Artroplastia Total de Joelho Após Osteotomia Tibial Alta...
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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS RICARDO PINHEIRO DOS SANTOS BASTOS FILHO Artroplastia Total de Joelho Após Osteotomia Tibial Alta: Comparação entre Osteotomia em Cunha de Abertura Medial com Osteotomia em Cunha de Fechamento Lateral Niterói - RJ 2013
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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
RICARDO PINHEIRO DOS SANTOS BASTOS FILHO
Artroplastia Total de Joelho Após Osteotomia Tibial Alta:
Comparação entre Osteotomia em Cunha de Abertura Medial
com Osteotomia em Cunha de Fechamento Lateral
Niterói - RJ
2013
RICARDO PINHEIRO DOS SANTOS BASTOS FILHO
Artroplastia Total de Joelho Após Osteotomia Tibial Alta: Comparação
entre Osteotomia em Cunha de Abertura Medial com Osteotomia em
Cunha de Fechamento Lateral
Tese submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Médicas da
Universidade Federal Fluminense
como parte dos requisitos necessários
à obtenção do Grau de Doutor.
Área de Concentração: Ciências
Médicas
Orientador: Prof. Dr. JOSÉ MAURO GRANJEIRO
Co-orientador: Prof. Dr. PHILIPPE NEYRET
Niterói - RJ
2013
B327 Bastos Filho, Ricardo Pinheiro dos Santos
Artroplastia total de joelho após osteotomia tibial alta:
comparação entre osteotomia em cunha de abertura medial
com osteotomia em cunha de fechamento lateral / Ricardo
Pinheiro dos Santos Bastos Filho. – Niterói: [s.n.], 2013.
71 f.
Orientador: José Mauro Granjeiro.
Co-Orientador: Philippe Neyret.
Tese (Doutorado em Ciências Médicas) – Universidade
Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, 2013.
1. Osteotomia. 2. Artroplastia do joelho. I. Titulo.
CDD 617.072
RICARDO PINHEIRO DOS SANTOS BASTOS FILHO
Artroplastia Total de Joelho Após Osteotomia Tibial Alta: Comparação entre
Osteotomia em Cunha de Abertura Medial com Osteotomia em Cunha de
Fechamento Lateral
Tese submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Médicas da
Universidade Federal Fluminense
como parte dos requisitos necessários
à obtenção do Grau de Doutor.
Área de Concentração: Ciências
Médicas
Aprovado em ___/___/______
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Clóvis Orlando da Fonseca
Universidade Federal Fluminense
Prof. Dr. Radovan Borojevic
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Prof. Dr. José Sergio Franco
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Prof. Dr. Gilberto Perez Cardoso
Universidade Federal Fluminense
Prof. Dr. Vinícius Schott Gameiro
Universidade Federal Fluminense
Niterói, RJ - Brasil
2013
Dedicatória:
Dedico esta conquista aos meus pais que me incentivaram e me deram força em todos os
momentos de alegria, tristeza e de de solidão me fazendo sentir a todos os momentos
que, por mais longe que estivesse, minha casa estaria sempre no meu coração.
Dedico também a minha amada esposa Raquel por compreender a importância desta
realização, me fazer sentir sempre amado, me ajudar em tudo o que fosse preciso a
acima de tudo por me dar o melhor presente que um homem poderia ganhar. Nosso filho
maravilhoso. Sem ela, nada disso seria possível.
Especialmente, dedico tudo ao meu pequeno filho Ricardo. Por ele juntei forças para
trabalhar cada vez com mais empenho a fim de voltar logo para os seus braços. Meu
filho, você nem vai se lembrar dessa época, mas a mamãe e o papai fizeram tudo isso por
você em especial!
À minha irmã querida, minha sobrinha Isabela, João e os futuros sobrinhos que já amo
de coração.
Mas acima de tudo, dedico isso tudo a Deus, que em seus caminhos misteriosos e sábios,
traçou este caminho, difícil, porém recompensador, em minha vida.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Philippe Neyret, pelos seus ensinamentos e
orientação, carinho e companheirismo.
À Isabelle Neyret por seu carinho.
Ao Dr. Roger Badet e Mariethé pela amizade e ajuda em
todos os momentos e por serem minha família em Lyon.
Ao Professor Gilberto Perez Cardoso por me iniciar neste
caminho e pela força necessária para continuar.
À Dina, por me orientar e pelo carinho sempre dado a
mim.
Ao Professor José Mauro Granjeiro pela brilhante
orientação e por estar sempre presente no desenvolvimento deste
projeto.
Ao Professor Guillermo Velarde pelo magnífico trabalho
estatístico.
Aos amigos fellows que fiz em Lyon, que passaram tempos
maravilhosos comigo nesta cidade linda e que nunca vou esquecer.
EPÍGRAFE
“Você pode sonhar, criar, desenhar e construir o lugar mais
maravilhoso do mundo... Mas é necessário ter pessoas para
transformar seu sonho em realidade...”
Walt Disney
RESUMO
Osteotomia tibial alta (OTA) é um recurso frequentemente utilizado para o tratamento
da artrose de joelho em pacientes jovens com o objetivo de retardar a necessidade de uma
artroplastia total de joelho (ATJ). O objetivo do estudo foi de avaliar a influência da técnica
de OTA (adição ou subtração) no resultado final da ATJ e comparar a sobrevida das cirurgias
de osteotomias com a idade dos pacientes no momento do procedimento.
Nossa hipótese é que o alinhamento do membro, seguimento clínico dos pacientes e
taxa de complicações sejam iguais em pacientes submetidos a ATJ após OTA de adição e
subtração além de que as osteotomias de subtração apresentem uma maior duração até a ne-
cessidade de realização da ATJ. Supomos também que a idade dos pacientes na época das
osteotomias tenha uma relação linear positiva com a sobrevida desta cirurgia.
Cento e quarenta e uma ATJs com antecedente de cirurgia de OTA (24 osteotomias de
adição e 117 de subtração) foram selecionadas. Fatores intra-operatórios, resultados clínicos e
alinhamento do membro foram analisados. A duração (sobrevida) das 2 diferentes técnicas de
osteotomia até a realização da ATJ, assim como o impacto da idade dos pacientes na duração
das duas técnicas desta cirurgia, também foram observados.
Não foram observadas diferenças significativas nos escores IKS quando comparadas
as duas técnicas cirúrgicas. Foi observada uma tendência a maior necessidade de uma osteo-
tomia da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) no grupo das osteotomias de subtração. Foi
encontrada uma maior necessidade de liberação de partes moles (release) medial mais extensa
no grupo das osteotomias de adição e uma liberação de partes moles lateral mais importante
no grupo das osteotomias de subtração. Não foram encontradas diferenças no tempo de is-
quemia, taxas de complicação ou no eixo mecânico final do membro inferior entre os dois
grupos. O alinhamento radiográfico, resultados funcionais, objetivos e taxas de complicações
são iguais em pacientes que se submetem a uma ATJ após a realização de uma OTA de adição
e de subtração. A cirurgia de osteotomia tibial alta de subtração parece apresentar uma longe-
vidade (sobrevida) maior até a necessidade da realização de uma artroplastia total de joelho
quando comparada a uma osteotomia tibial de adição. Existe uma relação positiva e significa-
tiva entre a idade do paciente na época da realização da osteotomia e a duração dessa cirurgia
até a necessidade de uma artroplastia.
Palavras-chave: Artroplastia total de joelho, osteotomia tibial alta.
ABSTRACT
High tibial osteotomy (HTO) is frequently used to treat varus osteoarthritis in younger
patients with the goal of delaying the need for total knee arthroplasty (TKA). While it has
been reported that the results of TKA following HTO are worse than those in patients without
prior knee surgery, the influence of osteotomy technique (medial opening-wedge versus lat-
eral closing-wedge) has not been explored. The purpose of this study was to evaluate the in-
fluence of HTO technique on the performance and results of TKA.
Our hypothesis is that the limb alignment, clinical follow-up and rate of complications
are equal in patients undergoing TKA after closing-wedge and opening-wedge osteotomies
and that the closing-wedge osteotomies have a higher survival rate when compared to open-
ing- wedge osteotomies. We also suppose that younger patients at the time of the osteotomies
have a longer delay until the need of performing a TKA.
A hundred and one TKA’s performed in 118 patients with prior HTO (24 opening
wedge and 117 closing wedge) were reviewed at a mean follow-up of 2 years. Reviewed data
included intra-operative factors (tourniquet time, the need for additional exposure, and intra-
operative complications), clinical results (International Knee Score (IKS)), and radiographic
assessment of limb alignment.
There was no significant difference in IKS scores based on osteotomy technique.
There was a trend toward an increased need for tibial tubercle osteotomy in the closing-wedge
group. There was an increased need for extensive medial release in the opening-wedge group
and extensive lateral release in the closing-wedge group. No differences in tourniquet time,
complication rates, or hip-knee-ankle angle were noted between the two groups.
Radiographic limb alignment, patient-reported outcomes, and complication rates are
equal in patients undergoing TKA after opening and closing wedge HTO.
Closing-wedge high tibial osteotomy has a longer survival until the necessity of a total
knee arthroplasty when compared to an opening-wedge high tibial osteotomy. There is a posi-
tive and significant relationship between the patient's age at the time of the osteotomy and the
survival of this surgery.
