8/7/2019 Arvore de Causa

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RVORES DE CAUSAS

Buscam-se causas, no responsveis.

Ponderam-se factos provados.

Investigar o mais cedo possvel, falandocom o acidentado, testemunhas, chefiadirecta.

Reconstituir o acidente.

Recolher informao sobre as condies

materiais, organizativas ecomportamentais.

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RVORES DE CAUSAS

Numa oficina de reparao de automveis ummecnico est a mudar o leo a um camio.Quando terminou, arrastou para o lado orecipiente onde havia recolhido o leo.

Na traseira do veculo um outro trabalhador

estava a rebarbar uma soldadura que tinhaacabado de fazer. Uma partcula incandescente caiu no leo

inflamando-o. Antes de ter servido pararecolher o leo, o recipiente contiveragasolina.

Ao ver o fogo, o operrio que estava maisprximo tentou, com o p, apag-lo. O nicoextintor existente na oficina estava colocadono outro extremo do edifcio e ningum tinhainformao sobre a forma como us-lo. As

suas calas ficaram em chamas. Entretanto,os outros operrios no usaram o extintorcom receio de que o produto extintor fossetxico.

A soluo foi o acidentado arrancar as calas

tendo, ento, sido extinto o incndio comauxlio de outros dois extintores deestabelecimento anexo.

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RVORES DE CAUSAS

Queimaduras de 2 e 3 grau em ambas aspernas do sinistrado

Inicia-se umincndio

Tenta-seextinguir com

os psNo se usa o

extintor

Desconhecema eventualtoxidade

No existeinformao sobreas condies emque se deve usar

um extintor

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Inicia-se umincndio

Existe uma misturainflamvel

Existem focos deignio que atingem a

mistura inflamvel

Usa-se para depositarleo um recipiente com

restos de gasolina

Desconhece-se aperigosidade da gasolina

(falta de formao)

No se informa o operriosobre riscos e medidas atomar em operaes com

lquidos inflamveis. Falta deorganizao

Realizam-se operaesde rebarbagem naproximidade

O operrio querebarba desconheceexistncia de lquidos

inflamveis

Na oficina no delimitamzonas para execuo deoperaes de risco

Descoordenaoorganizativa que permite acoexistncia de riscos

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Tenta-se

extinguir comos ps

Fogo muitolocalizado. Actoinstintivo do

operrio O nico extintorest muito

longe

Numeroinsuficiente de

extintores.

Localizaodeficiente

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RVORES DE CAUSAS

No se informa o operriosobre riscos e medidas a

tomar em operaes comlquidos inflamveis. Falta deorganizao

Descoordenaoorganizativa que permite a

coexistncia de riscos

Na oficina no delimitamzonas para execuo de

operaes de risco

No existeinformao sobreas condies emque se deve usar

um extintor

Fogo muitolocalizado. Acto

instintivo dooperrio

Numero insuficientede extintores.Localizaodeficiente

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RVORES DE CAUSAS

Uma padaria situada nos arredores doPorto distribui os produtos fabricados

durante a noite recorrendo a ummotorista/distribuidor e ao uso de umacaminheta de 3500 Kg de peso bruto,com caixa isotrmica.

No dia do acidente, o motorista noconseguiu pr em marcha o veculo, peloque decidiu fazer uso de uma furgonetaantiga, tambm da empresa, que seutilizava quando necessrio, como

auxiliar. Ao carregar a furgoneta concluiu que os

pedidos do dia excediam o habitual, masdecidiu sobrecarreg-la, evitando fazerduas viagens.

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RVORES DE CAUSAS

A estrada que d acesso cidade estem muito mau estado, consequncia daschuvas intensas, e parcialmente em

obras pelo que optou, como fazia j nosltimos dias, por percorrer uma viasecundria que tem o inconveniente deter algumas descidas pronunciadas.

Quando descia uma delas, os traves

no responderam adequadamente,despistou-se e chocou contra umarvore, do que resultaram ferimentosgraves no condutor.

Dado que s em circunstncias especiais utilizada, a referida furgoneta no tem

tido uma manuteno cuidada, tendo-severificado, aps o acidente, que ostraves estavam em mau estado.

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RVORES DE CAUSAS

FACTOS: Ferimentos graves no condutor

Caminheta no arranca Uso de furgoneta auxiliar

Chuva

Via habitual intransitvel

Uso de estrada alternativa Evitar fazer duas viagens

Sobrecarregar a furgoneta

Manuteno insuficiente da furgoneta

Fortes descidas na via alternativa

Resposta insuficiente dos traves Choque contra rvore

Traves em mau estado

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RVORES DE CAUSAS

FERIMENTOS NO CONDUTOR

CHOQUE CONTRA A RVORE

FALTA DE RESPOSTA DOS TRAVES

CHOQUE CONTRA A RVORE

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RVORES DE CAUSAS

FALTA RESPOSTATRAVES

FORTEDESCIDA

TRAVES EMMAU ESTADO

SOBRECARGA

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FERIMENTOS NO CONDUTOR

CHOQUE CONTRA A RVORE

FALTA DE RESPOSTA DOS TRAVES

FORTE DESCIDA TRAVES EM MAU ESTADO SOBRECARGA

VIA ALTERNATIVA

VIA PRINCIPAL

MAU ESTADO

CHUVA

EVITAR OUTRA VIAGEM

FALTA DE

MANUTENO

VIATURAAUXILIAR

CAMINHETA NOARRANCA