Asma e RGE Luiz Eduardo Mendes Campos Ambulatório de Pneumologia Hospital Júlia Kubitschek-BH.

Asma e RGE

Asma e RGELuiz Eduardo Mendes Campos

Ambulatório de Pneumologia Hospital Júlia Kubitschek-BH

Asma e RGE

OmeprazolFluoxetinaCaptopril-HCT-AAS

Prednisona 20-40mg/d

Medicação em uso FORM-BUD 12/400

Caso “interessante”

AMSA-42 anos-Fem. Asma desde criança

Várias idas a PS e internações

IMC 44 H. Hiatal e esofagite Depressão H. arterial

Uma internação em CTI

SD=7/7d; SN=7/7d; PFE=200L/min

Caso “interessante”

Asma- Jovem SD=2-3/7d; SN=0-1/7d

Nenhuma ida a PS e/ou internação

Nenhuma co-morbidade

PFE=300-400L/min Salbutamol

Asma e RGE

RGE- Epidemiologia

50%: pirose 1x/30d

10-20%: pirose 1x/7d 5-10%: DRGE

DRGE- exposição da mucosa esofageana a conteúdo gástrico: ●ácido; ●pepsina; ●sais biliares; ●enzimas pancreáticas

Epidemiologia

Asma e RGE

A Junção esofagogástrica

Segmento de músculo liso 3-4cm tonicamente contraído

Esfíncter esofageano inferior (EEI)

Barreira funcional do EEI

Pressão elevada do EEI > intragástrica 10-30 mmHg

Tônus do EEI Compressão extrínseca da crura diafragmática sobre o EEI EEI intrabdominal

Função de válvula pelo ângulo agudo de His

Asma e RGE

RGE- principais mecanísmos

Principais mecanísmos de RGE Relaxamento transitório do EEI: principal mecanismo

Hipotensão do EEI (∆4mmHg): Refluxo livre. DRGE grave. Aumento abrupto da pressão intrabdominal: refluxo de stress

RTEEI Inibição da crura diafragmática >10s Pós-prandial, sono, peptídeos, hormônios e medicamentos

Asma e RGE

RGE

1- Maior prevalência de RGE entre asmáticos

ASMA?

2- RGE deve alterar: PFP- HRB- parâmetros inflamatórios3- O tratamento anti-RGE deve melhorar o controle da asma

Relação causal ou casual?

RGE→ asma? 3 critérios

Asma e RGE

158/2.225 pac. asmáticos selecionados ao acaso N= 90 concordaram em

participar do estudo

pHmetria 24h em todos

Gravidade da asma variável: VEF1= 66±22% prev.

Prevalência- metodologiaSintomas

RGE + azia e/ou

regurgitação ≥ 1 x/7d

DiagnósticoRGE +

pH<4 >5,4% do tempo total

Kiljander-Laitinen. Chest 2004;126:1490-4.

Asma e RGE

Kiljander-Laitinen. Chest 2004;126:1490-4.

Prevalência-

SintomasRGE +

N= 47 (52%)N= 24 (51%)

TotalN= 90

Asma- RGE+

N= 32 (36%)

N= 43

Sintomas RGE -

N= 8 (18%)

Asma-RGE + Diagnóstico de RGE

Asma e RGE

26 pac. asmáticos sem sintomas de RGE

pHmetria 24h em todos

Gravidade da asma variável: leve (n=9); moderada (n=16); grave (n=1)

Prevalência em pacientes sem sintomas de RGE

DiagnósticoRGE +

16/26=62%

Harding et al. AJRCCM 2000;162:34-9.

Nenhum Fator

preditor (características demográficas)

Asma e RGE

68 pacientes com asma de difícil controle

52 pacientes realizaram pHmetria 24h

Critérios ADC: 1-asma não controlada em uso de CI-LABA (≥800g/d) e ≥1 exacerbação grave/12m

ASMA-RGE + (≥1critério)

1- sintomas de RGE + 2- asma piora com a postura: deitado ou agachado3- asma piora após refeição

Leggett et al. Chest 2005;127:1227-31.