Keywords: Total knee replacement, high tibial osteotomy
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Imagem radiográfica da articulação do joelho em AP evidenciando artrose dos
compartimentos lateral e medial .......................................................................................... 17
Figura 2- Imagem intra-operatória da articulação do joelho evidenciando extensa destruição
cartilaginosa ........................................................................................................................ 18
Figura 3- Imagem esquemática mostrando desvios do eixo mecânico. À esquerda - joelho em
valgo. À direita, joelho em varo ............................................................................................ 21
Figura 4- Imagem esquemática evidenciando a mudança do eixo mecânico do membro
inferior após a tealização de uma osteotomia de subtração ................................................. 22
Figura 5- Imagem radiográfica panorâmica de membros inferiores com carga evidenciando
correção do eixo mecânico após osteotomia tibial de adição ................................................ 23
Figura 6- Imagem radiográfica da articulação do joelho em AP após realização de osteotomia
de subtração ........................................................................................................................ 24
Figura 7- Imagem per-operatória de cirurgia de osteotomia de adição................................. 25
Figura 8- Imagem radiográfica pós cirurgia de osteotomia de adição em AP com reconstrução
simultânea de ligamento cruzado anterior ........................................................................... 26
Figura 9- Imagem radiográfica pós cirurgia de osteotomia de adição em perfil com
reconstrução de ligamento cruzado anterior ........................................................................ 26
Figura 10- Imagem fluoroscópica de cirurgia de osteotomia de adição e reconstrução de
ligamento cruzado anterior .................................................................................................. 27
Figura 11- Imagem radiográfica em AP de pós-operatório de ATJ pós osteotomia tibial de
adição .................................................................................................................................. 28
Figura 12- Imagem radiográfica em perfil de pós-operatório de ATJ pós osteotomia tibial de
adição .................................................................................................................................. 29
Figura 13 - Imagem radiográfica panorâmica de membros inferiores com carga para medição
do ângulo quadril-joelho-tornozelo ...................................................................................... 34
Figura 14- Imagem radiográfica panorâmica de membros inferiores com carga para medição
do ângulo quadril-joelho-tornozelo pré e pós-operatório ...................................................... 50
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Comparação pré-ATJ entre grupos de osteotomia de adição e subtração............... 38
Tabela 2- Comparação intra-operatória entre os grupos de osteotomia de adição e subtração
............................................................................................................................................ 49
Tabela 3- Comparação pós-operatória entre os grupos de osteotomia de adição e subtração
............................................................................................................................................ 51
Tabela 4- Tempo entre as osteotomias tibiais e a realização da artroplastia total de joelho nos
dois grupos .......................................................................................................................... 57
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Valores totais de osteotomias da TAT ou Snip quadriciptal e entre os grupos de
osteotomias de adição e subtração ...................................................................................... 39
Gráfico 2- Porcentagem total e entre os grupos de osteotomia de adição e subtração da
necessidade da realização de osteotomia da TAT ou Snip quadriciptal .................................. 40
Gráfico 3- Valores totais e entre os grupos de osteotomia em relação a necessidade de
release medial no per-operatótio de ATJ ............................................................................... 41
Gráfico 4- Porcentagem dos valores totais e entre os grupos de osteotomias em relação a
necessidade de realização de release medial per-operatório ................................................ 41
Gráfico 5- Valores totais e entre os grupos de osteotomia com relação as estruturas liberadas
durante o release medial per-operatório .............................................................................. 42
Gráfico 6- Porcentagem das estruturas liberadas durante o release medial per operatório .. 42
Gráfico 7- Valores totais e dos grupos de osteotomia em relação a necessidade de realização
de release lateral ................................................................................................................. 43
Gráfico 8- Porcentagem dos valores totais e entre os grupos de osteotomia em relação a
necessidade de realização de release lateral ........................................................................ 43
Gráfico 9- Valores totais e entre os grupos de osteotomia quanto as estruturas liberadas
durante o release lateral ...................................................................................................... 44
Gráfico 10- Porcentagem dos valores totais e entre os grupos em relação as estruturas
liberadas durante o release lateral per operatório ................................................................ 44
Gráfico 11- Porcentagem dos valores totais e entre os grupos em relação ao corte femoral em
graus.................................................................................................................................... 45
Gráfico 12- Valores totais e entre os grupos em relação ao corte femoral em graus ............. 45
Gráfico 13- Porcentagem dos valores totais e entre os grupos em relação ao corte tibial em
milímetros ............................................................................................................................ 46
Gráfico 14- Valores totais e entre os grupos em relação ao corte tibial em milímetros ......... 46
Gráfico 15- Porcentagem dos valores totais e entre os grupos das complicações per-
operatórias .......................................................................................................................... 47
Gráfico 16- Complicações per-operatórias no grupo das osteotomias de subtração.............. 47
Gráfico 17- Complicação per-operatória no grupo das osteotomias de adição ...................... 48
Gráfico 18- Comparação dos valores totais e entre grupos entre os scores IKS pré e pós-
operatórios .......................................................................................................................... 52
Gráfico 19- Comparação entre os grupos dos valores IKS Função do pré e pós-operatório .... 53
Gráfico 20- Comparação entre o score IKS pré e pós-operatório no grupo das osteotomias de
adição .................................................................................................................................. 54
Gráfico 21- Comparação entre os valores do IKS Função pré e pós-operatório no grupo das
osteotomias de adição ......................................................................................................... 54
Gráfico 22- Comparação entre os scores IKS pré e pós-operatório no grupo das osteotomias
de subtração ........................................................................................................................ 55
Gráfico 23- Comparação dos scores IKS Função no pré e pós-operatório no grupo das
osteotomias de subtração .................................................................................................... 55
Gráfico 24- Boxplot. Tempo entre os grupos de osteotomia e a realização da artroplastia total
de joelho .............................................................................................................................. 57
Gráfico 25- Regressão de Hazard. Tipo de osteotomia X Risco de realização de artroplastia
total de joelho ...................................................................................................................... 58
Gráfico 26- Idade dos pacientes X Sobrevida das osteotomias. Círculos: Osteotomias de
subtração. Triângulos: Osteotomias de adição ..................................................................... 59
LISTA DE ABREVIAÇÕES
OTA – Osteotomia tibial alta
ATJ – Artroplastia total de joelho
ATJs – Artroplastias totais de joelho
HTO – High tibial osteotomy
TKA – Total knee arthroplasty
IKS – International Knee Society
TAT – Tuberosidade anterior da tibia
OA – Osteoartrose
mm – Milímetros
IMC – Índice de massa corporal
QJT – Quadril-joelho-tornozelo
DP – Desvio Padrão
SM – Semimembranoso
LCM – Ligamento colateral medial
FL – Fáscia-lata
LCL – Ligamento colateral lateral
NA – Não aferido
Pré-op – Pré-operatório
Pós-op – Pós-operatório
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 16
2 REVISÃO DA LITERATURA 17
2.1 OSTEOARTROSE DO JOELHO 17
2.2 TRATAMENTOS DISPONÍVEIS 19
2.3 OSTEOTOMIA TIBIAL ALTA 20
2.3.1 Objetivos e resultados da osteotomia tibial alta 20
2.3.2 Tipos de osteotomias 23
2.3.2.1 Osteotomia tibial de subtração 23
2.3.2.2 Osteotomia tibial de adição 24
2.4 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO PÓS OSTEOTOMIA TIBIAL ALTA 28
3 HIPÓTESES 31
4 OBJETIVOS 32
5 MATERIAIS E MÉTODOS 33
5.1 SELEÇÃO DOS PACIENTES 33
5.2 COLETA DE DADOS 34
5.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA 36
6 RESULTADOS 37
6.1 MEDIÇÕES PRÉ-ATJ 37
6.2 RESULTADOS INTRA-OPERATÓRIOS (DURANTE ATJ) 39
6.3 RESULTADOS PÓS-ATJ 50
6.4 COMPARAÇÃO PRÉ E PÓS OPERATÓRIA DOS SCORES IKS E FUNÇÃO 52
6.5 RESULTADOS DE SOBREVIDA DAS OSTEOTOMIAS 57
7 DISCUSSÃO 60
8 CONCLUSÃO 65
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 66
16
1 INTRODUÇÃO
Osteotomia tibial alta (OTA) é uma opção cirúrgica eficaz para o tratamento da artrose
do compartimento medial de joelhos varos em pacientes jovens e ativos. Apesar de uma OTA
geralmente resultar em alívio da dor e melhoria da função do joelho em 80-90% dos pacientes
1-3, a progressão da osteoartrose leva à deterioração dos resultados com a passagem do tempo
4-
8. Quando esta progressão é sintomática, uma atroplastia total de joelho (ATJ) é
frequentemente indicada. Em estudo de 10 anos de seguimento, Insall et al reportaram a
necessidade de uma ATJ em 23% dos pacientes previamente tratados com OTA9. A
antecedência de uma OTA traz dificuldades técnicas para a realização de uma ATJ. Um
planejamento pré-operatório criterioso deve ser realizado e dificuldades intra-operatórias
podem ser um obstáculo para o cirurgião.
