UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR EDGARD SANTOS CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E SAÚDE

ASPECTOS CLÍNICO-DEMOGRÁFICOS DA SÍNDROME

DE DOWN EM SERVIÇO DE REFERÊNCIA NA BAHIA

Tatiana Amorim

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

SALVADOR-BA, 2002

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR EDGARD SANTOS CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E SAÚDE

ASPECTOS CLÍNICO-DEMOGRÁFICOS DA SÍNDROME

DE DOWN EM SERVIÇO DE REFERÊNCIA NA BAHIA

Projeto de Dissertação apresentado ao Colegiado do Curso de Pós-Graduação em Medicina e Saúde, da faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, como pré-requisito obrigatório para a obtenção do Grau de Mestre em Medicina, na área de Concentração em Medicina Interna.

AUTORA: Tatiana Regia Suzana Mattos de Amorim PROFESSORA-ORIENTADORA: Lícia Maria Oliveira Moreira

SALVADOR-BA, 2002.

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR EDGARD SANTOS CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E SAÚDE

Dissertação de Mestrado

ASPECTOS CLÍNICO- DEMOGRÁFICOS DA SÍNDROME DE

DOWN EM SERVIÇO DE REFERÊNCIA NA BAHIA

Membros Titulares

• Lícia Maria Oliveira Moreira (presidente), Professora Titular de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.

• Maria Betânia Pereira Toralles, Professora Adjunta de Genética do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.

• Nelson de Assis Barros, Professor Titular de Pediatria do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.

Membro Suplente:

• Argemiro d’Oliveira, Professor Adjunto do Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.

SALVADOR-BA, 2002.

Por tanto amor, por tanta emoção, A vida me fez assim...

(Sérgio Magrão/Luis Carlos Sá)

DEDICATÓRIA

A Alana, Ana Paula, Allisson, Ailton, Aline, Ana

Beatriz, Aída Beatriz, Adriano, Adriele B., Adriele R., Ângelo, Ângelo Gabriel, Alexandre

Jorge, Alexandre S., Alessandra, Adriano, André, Bruna, Bruno, Carina, Carine, Caroline, Cleuto,

Carlos Eduardo, Deise, Daylan, Danielton, Elane, Evelyn, Eroilton, Elson, Eduarda, Eduardo, Francisco, Franciele, Gracielle, Gean, Geovana, Gabriel, Herbert, Henrique,

Jacob, Jadson, John Lennon, Jefferson, Jeniffer, João Victor, Leandro, Lucas, Lucas J., Lucas Luis,

Laís, Lucas N., Lucas C., Luiz Eduardo, Letícia, Luana, Milena R., Milena S., Mariana, Máximo, Maxuel, Michel, Matheus M., Maria Rita, Mateus A., Matheus S., Matheus C., Natália, Paulo Jr., Rute, Railane, Rodrigo, Rodrigo F., Rodrigo C.,

Sara, Suellen, Stefhanie, Ticiana, Tauana, Tailane, Tamares, Vitor Hugo, Victor, Vitor, William, Wesley e

Wilton –

VII

vocês foram a motivação, a inspiração e a alegria deste trabalho.

FONTES DE FINANCIAMENTO

1. Bolsa de Estudos da CAPES entre Março de 1999 e Fevereiro

de 2000

2. Bolsa de Pesquisa da FAPEX, entre Junho de 2001 e Junho de 2002.

X

AGRADECIMENTOS

• A minha mãe, pelo seu amor e apoio incondicionais, em todos os momentos da minha vida;

• A meu pai, pelo exemplo de homem da ciência;

• Ao meu marido, pela ajuda constante durante a realização deste trabalho;

• À equipe do Laboratório de Genética Médica, que viabilizou a realização

deste trabalho, em especial à bióloga Rita Alves, pela realização dos cariótipos e interesse constante nos pacientes;

• À Dra Cristina Maria Mascarenhas Fortuna, que guiou meus primeiros

passos na Genética Clínica;

• À Dra Isabella Queiróz, que prestou assistência psicológica fundamental às nossas crianças e suas famílias;

• À Dra Isabel Guimarães, que realizou o estudo ecocardiográfico dos

pacientes;

• À Dra Cláudia Dias, que nos apoiou com a avaliação oftalmológica de alguns pacientes;

• À acadêmica de Medicina Grace Milene Tavares, que participou ativamente

do atendimento ambulatorial nos seus primeiros momentos;

• À Dra Mônica Torres, pelo seu apoio na realização de exames de imagem, sempre que necessário;

• Ao Professor Argemiro D’Oliveira, pela sua orientação, sugestões, apoio, e

que me mostrou o caminho certo a seguir;

• À amiga Sônia Celino, secretária do Curso de Pós-graduação em Medicina e Saúde, pelo apoio e carinho durante a nossa trajetória;

• Ao Prof. José Tavares-Neto, pelo estímulo inicial e orientação dos

primeiros passos;

• À SER DOWN, Associação Baiana de Síndrome de Down, pelo acompanhamento constante;

• À Sra Jucélia de Oliveira Santos, bibliotecária do Hupes, pela realização da

ficha catalográfica;

• E principalmente, a estas crianças e seus maravilhosos pais, aos quais tentamos dar o melhor de nós.

XII

ÍNDICE

1.

Resumo

01

2.

Introdução

04

3.

Revisão da Literatura

07

4..

Objetivos

23

5.

Justificativas

25

6.

Casuística, Material e Métodos

27

7.

Resultados

32

8.

Discussão

39

9.

Propostas de Estudos

50

10.

Conclusões

54

11.

Summary

57

12.

Referências Bibliográficas

59

13.

Anexos

66

XIV

RESUMO

ASPECTOS CLÍNICO-DEMOGRÁFICOS DA SÍNDROME DE

DOWN EM SERVIÇO DE REFERÊNCIA NA BAHIA. A Síndrome de

Down é a cromossomopatia mais comum em humanos, e a principal

causa de Retardo Mental na população. Trata-se de entidade bastante

conhecida e estudada, e cujos portadores podem ter um grande

incremento na qualidade de vida, através de programas de

acompanhamento e estimulação, sendo inclusive possível a sua

inserção na sociedade e no mercado de trabalho. OBJETIVO:

descrever os aspectos clínico-demográficos de um grupo de pacientes

atendidos no Ambulatório de Genética de um Hospital de cuidados

terciários, visando o melhor conhecimento das alterações

relacionadas a esta doença no estado da Bahia. DESENHO E

ESTUDO: Corte Transversal. MATERIAL E MÉTODOS: A amostra foi

constituída de 87 pacientes portadores de Síndrome de Down de 0 a

18 anos acompanhados no Ambulatório de Genética do Hospital

Universitário Professor Edgard Santos, sendo excluídos os pacientes

com quadro clínico duvidoso que não pôde ser confirmado

citogeneticamente. A Análise Estatística realizada foi descritiva.