Prevalência- RGE na asma de difícil controle ASMA-RGE +

(≥1critério)

75%

DiagnósticoRGE +

55%

O diagnóstico e tratamento do RGE não

influenciaram no controle

da asma

Asma e RGE

RGE deve alterar provas de função pulmonar e o controle da asma.

Asma e RGE

Field SK. Chest 1999;115:848-56.

Revisão sistemáticaN= 18 estudos

1978-95.Perfusão ácida

e PFP

Perfusão ácida do esôfago ↓PFP? Resultados

VEF1 FEF25-75% V50 PFE

6

174

6

101

20

6552

97

Sem alteraçãoCom alteração

N. Total de pacientes

Asma e RGERGE como fator de risco para exacerbações na asma de difícil controle

Ten Brinke et al. ERJ 2005;26:812-8.

RGE + e ≥ 3 exac./12m

OR=4,9

NS *

AOS D. psiq. RNS RGE Infecções recorrentes

100

75

50

25

0

≥ 3 exac./12m≤ 1 exac./12m

***

* p<0,05

Asma e RGE

Porquê existe uma maior prevalência de RGE entre asmáticos?

Asma e RGERGE- Asma: fisiopatologia

8 pacientes com asma intermitente em período estável e sem medicação 8 indivíduos normais.Sintomas de RGE ausentes

Zerbib et al. AJRCCM 2002;166:1206-11.

3 períodos: basal e após metacolina e salbutamolMonitorização por 30min. manometria e pH do esôfago

Metodologia

Basal Metacol. Salb.

2,0

1,5

1,0

0,5

0

* *

N. de refluxo (n/30min)

543210

*RTEEI (n/30min)


asmáticos

25

20

15

10

5

0

PEEI (mmHg)

controle


NS

Maior proporção de RGE por episódios de

relaxamento transitório

15

Asma e RGE

O tratamento anti-RGE melhora o controle da asma?

Asma com sintomas e/ou diagnóstico de RGE (+) Asma e sintomas de RGE (-)

16

Asma e RGE

N total= 432 (11-90)

Tratamentosanti H2

(5 estudos)

Anti-H2 vs cirurg. (1 estudo)

Omeprazol (6 estudos)

Duração: 1-26 semanas

Metanálise

N= 12 estudos

Principais Desfechos∆ PFE; VEF1; sintomas

Coughlan-Gibson-Henry. Thorax 2001;56:198-204.

Asma com sintomas e/ou diagnóstico de RGE (+)

17

Asma e RGE

Coughlan-Gibson-Henry. Thorax 2001;56:198-204.

∆ Escore de sintomas noturnos

∆ PFE AM

Tratamento anti-RGE na asma sem efeito significativo: sintomas

e função pulmonar


18

Asma e RGE

N total= 326 (11-62)

Tratamentosanti H2

(6 estudos)

Conservador (1 estudo)

Omeprazol (4 estudos)

Revisão Medline 1966-96.

N= 12 estudos

Principais Desfechos∆ PFE; VEF1; sintomas;

necessidade de medicaçãoField- Sutherland. Chest 1998;114:275-83.

Procinetico (1 estudo)

8 estudos controlados


19

Asma e RGEField- Sutherland. Chest 1998;114:275-83.

180

150

120

90

60

30

0

N. pacientes

melhorado

inalterado

Sintomas de asma

Necessidade de medicação

PFE Espirometria

Efeito do tratamento

anti-RGE no controle da asma nos 8

estudos controlados

20

Asma e RGE

Kiljander et al. AJRCCM 2006;173:1091-97

Sub-grupos

RGE +/ S. NOT -

RGE +/ S. NOT +

RGE - / S. NOT +

N= 770

16 semanas

Tratamento

ESO

40mg bidPlacebo

ESO

40mg bidPlacebo

ESO

40mg bid

Placebo

21

Asma e RGE

Kiljander et al. AJRCCM 2006;173:1091-97

RGE +/ S. NOT -RGE - / S. NOT +

RGE +/ S. NOT +

+ 8,7 L/min

P=0,03

NSNS

Benefício de Trato anti-RGE: Sint. RGE (+) e Sint. not (+)

22

Asma e RGE

Littner et al. Chest 2005;128:1128-35.