Diversos estudos relatam piores resultados funcionais e clínicos em pacientes
submetidos a ATJ com histórico de uma OTA prévia quando comparados a ATJ sem
antecedente desta cirurgia 10-12
. Porém, relativamente pouco se sabe sobre a influência da
técnica de osteotomia e sua relação com esse fato. As duas técnicas mais utilizadas de OTA
são a osteotomia de abertura de cunha medial (adição) e a osteotomia de cunha de fechamento
lateral (subtração). Osteotomia de subtração tem uma longa história para tratamento em casos
de artrose do compartimento medial com deformidade em varo e a maior parte dos estudos de
resultados de ATJs após OTA são focados nesta técnica. Frequentes problemas são relatados e
consistem em retirada do material de síntese, exposição da articulação, manejo das
deformidades tibiais decorrentes da osteotomia e de balanço de partes moles.
A osteotomia de adição teve sua realização aumentada nos últimos anos e tem como
vantagem não haver a necessidade de osteotomia da fíbula ou liberação da articulação tíbio-
fibular anterior e a percepção de um resultado final mais preciso da correção. Há
significativamente menos resultados relatados à partir de ATJs após osteotomia de adição,
porém, diversos autores reportaram algumas desvantagens como morbidade do sítio doador
para enxertia e maior tempo de consolidação. De acordo com estes fatos, a liberação da carga
é usualmente permitida mais tardiamente do que nas osteotomias de subtração. Em casos de
deformidade maior do que 10-150 a fratura periosteal lateral e consequente perda da correção
podem ocorrer 13
. Outras desvantagens são o discreto aumento do comprimento do membro e
a ocorrência de patela baixa. Este último aspecto é relativamente comum como demonstrado
em estudos clínicos e biomecânicos 14-16
.
17
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 OSTEOARTROSE DO JOELHO
A osteoartrite ou osteoartrose (OA) é uma das patologias músculo-esqueléticas mais
frequentes 17
e estima-se que aproximadamente 15% dos norte-americanos (40 milhões de
pessoas) sofram de alguma forma de artrose (figura 1). Ela provoca dor persistente e rigidez,
reduz a função articular, a mobilidade e a qualidade de vida do paciente. A articulação do
joelho é uma das regiões mais atingidas, com cerca de 6 milhões de norte americanos acome-
tidos pela doença18
. Por estar relacionado com a idade avançada, o envelhecimento global da
população demanda formas eficazes de prevenção e tratamento da OA.
Figura 1- Imagem radiográfica da articulação do joelho em AP evidenciando artrose dos
compartimentos lateral e medial
O conhecimento de sua história natural é fundamental para levar ao tratamento menos
agressivo. Apesar do estágio avançado da doença ser extremamente doloroso e incapacitante,
a osteoartrose não é inexoravelmente progressiva. Ela é considerada como uma doença crôni-
18
ca, com episódios de melhora e piora em seu curso e, com o tratamento adequado, muitos
pacientes podem manter um conforto e funcionalidade por períodos indefinidos19
.
O quadro patológico é caracterizado pela destruição progressiva da cartilagem articu-
lar, pela redução da matriz extracelular que compõe o tecido ósseo e cartilaginoso, acompa-
nhado por uma inflamação local 20
(Figura 2). A sinovite é a principal causa de dor por ser a
sinóvia um tecido bastante inervado21
. Pacientes nos estágios iniciais da doença podem não
apresentar muita evidência de inflamação sinovial22
, porém nos estágios mais avançados ela é
comumente observada. O processo inflamatório é disparado pela liberação de proteoglicanos
durante a degradação da cartilagem23
e leva a produção de mediadores inflamatórios, o que
por sua vez sensibiliza nociceptores e lesiona diretamente a cartilagem. Como consequência
há a formação de um ciclo vicioso e maléfico que deve ser interrompido pelo tratamento. O
desequilíbrio na cartilagem articular, no osso subcondral e na membrana sinovial eventual-
mente evolui para a perda da função articular24
.
Figura 2- Imagem intra-operatória da articulação do joelho evidenciando extensa destruição
cartilaginosa.
19
2.2 TRATAMENTOS DISPONÍVEIS
O tratamento da osteoartrose varia desde abordagens simples para o alívio da dor até
técnicas sofisticadas de bioengenharia tecidual. Um padrão de ouro de regeneração da cartila-
gem, no entanto, ainda não foi encontrado 25
. As intervenções cirúrgicas envolvem técnicas de
desbridamento artroscópico 26
, múltiplas microperfurações 27
, microfraturas28
, enxertia de
cartilagem autóloga, osteotomias e finalmente a substituição total ou parcial da articulação,
também chamada de artroplastia do joelho 25
. Os procedimentos podem ser eficazes, porém
são invasivos, de alto custo, longa recuperação, e frequentemente (microperfurações e micro-
fraturas) provocam a formação de uma fibrocartilagem, que é conhecida por ser bioquimica-
mente e biomecanicamente diferente da cartilagem hialina normal 29
. Os tratamentos não ci-
rúrgicos, por sua vez, foram desenvolvidos à medida que foram melhor entendidas a etiologia,
bioquímica, biomecânica do processo de doença e incluem:
1) Fisioterapia
2) Perda de peso
3) Órteses
4) Hidroterapia
5) Calor e ultrassom
6) Acupuntura
7) Crioterapia
8) Analgésicos
9) Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES)
10) Infiltração intra-articular com corticóides
11) Agentes condroprotetores (ácido hialurônico, glicosamina e condroiti-
na).
Apesar de existirem diferentes abordagens terapêuticas não cirúrgicas para OA de joe-
lho, todas apresentam eficácia variada, incompleta, imprevisível e por isso são consideradas
como paliativas, pois não proporcionam a cura total da doença25
.
20
2.3 OSTEOTOMIA TIBIAL ALTA
2.3.1 Objetivos e resultados da osteotomia tibial alta
O objetivo do realinhamento do membro inferior acometido por uma osteoartrose do
compartimento medial do joelho através de uma OTA é de transferir a carga do
compartimento acometido para uma região onde a cartilagem encontra-se sadia na articulação
(figura 3, 4 e 5).
Osteotomia tibial alta representa a melhor escolha cirúrgica terapêutica para o
tratamento da artrose unicompartimental de joelho com deformidade constitucional em varo
em pacientes jovens. Isto devido ao fato de que esta cirurgia, diferentemente de uma
substituição articular por uma ATJ, preserva a propriocepção da articulação biológica com
uma “biomecânica” mantida e crucial para a recuperação funcional do paciente. Além do
mais, muitas vezes, é a única alternativa encontrada para pacientes de alta demanda, levando-
se em consideração o tempo limitado de sobrevida de uma ATJ. A sobrevida de uma ATJ está
diretamente relacionada com a idade e com a demanda funcional de pacientes submetidos a
artroplastia de joelho.
Recentemente, o procedimento de OTA foi associado à reconstrução ligamentar
(principalmente do ligamento cruzado anterior) e tratamento de lesões cartilaginosas. Em
ambos os casos, a OTA protege a cartilagem reparada ou o enxerto ligamentar por alterar o
eixo mecânico do membro inferior operado.
Muitos artigos históricos na literatura mostram bons resultados em relação a melhora
da dor e da função em 80 a 90% dos pacientes submetidos a OTA (adição, subtração ou
cupuliforme) 6,30,31
. Apesar dos encorajadores bons resultados, a melhora tende a deteriorar
com o passar do tempo. Quando isso ocorre, três opções cirúrgicas são possíveis: Artroplastia
unicompartimental, ATJ, e uma nova osteotomia. ATJ é uma solução segura e bem indicada
especialmente quando a cartilagem do compartimento contra-lateral está acometida. Em uma
revisão de séries de 10 anos de seguimento, Insall et al mostraram a necessidade da realização
de uma ATJ em 23% dos pacientes previamente tratados com OTA9. Mont et al em seu estudo
relatou uma taxa de conversão para uma ATJ em 8% de casos 32
. Alguns autores mostraram
um aumento da taxa de revisões cirúrgicas aumentada no sexo feminino acima de 78% 33-35
.
21
Figura 3- Imagem esquemática mostrando desvios do eixo mecânico. À esquerda - joelho em
valgo. À direita, joelho em varo
22
Figura 4- Imagem esquemática evidenciando a mudança do eixo mecânico do membro
inferior após a realização de uma osteotomia de subtração
23
Figura 5- Imagem radiográfica panorâmica de membros inferiores com carga evidenciando
correção do eixo mecânico após osteotomia tibial de adição
A técnica de osteotomia tibial alta de subtração foi descrita por Coventry 36
e foi muito
difundida nas últimas décadas. Sua maior vantagem é a fixação estável, baixo risco de falha
da consolidação, possibilidade de carga precoce no membro operado (uma vez que não é
necessária a utilização de enxertia no local da osteotomia) e o baixo impacto no comprimento
tibial 37
(figura 6). A consolidação ocorre por volta de 6 a 8 semanas. As maiores
desvantagens são a necessidade da osteotomia da fíbula ou abertura da sindesmose nas
correções maiores que 10 graus (muitas vezes mesmo em correções menores). Isto pode levar
a neuropraxia do nervo fibular ou a instabilidade fibulo-tibial proximal. No caso de
deformidades maiores que 10 a 15 graus, o risco de fratura da cortical medial e perda da
correção pode ocorrer. No planejamento de uma osteotomia de subtração, a espessura da
lâmina de corte deve ser levada em consideração para se evitar uma hipercorreção. Além do
mais, o parâmetro comumente utilizado de 1 mm de corte para se atingir 1 grau de correção
2.3.2 Tipos de osteotomia
2.3.2.1 Osteotomia tibial de subtração
24
não é preciso e frequentemente resulta em correção insuficiente. Teoricamente, a osteotomia
de subtração deixa a interlinha articular em uma posição mais distal, aumentando a altura
patelar 38,39
. Por outro lado, evidências clínicas de patela baixa são mais comuns 13,14,39,40
. Isto
provavelmente ocorre devido à imobilização pós-operatória com formação de tecido fibroso
no tendão patelar. Outra complicação devastadora, porém felizmente incomum, é a síndrome
compartimental, reportada em menos que 1% dos pacientes 41
.