RESULTADOS: foi observado discreto predomínio de indivíduos do

sexo masculino (58,6%). A média de idade materna encontrada foi de

30,1 anos. Com respeito ao grupo racial, 69% das crianças foram

classificadas como brancas ou mulatas claras. Na avaliação

fenotípica, 100% das crianças apresentaram fenda palpebral oblíqua,

enquanto que apenas 32% apresentavam o achado de prega de

flexão palmar única (linha simiesca). A cardiopatia congênita ocorreu

em 44.9% dos pacientes avaliados. O hipotireoidismo foi detectado

em 6% dos pacientes. CONCLUSÕES: as características clínico-

demográficas do grupo de pacientes estudados assemelham-se ao

2

descrito na literatura, excetuando-se os achados referentes à idade

materna (a média da idade materna foi significantemente menor do

que o encontrado na literatura internacional, porém compatível com o

descrito para sociedades sul-americanas) e ao grupo racial. Tais

aspectos deverão ser mais estudados no futuro. O seguimento dos

pacientes ao longo do seu desenvolvimento poderá evidenciar outras

diferenças.

PALAVRAS-CHAVES: Síndrome de Down, Deficiência mental,

Fenótipo, Malformações

3

INTRODUÇÃO

A primeira referência a um grupo específico de deficientes

mentais data do século XIX. John Langdon Down, um médico pediatra

inglês, realizou um estudo descritivo dos pacientes institucionalizados

em um Serviço para deficientes mentais, enfatizando a questão

étnica. Seu artigo, intitulado “Observations on an ethnic classification

of idiots”, foi publicado em 1866, no Clinical Lectures and Reports, do

London Hospital, e chama à atenção para um grande número de

deficientes mentais que apresentam uma aparência asiática, apesar

de pertencerem comprovadamente a famílias européias. Down

descreve este grupo de indivíduos como portando características

fenotípicas semelhantes, o que permitiria agrupá-los como um "tipo

mongólico de idiotia"[1].

"(...) The great Mongolian family has numerous representatives,

and it is to this division, I wish, in this paper, to call special attention. A

very large number of congenital idiots are typical Mongols. So marked

is this, that when placed side by side, it is difficult to believe that the

specimens compared are not children of the same parents. (…)

The hair is not black, as in the real Mongol, but of a brownish

colour, straight and scanty. The face is flat and broad, and destitute of

proeminence. The checks are roundish, and extended laterally. The

eyes are obliquely placed, and the internal canthi more then normally

distant from one another. The palpebral fissure is very narrow (…).

The tongue is long, thick, and is much roughened. The nose is small.

The skin has a slight dirty yellowish tinge, and is deficient in elasticity,

giving the appearance of being too large for the body.

The boy's aspect is such that it is difficult to realize that he is a

child of Europeans, but so frequently are these characters presented,

5

that there can be no doubt that these ethnic features are the result of

degeneration.

The Mongolian type of idiocy occurs in more than ten per cent of

the cases which are presented to me. They are always congenital

idiots, and never result from accidents after uterine life. (…) They are

humorous, and a lively sense of the ridiculous often colours their

mimicry. (…). They are usually able to speak; the speech is thick and

indistinct, but may be improved very greatly by a well-directed scheme

of tongue gymnastics. (…) By systematic training, considerable

manipulative power may be obtained.

(…) The improvement which training effects in them is greatly in

excess of what would be predicated if one did not know the

characterists of the type. The life expectancy, however, is far below

the average, and the tendency is to the tuberculosis, which I believe to

be the hereditary origin of the degeneracy (...)"[2].

Apesar de algumas noções errôneas, como atribuir à

tuberculose parental a ocorrência de Síndrome de Down, a descrição

de J. L. Down é extremamente clara e concisa, servindo de base até

hoje para muitos estudos, além de delinear, ainda no século XIX, o

papel da estimulação na melhora do quadro clínico.

A Síndrome de Down é considerada a Cromossomopatia mais

comum em humanos, e é certamente a doença genética mais

conhecida, tanto no meio médico como leigo[1, 3]. É a causa genética

mais comum de deficiência mental, não apresentando diferenças

significantes entre os grupos raciais e sócio-econômicos, e

apresentando ema prevalência global estimada em 1:600 nascidos

vivos[1]

6

REVISÃO DA LITERATURA

Os primeiros registros sugestivos da Síndrome de Down são

ainda mais antigos do que o artigo original de JL Down. Juan Esquirol

(1838), Duncan (1866) e Seguin (1866) relataram casos clínicos que

sugerem Síndrome de Down, porém nenhum deles ateve-se a uma

descrição mais detalhada. Fora da esfera científica, temos um quadro

de Sir Joshua Reynolds, de 1773, intitulado Lady Cockburn y sus

hijos, que mostra uma criança com características faciais da SD[1].

O termo “Anomalia de Down” foi postulado em 1966, por

Penrose & Smith, em substituição a Mongolismo, e posteriormente a

doença passou a denominar-se Síndrome de Down[4].

Quase um século depois da publicação de JL Down, já em 1959,

Lejeune e colaboradores identificaram a presença de 3 cromossomos

21 (trissomia do 21) como a etiologia da Síndrome. Richards, em

1965, descreveu 225 exames citogenéticos de pacientes portadores

da doença[1].

Embora o defeito cromossômico na Síndrome de Down tenha

sido inicialmente descrito como a trissomia do cromossomo 21,

estudos posteriores mostraram que este excesso pode ser do

cromossomo inteiro ou de apenas uma parte dele. A trissomia livre

(causada por não-disjunção cromossômica, habitualmente de origem

meiótica) ocorre em cerca de 94% dos casos, seguida pelas

translocações Robertsonianas (rearranjos cromossômicos com ganho

de material genético) em 3,3% dos casos (envolvendo principalmente

os cromossomos 14 e 21) e pelo mosaicismo (linhagens celulares

normais e trissômicas em um mesmo indivíduo) em 2,4% dos casos[1,

5, 6].

8

Embora a trissomia livre seja responsável pela grande maioria

dos casos em qualquer faixa etária materna, em mães jovens, o risco

de recorrência está associado à presença de translocações

balanceadas em um dos pais (ou ambos). O risco de recorrência na

população geral encontra-se em torno de 1%[7].

