poder eu recebide Deus." E com os olhos e a expressão emocionada,ela recita a oração e conta o fato da aparição queteve e da missão que recebeu. "Eu já curei muitagente. Digo, eu não, é o poder de Deus, porque éDeus quem cura"O "olho grande" quase sempre vinculado à inveja,é explicação para transtornos graves, debilitação desaúde, perda de bens materiais, desemprego, etc. Co-menta uma das mães entrevistadas:" Esse meu filho era muito forte, mas agora não querse recuperar, está sempre magrinho e fraco. É olhogrande que puseram na comida dele."

Particularmente quando as doenças são difíceisde serem explicadas pelo diagnóstico médico, comodistúrbios emocionais e problemas degenerativos, seuentendimento é dado como "castigo de Deus", "coisaque mandaram", "encosto" de algum espírito.

Thomas chama nossa atenção para um dado antro-pológico de perfeita aplicação para compreendermosa presente forma de raciocínio: "Se os homens definemsituações como sendo reais, elas são reais em suasconsciências." (Thomas: 1970, 245s).

Sem contar no mérito explicativo dos fenômenosditos "sobrenaturais" os entrevistados os têm em contanas propostas de trabalho. Em qualquer doença é oser humano integral que está em jogo. Portanto, paraeles a biomedicina realmente simplifica os diagnósticosapenas ao plano da causação natural.

Muitos entrevistados narram experiências de in-tervenção direta "sobrenatural" de cura, como conse-qüência da atribuição de causas espirituais às doenças:"Doença é um peso muito cansado, mas isso é a marcade Deus: tudo sai como ele quer. Meu filho, por exem-plo, tinha um defeito de nascença na perna. Foi feitauma operação invisível e ele se curou. Mandaram dei-xar o menino sozinho em casa por 20 minutos, deroupa branca, deitado numa cama toda branca. Eleficou dormindo. Quando acordou, começou a chorar,e aí o pai entrou. A partir daí ele ficou bom.""Eu fiquei entrevada na cama dois anos. Paralítica.Só depois de muita oferenda, de muito bode pretosacrificado é que eu fiquei boa. Depois saí da macum-ba, ela escraviza muito a gente. Dizem que era invejaem cima de mim."

Em resumo, as pessoas ligadas à fé cristã colocamem Deus a causa primeira do aparecimento e da curadas doenças, embora vinculem no seu discurso causassócio-econômicas, emocionais e naturais ao apareci-mento das enfermidades; castigo de Deus, vontadede Deus, descumprimento de obrigações, infidelidadesão alguns conceitos usados nas explicações.

Quando os entrevistados são espíritas, são os es-píritos dos parentes desencarnados os ditos responsá-veis por possuir os membros das famílias, às vezesnuma busca salutar de purificação. As pessoas vincula-das à umbanda explicam as doenças como "encosto"provocado por algum espírito, com intuito de punirsuas vítimas. Isso ocorre através de intervenção causa-dora de "trabalhos" que interferem no corpo das pes-soas. "Exu" é a figura considerada, na umbanda, como

(2) Estrella e Boltanski defendema idéia de que a concepção etioló-gica das doenças dos grupos "urba-no-marginais" é uma degradaçãodos conceitos da medicina indígenae camponesa em contato com amedicina erudita.

maior causadora de infortúnios: tuberculose, alcoo-lismo, doenças mentais, desemprego, desavenças fami-liares.

Uma das entrevistadas narrou-nos uma longa his-tória pessoal em que afirma ter passado 20 dias emcoma e ter perdido uma criança recém-nascida. A expli-cação dada é de que alguém, por vingança, enterrarauma peça de roupa sua num cemitério. Só depois queum pai de santo descobriu a "coisa feita" e desenterroua roupa, ela retomou à saúde.

Pela nossa observação, esse domínio da causaçãosobrenatural é um terreno que se realiza e se reproduznum clima de muito medo, "tornando-se real nas suasconseqüências" conforme afirma Thomas. Mauss, es-tudando tribos neozelandezas em seu trabalho denomi-nado "A Idéia da Morte" refere-se à força das crençase a magnetismo das expectativas sociais, no que dizrespeito à saúde/doença, em termos de explicaçõescausais e no que se refere à cura e à morte. O campoespecífico da saúde-doença, para Mauss é o mundoda integração social com todo o aparato das represen-tações coletivas responsáveis pela reprodução da socie-dade nos vários níveis de sua constituição.