Figura 6- Imagem radiográfica da articulação do joelho em AP após realização de
osteotomia de subtração
.
2.3.1.2 Osteotomia tibial de adição
A osteotomia tibial alta de adição foi inicialmente introduzida na Europa e
posteriormente nos Estados Unidos 43,44
. Ela garantia uma correção precisa tanto no plano
frontal quanto no plano lateral. Além disso, modificação do slope (inclinação de ântero-
proximal para póstero-distal fisiológico do planalto tibial) tibial é possível com esse
procedimento. As principais vantagens são a preservação da articulação tíbio-fibular
proximal, e o fato de que a osteotomia da fíbula não precisa ser realizada. Procedimentos
adicionais simultâneos como a reconstrução do ligamento cruzado anterior também são
possíveis (figuras 7, 8, 9 e 10). Porém, o procedimento necessita de um descolamento parcial
do ligamento colateral superficial medial que pode ocasionalmente e involuntariamente ser
lesionado. Além disso, se a correção for maior do que 7 mm, o preenchimento da abertura
25
com enxerto autólogo ou sintético deve ser considerado para aumentar o potencial de
consolidação. Ambas as opções têm desvantagens como a morbidade do sítio doador e baixa
viabilidade de osteócitos (maior tempo para consolidação), respectivamente. De acordo com
essas considerações, a liberação de carga no membro operado é usualmente retardada quando
comparada a osteotomia de subtração. No caso de deformidades maiores do que 10 a 15
graus, fratura da cortical lateral e perda da correção podem ocorrer44
.Outras desvantagens são
o discreto aumento no comprimento tibial e patela baixa. Este ultimo aspecto é relativamente
comum como demonstrado em estudos clínicos e biomecânicos 38,39,45
.
Figura 7- Imagem per-operatória de cirurgia de osteotomia de adição
26
Figura 8- Imagem radiográfica pós cirurgia de osteotomia de adição em AP com
reconstrução simultânea de ligamento cruzado anterior
Figura 9- Imagem radiográfica pós cirurgia de osteotomia de adição em perfil com
reconstrução de ligamento cruzado anterior
27
Figura 10- Imagem fluoroscópica de cirurgia de osteotomia de adição e reconstrução de
ligamento cruzado anterior
28
2.3 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO PÓS OSTEOTOMIA TIBIAL ALTA
Considerando uma ATJ após uma OTA, diversos aspectos devem ser levados em
consideração tanto durante o planejamento pré-operatório quanto durante a cirurgia (Figura 11
e 12). O paciente deve ser informado que resultados funcionais e clínicos desse procedimento
podem ser piores quando comparados a uma ATJ primária como relatado em estudos prévios
34,46,47. Staehli et al relataram resultados similares em ATJ após OTA quando comparada a ATJ
sem osteotomia prévia 48
.
Figura 11- Imagem radiográfica em AP de pós-operatório de ATJ pós osteotomia tibial de
adição
29
Figura 12- Imagem radiográfica em perfil de pós-operatório de ATJ osteotomia tibial de
adição
Desta forma, se uma revisão pós OTA com implante protético é necessária,
dificuldades desafiadoras devem ser consideradas e posteriores soluções planejadas.
Entre os desafios per-operatórios de uma articulação multi-operada, podemos incluir: a
difícil exposição da articulação, alteração no processo de consolidação e dificuldade de um
adequado balanço ligamentar. Após uma OTA, pseudo-artroses são uma fonte comum de erros
durante o corte tibial. Esses erros dependem do tipo de osteotomia assim como da quantidade
de correção necessária 49
. Whitehead e Kendoff relataram uma maior incidência de não-
consolidação após osteotomias de adição 50,51
.
Um correto balanço ligamentar é um fator crucial para o sucesso de uma artroplastia
de joelho. Bathis e Haslam reportaram maior dificuldade no balanço ligamentar em
artroplastias após OTA 52,53
. Porém a maioria dessas dificuldades pode ser prevista antes da
cirurgia52
. O balanço ligamentar e a orientação quanto ao corte tibial estão estritamente
relacionados. Conforme Badet, deve-se fazer o corte tibial perpendicular ao eixo mecânico
tibial e realizar o balanço ligamentar de acordo com essa ressecção41
. Por outro lado, alguns
autores sugerem adaptar os cortes ósseos à anatomia local, deixando um discreto varo 54
ou
valgo 55
. Esta é uma opção perigosa. Vince mostrou uma grande incidência de soltura da
prótese em casos de implantes posicionados em varo56
. Esses achados foram confirmados por
Ritter e Bargen que observaram uma incidência de soltura da prótese em 67% dos
30
componentes alinhados em varo, 29%dos componentes em alinhamento neutro e 6% dos
componentes em alinhamento em valgo 57,58
.
Por tais considerações, essas cirurgias são muito mais complexas do que quando
comparadas a colocação de implantes primários sem osteotomias prévias.
Mesmo que as ATJ após OTA sejam realizadas de maneira adequada, sem
complicações intra-operatórias ou pós-operatórias, deve-se ter o conhecimento de que os
resultados clínicos podem ser imprevisíveis. Alguns autores relataram um nível menor de
satisfação em ATJs realizadas após cirurfias de OTA do que quando comparados a
artroplastias simples32, 33, 47, 59,60
. Por outro lado, outros autores mostraram resultados
similares35, 48
. Parvizi et al, em estudo de 15 anos de seguimento, reportaram piores resultados
em escores de joelho no grupo de ATJ após OTA11
. Além disso, encontraram nesse grupo uma
maior incidência de soltura da prótese. Estes achados estão em desacordo com os resultados
de Toksvig-Larsen et al que mostraram, em estudos por imagem, a mesma incidência de
soltura nos 2 grupos35
. Em relação a estudos clínicos, Kazakos et al relataram resultados
comparáveis com 4,5 anos de seguimento, mesmo mostrando aumento significativo nos
índices de complicação intra e pós-operatórias (impingement entre haste tibial e a cortical
lateral da tíbia, patela baixa e subluxação da patela)61
. Da mesma forma, Haddad et al
obtiveram resultados semelhantes com 6 anos de seguimento, mesmo quando patela baixa foi
observada 62
. Patela baixa é uma das complicações mais comumente encontradas em ATJ após
OTA 33, 47,40
com uma prevalência maior que 24%41
. Sua prevalência é mais comum após
osteotomia de subtração. Causa uma maior dificuldade na exposição da articulação no
momento da cirurgia de ATJ e é frequentemente associada à rigidez pós-operatória do joelho.
Outro achado comum é a limitação do arco de movimento nos pacientes. Este problema pode
ter diversas causas, como o uso de imobilizadores após a OTA, como reportado por Amendola
et al 40
.
Considerando todos esses aspectos, a OTA deve ser proposta de acordo com
indicações precisas. Nesses casos, os pacientes devem ser informados que este procedimento
tem como objetivo “ganhar tempo” até a realização de uma ATJ e que uma possível falha da
cirurgia e uma posterior ATJ provavelmente será necessária. Finalmente, eles devem ser
orientados de que uma cirurgia de ATJ após OTA será um procedimento mais difícil e com
resultados inferiores ao da realização de uma ATJ primária.
31
3 HIPÓTESES
Nossa hipótese é que o alinhamento do membro, seguimento clínico dos pacientes e
taxa de complicações sejam iguais em pacientes submetidos à ATJ após OTA de adição e após
osteotomia de subtração.
Acreditamos que a cirurgia de osteotomia de subtração apresenta uma maior
longevidade (sobrevida) até a necessidade de uma ATJ quando comparadas as osteotomias de
adição e que quanto mais jovem for o paciente na época da realização da osteotomia, esta
cirurgia irá ter uma sobrevida maior antes da necessidade da realização de uma ATJ.
32
4 OBJETIVOS
1) Avaliar o alinhamento do membro, critérios radiográficos, seguimento clínico e taxa de
complicações em pacientes submetidos à ATJ após OTA de adição e subtração, comparando
as duas técnicas de osteotomia.
2) Correlacionar o tipo de osteotomia realizada com a longevidade (sobrevida) desta cirurgia
e com a idade dos pacientes no momento da realização das osteotomias.
33
5 MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 SELEÇÃO DOS PACIENTES
Registros de ATJs foram coletados do banco de dados do Hospital de la Croix-Rousse,
Lyon, França, a fim de identificar ATJs que foram realizadas após uma osteotomia tibial alta.
