ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP Arthus Vilar Deolindo Zanetti Fernanda...

ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE

Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP

Arthus Vilar Deolindo ZanettiFernanda Mayumi TenganMarcela de Figueiredo PrestiRodrigo Nóbrega Barbosa

Setembro 2009

Epidemiologia

Doença crônica mais frequente: 300 milhões de pessoas 250 mil mortes por ano

Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Epidemiologia


Asma

Definição:Transtorno inflamatório crônico das vias respiratórias, acompanhado de obstrução variável ao fluxo de ar e hiper-reatividade brônquica, e que melhora espontaneamente ou por ação do tratamento.


Asma

Resposta bem sucedida: Ausência de sintomas Função pulmonar normal

Perda de controle mesmo com

medicamento em doses elevadas


Asma de Difícil Controle

Tipos: Asma lábil tipo I Asma lábil tipo II Asma resistente (insensível) aos

corticosteróides Asma dependente de corticosteróides Asma quase fatal


Asma lábil tipo I

Variabilidade diária do FEM >40% + de 50% do tempo Pelo menos 150 dias CI em doses máximas (1500 µg de

beclometasona ou equivalente) Crises se desenvolvem em menos de 3

horas


Asma lábil tipo II

Aparentemente bem controlada Exacerbações súbitas em menos de 3

horas Sem fator desencadeante aparente


Asma Resistente a os Corticosteróides VEF1 não melhora mais de 15%

após 15 dias de tratamento com 40mg de prednisona e mais 15 dias com dobro da dose. (prova de Brompton) Realizada em pacientes que não estão

respondendo aos CI


Asma Dependente de Corticosteróides Controle com doses medias/altas de

corticosteróides sistêmicos


Asma Quase Fatal

Episódio agudo que obriga o paciente a ser internado numa unidade de tratamento intensivo.


ESTRATÉGIA PARA O DIAGNÓSTICO DA ADC


Asma de Difícil Controle

Definição:Asma insuficientemente controlada, apesar de uma estratégia terapêutica adequada, ajustada ao nível de gravidade clínica (> nível 4 de GINA), indicada por um especialista e com, pelo menos, 6 meses de duração.


Diagnóstico

Fracasso da resposta ao tratamento adequado e ajustado a gravidade clínica.

4 pré-requisitos: Confirmação do Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Co-morbidades e fatores exacerbantes Adesão do tratamento


Confirmação do Diagnóstico

Espirometria (VEF1, VEF1/CVF) Curva fluxo-volume PFE Provas de broncoprovocação Capacidade de difusão do CO


Diagnóstico Diferencial

Broncoalveolite alérgica extrínseca Pneumonia eosinofílica crônica Bronquiectasias Embolia pulmonar Corpo estranho DPOC Traqueobronquiomalacia Hiperventilação Fibrose cística Sequelas de TB Insuficiência Cardíaca Disfunção de cordas vocais


Identificar Co-morbidades e Fatores Exacerbantes Rinossinusite Pólipos nasais Refluxo gastroesofágico Apnéis obstrutiva durante o sono Obesidade Transtornos psiquiátricos Tabagismo Medicamentos (AINEs, iECA e beta

bloqueadores) Ambiente psicossocial


Garantir Tratamento e Cumprimento Correto 30 a 50% seguem corretamente seu

tratamento. Métodos indiretos para avaliar o

cumprimento da terapia: Cortisol plasmático Óxido nítrico expirado


Fatores que podem levar a não adesão Tipo de dispositivo Via de administração Complexidade dos esquemas

terapêuticos Temores com efeitos secundários Elevado custo Equilíbrio emocional (depressão) Sociopatias (alcoolismo, isolamento)


Critérios Diagnósticos

Critérios Maiores Uso de um CO contínuo ou durante mais de 6 semanas

no ano em curso Uso contínuo de corticosteróides inalatórios em doses

altas com um agonista β2 de longa duração Critérios Menores

VEF1 <80% ou variabilidade do FEM >20% Uso diário de β2 agonista de ação curta Uso de ciclos de corticosteróide oral mais de 3 vezes no

ano anterior Uma ou mais consultas em serviços de urgência no ano

anterior Ter apresentado um episódio de asma com risco de

morte Deterioração rápida da função pulmonar ao diminuir o

tratamento com um corticosteróideDisciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Resumo

Suspeita de ADC Diagnóstico de asma Exclusão de outros transtornos com

sintomas similares Pesquisa de fatores agravantes Verificar o correto cumprimento e

adequação do tratamento


Suspeita de ADC

Descartar outras patologi

asTratamen

to adequad

o

Prova com

corticóides orais

Sem resposta

Com resposta

Tolera a retirada

do esteróide

oral

Sim

Não

GINA nível

5

GINA nível

4

Adesão ao tratamento. Confirmação de ADC

Tratamento adicional

Seguimento

Sem adesão

ao tratamen

to

TRATAMENTO

•Deve adaptar-se à gravidade de cada caso

•Controle da doença

•Mínimos efeitos indesejáveis

•ADC e Resistência o tratamento farmacológico

•A abordagem inclui aspectos farmacológicos e não

farmacológicos


TRATAMENTO

•Cumpre o tratamento adequadamente

•Redução, abandono ou alteração do tratamento –

melhora sintomatológica

•Uso de fármacos que possam agravar a ASMA

•AAS (Ácido acetil salicílico)

•AINEs (Anti-inflamatórios não esteroidais)