Segundo Mauss, em muitas tribos primitivas, aforça social que declara alguém possível de adoecere morrer é muito forte. Provoca fenômenos físicoscorrespondentes, a tal ponto que pessoas saudáveis,uma vez declaradas "enfeitiçadas" adoecem e morrem.(Mauss, 1974).

Podemos observar que esses fenômenos não fazemparte do passado. Estão aqui e sempre presentes, aindahoje, dando fé da importância social das crenças, dainteriorização das normas e das intervenções institucio-nais para mantê-las.

Contrariamente ao que mencionam Estrella (1985,169) e Bostanski (1979: 15.-45) (2) observamos nogrupo social estudado que seu sistema etíológico nãoperde o caráter holístico onde o natural, o emocional,o ecológico e o sobrenatural se incluem. O saber tradi-cional camponês realmente toma novas configuraçõespelo contato cultural do meio urbano-industrial. Maslonge de tornar-se uma "medicina familiar de tipo imi-tativo" tal como afirma Boltanski, ela comporta umcaráter positivo de "escolha de alternativas" que anova situação permite. Não entramos no mérito daqualidade do atendimento biomédico porque não que-remos simplificar o raciocínio, atribuindo-lhe a culpade a população trabalhadora continuar com práticas"não legitimadas". Pelo contrário, estamos afirmando

que é muito mais profunda, é cultural, a definiçãode saúde-doença que captamos no discurso desses seg-mentos da classe trabalhadora. Ela se refere não apenasà origem de um mal, mas a uma imagem do mundodo homem, da natureza e das relações sociais,

Da exposição realizada podemos chegar a umaconclusão de suma importância. Do ponto de vistados grupos populares investigados a interpretação dasdoenças recobre um contexto pluridimensional: natu-ral, sobrenatural, psicossocial e sócio-econômico. Mui-tas vezes para uma mesma doença essa multicausa-lidade é invocada, como se pode observar no seguintedepoimento.

"Eu tive um problema sério de pulmão e tive queficar internada. O médico disse que é fraqueza. Arezadeira diz que é macumba. Eu acho que é muitoaborrecimento com meu marido, muita pancada queeu tomei. Eu lavava roupa na chuva. Não tinha gáse eu fazia comida no fogão de lenha, fora de casa.Aquele calor do fogão, aquela chuva fina, tudo issoajudou"

Ngokwey considera que a referência pluralístícapermeia a configuração médica total, isto é, a etiolo-gia, a nosologia, a diagnose e a terapia. (Ngokwey:1988). Ora, essa visão contraria o modelo biomédicoque tende a colocar em relevo a causação natural dasdoenças, dificultando qualquer expressão mais holís-tica (3) da saúde. O corpo humano é considerado namedicina acadêmica como uma máquina e cada órgãocomo uma peça. O papel do médico é de atacar adoença, isto é, de consertar os defeitos de um meca-nismo enguiçado. Ao concentrar-se em elementos cadavez menores e divididos do corpo, o médico perdede vista o doente c todo o processo de inter-relaçãosócio-cultural, psicossocial e espiritual que permeiaqualquer doença.

Em O Ponto de Mutação Capra analisa os limitesdo modelo biomédico confrontando-o com a visão tota-lizante da vida apresentada pelos sistemas primitivos,tradicionais e orientais de cuidado com a saúde. Comofísico e na linha da chamada "Nova Física", Caprademonstra como diferentes campos científicos avançamna direção de uma concepção alternativa de mundo:orgânica, holística e ecológica. O universo deixa deser encarado como uma máquina composta de milhõesde peças, para ser compreendido como um todo dinâmi-co, inter-relacionado e indivisível. A compreensão do

(3) O termo holístico que vem dogrego "holos" significa totalizante.Refere-se à compreensão da reali-dade como totalidades integradasque nem do ponto de vista analíti-co pode ser reduzida a unidadesmenores.