A evolução das técnicas de análise de DNA permitiu o

desenvolvimento de marcadores altamente informativos para definição

da origem parental do cromossomo 21 extra, assim como a origem

meiótica ou mitótica do erro[8]. Com respeito à trissomia livre, sabe-se

hoje que a maioria dos erros na meiose levando a trissomia do

cromossomo 21 é de origem materna, a maioria destes ocorre na

meiose I e a idade materna média associada é de 32 anos. Em cerca

de 5% dos indivíduos, o cromossomo supranumerário parece resultar

de um erro na mitose. Nestes casos, não há relação com idade

materna elevada e o cromossomo é duplicado aleatoriamente[8, 9].

Em relação às translocações, a maioria das translocações de

novo (não herdadas) entre os cromossomos 14 e 21 [t(14:21)] tem sua

origem em células germinativas maternas, enquanto que nas

translocações entre dois cromossomos 21 [t(21:21)], a maioria dos

casos se deve à presença de um isocromossomo 21, sendo

semelhante a proporção de origem materna e paterna para este

erro[3].

O mapeamento do cromossomo 21 permitiu a identificação de

uma “região crítica” para Síndrome de Down, que em triplicata leva às

características da doença. Por ser o menor entre os cromossomos, na

espécie humana, o 21 já foi quase completamente mapeado, o que

gerou melhor compreensão das características da Síndrome[10].

Entretanto, em alguns casos, não foi encontrada nenhuma região

9

triplicada. É possível que estes pacientes não tenham trissomia do 21,

e sim sejam fenocópias de Síndrome de Down (indivíduos com o

quadro clínico típico da doença, sem que no entanto seja possível

identificar o defeito genético conhecidamente implicado na

etiologia)[1].

O aumento do risco de trissomia com a elevação da idade

materna foi inicialmente descrito por Penrose, em 1933[9] , sendo a

incidência de 1 em 1 500 dos 15 aos 19 anos, chegando em 1 em 50

após os 45 anos[3]. Beiguelman e colaboradores (1996) realizaram

estudo com pacientes portadores da Síndrome de Down

acompanhados da Universidade de Campinas (UNICAMP) e que

haviam realizado cariótipo neste serviço, objetivando estudar esta

relação, na ausência de dados na literatura brasileira. Encontraram

uma maior freqüência de mães jovens (menos de 34 anos), o que,

através de análise epidemiológica, foi atribuído a menor idade

materna na população geral, refletindo uma tendência sul-

americana[9, 11-14]. Em média, na população global, a prevalência da

Síndrome de Down atinge cerca de 1 para 600 nascidos vivos, sendo,

portanto, como já dito, considerado o padrão malformativo mais

comum em humanos.

Atualmente, a idade materna é considerada o único fator de

risco comprovadamente associado à maior ocorrência de Síndrome

de Down[7, 9, 13, 15]. Entretanto, estudos recentes têm mostrado um

possível papel de alterações na atividade da tetrahidrofolato-redutase

(enzima envolvida no metabolismo do ácido fólico) como implicadas

em um maior risco para a ocorrência de não-disjunção meiótica e ,

conseqüentemente, Síndrome de Down por trissomia livre[16, 17].

Tais estudos, após a devida confirmação, poderão vir a revolucionar o

10

aconselhamento genético para a Síndrome de Down, e possibilitar

estratégias de prevenção primária, não disponíveis atualmente.

Classicamente, não há relato de diferença na ocorrência da

Síndrome de Down entre os grupos raciais. Entretanto, até 1982, a

Síndrome de Down era considerada rara na África. Dados recentes

mostram que a ocorrência da Síndrome na África é tão alta quanto

entre os outros grupos populacionais, e que a aparente menor

prevalência se deve à falta de reconhecimento do quadro, tanto pelas

mães como pelos profissionais de saúde envolvidos com a criança,

levando à falta de diagnóstico ou diagnóstico tardio. A maioria das

mães não era capaz de identificar seu filho afetado pela Síndrome de

Down como fisicamente diferente dos outros filhos. Os profissionais

de saúde também apresentavam dificuldade em reconhecer a

Síndrome de Down, em parte devido ao fato das características

craniofaciais dos bebês negros normais se assemelharem àquelas

apresentadas pelos recém-nascidos portadores da Síndrome de

Down, e em parte devido ao próprio desconhecimento da doença,

suas características e implicações. É provável também que a falta de

acesso aos serviços de saúde na África seja responsável por um

grande número de óbitos de crianças com Síndrome de Down antes

que estas obtenham e diagnóstico[18].

Até o momento, não dispomos de dados clínico-demográficos

prévios sobre a Síndrome de Down na Bahia.

Atualmente, define-se como Síndrome de Down o conjunto de

sinais clínicos, incluindo fácies característico, retardo mental e

hipotonia, associado ao achado citogenético de um cromossomo 21

adicional (trissomia 21)[3].

11

Entre as características da síndrome, destaca-se o retardo

mental de gravidade variável, associado a hipotonia, com tendência a

boca entreaberta e língua protrusa, assim como diátese de retos

abdominais e hipermobilidade articular[1, 3].

O fácies é típico, com face aplanada, fendas palpebrais oblíquas

para cima, nariz pequeno com ponte nasal baixa e epicanto. O

pescoço é curto[1]. Ao nascimento, os lábios da criança com

Síndrome de Down parecem ser de tamanho normal, entretanto,

sofrem um aumento progressivo, característico do fácies na doença. A

língua normalmente é aumentada, podendo a macroglossia se

absoluta ou relativa, conseqüente à micrognatia e à cavidade oral

pequena. Mais de 90% das crianças desenvolvem fissuras (de causa

desconhecida) na língua por volta dos cinco anos de idade. A

cavidade oral apresenta palato alto, estreito, e pode haver úvula

bífida, fenda palatina submucosa, ou mesmo fenda lábio-palatina[19].

Na pele, observa-se excesso de pele na nuca na infância (dado

útil para o diagnóstico pré-natal, através do estudo de translucência

nucal), cutis marmorata, pele seca e hiperceratótica com o tempo. Os

cabelos habitualmente são finos, macios e esparsos[3].

O crânio caracteriza-se por braquicefalia com occipital plano e

microcefalia leve, assim como implantação baixa de cabelos. As

fontanelas fecham-se tardiamente e há uma tendência a hipoplasia ou

aplasia de seios paranasais frontais e palato duro curto. O terço médio

da face é normalmente hipoplásico, levando a um prognatismo

mandibular relativo, com a aparência característica de face aplanada.

Os pacientes apresentam alterações significativas na face média,

mandíbula e endocrânio[19].

