Artrose osteoartrite tratamento

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ARTI GO ESPECIAL SPEClAL A RTI CLE Osteoartrite (Artrose): Tratamento c *) Coimbra IB, Pastor EH, Grev e J MD , Pu ccinelli MLC , Fuller R, Cavalcanti FS, Ma ciel FMB , Hond a E DESCRiÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS Foram utili za dos os es tudos disponíveis na literatura médi ca pres ent es nas seguint es bas es de dado s, acessíveis atrav és da intern et: O VID (EBM-Reviews, incluindo-se as bases de dados da Cochrane) e o Medlin e, de 1966 até o present e, através do Pubmed. Foram selecionad os tr abal ho s de meta-análi se e es tudos duplo-cegos randomizad os , quando presente s. R elatos ou rie de casos foram utiliza d os quando publica dos emjornais de reco nh ecida idoneidade. As opini ões dos es pecialist as present es foram utilizad as em relação a terapi as não disponí ve is na literatura e que fossem consideradas pela unanimidade dos present es como importante para o manejo dos p acient es com os teoartrit e. Envio prévio da bibliografia principal aos parti- cipant es . R euniào para elaboração do documento. Co locação do rasc unh o na internet por dez di as para mudanças . Elaboração fin al do documento. INTRODUÇÃO A osteoartrit e, do ença articular degenerativa, artrose ou osteoartro se, co mo ai nd a é co nh ec ida no no ss o me io , é a do ença re umática mais prevale nte entre indivíd uos co m mais de 65 anos de id ade. Estudos america nos apont am qu e mais de 50 milh ões de pesso as apresent am hoje es ta e nf e rmidade. N o Brasil, n ão exist em dado s precisos sobre esta prevalê ncia . O s c onh ec ime ntos adq u iridos r ece nt e- me nt e no co nh ecime nto da fi siop ato ge nia l eva ram a uma alt er ação no co n ce ito desta do ença. Ant es se acre dit ava tratar-se de uma do ença pro gressiva, de evo luç ão arras tada, sem persp ec tivas de tratame nto , e nc arada por mui tos c omo natural do pro cesso de e nvelh ecimento. Hoje, no e ntant o, GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA A: Es tud os experimentais e observa cionais de melhor consistência. B: Estu dos experimentais e observac ionais de menor consistênci a. C: R elatos de casos (es tud os não controlados). O: Opini ão des provida de ava li ação crítica, baseada em co nsensos, es tud os fis iológicos ou modelos animais. OBJETIVOS Conciliar inf o rmações e co ndut as referent es ao tratamento da osteoartrite pel as tr ês principais es pecialidades envolvid as , reumatologia, fi siatria e ortopedia . As co ndutas conse nsuais para a maio ri a dos particip ant es foram ent ão agrupadas e constam nas rec omendações des te document o. CONFLITO DE INTERESSE Os autores Co imbra IB , Pucinelli MLC, Cava lcanti FS e Mac iel FMB , decl araram víncul o com a Ind ús tria Farmacêuti ca. é vista c omo uma e nf e rmidade em qu e é possí vel modificar o seu c urso ev olu tiv o, ta nto em relação ao tr atame nto sin tomático imediat o, quanto ao seu prognóstico. É u ma d as causas mais fre e nt es de dor do sistema sc ulo- es quel éti co e de in capac idade para o tr abalho no Bras il e no mundo. É uma afecção dolor osa d as articu lações qu e oc orre por insu fi ciência da cartil agem, ocasi onada por um de sequ ilíbrio e nt re a form ação e a des trui ção dos seus prin- cip ais element os, associada a uma variedade de co ndi ções c omo: so br eca rga m ecâ nica, alt er ações bio quími cas da cartilagem e me mbran a sin ovial e fa tores genéticos. A deno- mina ção mais aceita int e rnacionalme nt e da do ença é osteo - artrite. O te rmo artro se aind a é muit o utiliza do , co nh ecido e ass ociado aos asp ec tos m ecâ nico s. É uma do ença crô ni ca , Trabalho rea lizado por representantes da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Elaboração fi nal: 29 de setembro de 2003. O Projeto Diretrizes, inicia tiva conjunta da Associação Médica Brasil ei ra e Conselho Federa l de Med ic ina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de pa dronizar condutas que au xiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste proj eto devem ser submeti- das à avaliação e à crítica do dico, responsável pela conduta a ser segu ida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de ca da paciente. Ende r eço para correspondência: Secretaria editorial. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2.466, conj. 93, CEP O I 402 -000 , São Pau lo, SP, Brasil. E-ma il: sbre@t erracom.br 450 Rev Bras Reumatol, v. 44 , n. 6, p. 450-3 , nov./dez., 2004