mundo proposta pela "Nova Física", em lugar de res-saltar objetos e fenômenos, enfatiza relações. (Capra:1987, 70-91). É nesse sentido que a concepção desaúde dos segmentos da classe trabalhadora aqui estu-dados tem que ser revalorizada. Num artigo anterior(Minayo: 1987) chamamos atenção para a visão inte-grada desse grupo social. Em Médicos e Curandeiros,Andréia Loyola (1984) acentua também sua constata-ção de que o sistema médico popular desconcerta alógica da ideologia biologicista e especializante damedicina erudita. Qual é a fonte do conhecimentoetiológico dessa categoria de atores sociais? Ngokwey(1988) e Estrella (1985) concordam que ele provenhado senso comum, da biomedicina e das práticas e cren-ças religiosas. Noutras palavras, trata-se de um conhe-cimento que parte da experiência e se reorganiza cons-tantemente no contato com a medicina oficial e alter-nativa.

Essa afirmação contradiz, em parte, a idéia defen-dida por Paula Montero em Da Doença à Desordem(1984). Essa autora se coloca com certa perplexidadefrente ao sentido do que denomina "cura mágica" nu-ma sociedade que, segundo ela, "elegeu a ciência ea técnica como orientadoras." O discurso da doença,elaborado pelas camadas populares, segundo Montero,constrói-se no interior e a partir dos balizamentos colo-cados pelo discurso oficial; ele exprime assim as con-tradições objetivas que encerram a sua produção.

Preocupada em compreender as relações de poderentre a ideologia médica hegemônica e a visão popularda medicina, a autora tende a reduzir sua análise àsbalizas das relações sociais de dominação. Talvez lheescape o campo mais amplo de produção do discursoque (a) tem raízes históricas nas tradições familiarese que, em lugar de se degradarem, tomam novas formase são reinterpretadas no espaço urbano dos trabalha-dores; (b) não se insere apenas nos interstícios deixa-dos pelo discurso oficial, mas têm uma certa autonomiana busca de alternativa, configurando uma expressãocultural própria; (c) ultrapassa em termos "filosóficos"os limites de um "pensamento de classe" para se soli-darizar com uma visão mais universal de outros grupossociais, de outras sociedades, de outras culturas e deoutros tempos. Isto é, suas idéias sobre saúde-doençafazem parte de esquemas de pensamento socialmentemais abrangentes sobre a dor, o sofrimento, a vida,a morte, o destino do ser humano, as relações doshomens entre si e com a natureza. Não se trata, portan-to, apenas do produto de um recorte de classe, mas

também de formas de expressão diferenciadas e marca-das por essa condição, mas solidárias com a sociedademais ampla.

Em síntese, a observação do que acontece nodia-a-dia, a experiência do cuidado e do tratamentodas doenças, a tradição familiar e grupal fornece àspessoas uma relação de causa-efeito que constitui seuestoque de conhecimentos entranhado e alimentadopela prática. Essa sabedoria tradicional que explicae trata se concretiza de forma muito particular namedicina caseira que não é privilégio dos segmentosdas classes trabalhadoras.

Por outro lado, o sistema biomédico que é o domi-nante em nossa sociedade penetra em todas as árease em todos os grupos sociais, configurando-se, paracada um deles de forma específica. A experiência dasfamílias entrevistadas sobre o sistema de saúde é pecu-liar à das classes trabalhadoras menos privilegiadas:um serviço bastante massivo, inespecífico, com ênfaseno biológico. Um atendimento geralmente impessoal,que desconhece o contexto sócio-cultural e a históriapessoal dos clientes. Uma interferência através de me-dicações e intervenções fora do domínio da experiênciae de qualquer controle dos pacientes. Um sistema detratamento hospitalar que enfatiza a tecnologia e me-nospreza o cliente como sujeito e sujeito de relações,de emoções e sentimentos: é um lugar de medo emorte." Esse é o resumo do que transmitem comovivência.

Essa experiência com a linguagem, os códigose com o sistema biomédico certamente marca forte-mente a população pesquisada. Porém, ela a reinter-preta e a reintegra em seu universo, de forma combina-da, alternativa e muitas vezes desconcertante e contra-ditória em relação ao esquema legitimador.

Observa-se que o domínio de causação natural— o terreno clássico da medicina erudita — passa aser integrado ao conjunto das outras explicações. Overedicto médico é aceito e relativizado e a crençaem sua eficácia se inclui em outros critérios "extracien-tíficos", tais como a dedicação, a delicadeza de atendi-mento, a referência a outros parentes e amigos paraquem o tratamento médico deu certo.