24 semanas

RGE +

Tratamento

LANSO 30mg bid

PlaceboAsma Moderada-grave

Critérios de Inclusão

N= 207

Principais Desfechos∆ Sintomas; VEF1; AQLQ;

exacerbações


23

Asma e RGETotal de

exacerbações

Trato anti-RGE ↓ Exacerb.; ↑ QV NS: sintomas

Placebo LANSO 30 bid

15,7

20,4

8,1

0,017

Exacerbações graves

Placebo

13,9

4,0

0,016

LANSO 30 bid

Littner et al. Chest 2005;128:1128-35.

Tempo para 1ª exacerbação

100

90

80

70

60

0 60 120 180Dias após randomização

% sem exacerbação

P=0,009

24

Asma e RGE

Kiljander et al. ERS - Viena 2009.

26 semanas

RGE +

Tratamento

ESO 40mg mid

Placebo

ESO 40mg bid

Asma Moderada

Critérios de Inclusão

N= 961

Principais Desfechos∆ PFE; VEF1; AQLQ


25

Asma e RGE

Kiljander et al. ERS - Viena 2009.

∆ PFE AM (L/min)

Placebo ESO 40mid

ESO 40bid

15,7

19,221,2

NS

NSNS

∆ AQLQ (U)

Placebo ESO 40mid

ESO 40bid

0,6 0,8 1,0

P<0,0001NSP<0,001

Trato anti-RGE ↑ VEF1 e QV NS: sintomas

∆ VEF1 (L)

Var

iaçã

o m

édia

do

VE

F1 (L

)

0,30 0,20 0,10 0-0,10-0,20-0,30

semanas-4 0 4 8 12 16 20 24 28

ESO 40 bid ESO 40 mid

placebo

*

26

Asma e RGE

Sontag et al. Am J Gastroenterology 2003;98:987-99

Randomização

Controle n=24 dieta + antiácido S/N

Cirurgia n=16 fundoplicatura Nissen

Clínico n= 22 dieta + ranitidina

N= 62

2 anos

Follow-up (m= 19 anos)

PEEI pHmetria

EDA biópsia

Avaliação do tratamento

anti-RGE ∆ sintomas ∆ Espiro

Controle da asma


27

Asma e RGE

Sontag et al. Am J Gastroenterology 2003;98:987-99

% p

acie

ntes

80

70

60

50

40

30

20

10

0Controle clínico cirurgia

Escore de sintomas de asma após 2 anos

melhora

piora

* P=0,008

* *

Basal 2 anos

PEEI (mmHg)20

16

12

8

4


*

% tempo pH<420

16

12

8

4


**

Outros desfechosPFE- Uso B2- Cort. oral: NS

28

Resultados●eventos/pac./ano placebo = 2,3Eso = 2,5 (NS) Nenhum preditor

Resultados●n.eventos/pac./a ●Placebo =2,3 ●Esomep.=2,5

NS

Asma e RGE

The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. NEJM 2009;360:1487-99

24 semanas

CaracterísticasN= 412

Tratamento

ESO

40mg bidPlacebo

Asma não controlada com CI ≥ 400µg PF (75-79% em PF-SALM) sem sintomas de RGE.Desfecho primário: asma não controlada (-30%PFE; visita a PS; curso de corticóide oral) pHmetria 24h: RGE(+) em 40%

Resultados●eventos/pac./ano placebo = 2,3Eso = 2,5 (NS) Nenhum preditor

Resultados●S. noturnos ●PFP ●Q. Vida ●HRB

NS

Asma e sintomas de RGE (-)

Asma e RGEConclusões

Maior prevalência de RGE entre asmáticos Relaxamento transitório do EIE: principal mecanísmo de RGE Asma levando a OFA → episódios de RTEIE e a proporção de RGE nesses eventos.

Tratamento anti- RGE e o impacto na asma.

Maior número de pacientes respondedores, sem uniformidade de desfechos positivos : sintomas; exacerbações; VEF1; Q. Vida

Asma e sintomas RGE (+)

Nenhum fator preditor de resposta

Um grande estudo negativo

Asma e sintomas RGE (-)

Nenhum fator preditor

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