AS NOVIDADES NA REGULAÇÃO DA ESTRUTURA DOS …...Média de junho 607 441,28 A partir da RN 438,...

AS NOVIDADES NA REGULAÇÃODA ESTRUTURA DOS PRODUTOS

GGREP/DIPRO

Encontro ANS Campo Grande25/Jun/2019

A GGREP - Organograma

Oficinas Regionais GGREP

A GGREP/DIPRO tem realizado ciclos de encontros da Oficina Regional de Produtos, com o objetivo de apresentar e debater assuntos relacionados à estrutura e funcionamento dos planos de saúde junto às operadoras de planos de saúde, administradoras de benefícios e demais representantes do setor.

Assuntos das Oficinas do 3º Ciclo• Nova Metodologia de Reajuste Individual;• Monitoramento da Rede Assistencial Hospitalar;• Novas Regras de Portabilidade de Carências.

✓ Rio de Janeiro/RJ – 153 participantes;✓ Goiânia/GO – 153 participantes;✓ Vitória/ES – 69 participantes;✓ Ribeirão Preto/SP – 117 participantes;✓ Curitiba/PR – 102 participantes;✓ Fortaleza/CE – 125 participantes.

Oficinas Regionais GGREP

Cartilha de Contratação de Planos

• A ANS publicou, em 15/07/2015, uma cartilhade informações sobre planos de saúde.

• Essa cartilha trata da contratação de planos de saúde

e pode ser encontrada na página da ANS na internet.

Cartilhas de Orientação dos Consumidores

Projetos GEMOP Concluídos Portabilidade de Carências

O que mudou na Portabilidade de Carências?

RN nº 186/2009 RN nº 438/2018

Portabilidade para beneficiários de planos Individuais/Familiares e Coletivos por Adesão

Extensão aos beneficiários de planos Coletivos Empresariais

Período de 4 meses ao ano para o exercício da portabilidade (mês do aniversário do contrato +3)

Fim do período para o exercício da portabilidade (fim da janela)

Exigência de compatibilidade por tipo de cobertura de acordo com a segmentação assistencial do plano

Substituição da compatibilidade por tipo de cobertura pela exigência de carências para as coberturas não previstas no plano de origem

Portabilidade especial exige a compatibilidadepor faixa de preço. É necessária a decretação de Portabilidade Extraordinária para que esse requisito não seja exigido

Não exigência da compatibilidade de preço para Portabilidade Especial por liquidação de operadora

A norma não versa sobre a compatibilidade de planos em pós-pagamento

Não exigência da compatibilidade de preço para planos em pós-pagamento

O que mudou na Portabilidade de Carências?

RN nº 186/2009 RN nº 438/2018

Portabilidade Especial em caso de morte do titular ou perda da condição de dependente, ou pelo fim do benefício de ex-empregado (conforme regras dos artigos 30 e 31 da Lei)

Portabilidade sem prazo de permanência ou faixade preço em caso de morte do titular ou perdada condição de dependente, para todos os ex-empregados, e para beneficiários de plano coletivo que tiveram o seu contrato rescindido

A compatibilidade de planos é feitapor 5 faixas de preço

Ampliação das faixas de preço, de 5 para 6 faixas

O beneficiário deve imprimir o Relatório de Compatibilidade emitido pelo Guia ANS de Planos ou solicitar a impressão à operadora do planode destino

O Guia ANS de Planos permite acesso eletrônicodo Relatório pelo beneficiário e pela operadorade destino e gera um nº de protocolo que permitea consulta dos dados a qualquer tempo

Regras para Portabilidade de Carências – RN 438/2018

Portabilidade(Regular)

Art. 3º

• Vínculo Ativo

• Adimplência

• Prazo de permanência mínimo

• Compatibilidade porfaixa de preço

• Elegibilidade para contrato coletivo (aplicável a todosos tipos de portabilidade)

• Em caso de internação, aguardar alta para solicitar portabilidade

• Planos novos ou adaptados

Portabilidade (Situações Específicas*)