12

Cerca de 12% apresentam instabilidade atlanto-axial com risco

de compressão medular[19, 20]. Este fato reveste-se de especial

interesse quando se torna necessária a entubação oro-traqueal,

especialmente para a realização de anestesia geral. Assim, a coluna

cervical deve ser avaliada no pré-operatório, através de estudo

radiológico em perfil, extensão e flexão[19].

Nos olhos, além da obliqüidade das fendas palpebrais, pode-se

notar manchas (Brushfield spots) e hipoplasia da íris, opacificação

congênita fina do cristalino (visível ao exame com lâmpada de fenda),

erros de refração (principalmente miopia), nistagmo, estrabismo,

obstrução do canal lacrimal e catarata na vida adulta[21, 22].

As orelhas são habitualmente pequenas, proeminentes, com a

curva superior da hélice excessivamente dobrada. Os lóbulos podem

ser pequenos ou estar ausentes. Surdez ocorre por defeito de

condução, neurossensorial ou ambos. O diâmetro do canal auditivo

externo é significantemente diminuído, o que predispõe à otite externa

e impactação de cerume. A perda auditiva condutiva é também

causada por doença do ouvido médio, principalmente a otite média

crônica. O diâmetro das Trompas de Eustáquio apresenta-se

diminuído. Hipotonia e defeitos musculares do tensor do véu palatino

também já foram descritos como efeitos causais. A incidência de

perda auditiva neurossensorial também está aumentada, e tem com

causas principais as anomalias dos ossos temporais, como a cóclea

de Mondini, canais cocleares apicais curtos, órgão de Corti curto,

canais semicirculares e vestíbulo grandes, mesênquima residual no

ouvido médio, entre outros [19].

Crianças portadoras de Síndrome de Down tendem a ter uma

incidência de cáries menor que a média, porém a ocorrência de

13

doença periodontal é alta, e atribuível principalmente à higiene oral

precária[19]. A dentição geralmente é hipoplásica[23], havendo

erupção dentária irregular ou atrasada, tanto dos dentes decíduos

como permanentes em cerca de 75% dos casos [19].

Anomalias cardíacas incluem, em ordem decrescente de

freqüência, defeitos do coxim endocárdico, defeito septal ventricular,

persistência do canal arterial, defeito septal atrial e artéria subclávia

aberrante. A partir dos 18 anos de vida podem surgir regurgitações

valvulares. A cardiopatia congênita constitui-se na principal causa de

óbito nestes pacientes, a despeito da evolução das técnicas

cirúrgicas[1, 24, 25], especialmente em regiões onde o acesso aos

serviços de cirurgia cardíaca é difícil[18]. No entanto, trabalhos

recentes têm mostrado que a correção cirúrgica em idade precoce,

objetivando principalmente prevenir a ocorrência de alterações

vasculares pulmonares permanentes e o desenvolvimento de

Insuficiência Cardíaca Congestiva (mais comum em crianças com

Síndrome de Down do que naquelas sem a patologia), tem melhorado

significativamente a sobrevida destes pacientes[26]. Outros trabalhos

mostram também que a evolução pós-operatória das crianças com

Síndrome de Down submetidas à cirurgia para correção de

cardiopatias congênitas pode ser bastante favorável[27].

As vias aéreas da criança com Síndrome de Down têm sido

descritas como “tênues”, especialmente durante procedimentos

cirúrgicos. Devido à hipoplasia do andar médio da face, as regiões de

naso e orofaringe têm sido descritas como mais estreitas e menores.

As adenóides tendem a ser hipoplásicas, motivo pelo qual sua

remoção cirúrgica não parece muito eficaz no tratamento da obstrução

das vias aéreas, embora possa funcionar como um tratamento

14

coadjuvante às cirurgias específicas do palato e da faringe. Trabalhos

recentes sugerem que eventual entubação oro-traqueal seja realizada

com cânulas de diâmetro cerca de 0,5 milímetros menor do que o

preconizado para a idade, devido ao risco de estenose subglótica [19].

Apnéia obstrutiva do sono é mais comum do que na população

geral, e se caracteriza por movimentos paradoxais da parede

abdominal e torácica durante o sono, apnéia, hipopnéia, cianose;

quando acordados, os pacientes exibem com maior freqüência

obstrução nasal, respiração bucal, sonolência diurna excessiva e

problemas comportamentais. Atualmente, atribui-se a gênese do

distúrbio ao tônus muscular inadequado da faringe e ao lúmen

diminuído das vias aéreas superiores[19].

Ocasionalmente, os portadores de Síndrome de Down podem

apresentar convulsões, pectus excavatum ou carinatum, estenose

traqueal, atresia duodenal, onfalocele, doença de Hirchsprung e ânus

imperfurado[3].

As mãos do paciente portador de Síndrome de Down

apresentam metacarpianos e falanges curtas, 5o quirodáctilo curto

com hipoplasia da falange média. A prega única de flexão palmar

(linha simiesca) ocorre em 45% dos casos, segundo a literatura (vale

lembrar que esta característica, por muitos considerada clássica e

quase diagnóstica da Síndrome, ocorre em cerca de 5% da população

normal). O padrão dermatoglífico de arco ulnar está presente em

todos os dígitos em 35% dos casos. Ao nível dos pés observa-se

aumento do espaço entre 1o e 2o pododáctilos, linha plantar entre

estes dígitos e padrão dermatoglífico de campo aberto na área halucal

da planta [28].

15

Alterações genitais são descritas, como pênis relativamente

pequeno e volume testicular diminuído. Ocorre deficiência gonadal

primária e, embora mulheres possam reproduzir, não há relatos de

fertilidade masculina[5, 8].

A prevalência de doença celíaca é também maior que na

população geral, tendo os estudos encontrado uma freqüência de até

17% entre crianças com Síndrome de Down[29]. Estes números são

significantemente mais altos do que os 0,5% descritos para a

população geral[30]. Estudo norte-americano recente, objetivando

estimar a prevalência desta doença entre os portadores da Síndrome

de Down, utilizando pesquisa de anticorpos antigliadina e

antiendomísio, e confirmando os casos suspeitos com biópsia

intestinal, encontrou freqüência de cerca de 7% da doença. Tais

dados recomendam a utilização de testes de rastreamento para

doença celíaca entre os portadores da Síndrome de Down [31].