Entre 01 de janeiro de 1996 e 31 de janeiro de 2012, foi realizado nesta instituição um total de
2849 ATJs. Dentre esses casos, 141 artroplastias (em 118 indivíduos) foram realizadas em
pacientes submetidos a OTA anterior devido a gonartrose com deformidade em varo (24
osteotomias de adição e 117 osteotomias de subtração). Esses 141 casos formaram o grupo de
estudo. Cada artroplastia foi realizada com o instrumental Tournier (Tournier, St Ismier,
France)
As osteotomias foram realizadas entre 1972 e 2008, em diferentes hospitais e por
diferentes cirurgiões ortopédicos.
34
5.2 COLETA DE DADOS
Para cada procedimento, os registros foram coletados retrospectivamente da base de
dados. As variáveis coletadas foram: Escore da International Knee Society (IKS e IKS
Função)63
pré ATJ e ao final do segmento, ângulo quadril-joelho-tornozelo (QJT) pré e pós-
ATJ, necessidade de realização de osteotomia da tuberosidade anterior da tíbia (TAT), detalhes
da realização de qualquer liberação de partes moles medial ou lateralmente, espessura do
corte tibial (baseada lateralmente nos defeitos tibiais mediais e medialmente nos defeitos
tibiais laterais), a angulação do corte femoral em valgo, complicações durante o procedimento
da ATJ, complicações pós-operatórias e tempo de isquemia. O ângulo QJT foi obtido em
radiografias panorâmicas do membro inferior com carga em todos os casos (figura 13).
Ângulos menores que 180 são considerados joelhos com deformidade em varo e ângulos
maiores que 180, joelhos valgos.
Figura 13 - Imagem radiográfica panorâmica de membros inferiores com carga para
medição do ângulo quadril-joelho-tornozelo
35
Os casos com escore IKS e IKS Função foram analisados e considerados da seguinte
forma: Resultados entre 85 e 100, excelentes; 70 e 84, bons; 60 e 69, regulares e, menor que
60, ruins.
Também foi analisado e comparado entre os grupos, o tempo decorrido entre as
osteotomias e as ATJs e a relação entre a idade dos pacientes e o tempo de sobrevida das
osteotomias.
36
5.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para a análise estatística, foi usado o programa S-Plus 8.0. Dois testes t de Student
independentes foram realizados para comparar o tempo entre as cirurgias (OTA e ATJ),
levando em consideração o tipo de técnica de osteotomia. Correlação de Spearman foi usada
para avaliar a associação linear entre osteotomia e o tempo até a ATJ com a idade dos
pacientes na primeira cirurgia. Regressão proporcional hazards de Cox foi usado para analisar
a associação existente entre o tipo de osteotomia e o risco de uma ATJ. A diferença entre os
tratamentos foi considerada significativa se p<0,05.
Médias, desvios padrões e amplitudes foram calculados para dados contínuos. Devido
à distribuição normal das variáveis, teste t foi usado para comparar as médias das variáveis
contínuas entre os dois grupos de osteotomias. Teste exato de Fisher foi usado para comparar
variáveis categóricas. Uma análise do poder de teste foi realizada baseando-se nos valores
previamente relatados dos escores IKS pós-ATJ. Foi determinado que o tamanho da amostra
foi suficiente para detectar diferenças de 10 pontos nos escores IKS entre os dois grupos com
α=0,05 e poder de 0,84.
37
6 RESULTADOS
6.1 MEDIÇÕES PRÉ-ATJ
Vinte e quatro joelhos (17%) foram submetidos a osteotomia tibial alta de adição e 117
(83%) foram submetidos a osteotomia tibial alta de subtração. Cinquenta e sete pacientes
(48,3%) eram do sexo feminino e 61 (51,7%) do sexo masculino. Sessenta e três casos
(44,7%) envolviam o joelho direito e 78 casos (55,3%), o joelho esquerdo. A média de idade
na ocasião das osteotomias foi de 55,0 ± 9,4 anos [de 22 a 69 anos – Desvio Padrão (DP):
9,360893]. No grupo das osteotomias de adição, a média de idade na época das osteotomias
foi de 57,3 anos (de 41 a 69 – DP: 6,991185) e no grupo das osteotomias de subtração foi de
54,5 anos (de 22 a 69 – DP: 9,746921). A média de tempo decorrido desde as osteotomias até
a ATJ foi de 12,2 ± 6,3 anos (de 1,5 a 34,4 anos). A média de idade dos pacientes no momento
das ATJs foi de 67,2 anos. As médias dos escores IKS e de Função pré-ATJ foram de 54,0 ±
16,5 e 60,3 ± 18,3, respectivamente.
A média dos ângulos QJT pré-ATJ foi de 179,5 ± 6,2 graus (de 162 a 197 graus). No
momento das ATJs, 68 joelhos (48,2%) apresentavam deformidade em valgo e 73 (51,8%),
deformidade em varo. Não houve diferença significativa nas medidas pré-ATJ entre os grupos
de osteotomia de adição e subtração, exceto pelo tempo decorrente entre as OTAs e as ATJs,
que foi significativamente maior no grupo das osteotomias de subtração (Tabela 1).
38
Tabela 1- Comparação pré-ATJ entre grupos de osteotomia de adição e subtração
Adição
(n = 24)
Subtração
(n = 117) Significância
Idade na OTA (anos) 57,3 ± 7,0 54,5 ± 9,7 p = 0,18
Tempo entre OTA e ATJ (anos) 7,4 ± 4,7 13,2 ± 6,2 p < 0,0001
Idade na ATJ (anos) 64,3 ± 7,6 67,8 ± 9,8 p = 0,10
Sexo (porcentagem masculino) 16/24
(66,7%)
60/117
(51,3%) p = 0,18
Altura (Quilogramas) 80,0 ± 15,1 82,3 ± 16,9
IMC (kg/m2) 27,8 ± 5,1 29,4 ± 5,2
Altura Patelar (Índice Blackburn-Peele) 0,79 ± 0,22 0,79 ± 0,32 p = 1,0
Escore IKS Joelho 56,3 ± 13,6 53,6 ±16,8 p = 0,40
Escore IKS Função 59,4 ± 15,1 60,5 ±18,6 p = 0,78
Média do ângulo QJT (graus) 178,5 ± 6,1 179,7 ± 6,3 p = 0,41
Alinhamento do membro p = 0,41
Varo 14
(58,3%)
59
(50,4%)
Valgo 10
(41,7%)
58
(49,6%)
Déficit de extensão (graus) 2,1 ± 4,8 3,1 ± 5,3 p = 0,39
Flexão (graus) 119,8 ± 14,0 112,7 ± 16,5 p = 0,06
39
6.2 RESULTADOS INTRA-OPERATÓRIOS (DURANTE ATJ)
A média de tempo de isquemia foi de 84,3 ± 20,0 minutos (de 50 a 140 minutos), sem
diferença significativa entre os grupos. Osteotomia da tuberosidade anterior da tibia foi
realizada em 28 casos (19,8%) e o snip (tenotomia) do quadríceps foi realizado em 3 casos
para melhor acesso a articulação (gráficos 1 e 2). Encontramos uma tendência maior da
necessidade de realização de procedimentos adicionais para a exposição da articulação no
grupo das osteotomias de subtração (Tabela 2).
Gráfico 1- Valores totais de osteotomias da TAT ou Snip quadriciptal e entre os grupos de
osteotomias de adição e subtração
Total
AdiçãoSubtração
0
20
40
TATSnip
N
TAT Snip
Total 28 3
Adição 2 0
Subtração 26 3
Osteotomia da TAT/SNIP
40
Gráfico 2- Porcentagem total e entre os grupos de osteotomia de adição e subtração em
relação à necessidade da realização de osteotomia da TAT ou Snip quadriciptal
De maneira geral, a liberação de partes moles mediais, ou release medial, foi realizada
em 87 joelhos (61,7%). O release consistiu na liberação apenas da cápsula em 61 casos
(43,3%), cápsula e tendão semimembranoso em 6 casos (4,2%), e cápsula, tendão
semimembranoso e ligamento colateral medial (LCM) em 20 casos (14,2%) (gráficos 3, 4 e
5). Significativamente mais liberação medial foi necessária no grupo das osteotomias de
adição assim como mais estruturas tiveram que ser liberadas (envolvendo mais do que apenas
a cápsula) (Tabela 2).
Total %
Adição
Subtração
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
TATSnip
%
TAT Snip
Total % 19,85% 2,12%
Adição 8,33% 0%
Subtração 22,22% 2,56%
41
Gráfico 3- Valores totais e entre os grupos de osteotomia em relação à necessidade de release
medial no per-operatótio de ATJ
Gráfico 4- Porcentagem dos valores totais e entre os grupos de osteotomias em relação à
necessidade de realização de release medial per-operatório
TotalAdição
Subtração
87
22
65
Release Medial
TotalAdição
Subtração
61,70%
91,67%
55,55%
Release Medial %
42
Gráfico 5- Valores totais e entre os grupos de osteotomia com relação às estruturas liberadas
durante o release medial per-operatório
Gráfico 6- Porcentagem das estruturas liberadas durante o release medial per operatório
Liberação lateral (release lateral) foi realizada em 78 joelhos (55,3%). O release
consistiu apenas na cápsula em 38 casos (26,9%), cápsula e tendão da fáscia lata em 26 casos
(18,4%), pinhagem (pequenas incisões no tendão ou ligamento) do ligamento colateral lateral
em 6 casos (4,2%) e pinhagem do tendão poplíteo em 6 casos (1,4%) (gráficos 7, 8, 9 e 10).