Art. 8º

• Até 60 dias da ciência da extinçãodo vínculo

• Adimplência

• - 300 dias no plano, cumpre carência remanescente

• - 2 anos no plano, cumpre CPT remanescente

• Sem compatibilidade de preço

• Planos antigos, novos ou adaptados

• Beneficiários internados podem realizar

Portabilidade Especial**Art. 12

• A todos que tiveram vínculo ativo até 60 dias da R.O. de Port. Especial

• Adimplência

• - 300 dias no plano, cumpre carência remanescente

• - 2 anos no plano, cumpre CPT remanescente

• Sem compatibilidade de preço

• Planos antigos, novos ou adaptados

• Beneficiários internados podem solicitar

*Morte do titular; perda da condição de dependência; demissão, exoneração ou aposentadoriaou término da manutenção pelos art. 30 e 31; rescisão do contrato coletivo pela PJ contratante ou OPS** OPS em saída do mercado – liquidação ou cancelamento de registro

Como solicitar a Portabilidade de Carências?

Documentos para solicitação da Portabilidade:

✓ Comprovantes de adimplência

✓ Relatório de Compatibilidade (Guia ANS)

✓ Comprovante de Vínculo

✓ Declaração da Operadora do Plano de Origem

✓ Comprovante de elegibilidade em caso de plano de destino coletivo

A ANS não participa diretamente da contratação de planos ou da portabilidade de carências.

Cancelamento do Plano de Origem:

✓ O beneficiário terá 5 dias para solicitar o cancelamento do plano de origem junto à Operadora (art. 18)

✓ O cancelamento por portabilidade obedecerá as regras da RN nº 412

✓ Caso esse prazo seja descumprido, o beneficiário estará sujeito ao cumprimento de carências no plano de destino

Portabilidade de Carências – RN nº 438

• Perguntas Frequentes (FAQ)– ACESSO NO PORTAL DA ANS, PELO GUIA ANS DE PLANOS DE SAÚDE

Cartilha Portabilidade

http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/2017_comite_estrutura_produtos/oficinas-ggrep-ciclo3-faq.pdf

Projetos GEMOP ConcluídosGuia ANS de Planos de Saúde

Acompanhamento de Protocolos de Portabilidade

12

118112

14 7

7494 98

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5 9

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AnáliseS/ Sábe Dom

C/ Sábe Dom

Média de maio 83,34 63,74

Média de junho 607 441,28

A partir da RN 438, houve um aumento de 592% no nº de protocolos emitidos/dia (considerando finais de semana) em comparação ao mês anterior.

Confere-se a esse aumento, além da ampliação para os coletivos empresariais, a demanda reprimida (reflexo da queda da janela de portabilidade) e a ampla divulgação das novas regras de portabilidade na mídia.

RN 438

Operadora ModalidadeRegião

da SEDETotal de Protocolos

Emitidos%

1 Seguradora SP 679 15,0%

2 Medicina de Grupo SP 296 6,6%

3 Seguradora RJ 248 5,5%

4 Cooperativa Médica PR 192 4,3%

5º - RJ; 3,3% Medicina de Grupo RJ 147 3,3%

6º - SC; 2,4% Cooperativa Médica SC 110 2,4%

7º - RS; 2,4% Cooperativa Médica RS 110 2,4%

8º - SP; 2,4% Cooperativa Médica SP 107 2,4%

9º - SC; 2,3% Cooperativa Médica SC 104 2,3%




13º - MG; 1,8% Cooperativa Médica MG 81 1,8%

14º - GO; 1,4% Cooperativa Médica GO 64 1,4%

15º - ES; 1,4% Cooperativa Médica ES 61 1,4%

Operadora ModalidadeRegião

da SEDETotal de Protocolos

Emitidos%

1º - SP; 11,2% Seguradora SP 1240 11,2%




5º - RJ; 5,7% Seguradora RJ 635 5,7%



8º - PR; 2,7% Cooperativa Médica PR 299 2,7%

9º - GO; 2,2% Cooperativa Médica GO 246 2,2%


11° - MG; 1,9% Cooperativa Médica MG 214 1,9%

12º - MT; 1,9% Cooperativa Médica MT 208 1,9%

13º - PR; 1,6% Cooperativa Médica PR 182 1,6%


15º - SP; 1,4% Medicina de Grupo SP 155 1,4%

Período: 03/06 a 11/06/2019 (RN 438)

Operadoras por Quantidade de Protocolos Emitidos

Período: 1/12/18 a 31/5/19 (RN 186)

Fonte: Guia ANS > Acompanhamento de Protocolos; dados extraídos em 11/6/2019; Total de protocolosemitidos no período: 11.112 de 323 Operadoras.