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ARTIGO E SPECIAL

SPEClAL A RTICLE

Osteoartrite (Artrose): Tratamentoc*)

Coimbra IB, Pastor EH, Greve JMD, Puccinelli MLC, Fuller R, Cavalcanti FS, Maciel FMB, Honda E

DESCRiÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE

EVIDÊNCIAS

Foram utilizados os estudos disponíveis na literatura médi ca presentes nas seguintes bases de dados, acessíveis através da internet: O VID (EBM-Reviews, incluindo-se as bases de dados da Cochrane) e o Medline, de 1966 até o presente, através do Pubmed. Foram selecionados trabalhos de meta-análise e estudos duplo-cegos randomizados, quando presentes. R elatos ou série de casos foram utilizados quando publicados emjornais de reconhec ida idoneidade. As opiniões dos especialistas presentes foram utilizadas em relação a terapias não disponíveis na literatura e que fossem consideradas pela unanimidade dos presentes como importante para o manej o dos pacientes com osteoartrite. Envio prévio da bibliografia principal aos parti­cipantes. R euniào para elaboração do documento . Colocação do rascunho na internet por dez dias para mudanças . Elaboração final do documento.

INTRODUÇÃO

A osteoartrite, doença articular degenerativa, artrose o u

osteoartrose, como ainda é conhecida no nosso m eio , é a

doença reumática m ais prevalente entre indivíduos com

m ais de 65 anos de idade. Estudos americanos apontam que m ais de 50 milhões de pessoas apresentam hoj e esta enfermidade. N o Brasil, não existem dados precisos sobre

esta prevalência . O s conhecimentos adquiridos recente­

m ente no conhecimento da fisiopatogenia levaram a uma

alteração no conceito desta doença . Antes se acreditava

tratar-se de u m a doença progressiva, de evolução arrastada, sem perspectivas de tratam ento , encarada por muitos como

natural do processo de envelhecimen to . H oj e, no entanto,

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE

EVIDÊNCIA

A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C: R elatos de casos (estudos não controlados). O: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em

consensos, estudos fis iológicos ou modelos animais.

OBJETIVOS

Conciliar informações e condutas referentes ao tratamento da osteoartrite pelas três principais espec ialidades envolvidas , reumatologia, fisiatria e ortopedia . As condutas consensuais para a maioria dos participantes foram então agrupadas e constam nas recomendações deste documento.

CONFLITO DE INTERESSE

O s autores Coimbra IB , Pucinelli MLC, Cavalcanti FS e Maciel FMB , declararam vínculo com a Indústria Farmacêutica.

é vista como uma enfermidade em que é possível m odificar

o seu curso evolutivo, tanto em relação ao tratam ento

sintomático im ediato, quanto ao seu prognóstico . É uma

das causas m ais freqüentes de do r do sistem a músculo­

esquelético e de incapacidade para o trabalho no Brasil e

no mundo. É u m a afecção dolorosa das articulações que o corre por insufi ciência da cartilagem, ocasionada po r u m desequilíbrio entre a formação e a destruição dos seus prin­

cipais elem entos, associada a uma variedade de condições

como: sobreca rga m ecânica, alterações b io químicas da

cartilagem e m embrana sinovial e fa to res genéticos. A deno­

minação m ais aceita internacionalmente da doença é osteo­

artrite. O termo artrose ainda é muito utilizado , co nhecido

e asso ciado aos aspectos m ecânicos. É uma doença crônica ,

• Trabalho rea lizado por representan tes da Sociedade Brasi leira de Reumatologia. Elaboração fi nal: 29 de setembro de 2003.