Alguns trabalhos vêm sendo desenvolvidos abordando a

operacionalização da triagem para doença celíaca em portadores da

Síndrome de Down. Csizmadia e colaboradores propõem uma

estratégia em dois passos, o primeiro identificando pacientes

predispostos através da ligação com determinado haplótipo de HLA

reconhecidamente relacionado à doença celíaca, e em seguida

pesquisando os anticorpos específicos. Os casos positivos foram

confirmados por biópsia. Os autores concluíram que a triagem não é

efetiva se realizada apenas uma vez na vida do indivíduo, uma vez

que foram identificados casos nos quais um teste positivo foi

identificado dois anos após uma triagem inicial negativa. A definição

de qual o intervalo ideal entre as avaliações ainda está em estudo. A

doença celíaca pode apresentar-se de maneira subclínica no indivíduo

16

com Síndrome de Down, e ser de difícil suspeição clínica. O

diagnóstico através e estratégias e rastreamento permite o tratamento

precoce, prevenindo complicações potenciais da Doença Celíaca não

tratada, a exemplo de anemia, osteoporose e possíveis neoplasias

intestinais. Deste modo a triagem para doença celíaca está indicada

entre os portadores da Síndrome de Down[30].

A hipotonia tende a melhorar com a idade, ao passo que o

desenvolvimento mental desacelera. Por outro lado, a performance

social é em média 3,3 anos superior à esperada para a idade mental.

São geralmente “bons bebês” e crianças felizes, amigáveis, têm bom

sentido de ritmo e adoram música. Caracterizam-se também por

serem travessos e obstinados, ocasionalmente há sérios problemas

emocionais. A coordenação motora é deficitária e a voz, rouca. O

crescimento é relativamente lento, com atraso da idade óssea. O

desenvolvimento sexual na adolescência é menos completo que o

normal[8].

Alguns trabalhos têm relatado que indivíduos com Síndrome de

Down têm uma percepção diminuída para a dor e para localização de

estímulos dolorosos. Hennequin e colaboradores, em 2000,

sugeriram que tal diferença na percepção dolorosa poderia ser

atribuída ao déficit cognitivo apresentado pelos pacientes, mais do

que a alguma alteração na transmissão do estímulo doloroso[32].

Entretanto, tem sido descrito um aumento de peptídeos opióides no

córtex cerebral destes indivíduos, e algumas evidências mostram que

a Síndrome de Down pode estar associada a uma função

neurossensorial periférica prejudicada, e isto poderia incluir o estímulo

doloroso, sendo o papel da deficiência mental menos relevante[33,

34].

17

Os pacientes apresentam relativa baixa estatura e tendem à

obesidade na adolescência[3]. O uso do hormônio do crescimento,

uma vez que é descrito um déficit de sua produção na Síndrome de

Down, já foi estudado. Os resultados mostraram que, embora o

tratamento possa resultar em velocidade de crescimento normal (que

declina quando o tratamento é descontinuado), não houve melhora no

que diz respeito ao perímetro cefálico ou ao desenvolvimento mental e

motor, motivo pelo qual os autores não recomendam o seu uso[35].

A doença tireoidiana é comum (sendo descrita na literatura uma

prevalência variando de 2 a 63%) especialmente o hipotireoidismo

que, quando não tratado, piora consideravelmente o prognóstico da

Síndrome de Down. O hipotireoidismo adquirido é devido, na maioria

dos casos, à tireoidite autoimune. Supõe-se que estes indivíduos

possam apresentar glândulas tireóide hipoplásicas, que manteriam

níveis normais de hormônios tireoidianos por diversos anos, porém

com o aumento da idade sua função se tornaria subnormal[36]. Assim,

a função tireoidiana deve ser aferida com regularidade[37-39].

Estudos científicos têm mostrado também que crianças portadoras da

Síndrome de Down podem apresentar elevação do THS (Hormônio

Tireoestimulante) basal, na presença de níveis normais de hormônios

tireoidianos e anticorpos antitireóide negativos, podendo não

apresentar quadro clínico de hipotireoidismo. Tal anormalidade pode

ser atribuída a algumas hipóteses, incluindo casos subclínicos em

estágio inicial (devem ser acompanhados), resistência tireoidiana ao

nível de receptores (hipótese ainda não comprovada), ou secreção

inapropriada de TSH, de origem hipotalâmica (o que parece mais

provável, embora a causa para esta disfunção permaneça

18

desconhecida). Tais casos necessitam de acompanhamento regular e

rigoroso, no intuito de evitar tratamentos inadequados[38].

A mortalidade por doença respiratória, principalmente

pneumonia, (assim como outras doenças infecciosas), é muito mais

alta que na população geral, em decorrência de disfunção

imunológica[40-45].

Ao longo dos anos, desde a sua descrição, inúmeros estudos

têm sido feitos sobre o assunto, abordando os mais variados

aspectos. A melhoria da qualidade de vida destes pacientes, com o

adequado controle das infecções, a correção precoce da cardiopatia e

as diversas modalidades de estimulação disponíveis, tornaram

imperioso o conhecimento cada vez mais preciso da doença. Assim,

desde a importância da aceitação da criança no âmbito da família[25]

até sua inserção no mercado de trabalho e na sociedade, passando

pela abordagem adequada dos problemas clínicos associados à

doença, a informação científica sobre a síndrome vem crescendo ao

longo dos anos.

O papel da estimulação e do ambiente enriquecido no

desenvolvimento das crianças com Síndrome de Down estão bem

estabelecidos. Durante algum tempo, o uso da droga Piracetam foi

postulado como tendo a capacidade de melhorar a performance

cognitiva destes indivíduos. O piracetam é habitualmente usado em

alguns casos de disfunção cerebral, a exemplo do Mal de Alzheimer e

da Dislexia comportamental. Entretanto, estudos abordando o uso

desta droga em crianças portadoras de Síndrome de Down, não

mostraram diferenças cognitivas ou comportamentais entre os grupos

(droga e placebo), além de ter evidenciado efeitos colaterais sobre o

19

sistema nervoso central. Deste modo, tal terapia não está indicada

para portadores de Síndrome de Down[46].