Fonte: Guia ANS > Acompanhamento de Protocolos; dados extraídos em 11/6/2019; Total de protocolos emitidos no período: 4.514 de 273 Operadoras.

Análise da Pesquisa de Satisfação – Módulo Portabilidade

Período: 01/01 a 31/05/19 – RN 186

• 4.783 respostas à pesquisa de satisfação• 9.237 protocolos de portabilidade emitidos• 64% classificaram o Guia entre 8 e 10• 5% classificaram o Guia entre 0 e 2

Período: 03/06 a 12/06/19 – RN 438

• 2.860 respostas à pesquisa de satisfação• 5.304 protocolos de portabilidade emitidos• 74% classificaram o Guia entre 8 e 10• 4% classificaram o Guia entre 0 e 2

Fonte: Guia ANS > Pesquisa de Satisfação; dados extraídos em 13/6/2019

Análise da Pesquisa de Satisfação – Motivo para Portabilidade (RN 186)

“Qual foi o principal motivoque o levou a querer mudar deplano de saúde?”

• No período avaliado (jan a mai/2019) tivemos como principais motivos: busca por plano mais barato (39%), portabilidade especial (17%), busca por melhor qualidade da rede (14%), mudança de endereço (7%) e qualidade do atendimento da OPS (6%).

• Observou-se que questões concorrenciais – preço, qualidade e rede – estão entre os principais motivos.

Questões já contempladas pelo

art 8º da RN 438

Análise da Pesquisa de Satisfação – Motivo para Portabilidade (RN 438)

“Qual foi o principal motivoque o levou a querer mudar deplano de saúde?”

➢No período avaliado, tivemos como principais motivos: busca por plano mais barato (48%), busca por melhor qualidade da rede (21%), portabilidade especial (8%), busca por melhor atendimento da OPS (58%), perda de vínculo com empregador (4%).

➢ Observou-se que questões concorrenciais – preço, qualidade e rede – estão entre os principais motivos.

Projeto GEMOP em Andamento RPS– Módulo de Alteração de Situação dos Produtos

RPS – Módulo Alteração de Situação de Produto

Objetivo: automatizar o processo de alteração de situação e característica de produtospelas Operadoras, tornando o processo eletrônico.

2 módulos: 1 de Operadora; 1 Acompanhamento e análise do pedido pela GEMOP

• Módulo 1: alteração de situação/reativação/cancelamento de produtos por solicitação da Operadora• Módulo 2: alteração de nome de produto e solicitação de registro de produtos (ainda não iniciado).

Projetos GEMOP - Agenda Regulatória

23

Projetos GEMOP para Aprimoramento do Setor

Aperfeiçoamento das regras vinculadas às características dos produtos:

O tema está relacionado ao aprimoramento de um conjunto de procedimentosassociados ao Registro de Produtos, como regras de notificação de inadimplênciae regulamentação de suspensão do plano de saúde

Aperfeiçoamento das regras sobre Transferência de Carteira:

O tema está relacionado ao aprimoramento de um conjunto de procedimentosassociados às regras de transferência de carteiras entre operadoras de saúde

Acesso a Planos Privados de Assistência à Saúde:

O tema relacionado à garantia do acesso do consumidor aos serviços de saúde suplementar por meio da contratação de plano de saúde. Elaboração de estudos e fomento à discussão sobre as políticas regulatórias para a indução de formas de acesso e continuidade no sistema de saúde suplementar

GEARASistema de Alteração de Rede Hospitalar

Solicitação Eletrônica de Alteração de Rede Hospitalar

ANTES DO SISTEMA DEPOIS DO SISTEMA

• Solicitações por correspondência(Via Correios ou PTA)

• Solicitações eletrônicas (Via WEB)

• Pré-análise manual das solicitaçõesenviadas (Check-list)

• Pré-análise automatizada (críticas do sistema)

• Cálculo e geração da TAP pela operadora • Cálculo e geração da TAP pelo sistema