Apesar de não haver diferença significativa na necessidade de liberação lateral entre os dois
Cápsula
LCM0
50100
Total Adição Subtração
Cápsula 61 13 48
Cápsula + SM 6 0 6
LCM 20 9 11
Release Medial
Cápsula
LCM0,00%
20,00%40,00%60,00%
%
Total Adição Subtração
Cápsula 43,26% 54,16% 41,02%
Cápsula + SM 4,25% 0% 5,12%
LCM 14,18% 37,50% 9,40%
Release Medial %
43
grupos, um release mais importante (envolvendo mais do que apenas a cápsula) foi muito
mais frequente no grupo das osteotomias de subtração (Tabela 2).
Gráfico 7- Valores totais e dos grupos de osteotomia em relação à necessidade de realização
de release lateral
Gráfico 8- Porcentagem dos valores totais e entre os grupos de osteotomia em relação à
necessidade de realização de release lateral
TotalAdição
Subtração
78
11
67
Release Lateral
TotalAdição
Subtração
55,31%
46%
57,26%
Release Lateral
44
Gráfico 9- Valores totais e entre os grupos de osteotomia quanto às estruturas liberadas
durante o release lateral
Gráfico 10- Porcentagem dos valores totais e entre os grupos em relação às estruturas
liberadas durante o release lateral per operatório
A média do corte femoral em valgo foi de 6,5 graus. No grupo das osteotomias de
adição, esta média foi de 6,6 graus e no grupo das osteotomias de subtração, esta média foi de
6,3 graus. A angulação do corte femoral em valgo mais prevalente foi de 7 graus (75% dos
joelhos no grupo das osteotomias de adição e 63,9% no grupo das osteotomias de
subtração)(gráficos 11 e 12).
Total Adição Subtração
Cápsula 38 10 28
Cápsula + FL 26 1 25
LCL 6 0 6
Osteotomia do CFL 2 0 2
Tendão poplíteo 6 0 6
05
10152025303540
N
Release Lateral
Total Adição Subtração
Cápsula 26,95% 41,66% 23,93%
Cápsula + FL 18,44% 4,16% 21%
LCL 4,25% 0% 5,13%
Osteotomia do CFL 1,42% 0% 1,71%
Tendão poplíteo 4,25% 0% 5,13%
0,00%5,00%
10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%
%
Release Lateral %
45
Gráfico 11- Porcentagem dos valores totais e entre os grupos em relação ao corte femoral em
graus
Gráfico 12- Valores totais e entre os grupos em relação ao corte femoral em graus
A média da espessura do corte tibial encontrada foi de 7,2 mm. No grupo das
osteotomias de adição, a média da espessura do corte tibial encontrada foi 8,7 mm e, nas de
subtração, 6,9 mm. A espessura do corte tibial mais prevalente de forma geral foi de 6 mm
(48,2%). Por outro lado, a espessura do corte no grupo das osteotomias de adição mais
Total Adição Subtração
5 graus 30,30% 20,83% 32,41%
6 graus 6,82% 0,00% 2,78%
7 graus 65,90% 75% 63,89%
8 graus 1,51% 4% 0,92%
NA 4,96% 0% 5,98%
Navegação 1,49% 0% 1,82%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%
Valgo femoral %
Total Adição Subtração
5 graus 40 5 35
6 graus 9 0 3
7 graus 87 18 69
8 graus 2 1 1
NA 7 0 7
Navegação 2 0 2
0102030405060708090
100
N
Valgo Femoral
46
prevalente foi de 9 mm (54,2%). No grupo das osteotomias de subtração, a espessura de corte
mais prevalente foi de 6 mm (55,7%) (gráficos 13 e 14).
Gráfico 13- Porcentagem dos valores totais e entre os grupos em relação ao corte tibial em
milímetros
Gráfico 14- Valores totais e entre os grupos em relação ao corte tibial em milímetros
Foram observadas complicações intra-operatórias em 4 casos (2,8%) (Gráfico 15).
Total Adição Subtração
6 mm 48,17% 12,50% 55,75%
7 mm 18,25% 4,17% 21,24%
8 mm 6,57% 12,50% 5,31%
9 mm 21,90% 54,17% 15,04%
10 mm 3,65% 8,33% 2,65%
11 mm 1,46% 8,33% 0%
NA 2,84% 0% 3,42%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%
%
Corte Tibial %
Total Adição Subtração
6 mm 66 3 63
7 mm 25 1 24
8 mm 9 3 6
9 mm 30 13 17
10 mm 5 2 3
11 mm 2 2 0
NA 4 0 4
010203040506070
N
Corte Tibial
47
Consistiam em uma fratura do epicôndilo medial no grupo das osteotomias de adição. No
grupo das osteotomias de subtração, foram observados dois casos de fratura da tibia e uma
laceração do LCL (16 e 17). Não existiu diferença significativa nas taxas de complicação
entre os dois grupos (Tabela 2).
Gráfico 15- Porcentagem dos valores totais e entre os grupos das complicações per-
operatórias
Gráfico 16- Complicações per-operatórias no grupo das osteotomias de subtração
2,84%
4,17%
2,56%
Total Adição Subtração
Complicações per-op
FraturaTuberosidade Tibial
Lesão LCM Fratura Tibial em 3partes
1 1 1
Complicações per-op subtração
48
Gráfico 17- Complicação per-operatória no grupo das osteotomias de adição
Fratura do epicôndilo medial
1
Complicação per-op adição
49
Tabela 2- Comparação intra-operatória entre os grupos de osteotomia de adição e subtração
Adição
(n = 24)
Subtração
(n = 117) Significância
Tempo de isquemia (minutos) 86,2 ± 20,4 84,0 ± 20,0 p = 0,63
Exposição adicional 2 (8,3%) 29 (24,8%) p = 0,08
Osteotomia da TAT 2 (8,3%) 26 (22,2%)
Snip do Quadríceps 0 (0%) 3 (2,6%)
Corte femoral em valgo (graus) 6,6 ± 0,9 6,3 ± 1,0 p = 0,17
Espessura do corte tibial (mm) 8,7 ± 1,3 6,9 ±1,5 p = 0,0001
Release Medial 22 (91,7%) 65 (55,5%) p < 0,0001
Capsula apenas 13 (54,2%) 48 (41%)
Cápsula + semimembranoso 0 (0%) 6 (5,1%)
Cápsula + semimembranoso + LCM 9 (37,5%) 11 (9,4%)
Release Lateral 11 (46,0%) 67 (57,2%) p = 0,32
Cápsula apenas 10 (41,7%) 28 (23,9%)
Cápsula + Tendão da fascia lata 1 (4,2%) 25 (21,0%)
LCL 0 (0%) 6 (5,1%)
Poplíteo 0 (0%) 6 (5,1%)
Osteotomia do Epicôndilo Lateral 0 (0%) 2 (1,7%)
Complicações Intra-operatórias 1 (4,2%) 3 (2,6%) p = 0,33
50
6.3 RESULTADOS PÓS-ATJ
No pós operatório, a média do ângulo QJT foi de 180,3 ± 3,3 graus (entre 173 e 191
graus), sem diferença notada entre os dois grupos (Tabela 3) (figura 11). A média do escore
IKS e Função ao final de um seguimento de dois anos aumentaram para 87,0 ± 15,2 e 79,5 ±
20,9 respectivamente. Ambos tiveram um aumento significativo em relação ao pré-ATJ
(p<0,0001).
Figura 14- Imagem radiográfica panorâmica de membros inferiores com carga para medição
do ângulo quadril-joelho-tornozelo pré e pós-operatório
Complicações pós-operatórias ocorreram em 14 casos (9,9%). Estas taxas de
complicação foram similares entre os dois grupos (Tabela 3). No grupo de osteotomia de
adição, encontramos dois casos de rigidez articular. No grupo de osteotomia de subtração, foi
encontrado um caso de rigidez, uma fratura periprotética, uma neuropráxia do nervo fibular,
quatro casos de dor persistente pós-operatória, dois casos de instabilidade, um caso de
infecção superficial e dois casos de infecção profunda. Arco de movimento pós-ATJ e altura
patelar não tiveram diferença entre os dois grupos (Tabela 3).
51
Tabela 3- Comparação pós-operatória entre os grupos de osteotomia de adição e subtração
Adição
(n = 24)
Subtração
(n = 117) Significância
Segmento Médio (anos) 1,2 ± 1,1 2,4 ± 2,7 p < 0,001
Escore IKS Joelho 84,8 ± 13,8 87,5 ± 14,1 p = 0,42
Escore IKS Função 81,7 ± 16,2 79,0 ± 21,2 p = 0,68
Ângulo QJT (graus) 179,9 ± 2,5 180,4 ± 3,5 p = 0,91
Altura Patelar(Índice Blackburn-Peele) 0,70 ± 0,16 0,60 ± 0,25 p = 0,07
Déficit de Extensão (graus) 0,5 ± 3,0 0,3 ± 3,6 p = 0,80
Flexão (graus) 111,7 ± 21,2 114,8 ± 13,0 p = 0,35
Complicações pós-operatórias 2 (8,4%) 12 (10,3%) p = 1,0
52
6.4 COMPARAÇÃO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIA DOS ESCORES IKS E FUNÇÃO
Foram observados 81 casos de resultados ruins, 33 casos regulares, 21 bons e seis
excelentes considerando o escore IKS antes das ATJ. Ao final do acompanhamento após as
ATJs, 10, 10, 13 e 106 casos foram considerados ruins, regulares, bons e excelentes,
respectivamente (gráfico 18). Em relação ao escore Função antes das ATJ observamos 55, 28,
32 e 26 casos ruins, regulares, bons e excelentes respectivamente e ao final do
acompanhamento este número passou para 26, 10, 23 e 80 casos considerados ruins,
regulares, bons e excelentes, respectivamente (gráfico 19).