Por fim, e não menos importante, devemos considerar os

aspectos psicológicos relacionados a esta patologia. Tal abordagem

mostra-se difícil, dada a amplitude do tema. No entanto, e

especialmente ao longo das três últimas décadas, várias abordagens

deste aspecto têm sido realizadas. Vários autores de diversos campos

do conhecimento têm estudado as reações emocionais dos pais ao

diagnóstico de patologias específicas da infância, inclusive a

Síndrome de Down; entretanto, pouco é conhecido sobre o impacto de

características particulares de cada condição, como por exemplo tipo

de deficiência, curso, prognóstico, visibilidade, etc. Em trabalho de

1984, Cunningham e colaboradores abordaram a questão do

diagnóstico inicial, e relataram experiências negativas dos pais quanto

à maneira como a “notícia” de que seu bebê era portador da Síndrome

de Down. Os pesquisadores, então, desenvolveram um protocolo

padrão e o testaram, tendo como resultado um aumento significativo

na satisfação dos pais[47]. Garwick e colaboradores, em 1995,

desenvolveram um projeto de pesquisa de análise qualitativa,

abordando o mesmo tema e objetivando desenvolver recomendações

para que os profissionais de saúde possam informar as famílias, de

maneira efetiva, sobre a condição de sua criança. Este trabalho incluiu

crianças portadoras de Síndrome de Down e/ou cardiopatia congênita,

e seus familiares. Os estudiosos procuraram fatores que

influenciariam as reações familiares a respeito da condição crônica ou

deficiência da criança. Entrevistaram as famílias em suas próprias

residências, questionando-as sobre a ocasião em que inicialmente

foram informadas sobre a Síndrome de Down. Foram avaliados o

20

contexto no qual a família foi informada, as estratégias usadas pelo

profissional de saúde que informou o diagnóstico, e as reações

familiares – reações emocionais à notícia (choque, medo, tristeza,

culpa, otimismo), e reações à maneira como os profissionais de saúde

inicialmente deu a informação sobre a condição da criança. A maioria

das famílias obteve o diagnóstico logo após o nascimento, por um

médico da maternidade, e na maior parte dos casos os dois pais

estavam presentes. O choque foi a principal reação relatada. O estudo

mostra claramente como recomendado pelos próprios pais que a

notícia seja dada a ambos (pai e mãe) conjuntamente, e em ambiente

dotado de privacidade. Também chama a atenção para a importância

do fornecimento de informações atualizadas. Mas, principalmente,

aborda a necessidade do profissional de saúde apresentar-se, além

de bem informado, sensível aos sentimentos dos pais e capaz de

prestar-lhes apoio, considerando a criança portadora da Síndrome de

Down como um todo, ao invés de valorizar os aspectos negativos da

condição. Reações negativas ocorreram em situações que parecem

absurdas, porém podem ser verificadas, mesmo em nosso meio:

receber a notícia por telefone, em presença de estranhos, receber

material didático de décadas atrás, com títulos como “A criança

mongolóide e você”, “Mongolismo, você e seu bebê”, e com

informações como: “a maioria das crianças deve ser

institucionalizada”. Os autores recomendam que os médicos saibam

ouvir as famílias, sejam sensíveis aos seus sentimentos e evitem

expressões negativas, como “más-notícias”, e junto com informações

sobre as deficiências, forneçam também conhecimento sobre as

possibilidades da criança, sempre adaptando as informações Às

21

condições de compreensão e ansiedade da família, e levando em

consideração as questões por ela levantadas[48].

22

OBJETIVOS

• Descrever os aspectos clínico-demográficos de indivíduos de

zero a dezoito anos de idade, com diagnóstico de Síndrome de Down,

acompanhados no ambulatório de Neurogenética do Hospital

Universitário Professor Edgard Santos.

24

JUSTIFICATIVAS

A Síndrome de Down é considerada a Cromossomopatia mais

comum em humanos, e é certamente a doença genética mais

conhecida, tanto no meio médico como leigo [1, 3, 5, 8, 25, 43-45, 49-

51] . Reveste-se de especial importância pelo seu caráter não letal,

com um retardo mental treinável e a possibilidade de investimento

nestes pacientes, tanto no que diz respeito ao tratamento das

condições clínicas patológicas, como pelos avanços da fisioterapia e

estimulação precoce, assim como também pela possibilidade de

inclusão destes pacientes na sociedade e no mercado de trabalho.

Em nosso meio, e em especial nos atendimentos ambulatoriais

do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, observa-se a

constante presença destas crianças, porém até recentemente não

havia uma sistematização para o seu atendimento e condução clínica,

assim como para o suporte destas famílias, tanto no que diz respeito

ao Aconselhamento Genético como ao Acompanhamento Psicológico.

As crianças portadoras de Síndrome de Down obtinham diagnóstico e

orientações iniciais, porém permaneciam sem acompanhamento.

Estes fatos constituíram-se no estímulo inicial para a criação de um

serviço especializado no acompanhamento de crianças com Síndrome

de Down, somando-se a isto a total ausência de dados na literatura

nacional e internacional sobre a Síndrome de Down na Bahia.

26

CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS

Para a realização do Projeto, foi criado, com o apoio do

Laboratório de Genética Médica e como parte integrante do

Ambulatório de Neurogenética, o Ambulatório de Assistência à criança

portadora de Síndrome de Down. Este Serviço foi iniciado em

Dezembro de 1999, no Ambulatório Professor Magalhães Netto, às

terças-feiras pela manhã. O atendimento de crianças com Síndrome

de Down encaminhadas à consulta genética, que era feito de maneira

rotineira no ambulatório de genética geral, onde se prestava uma

consultoria com emissão de laudo e encaminhamento para

acompanhamento em Postos de Saúde, a partir deste momento,

passou a ser por nós realizado, de maneira diferenciada, através de

sistematização e protocolo de atendimento (v. anexo I). O objetivo

deste empreendimento foi prestar uma assistência integrada e

qualificada às crianças com Síndrome de Down, ao tempo que nos

permitiria estudar e avaliar esta população.

O protocolo de atendimento usado foi desenvolvido a partir do

conhecimento sobre as características da doença e da literatura

disponível sobre diretrizes para acompanhamento e orientação

antecipatória para crianças portadoras da Síndrome de Down[37, 39,

52, 53] .

As entrevistas iniciais foram realizadas em primeira consulta, em

ambiente tranqüilo e com duração média de 90 (noventa) minutos, por

profissional médico, médico residente ou acadêmico de medicina

treinado, com a presença preferencial de ambos os pais. Na

impossibilidade da presença do genitor, as entrevistas foram

conduzidas com a mãe. Dados de nascimento e imunização foram

confirmados com o Cartão da Criança, sempre que disponível. Dados

de caráter psicológico foram questionados, seguindo uma

28

normatização. Assim, ao questionarmos a reação inicial da mãe ao

diagnóstico e sua principal preocupação inicial com a criança foram

oferecidas opções (v. anexo1). O item referente a como a mãe avalia

a maneira como foi informada do diagnóstico de seu filho constituiu-se

numa avaliação mais difícil. Optamos por classificar a informação em

três tipos, assim definidos: Clara, quando foi possível observar na

mãe o conhecimento sobre aspectos básicos da Síndrome de Down,

incluindo o diagnóstico, sua relação com retardo do desenvolvimento

neuropsicomotor e a necessidade de cuidados especiais; Pouco Informativa, quando a mãe não havia registrado nenhuma informação

relevante, afirmando que havia sido informada apenas de que a

criança teria “um problema”, ou apenas era capaz de relatar o nome

da doença; e Pejorativa, quando a mãe relatava ter percebido uma

atitude de preconceito ou repulsa por parte do profissional de saúde

em relação à criança, ou quando foram usadas palavras como

“mongol”, “retardado”, “vegetal”, e ainda quando foram emitidos pelo

citado profissional prognósticos sombrios, a exemplo de “nunca vai

andar ou falar”, “vai morrer cedo”.