O campo religioso faz parte da cultura popular.A religião que está presente nas explicações sobresaúde/doença — seria um erro pensar — seja apenasresquício da origem rural desses segmentos da classetrabalhadora. Tabus de comida, manipulação da natu-

reza, orações fortes, palavras e ritos de cura transfigu-ram-se mas não se extinguem na cultura urbano-in-dustrial ou subproletária. Ao contrario do que possaparecer, as crenças tradicionais continuam vivas nomeio popular, algumas renascem em novas formas esão integradas num universo mais amplo, mas a suaestrutura contínua a mesma.

A característica fundamental da visão religiosada saúde-doença (ou melhor, da vida) é a relação intrín-seca entre a fé e a graça. Pede-se a Deus, aos santos,aos orixás, exus, e aos espíritos de luz, a cura detodos os males. A relação religosa está referenciadanas dificuldades do cotidiano e visa a prática, o resulta-do concreto: ela traz para perto o milagre e o tornaparte do cotidiano, como solução, às vezes única, paraas agruras do dia-a-dia. Conforme sugere Chauí:

"elaborando uma justificação transcendente (destino,carma, predestinação, providência) para o que se pas-sa aqui e agora, a religião converte o acontecimentono dever-ser cuja causa se encontra num passado lon-gínquo ou num futuro irrealizável. Ao ampliar a linhado tempo e ao estruturar o espaço em coordenadasreconhecíveis, a religião popular abre os limites domundo, ao mesmo tempo em que os demarca rigida-mente. Por isso o milagre é de estonteante simplicidadepara a alma religiosa popular, pois o milagre é oque restaura a ordem premeditada do mundo pelo es-forço da imaginação e da vontade.'' (Chauí: 1987,84s)

É importante ressaltar que a explicação religiosadas doenças ultrapassa também os limites de classee tem raízes históricas muito profundas. O que é pecu-liar a esse grupo social a que nos referimos é a formacomo essas relações se estabelecem. Isto é o que sepede às forças sobrenaturais é que a vida não sejatal qual se apresente: é uma mudança em situaçõespara as quais as instituições terrenas não lhes dãoresposta. A relação da fé é com o real, numa práticaque ao mesmo tempo reforça e nega esse real, combi-nando fatalismo e desejo de mudança. Por isso mesmoas explicações das doenças unem causas sócio-eco-nômicas com apelações religiosas sem contradições ebusca no tanscendente o que o sistema social lhesoculta e impede de ver. "A miséria da religião é aomesmo tempo expressão e protesto da miséria real"(Marx: 1977, 131) e a busca explicativa em Deusé uma maneira de se opor e resistir à condição "desal-mada" da vida.

3. CONCLUSÃO

Ao terminar, gostaríamos de mais uma vez nosreferir à teoria evolucionista que coloca a medicinamoderna como "a verdade" porque se baseia no domí-nio natural de causação das doenças, contrapondo osistema médico popular, como "ignorante", "atrasa-do", "tradicional" porque enfatiza a causação sobre-natural.

Como já vimos, trata-se de uma teoria preconcei-tuosa que não se coaduna com as descobertas do traba-lho de campo. De um lado o sistema etiológico popularnão é unicausal. Pelo contrário ele se define pelo plura-lismo, é holístico, ecologicamente orientado, articu-la-se com as condições materiais da existência e asexpressa.

Por outro lado, se o sistema biomédico como talse baseia nos conhecimentos anátomo-fisológicos e ostorna dominantes nas explicações causais, os atoresque desenvolvem a medicina encontram-se na sua práti-ca com os grupos sociais a quem atendem. O sensocomum, tradições familiares e crenças religiosas per-passam também o campo do saber médico "contami-nando-o" induzindo-nos a duvidar dessa divisão tãonítida entre o "popular" e o "erudito". Seria salutar,portanto, questionar o paradigma de uma ciência quetrata o tema da vida e da morte como assunto básicode fisiologia e anatomia. A "cientificidade" dessaciência corresponderia à estrutura antropológica do serhumano a quem se destina?