Gráfico 18- Comparação dos valores totais e entre grupos entre os escores IKS pré e pós-
operatórios
IKS pré-op
IKS pós-op0
50
100
150
RuimRegular
BomExcelente
N
Ruim Regular Bom Excelente
IKS pré-op 81 33 21 6
IKS pós-op 10 10 13 106
IKS pré/pós-op
53
Gráfico 19- Comparação entre os grupos dos valores IKS Função do pré e pós-operatório
Observando o grupo das osteotomias de adição antes da realização das ATJs, encon-
tramos 11, oito, cinco e nenhum caso considerado ruim, regular, bom e excelente respectiva-
mente. Ao final do acompanhamento após as ATJs, dois, três, quatro e 15 casos foram consi-
derados ruins, regulares, bons e excelentes, respectivamente (gráfico 20). Antes da realização
das ATJs, observamos o escore Função neste grupo e notamos 15, um, seis e três casos consi-
derados ruins, regulares, bons e excelentes respectivamente e ao final do acompanhamento
após as ATJs, este resultado passou para três, nenhum, sete e 14 casos considerados ruins,
regulares, bons e excelentes respectivamente (gráfico 21).
Função pré-op
Função pós-op0
50
100
RuimRegular
BomExcelente
N
Ruim Regular Bom Excelente
Função pré-op 55 28 32 26
Função pós-op 26 10 23 80
IKS função pré/pós-op
54
Gráfico 20- Comparação entre o escore IKS pré e pós-operatório no grupo das osteotomias
de adição
Gráfico 21- Comparação entre os valores do IKS Função pré e pós-operatório no grupo das
osteotomias de adição
No grupo das osteotomias de subtração, o escore IKS antes das ATJs mostrou 70, 25,
16 e seis casos de resultados ruins, regulares, bons e excelentes respectivamente. Ao final do
segmento, após as ATJs, encontramos oito, sete, nove e 91 casos considerados ruins, regula-
res, bons e excelentes respectivamente (gráfico 22). O escore Função neste grupo, antes das
ATJs mostrou 41, 27, 26 e 23 casos considerados ruins, bons, regulares e excelentes, respecti-
Adição IKS Pré-op
Adição IKS Pós-op0
5
10
15
RuimRegular
BomExcelente
N
Ruim Regular Bom Excelente
Adição IKS Pré-op 11 8 5 0
Adição IKS Pós-op 2 3 4 15
IKS Adição pre/pós op
Adição Função Pré-op
Adição Função Pós-op0
5
10
15
RuimRegular Bom
Excelente
N
Ruim Regular Bom Excelente
Adição Função Pré-op 14 1 6 3
Adição Função Pós-op 3 0 7 14
Adição - Função pre/post op
55
vamente e após as ATJs esses casos passaram a 23, 10, 16 e 66 considerados ruins, regulares,
bons e excelentes respectivamente (gráfico 23).
Gráfico 22- Comparação entre os escores IKS pré e pós-operatório no grupo das osteotomias
de subtração
Gráfico 23- Comparação dos escores IKS Função no pré e pós-operatório no grupo das
osteotomias de subtração
Subtração IKS Pré-op
Subtração IKS Pós-op0
50
100
RuimRegular Bom
Excelente
N
Ruim Regular Bom Excelente
Subtração IKS Pré-op 70 25 16 6
Subtração IKS Pós-op 8 7 9 91
IKS Subtração pré/pós-op
Função pré-op subtraçãoFunção pós-op subtração0
50
100
N
Ruim Regular Bom Excelente
Função pré-op subtração 41 27 26 23
Função pós-op subtração 23 10 16 66
IKS função pré/pós-op subtração
56
A média do escore IKS e Função, ao final de um seguimento de 2 anos, aumentou de
87,0 ± 15,2 e 79,5 ± 20,9 respectivamente. Ambos tiveram um aumento significativo em
relação ao pré-ATJ (p<0,0001).
57
6.5 RESULTADOS DE SOBREVIDA DAS OSTEOTOMIAS
Considerando ambos os grupos de OTA, a média de tempo até a realização de uma
ATJ foi de 146,3 meses (entre 18,0 e 413,0 – DP.: 76,31623).
Os resultados do teste t mostraram diferença significativa (p<0,0001) em relação à
sobrevida entre as OTA de adição e subtração (Tabela 4). No grupo das osteotomias de adição,
a média de tempo até a realização de uma ATJ foi de 88,6 meses (entre 18,0 e 253,0 – DP:
56,5). Já no grupo das OTA de subtração, este tempo foi de 158,5 meses (entre 40,0 e 413,0 –
DP: 74,50731) (tabela 4), (gráfico 24).
Tabela 4- Tempo entre as osteotomias tibiais e a realização da artroplastia total de joelho nos
dois grupos
Tipo de osteotomia
Adição Subtração Valor de p
Tempo entre OTA e
ATJ (meses)
88,62 (56,55) 158,55 (74,51) 0,0001
AD SUB
Tipo.de.osteotomia
0
100
200
300
400
Te
mp
o.e
ntr
e.c
ir
Gráfico 24- Boxplot. Tempo entre os grupos de osteotomia e a realização da artroplastia total
de joelho
58
O gráfico abaixo representa as curvas de sobrevida para cada um dos dois tipos de os-
teotomia. Pacientes que foram submetidos a osteotomia de adição apresentaram maior proba-
bilidade de serem operados de uma ATJ em um certo periodo de tempo (gráfico 2). Uma ATJ
após uma osteotomia de adição é quase 3 vezes mais provável de acontecer (RR=2,91) com-
parado ao grupo da osteotomia de subtração, o que é estatisticamente significativo (p=4,2 e-
006 = 0,0000042). Além disso, e confirmando esses resultados, o log-rank test nos permite
concluir que as curvas de sobrevida desses pacientes (adição e subtração) são significativa-
mente diferentes (p=0,00000151) (gráfico 25).
Time
Su
rviv
al
0 100 200 300 400
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0 Tipo.de.osteotomia=AD
Tipo.de.osteotomia=SUB
Gráfico 25- Regressão de Hazard. Tipo de osteotomia X Risco de realização de artroplastia
total de joelho
Foi observada também a existência de uma significativa relação linear (p=0,0025) en-
tre a idade dos pacientes no momento das osteotomias e o tempo decorrido até uma artroplas-
tia. Quanto menor a idade, maior o tempo de sobrevida da osteotomia, por outro lado, quanto
mais idoso for o paciente, menor tempo até a realização de uma ATJ (r=-0,2588318). (gráfico
26).
59
30 40 50 60 70 80 90
Idade
0
100
200
300
400
Te
mp
o.e
ntr
e.c
ir
Gráfico 26- Idade dos pacientes X Sobrevida das osteotomias. Círculos: Osteotomias de
subtração. Triângulos: Osteotomias de adição
60
7 DISCUSSÃO
Estudos prévios descrevendo os resultados das ATJs após OTA mostram resultados
piores nos pacientes que foram submetidos à osteotomia prévia quando comparados a
pacientes submetidos a ATJ sem osteotomia anterior8,64,65
. Maiores taxas de complicações
intra-operatórias foram observadas nesta população. Porém, não temos conhecimento de
nenhum estudo comparando os resultados de ATJs após osteotomias de adição com os
resultados de ATJs após realização de osteotomia de subtração.
Os resultados do estudo foram separados e analisados em parâmetros pré-artroplastia
total de joelho, resultados intra-operatórios, medições pós-artroplastia total de joelho e
resultados da sobrevida das osteotomias.
As medições pré-ATJ
Demonstraram que os grupos de osteotomia (adição e subtração) não apresentavam
diferenças significativas em relação a diversos fatores (idade na época das OTAs e na época
das ATJs, sexo, altura, IMC, altura patelar, escores IKS e IKS Função, ângulo QJT,
alinhamento do membro, déficit de extensão e de flexão). Este acgado tem importância
principalmente ao levarmos em consideração os escores IKS e IKS Função. Todos os
pacientes dos dois grupos apresentavam valores estatisticamente semelhantes dos escores
mostrando um pareamento funcional e objetivo no momento da indicação da realização das
ATJs.
As osteotomias de subtração teoricamente deixam a interlinha articular em uma
posição mais distal aumentado a altura patelar15, 16
. Apesar disso, evidências clínicas indicam
que patela baixa é mais comumente observada após este procedimento36, 66,67
. Estes achados
podem ser consequência da imobilização pós-operatória e consequente fibrose do tendão
patelar nesta população. As osteotomias de adição também ocasionam patela baixa, como
demonstrado em diversos artigos14,16
. Estes achados são confirmados em nosso estudo.
Ambos os grupos apresentaram diminuição da altura patelar pré-ATJ.