Contamos no início do projeto com a participação voluntária de

uma psicóloga, que freqüentou ativamente o ambulatório, realizando

atendimento dos pacientes e suas famílias e participando de

discussão de casos, tendo inclusive desenvolvido um trabalho de

pesquisa relacionado.

Foi também firmada parceria com Cardiologista Pediátrica, no

intuito de fornecer a estas crianças esta avaliação, imprescindível

para o estudo da patologia em questão.

29

O Laboratório de Genética Médica do HUPES realizou o estudo

citogenético (cariótipo) dos pacientes. Foi também firmada parceria

em pesquisa com o Serviço de Pneumologia Pediátrica.

A demanda de pacientes para o "Ambulatório de Down" teve

crescimento rápido e espontâneo, sendo o veículo principal de

informação aquela propagada pelas famílias de pacientes e pela

classe médica que teve informação sobre a iniciativa, tendo tido

também papel importante a divulgação realizada pela "Ser Down"

(Associação Bahiana de Síndrome de Down). Atualmente, o

ambulatório recebe pacientes de várias Maternidades de Salvador e

de ambulatórios de outros Hospitais da capital e do interior do Estado.

No momento, estão sendo acompanhadas no serviço cerca de 180

crianças com Síndrome de Down, com idades variando de 0 a 18

anos.

A obtenção das referências bibliográficas teve como

metodologia pesquisa nos bancos de dados MEDLINE (usando as

palavras chaves “trisomy 21” ou “Down Syndrome”) e LILACS (usando

as palavras chaves “trissomia 21” ou “Down” e “Sindrome”), além de

busca por artigos relacionados nas bibliografias dos artigos

selecionados e consulta a livros-texto de Genética Médica.

O Desenho do estudo definido como corte transversal foi o

passo inicial para o conhecimento da coorte composta por indivíduos

portadores de Síndrome de Down.

A Amostra consistiu em 87 pacientes portadores de Síndrome

de Down de 0 a 18 anos acompanhados no referido ambulatório,

sendo:

30

A. Critérios de inclusão:

• Pacientes na faixa etária pediátrica (0 a 19 anos

incompletos);

• Pacientes que apresentem quadro clínico e/ou citogenético

compatível com Síndrome de Down.

B. Critérios de exclusão:

• Pacientes com quadro clínico duvidoso que não pôde ser

confirmado citogeneticamente;

A Análise Estatística realizada foi Descritiva.

31

RESULTADOS

Entre as 87 crianças estudadas, 51 (58,6%) são do gênero

masculino, enquanto que 36 (41,4%) pertencem ao gênero feminino.

A idade dos pacientes à época do início do acompanhamento variava

de 0 a 18 anos, com 32% abaixo de dois meses e 82,8% abaixo de

dois anos, com média de 16,74 meses e mediana de sete meses.

Quarenta e seis pacientes (52,9%) procediam da capital (Salvador),

15 (17,2%) da região metropolitana e cidades vizinhas (Camaçari,

Candeias, Lauro de Freitas e Simões Filho) e 26 (29,9%) do interior

do Estado. Quanto às instituições encaminhadoras, 20 crianças (23%)

foram encaminhadas pelo Campus Universitário (Hospital universitário

Professor Edgard Santos, Centro Pediátrico Professor Hosannah de

Oliveira, Maternidade Climério de Oliveira); igual número, pela APAE-

Salvador (Associação de Pais e Amigos de Excepcionais); 15 (17%)

foram encaminhados por maternidades da região metropolitana e 32

(36,8%) foram referenciados por outros (na maioria, pediatras).

Quanto ao grupo racial, 34 (39,1%) foram classificados como

brancos; 26 (29,9%), como mulatos claros; 25 (28,7%), como mulatos

médios; dois (2,3%) como mulatos escuros e nenhum como preto. No

que diz respeito às mães, 14 (17,3%) pertenciam ao grupo branco, 20

(24,7%) ao mulato claro, 36 (44,4%) ao mulato médio, nove (11,1%)

ao mulato escuro e duas (2,5%) ao preto. Em nove casos (6.9%) esta

informação não estava disponível (ausência da mãe à consulta ou

falha no preenchimento do protocolo). O grupo racial dos pais não foi

incluído, uma vez que estes raramente acompanhavam as crianças à

consulta, não sendo possível então sua classificação racial.

33

A idade materna, à época do nascimento da criança com

Síndrome de Down, variou de 15 a 50 anos, com média de 30,11 anos

e mediana de 31 anos. 58,6% das mães tinham menos de 34 anos

quando seus filhos nasceram. Apenas 3,3% tinham mais de 45 anos.

Cerca de 40% das mães tinham idade inferior a 28 anos à época do

parto.

No item escolaridade, três (3,5%) mães e sete (8,8%) pais eram

analfabetos, 47 (54,7%) mães e 40 (50%) pais foram alfabetizados,

mas não concluíram o ensino fundamental, sete (8,1%) mães e 10

(12,5%) pais concluíram o ensino fundamental, 14 (16,3%) mães e

seis (7,5%) pais iniciaram o ensino médio e uma (1,2%) mãe e 15

(18,8%) pais concluíram o ensino médio. Apenas uma mãe e dois pais

possuíam nível superior.

Quanto à ocupação, 55 (63,2%) mães eram donas-de-casa, 15

(17,2%) possuíam emprego formal, sete (8%) exerciam atividades de

maneira autônoma, cinco (5,7%) eram estudantes, duas (2,3%) eram

empregadas domésticas, uma (1,1%) exercia "biscates" e duas,

outros afazeres. Quanto aos pais, 38 (45,2%) possuíam algum

emprego formal, 13 (15,5%) exerciam atividades de prestação de

serviço, sem vínculo empregatício, 13 exerciam atividades

autônomas, oito (9,5%) exerciam "biscates", dois (2,4%) eram

estudantes, sete (8%) encontravam-se desempregados. Três (3,6%)

exerciam outras atividades e em três casos a informação não foi

disponível.

34

A renda familiar média das famílias esteve em 1,36 salários-

mínimos, com mediana de um salário-mínimo, e desvio-padrão de

1,46. O saneamento básico estava presente em 60 (71,4%) e ausente

em 24 (28,6%) residências.