Não se trata aqui de fazer uma crítica leviananem ao sistema "oficial" de saúde, nem aos grandesesforços socialmente reconhecidos da medicina mo-derna para vencer as doenças. É preciso, no entanto,nos lembrarmos de que o conhecimento humano é fini-to, historicamente limitado e contextualizado. Da mes-ma forma que a visão de saúde-doença da populaçãose apoia nas suas condições reais de existência, tam-bém a ideologia que embasa a prática médica se produzdentro dos limites do processo social. Ela carrega acarga de uma visão cartesiana do mundo que a tornapragmática, parcelada e materialista. Vencendo falsasdicotomias seria necessário perceber que os segmentosda classe trabalhadora na sua forma de lidar com asaúde e a doença resistem a uma ciência que se propõea vê-los um corpo sem alma, um corpo sem emoções,um corpo fora do contexto. Não teriam eles razõespara reagir a essa investida?

This article is essentially concerned with thesocial representations of Health/Disease of a sectionbelonging to the working class which lives in slumsof Rio de Janeiro. More specifically, it discusses theetiologic approach for the diseases from the popularperspective in confrontation with the biomedicalmodels and with the present interpretations providedby the medical antropology and sociology.Founded in a field research, this study points out tothe fact that, as fragment of the popular culture,the health-disease view is pluralist, ecological andholistic. The basis for the popular conceptions is itsvery insertion in the material, historical and live worldfull of contradictions. The health-disease way ofthinking, which is of the same time the life and deathway of thinking, traces back not only to the traditionalroots of these graps but also to its insertion in theindustrial world; belongs to the social notion whichsurpasses the boundaries of time, space and class butprojects itself in a specific way. Thus contributingeither to define as well as to call in question theofficial health policies and services.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BOLTANSKI, L. As Classes Sociais e o Corpo RJ Graal Ed.1979.

CAPRA, F. O Ponto de Mutação. SP. Ed. Perspectiva. 1987.CHAUÍ, M. Conformismo e Resistência, SP. Brasiliense. 1987.ESTRELLA, ED. "As Contribuições da Antropologia à pesquisa

em saúde" As Ciências Sociais em Saúde na América Latina.OPAS. 1985.

FOSTER, G. "Diseases Etiologies in no-western systems." Am.Anthrop. 78 (773-782), 1976.

G O L D M A N N , L. Dialética da Cultura. Rio de Janeiro. Ed. Paze Terra. 1967.

HERZLICH, C. Santé et Maladie. Paris. La Haye. Mouton, 1983(2a ed).

IBGE Censo Geral. 1980. Atualização: 1985.IPLAM Instituto de Planejamento Municipal. 1980. Atualização

em 1985.LÉVY-STRAUSS, C. Structural Anthropology, N. York. Basic

Books. 1963.LOYOLA, Andrea Médicos e Curandeiros. São Paulo. DIFEL.

1984.M A R X , K. e ENGELS, F. Ideologia Alemã. São Paulo. Ed.

Hucitec. 1984.M A U S S , Marcel. Sociologia e Antropologia. São Paulo. EPU/E-

DUSP. 1974. lo e 2o vol.MCKEOWN, Thomas y LOWE, C. R. Introducción a la Medicina

Social. México Siglo XXI. 1984, 2a ed.

MINAYO, M. C. S. "Na Dor do Corpo o Grito da Vida."ENSP. Fiocruz, 1987 (mimeo).

(MS) Ministério da Saúde — Divisão Nacional de Epidemiologia,1980.

MONTERO, Paula Da Doença à Desordem: A Magia na Umbanda.Rio de Janeiro. Ed. Graal. 1985.

NGOKWEY, Ndolamb "Pluralistic Etiological Systems in their So-cial Context: A Brazilian Case Study. London. Soc. Sci. Med.Vol. 26. N° 8, (pp. 793-802) 1988.

SAC/UFRJ Diagnóstico Sócio-Econômico e da Oferta Pública deServiços de Saúde na AP-3.1. Leopoldina. Rio de Janeiro.

SIMONTON, Carl et alii "Com a Vida de Novo". RJ. SummusEd. 1988.

THOMAS, W. I. "The Definition of the Situation" in SocialTheory. NY. McMillan Company. 1970. 3a ed.

VERRET, M. Sur la Culture Ouvrière. La Pensée, Paris, no

163. Juin 1972.WEBER, M. La Etica Protestante y el Espiritu del Capitalismo.

Ed. Peninsula. Barcelona. 1969.