• Envio da documentação comprobatóriajunto à solicitação

• Não há envio de documentação comprobatória pelo sistema

• Análise manual da solicitação • Análise automatizada da solicitação

• Alteração manual da redede prestadores no RPS

• Alteração automatizada da redede prestadores no RPS

• Comunicação do resultado da análise às operadoras por correspondência(Correios ou PTA)

• Comunicação do resultado da análiseàs operadoras pelo próprio sistema

• Acúmulo de passivo de processospara análise na Gerência

• Nenhum passivo de processospara análise na Gerência

• Tempo médio da conclusão do processo:3 ANOS

• Tempo médio da conclusão do processo:24 HORAS

GEARAMonitoramento de Alteração

de Rede Hospitalar

Total de solicitações de Alteração de Rede Hospitalar via Sistema

Interesse da operadora 8.738

Interesse exclusivo do prestador 911

Encerramento de atividades do prestador 7.216

Rescisão contratual entre prestador e operadora intermediária 16.808

Substituição 243

Total de movimentações 33.916

Total de movimentações realizadas pelo Sistema, até 12 de junho de 2019

Período 07 de fevereiro de 2018 a 12 de junho de 2019 (18 meses)

BLOCO GRUPOS PROCESSOS OPERADORAS PRESTADORES PLANOS

2012-2012 6 301 76 583 82.335

2013-2014 16 1001 159 2.415 156.777

2015-2015 13 586 121 1.469 90.136

2016-2016 12 494 92 2.356 147.072

2016-2017 11 302 79 3.126 139.365

2017-2017 12 328 88 1.755 160.276

2017-2018 18 687 126 2.072 101.861

Especificas* 9 1107 10 134.567 345.925

TOTAL 97 4806 358 148.343 1.223.747

* O bloco “Específicas” diz respeito a pedidos de algumasoperadoras que se diferenciaram dos demais, resultando emanálises pontuais de acordo com a solicitação. Por exemplo,nesse período, algumas operadoras realizaram limpeza de suasbases de dados. A análise seguiu os mesmos parâmetros dasdemais, porém optou-se por agrupa-las em um bloco específico,pois o formato e o volume de dados das solicitações foramdiferenciados.

MONITORAMENTO - Do Plano de Acompanhamento da Movimentação das Redes Hospitalares

Do Plano de Acompanhamento da Movimentação das Redes Hospitalares - 07/02/2018 a 01/07/2018

1 - Da Motivação por Interesse da Própria Operadora de Planos de Saúde

No período avaliado, as 332 solicitações de redimensionamento por redução de prestador hospitalar por interesse da operadora deferidosenvolveram 324 prestadores hospitalares.

Desses, 324 prestadores, 34 tiveram internação nos 12 meses anteriores a solicitação, segundo dados do TISS.

Destes 34, apenas em 16 prestadores as internações foram realizadas para beneficiários vinculados aos produtos indicados para alteração.

A solicitação de exclusão destes 16 prestadores foi solicitada por 6 operadoras e envolveram41 produtos.

6 operadoras serão oficiadas envolvendo 41 produtos

Do Plano de Acompanhamento da Movimentação das Redes Hospitalares

2 - Da Motivação por Interesse Exclusivo da Entidade Hospitalar

No período avaliado, os redimensionamentos motivados por interesse do prestador envolveram 110 prestadores hospitalares e foram solicitados por 23 operadoras.

Para fins de monitoramento, as (23) operadoras serão oficiadas a apresentarem a documentação comprobatória em atendimento a IN 54/2018.


3 - Da Motivação por Encerramento das Atividades da Entidade Hospitalar

No período avaliado, 713 solicitações de redimensionamento por redução de prestador hospitalar por encerramento de atividades foram deferidos envolvendo 506 CNPJs distintos.

Foi possível confirmar o status do prestador hospitalar com o cruzamento das informações prestadas pelas operadoras e as informações constantes do Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica - CNPJ eCadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES em 169 CNPJs.

As solicitações restantes foram comparadas com os pedidos feitos por outras operadoras para o mesmo prestador.

As demais operadoras serão oficiadas para apresentarem a documentação comprobatória em atendimento a IN 54/2018.

33


4 - Da Motivação por Rescisão Contratual entre a Entidade Hospitalare a Operadora Intermediária - Rede Indireta

No período avaliado, tivemos 1.646 solicitações deferidas por esta motivação referentes a 434 prestadores (CNPJs) diferentes, feitas por 35 operadoras.