•Tabagismo

•Diminuição da resposta aos corticosteróides

(inalatórios/sistêmicos) e principal agente etiológico

ASPECTOS NÃO FARMACOLÓGICOSFatores de risco que podem agravar a doença


TRATAMENTO

•Apresenta co-morbidades

•RGE (Refluxo gastroesofágico)

•Polipose nasal

•Obesidade

•Transtornos psquiátricos

•Depressão

•Ataques de pânico

•Consumo de drogas ilícitas

•Ofício com certas substâncias

•Exposição a alérgenos ambientais

ASPECTOS NÃO FARMACOLÓGICOSFatores de risco que podem agravar a doença

TRATAMENTO

•Corticosteróides inalatórios

•Dipropionato de beclometasona > 1000mcg/d

•Agosnistas β2-adrenérgicos de ação prolongada – 2xdia

•Corticosteróides orais (2 a 4 semanas)

•Criança: 1mg/kg/d

•Adulto: 40mg/kg/d

ASPECTOS FARMACOLÓGICOS

Não há estudos sobre combinações, portanto deve-se testar os medicamentos caso a caso, monitorando os

parâmetros clínicos, funcionais e de inflamação.Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

TRATAMENTO

•Farmacocinético

•Absorção incompleta – transtornos gastrointestinais

•Conversão – Prednisona → Prednisolona

•Rápida depuração (interação com outros fármacos)

•Anatômico

•Remodelação brônquica (atividade anti-inflamatória)

•Molecular

•Alteração nos receptores (forma e/ou número)

CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES


TRATAMENTO

•Inflamatória

•Aumento de citocinas (IL-2, IL-4, IL-13 e TNF-α) –

efeitos moleculares e remodelação

CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES


PROVA DE BROMPTON

VEF1 < 75% com resposta broncodilatadora (+) >15%

40mg de prednisona em 2 tomadas por 2

semanas

80mg de prednisona em 2 tomadas por 2

semanas

USO DE CORTICOSTERÓIDE ORAL

MELHORA

SEM MELHORA

Diminuição gradativa até dose mínima

adequada

MELHORASEM

MELHORA

RESISTÊNCIADisciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

TRATAMENTO

•OMALIZUMABE

•JUSTIFICATIVA

•Papel central da IgE na inflamação brônquica

•MECANISMO

•Diminui a concentração de IgE disponível

•Reduz a expressão dos receptores para IgE

(Mastócitos, Basófilos e Cél. Dendríticas)

•Inibe a produção de IgE

•ADVERSIDADE

•Urticária e reação anafilática em 0,2% dos tratados

TRATAMENTOS ALTERNATIVOS

TRATAMENTO

•INIBIDORES DE TNF-α

•JUSTIFICATIVA

•Aumento de TNF-α no LBA, sangue periférico e na

mucosa brônquica

•MECANISMO

•O aumento de TNF-α associa-se à HRB, contração e

proliferação da musculatura lisa brônquica e ativação de

mastócitos e linfócitos T

•ADVERSIDADE

•Aumento de prevalência de infecções (TB) e tumores



TRATAMENTO

•MACROLÍDEOS

•JUSTIFICATIVA

•Clamydophila pneumoniae está associada à

indução/exacerbação/persistência da asma

•MECANISMO

•Anti-infeccioso e possuidor de efeitos anti-inflamatório

por redução de IL-5, IL-6, IL-8, IL-12 e TNF-α

•ADVERSIDADE

•Hepatotoxidade

•Reações alérgicas


TRATAMENTO

•TERMOPLASTIA BRÔNQUICA


TRATAMENTOETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5

EDUCAÇÃO EM ASMA

CONTROLE AMBIENTAL

β2 agonista de ação curta/rápida, conforme a necessidade

Uso exclusivo do β2

agonista de ação rápida

SELECIONE UMA DAS OPÇÕES

ABAIXO

SELECIONE UMA DAS OPÇÕES

ABAIXO

ADICIONAR 1 OU MAIS EM

RELAÇÃO À ETAPA 3

ADICIONAR 1 OU MAIS EM RELAÇÃO

À ETAPA 4

CI Baixa dose

CI baixa dose + LABA Moderada ou alta

dose de CI + LABA

Corticóide Oral dose baixaCI dose

moderada ou alta

Inibidores de Leucotrieno

CI baixa dose + inibidores de leucotrienos

Inibidores de Leucotrienos

Anti-IgE

CI dose baixa + Teofilinas

Teofilinas de liberação lenta

TRATAMENTO

A VERSÃO MAIS RECENTE DE TRATAMENTO

Expert Panel Report 3 do National Asthma Education and

Prevention Program (NAEPP) – 2007

CORTICÓIDE ORAL APENAS NA ETAPA 6Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

SEGUIMENTO

•2 a 3 consultas nos primeiros 2 meses

•1 consulta a cada 3 meses

•Adotar sistema de comunicação médico-paciente ágil

(telefone, e-mail, centro para consultas não programadas)

•Instrução adequada em âmbito familiar para o

autotratamento

PLANO DE AÇÃO POR ESCRITO


REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1)Consenso Latino Americano de Asma de difícil controle

2)Consenso Brasileiro de Asma

3)BlackBook de Clínica Médica

4)Cecil - Tratado de Medicina Interna

5)Diapositivos do Dr. Roberto Stirbulov

6)http://www.jornaldepneumologia.com.br, acessado dia

28/09/2009Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

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