Resultados intra-operatórios:
Os procedimentos de osteotomia da TAT ou snip do tendão quadriciptal são
procedimentos realizados quando o cirurgião prevê ou encontra intra-operatóriamente uma
maior dificuldade de exposição articular para a realização de uma ATJ. Observarmos uma
61
maior necessidade da realização de osteotomia da tuberosidade anterior da tíbia ou de snip do
quadríceps para a exposição articular no grupo das osteotomias de subtração (26 casos, 22%
de osteotomia da TAT e 3 casos, 2,56% de snip quadriciptal). Podemos observar, portanto, que
as articulações de pacientes submetidos a uma osteotomia de subtração prévia apresentam
uma exposição mais difícil no momento da artroplastia. Porém, este fato não alterou
significativamente o tempo operatório ou taxa de complicação nesse grupo. Acreditamos que
são procedimentos de fácil execução e que, se previamente planejados, facilitam a exposição
em articulações de difícil acesso cirúrgico.
Notamos que, durante a ATJ, existiu uma maior necessidade de realização de liberação
de partes moles (release) medialmente quando esta cirurgia foi precedida de uma osteotomia
de adição. Por outro lado, encontramos uma maior necessidade da realização de uma liberação
ligamentar lateral mais ampla quando uma osteotomia de subtração prévia foi realizada. A
maior necessidade de release medial no grupo de osteotomia de adição observada no estudo
não é surpreendente. As estruturas de partes moles mediais ficam tensionadas quando
realizada uma osteotomia de adição e também ficam mais sujeitas à formação de tecido
fibroso após esta cirurgia, ambos os fatores contribuem para uma maior necessidade de
liberação. Além disso, na nossa casuística, 58% dos pacientes do grupo de osteotomia de
adição tinham uma deformidade em varo no pré-operatório das ATJs, o que potencialmente
poderia contribuir também para a maior incidência de necessidade de release medial neste
grupo. Da mesma forma, maiores taxas de release lateral nas ATJs após osteotomias de
subtração ocorrem provavelmente devido a fibrose desenvolvida na região lateral do joelho
após a osteotomia e devido também a um maior número de casos de deformidades em valgo
(50%) no grupo das osteotomias de subtação quando comparados ao grupo das osteotomias de
adição (42%).
Não observamos diferenças significativas entre os valores do corte femoral em valgo,
com média de 6,5 graus e com valor mais prevalente de 7 graus de valgo. Porém, observamos
uma diferença significativa na espessura do corte tibial. Notamos uma maior necessidade de
um corte tibial de maior espessura no grupo das osteotomias de adição (média de 8,7mm)
quando comparadas as osteotomias de subtração (média de 6,9). Este valor foi significativo e
não conseguimos elaborar uma justificativa para tal observação.
O índice de complicações per-operatórias não foi significativo entre os grupos (três no
grupo das osteotomias de subtração e 1 no grupo das osteotomias de adição. Dentre as
62
complicações de modo geral, observamos três fraturas (tuberosidade tibial, tíbia em 3 partes e
epicôndilo medial). Detalhes sobre o tipo e tratamento dessas fraturas não estavam
disponíveis, porém foram relatados devido aos possíveis imprevistos per-operatórios.
Resultados pós-operatórios:
O fato de que as osteotomias de adição são cirurgias desenvolvidas, aprimoradas e
realizadas há muito menos tempo do que as osteotomias de subtração, faz com que
encontremos em nosso estudo uma diferença significativa entre o tempo de segmento médio
entre os grupos após a realização das ATJ (1,2 ± 1,1 anos para o grupo das osteotomias de
adição e 2,4 ± 2,7 anos para o grupo das osteotomias de subtração). Sabemos que os
resultados das osteotomias tendem a deteriorar com o passar do tempo. Portanto, como o
procedimento cirúrgico de grande parte das osteotomias de subtração foi realizado há mais
tempo do que as osteotomias de adição, seus resultados se deterioraram anteriormente,
culminando na realização de ATJs prévias às ATJs do grupo das osteotomias de adição,
levando a um tempo de segmento significativamente maior dessas artroplastias.
Não foi observadas diferenças no resultado final do alinhamento final do membro
inferior pós-ATJ. Ambos os grupos apresentaram resultados satisfatórios em torno de 180
graus de alinhamento. Isto demonstra que no grupo de estudo, o alinhamento final do membro
após as artroplastias foi obtido de forma satisfatória independente das dificuldades e desafios
particulares da cirurgia e totalmente comparáveis entre os grupos.
Ambos os grupos apresentaram diminuição da altura patelar também no pós-ATJ.
Apesar de não existir diferença significativa entre os grupos, encontramos uma maior
tendência a patela baixa no grupo das osteotomias de subtração após cirurgia de ATJ (Tabela
3).
Não foi observado também diferença entre os grupos em relação ao déficit de extensão
e graus de flexão atingidos após as artroplastias. Ambos os grupos obtiveram valores
considerados adequados (sem déficit de extensão e com média deflexão maior que 110 graus
para ambos os grupos). Desta forma, apesar da história prévia de osteotomia, foi obtido um
arco de movimento final adequado após o segmento pós-ATJ em ambos os grupos e sem
diferença entre eles.
O achado mais significante no estudo foi que a técnica cirúrgica de osteotomia
[osteotomia tibial alta de abertura medial (adição) e osteotomia tibial alta de fechamento
lateral (subtração)], não teve impacto significante nos valores dos escores IKS obtidos, após a
63
realização da ATJ, em uma média de seguimento de 2 anos. Isto nos leva a crer que, a técnica
de osteotomia não influencia no resultado objetivo e subjetivo das atrtroplastias totais de
joelhos realizadas no futuro.
Levando em consideração a história natural da cirurgia de osteotomia com o passar do
tempo, em nosso estudo, o período decorrido entre a realização da OTA e uma ATJ no grupo
das osteotomias de subtração é consideravelmente maior do que no grupo das osteotomias de
adição. O grupo das osteotomias de adição, portanto, parece apresentar menor tempo de
sobrevida até a realização de uma ATJ, quando comparado ao grupo de osteotomia de
subtração. Insall et al revisaram resultados de OTA entre 1960 e 1990 e concluíram que
pacientes mais jovens com deformidade em varo moderada apresentavam melhores
resultados68
. Nosso estudo corrobora essa informação. Encontramos uma relação linear
(p=0,0025) entre a idade dos pacientes na época das osteotomias e o tempo até a necessidade
da realização de uma artroplastia. Desta forma, quanto mais jovem for o paciente, maior seria
o tempo de sobrevida da osteotomia até a necessidade de uma artroplastia e, por outro lado,
quanto maior a idade, menor seria a duração para esse procedimento (r=-0,2588318). Este fato
poderia ser explicado pela melhor qualidade óssea e cartilaginosa existente em pacientes mais
novos. Não podemos confirmar absolutamente esses achados, pois isto pode refletir diferenças
intrínsecas desta população, o que pode influenciar nos resultados. Apenas uma avaliação em
pacientes que foram inicialmente randomizados para um tipo de osteotomia ou outra pode
efetivamente controlar essas diferenças.
O estudo apresenta limitações importantes. Primeiro, ao se comparar OTA de adição
com OTA de subtração, não comparamos os grupos de forma randomizada, portanto, os
pacientes que foram submetidos a um procedimento ou a outro, foram operados por razões
indefinidas além da osteoartrose do compartimento medial com deformidade em varo. A
tabela 1 mostra que os grupos são relativamente similares em vários aspectos, mas diferenças
não quantificadas e qualificadas existem, potencialmente causando vieses em nossos
resultados. Além disso, devido ao fato de que as OTAs foram realizadas em diferentes
instituições e com indicações variáveis, não tivemos acesso a detalhes sobre os
procedimentos; e isto poderia refletir em diferenças entre os dois grupos, sobre as quais não
tivemos controle. Por estas razões, não podemos tirar conclusões absolutas quanto a diferença
de sobrevida entre os grupos de osteotomia e nem sobre a relação da idade dos pacientes e a
duração desses procedimentos.
Podemos concluir, levando em consideração os valores encontrados no estudo, que a
64
técnica de osteotomia realizada anteriormente não influencia nem objetiva nem
subjetivamente no resultado final das ATJ e tão pouco nos resultados em uma média de
segmento de 2 anos. Já os resultados relativos a sobrevida das técnicas de osteotomias
sugerem que estudos randomizados e controlados devam ser realizados a fim de que possamos
observar e tirar conclusões precisas sobre esses achados. Acreditamos que estes resultados nos
devem fazer refletir quanto a real necessidade de mudança da frequência da realização das
duas técnicas cirúrgicas e assim poder traçar condutas, indicações e diretrizes mais precisas
em relação a indicação das osteotomias tibiais altas de valgização para tratamento de
osteoartrose do joelho.
65
8 CONCLUSÃO
O alinhamento radiográfico, resultados funcionais, objetivos e taxas de complicações
são iguais em pacientes que se submetem a uma ATJ após a realização de uma OTA de adição
e de subtração.
Osteotomia tibial alta de subtração parece apresentar uma sobrevida maior até a
realização de uma artroplastia total de joelho quando comparada a uma osteotomia tibial de
adição. Parece existir uma relação positiva e significativa entre a idade do paciente na época
da realização de uma osteotomia e a sobrevida dessa cirurgia.
66
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