O Pro jeto Diretrizes, in icia t iva conjunta da Assoc iação Médica Brasilei ra e Consel ho Federa l de Medic ina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condu tas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações cont idas neste pro jeto devem ser submeti­das à avaliação e à crít ica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Endereço para correspondência: Secretaria editorial. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2.466, conj. 93, CEP O I 402-000, São Pau lo, SP, Brasil. E-ma il: [email protected]

450 Rev Bras Reumatol , v. 44 , n. 6, p. 450-3 , nov./dez., 2004

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multifatorial, que leva a uma incapacidade funcional pro­gressiva. O tratamento deve ser também multidisciplinar, e buscar a melhora funcional, mecânica e clínica e, por esta razão a realização deste consenso tornou-se necessária. Profissionais que lidam com a enfermidade, das áreas de reumatologia, fisia tria e ortopedia, reuniram-se para a sua elaboração.

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

PROGRAMAS EDUCATlVOS( I )(D)

• Esclarecimento sobre a doença: salientar que a doença não é sinônimo de envelhecim ento e está relacionada com a capacidade funcional, sendo que a intervenção terapêutica trará considerável melhora de qualidade de vida.

• Motivar e envolver o paciente no seu tratamento, pois o paciente é um agente ativo no seu programa de reabilitação.

• A prática de atividades esportivas deve ser estimulada, porém, sob orientação de um profissional habilitado.

• Orientação para cuidados com relação ao uso de rampas e escadas.

• Orientação com relação à ergonomia do trabalho doméstico e/ou profissional.

EXERCíCIOS TERAPÊUTICOS

COM ORIENTAÇÃO (PRESCRiÇÃO

INDIVIDUALIZADA PELA FISIOTERAPIA)

• Fortalecimento - ganho de massa muscular. O fortale­cimento do músculo quadríceps deve ser feito nas artrites do joelho(2) (A) .

• Aeróbios - Condicionamento fisico (21(A) . • Alongamento - Flexibilidade, como parte da cinesio­

terapia(3I(A) . Órteses e equipamentos de auxílio à marcha também

podem ser indicados quando há necessidade de melhorar, auxiliar ou substituir uma função(41(0).

Estabilização mediaI da patela, através de goteiras elásticas, é efetiva no tratamento da sintomatologia dolorosa da osteo­artrite remuro-patelar(51(A) .

Palmilhas anti-varo, associadas à estabilização de torno­zelo, são eficientes na melhora da dor e função na osteo­artrite do compartimento mediaI do j oelho(61(A) .

Agentes fisicos - termoterapia(7) (O), eletroterapia anal­gésica(81(A) e o TENS(91(0) são meios coadjuvantes efetivos no tratamento sintomático da dor, embora as revisões siste­máticas apontem a necessidade de novos estudos com meto­dologia adequada. Em um estudo de revisão sistemática, o

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Osteoartrite (Artrose): Tratamento

resultado com o uso do ultra- som não foi melhor que placebo(101 (A) .

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

O tratam.ento sempre deve ter uma abordagem multifa­

torial, pois cada vez é mais claro que a prescrição medica­mentosa isolada não é suficiente para o controle ideal da

doença .

ANALGÉSICOS E ANTIINFLAMATÓRIOS

• Paracetamol em doses efetivas, isto é, até 4g/ dia, para se obter analgesia, principalmente em pacientes com

manifestação leve ou moderada, é indicado como medi­

cação de primeira escolha, ressaltando-se contudo não utilizá-lo em pacientes com história de hepatopatias(111(0) .

Segundo a experiência dos autores, a dipirona, em nosso meio disponível gratuitamente na rede básica de saúde,

pode ser usada com o mesmo obj etivo (O). • lnibidores específicos da COX-2(121(0) ou os antiinfla­

matórios não seletivos, esses últimos associados a inibidor de bomba de prótons ou famotidina(1 31(A) , podem ser

indicados nos casos que apresentam quadro inflamatório

evidente. Em casos cujos fatores de risco estão presentes na tabela 1,

devem ser utilizados os inibidores específicos da COX-2(A).