Para fins de comprovação dessa motivação, a operadora contratante indireta, deverá possuir o Ofício expedido pela ANS à operadora intermediária autorizando a exclusão do respectivo prestador.

34


5 - Da Alteração de Rede por Substituição de Entidade Hospitalar

Foram comunicadas, no período avaliado, 10 substituições de entidades hospitalares (que foram deferidas), realizadas por 08 operadoras.

Diante disso, essas (8) operadoras serão oficiadas para prestar as informações constantes do Anexo I A da IN 46 para fins de avaliação quanto a equivalência entre os serviços contratados dos prestadores excluídos e incluídos.

Do Plano de Acompanhamento da Movimentação das Redes Hospitalares07 de fevereiro até 01 de julho de 2018

Ausência de movimentação da rede hospitalar desde 2010

Seleção da Amostra: das 1.171 operadoras Ativas no Cadastro de Operadoras – CADOP, em janeiro/2019, foram excluídas as operadoras:

• Em processo de cancelamento, em janeiro/2019,

• Classificadas como Administradoras de Benefícios ou Odontológicas,

• Registradas na ANS no ano de 2018,

• Que não possuíam produtos regulamentados ativos ou ativos com comercialização suspensade abrangência nacional no mês de dezembro/2018, e

• Que trabalham exclusivamente com reembolso, não possuindo rede hospitalar.

As 19 operadoras selecionadas na amostra serão oficiadas.

• Terão a rede hospitalar cadastrada no RPS confrontada com a rede hospitalar informada nosite da operadora para os plano(s) de abrangência nacional e para serão oficiadas para

36

Plano de Acompanhamento da Movimentação das Redes Hospitalares

Consequências:

Caso sejam identificadas fraudes, incorreções ou omissões nas solicitações de alteração de rede hospitalar, a operadora será, primeiramente, notificada sobre o apurado sendo-lhe concedido prazo para manifestação.

Após a análise da resposta da operadora e dos documentos pertinentes, o processoadministrativo poderá ser:

• Arquivado, caso se verifique não haver indícios de infração; ou

• Iniciado procedimento de regularização da rede hospitalar da operadora; e/ou

• Iniciado procedimento sancionador por incorreções ou omissões nas informações, e/ou comercializar produto diverso do registrado, e/ou redimensionamento semautorização, e/ou substituição não equivalente; e/ou

• Indicado a suspensão do produto e/ou o Regime de Direção Técnica.

Projetos GEARA – Garantia de Atendimento

Monitoramento da Garantia de Atendimento - histórico

Ciclo PeríodoTotal de

Reclamações

Operadoras com planos

suspensos no período

Planos suspensos no período

1º TRI 2016 01/01/2016 a 31/03/2016 14.199 8 35

2º TRI 2016 01/04/2016 a 30/06/2016 11.445 8 23

3º TRI 2016 01/07/2016 a 30/09/2016 13.956 11 69

4º TRI 2016 01/10/2016 a 31/10/2016 12.946 7 35

1º TRI 2017 01/01/2017 a 31/03/2017 14.537 14 38

2º TRI 2017 01/04/2017 a 30/06/2017 13.400 10 41

3º TRI 2017 01/07/2017 a 30/09/2017 14.138 10 31

4º TRI 2017 01/10/2017 a 31/10/2017 13.898 17 44

1º TRI 2018 01/01/2018 a 31/03/2018 13.999 12 31

2º TRI 2018 01/04/2018 a 30/06/2018 14.803 11 26

3º TRI 2018 01/07/2018 a 30/09/2018 14.741 3 17

4º TRI 2018 01/10/2018 a 31/10/2018 15.024 13 46

1º TRI 2019 01/01/2019 a 31/03/2019 17.835 11 51

184.921 135 487

Projetos GEARA - Agenda Regulatória

Regulamentação do art. 17, da Lei 9656/98; aperfeiçoamento dos critérios para alteração de rede hospitalar:O tema está relacionado ao aprimoramento de um conjunto de procedimentos associados ao Registro de Produtos, dando enfoque nos critérios de modificação de rede hospitalar

GEFAP - Nova Metodologiade Reajuste Individual

• Ponderação entre Despesas Assistenciais (80%) e Despesas Não Assistenciais (20%)Reajuste = 80% x IVDA + 20% IPCA

• Expurgado IVDA: Índice de Valor das Despesas Assistenciais• IPCA Expurgado: IPCA Expurgado do subitem Plano de Saúde

Estrutura do Modelo a Partir de 2019 - Value Cap Ponderado

Dados do próprio mercado de planos individuais.