Opióides naturais ou sintéticos. Nos casos de má resposta terapêutica aos medicamentos anteriores, ou ainda, quando houver contra-indicação ao uso de inibidores específicos

da COX- 2 ou aos antiinflamatórios não seletivos, pode-se

associar os opióides naturais ou sintéticos. Também em casos de pacientes em uso de antiinflamatórios e que apre­

sentem reagudização da dor, os opióides como o tramadol podem ser utilizados(151(A)

TABELA 1 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO USO DE ANTlINFLAMATÓRIOS

PARA EFEITOS ADVERSOS EM TRATO GASTROINTESTINAL ALTo'141(A)

• Idade maior ou iguaL a 65 anos

• Outras co ndições médicas

• GLicocorticóides orais

• História de úLcera péptica

• História de sangramento gastrointestinaL

• AnticoaguLantes

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Coimbra et aI.

AGENTES TÓPICOS

• Capsaicina é um bom agente terapêutico para sinto­matologia dolorosa(16)(A), porém , os efeitos colaterais decor­

rentes do uso tópico, como a irritabilidade ocular ou epidér­mica, limitam seu uso.

• Antiinflanu tório não-hormonal tópico, como cetopro­feno, ibuprofeno, felbin aco e piroxicam , tem um efeito significativo no tratam ento sintomático da dor aguda ou crônica(1 7) (A) .

DROGAS SINTOMÁ TICAS DE AÇÃO DURADOURA

São consideradas drogas de ação duradoura aquelas que têm ação prolongada na melhora da dor e cuj o efeito tera­pêutico persiste m esmo após a sua suspensão . Estas drogas vêm se firmando na literatura como boas no tratamento sintomático da osteoartrite . As drogas dispo níveis no mer­cado brasileiro são : sulfato de glucosamina, diacereína e extratos não saponificáveis de soja e abacate.

• Sulfa to de glucosamina para o tratamento sintomático da osteoartrite de j oelhos é usado na dose de 1,5 g/ dia(18)(A).

• A cloroquina vem sendo utilizada em vários serviços brasileiros, com base na experiência pessoal dos especialistas, mostrando bons resultados. A indicação inicial foi para osteoartrite erosiva de mão e, posteriormente, passou a ser usada em outras formas da doença. Por tratar-se de droga com efeitos colaterais e qu e requ er acompanham ento profilático para evitá-los, deverá apenas ser manuseada por profissionais treinados.

TERAPIA INTRA-ARTICULAR

• A infiltração intra-articular com triancinolona hexace­tonida também pode apresentar controle da dor e da infla­mação em casos com quadro inflamatório evidente(19) (A).

• U so intra-articular do ácido hialurônico está indicado para o tratamento da osteoartrite do joelho grau 11 e lU nas fases aguda e crônica(20l (D).

RE F ER Ê NCI A S

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TRATAMENTO CIRÚRGICO

O s pacientes com osteoartrite grau II e 11 1 com comprome­timento progressivo da independência das atividades de vida diária e falha do tra tamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que fa rá a indicação do trata­m ento cirúrgico. As cirurgias indicadas são: desbridamento artroscópico, osteo tornias e artroplas tias .

OS T EOTOMIA S

É importante se ressaltar o papel das osteotomias , pois são procedimentos que devem ser feitos precocemente em pacientes selec io nados (2 1)(A). São feitos dois tip os de osteotomias:

• Profilática - indicada precocemente em pacientes sinto­máticos e ainda sem alterações radiográficas para a correção dos desvios de eixos arti culares.

• T erapêutica - indicada em casos sintomáticos e com alterações radiográficas. É feita para modificar o eixo de alinhamento do membro afetado e deslocar a carga para outra região da superficie articular.

DESBRIDA MENTO A RTROSCÓPI CO

N a experiência dos autores, são indicações precisas para correção das lesões parciais de m eniscos, labrum e retirada de corpos livres intra-articulares da mesma forma que para as osteoartroses de quadril'22) (C).

ARTROPLASTlAS

N a experiência dos autores, as artroplastias totais promovem acentuada redução na dor e melhora funcional na maioria de casos selecionados da doença.

ARTRODESES

Indicada principalmente na dor e incapacidade funcional persistentes da osteoartrite de tornozelos e que não tenha melhorado com tratam ento conservador(23)(D).

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