Menor defasagem temporal entre apuração e aplicação do reajuste.

Dados públicos e auditados.

Correção de despesa não assistencial por índice geral de preços.

Avanços

Transferência de ganhos de eficiência para os consumidores.

Dados no site da ANS - TRANSPARÊNCIA

• Os dados também poderão ser obtidos através do Portal Brasileiro de Dados Abertos

Portal Brasileiro de Dados Abertos - TRANSPARÊNCIA

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Regras: Reajuste Anual – Planos Individuais Regulamentados

• ANS autoriza o reajuste máximo, a ser aplicado no aniversário do contrato.

• Reajuste depende de autorização da ANS.494 OPS autorizadas até 17/06/19 a aplicar o reajuste máximo a serautorizado pela ANS para o período de maio/2019 a abril/2020.

• Metodologia utilizada entre 2001 e 2018 - Yardstick Competition: Reajustesdos planos individuais ou familiares calculados a partir das variações dascontraprestações de planos coletivos (ANS procura transferir aos planosindividuais ou familiares os reflexos da dinâmica concorrencial apurada nomundo coletivo).

• Metodologia a partir de 2019 – Value Cap Ponderado: RN nº 441/18

% Máximo de Reajuste

GEFAP - Reajustes Coletivos

Reajuste Anual – Planos Coletivos

• Reflete o aumento dos custos médico-hospitalares e ocorre a cada 12 meses, no aniversário do contrato;

• Negociado entre Operadora e PJ Contratante;

• Comunicação obrigatória à ANS;

• Transparência: RN nº 389/15(Como se chegou ao % de reajuste? Base de cálculo?)

• OPS deverá disponibilizar à PJ contratante um extrato detalhado com a memória de cálculo até 30 dias antes da aplicação do reajuste e aos beneficiários até 10 dias depois do reajuste aplicado, se solicitado.

Reajuste Anual – Planos Coletivos

• Reajuste: Condições estabelecidas no contrato;

IN DIPRO 23/2008, Anexo I (Tema XII):... de acordo com a variação do índice eleito pela operadora que será apurado no período de 12 meses consecutivos ...

• Nos casos de reajuste por sinistralidade, este será procedido de forma complementar ao índice estipulado em contrato.

Agrupamento de Contratos Coletivos – até 29 vidas

Objetivos:

• Promover a diluição do risco

• Aumentar o Mutualismo, promovendo estabilidade aos contratos coletivos menores

• Aumentar a Comparabilidade entre os Reajustes (Transparência)

• Proteger o Consumidor

Conceito: Contratos com até 29 vidas devem ser agrupados para cálculo e aplicação de um único % de reajuste – RN nº 309/12

Projetos GEFAP - Agenda Regulatória

• Aprimoramento das regras atinentes aos contratos de planos coletivos.

• Análise de Resultado Regulatório da nova metodologia de reajuste dos planos individuais regulamentados ou adaptados pela Lei 9.656/98, conforme RN nº 441, de 2018: a GEFAP fará análise do impacto da nova metodologia de reajustes dos planos individuais ou familiares.

• Debate dos procedimentos à estruturação, desenvolvimento de política para revisão técnica de preços de planos individuais ou individuais: tendo em vista a inexistência de regulamentação sobre o tema, serão debatidos os critérios para avaliação de possível revisão técnica nos planos individuais ou familiares.

• Aprimoramento das regras de precificação dos planos de saúde: em função da Nota Técnica de Registro de Produto ser fundamental para a formação inicial dos preços e para compatibilidade para efeito de portabilidade de carências, as regras atuais serão objeto de discussão com a sociedade

Projetos GEFAP - Agenda Regulatória

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AS NOVIDADES NA REGULAÇÃO DA ESTRUTURA DOS …...Média de junho 607 441,28 A partir da RN 438,...

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