Os dados referentes ao nascimento incluíram o tipo de parto

(normal em 65,1% dos casos, sendo pélvico em apenas um caso;

fórceps em 2 casos; cesárea em 25 casos, sendo dois pélvicos). A

antropometria ao nascimento revelou peso médio de 2.988g (mediana

2,910g), estatura média de 47,2cm (esta informação só esteve

disponível – através de informação da mãe ou documentos da

maternidade – em 65,5% dos casos), perímetro cefálico (informação

disponível em apenas 29,9% dos casos) médio 32,5 cm. O índice de

APGAR no 50 minuto de vida (disponível em apenas 25,3% dos

casos) foi de 6 ou 7 em 4,5% dos casos, 8 em 27,3% dos casos, 9 em

45,5% dos casos e 10 em 18,2% dos casos. Questionadas sobre a

idade gestacional, as genitoras (o percentual de informação médica

neste sentido foi insignificante) informaram parto a termo em 64,4%

dos casos e pré-termo em 17,2% dos casos.

Na ocasião da primeira consulta, 44 (50,6%) crianças já haviam

iniciado a estimulação precoce.

As alterações fenotípicas avaliadas encontram-se descritas na

tabela 1. O ecocardiograma foi obtido em 89,3% (resultados

disponíveis até o momento – o exame foi oferecido à totalidade dos

pacientes), o cariótipo em 20% dos casos, a avaliação hematológica

em 69% dos casos, avaliação tireoidiana em 82% dos casos e ultra-

sonografia abdominal em 59.8% dos pacientes.

35

TABELA 1– Alterações Fenotípicas em 87 indivíduos com diagnóstico de Síndrome de Down

ALTERAÇÃO FENOTÍPICA N0 % Fenda palpebral oblíqua para cima 87 100 Cabelos finos, lisos e esparsos 81 93,1 Epicanto 52 59,8 Orelhas dismórficas 48 55,2 Linha simiesca 28 32,2 Unilateral 5 5,7 Bilateral 23 26,4 Cardiopatia 39 44,9

A distribuição das alterações morfológicas cardíacas,

diagnosticadas através de Ecocardiograma bidimensional com

Doppler, encontra-se descrita na Tabela 2.

TABELA 2 – Alterações Ecocardiográficas em 73 indivíduos com diagnóstico de Síndrome de

Down

DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO N0 % Comunicação Interatrial (CIA) 11 14,1 Comunicação Interventricular (CIV) 3 3,8 Defeito Átrio-ventricular total (DAVT) 2 2,6 Tetralogia de Fallot 2 2,6 Persistência do Canal Arterial (PCA) 3 3,8 CIA+CIV 3 3,8 CIA+PCA 4 5,1 CIV+PCA 3 3,8 Defeito Atrioventricular intermediário 3 3,8 Ecocardiograma normal 39 50

A avaliação da função tireoidiana foi realizada em 82 (94,7%)

pacientes, e hipotireoidismo foi detectado em 5 (6,1%) casos.

As avaliações especiais incluíram ultra-sonografia abdominal

(realizada em 59,8% dos casos), e a avaliação hematológica

(disponível no momento da análise em 69% dos casos). Estes dados

encontram-se descritos nas Tabelas 3 e 4.

36

TABELA 3 – Avaliação Hematológica de 55 indivíduos com diagnóstico de Síndrome de Down DIAGNÓSTICO HEMATOLÒGICO N0 %

Anemia não especificada* 6 10 Anemia ferropriva* 7 11,7 Heterozigoze para Hemoglobina S ou C**

4 6,7

Leucose* 1 1,7 Hemograma normal* 37 61,7 TOTAL 55 100 *Valores estabelecidos como normais - v. anexo 5 * *Pesquisa de Hemoglobinopatias por HPLC (Cromatografia Líquida de Alta Performance) TABELA 4 – Resultados de Ultra-sonografia Abdominal em 50 indivíduos com Síndrome de Down RESULTADO DA ULTRASSONOGRAFIA N0 % Neoplasia 01 1,9 Malformações de vísceras 01 1,9 Alterações das vias biliares 02 3,8 Alterações hepáticas 04 7,7 Outros achados 03 5,8 Ultra-sonografia normal 39 75 TOTAL 50 100

O estudo Citogenético (Cariótipo) foi realizado em 21 casos

(21,5%), tendo evidenciado trissomia livre em todos eles, sendo 02

casos constituídos de Mosaicismo (linhagens normais e trissômicas

num mesmo indivíduo, sendo que em ambos os casos as células com

trissomia do cromossomo 21 constituíam mais de 45% do total).

Questionados sobre como avaliariam a maneira como lhes foi

dada a notícia de que sua criança era portadora da Síndrome de

Down, pelo profissional de saúde que primeiro abordou a questão, os

pais a classificaram como clara, em 34,1% dos casos, pouco

informativa, em 54,9% dos casos e pejorativa em 11% dos casos.

Sobre a questão de se a gestação desta criança havia sido desejada,

24 (27,9%) responderam que sim, e 62 (72,1%), que não. Sobre o

37

desejo de prole subseqüente, sete (8%) afirmaram desejar ter outros

filhos, enquanto que 75 (86,2%) relataram não desejar outros filhos, e

cinco (5,7%) não tinham opinião formada.

Vinte e quatro por cento das 87 mães entrevistadas (tivemos a

presença do pai em apenas um pequeno número de casos) colocaram

como principal preocupação inicial em relação `a sua criança o atraso

na (ou ausência de) aquisição de habilidades motoras, em especial a

deambulação. A preocupação com o preconceito da sociedade

esteve presente em 14,6% das entrevistas. Múltiplas preocupações,

não sendo as mães capazes de defini-la, foram relatadas por 19,5%

das genitoras. A preocupação com a habilidade intelectual a ser

alcançada pela criança foi relatada por 6,1% das mães; a capacidade

da criança viver de forma independente no futuro, 4,9%; a presença e

evolução da cardiopatia congênita, por 4,9%; a possibilidade de

comportamento social inadequado, por 1,2% e a freqüência

aumentada de infecções, por 1,2% das mães entrevistadas. Oito e

meio por cento das mães afirmaram não terem preocupações em

relação à criança e 13,8% relataram outras preocupações.

A maioria dos casais permanecia unida após o nascimento da

criança com Síndrome de Down (81,6%), enquanto que oito (9,2%) já

haviam se separado anteriormente ao nascimento desta e igual

número se separou após o nascimento da criança.

38

DISCUSSÃO

O presente trabalho apresenta-se como relevante pelo fato de

não dispormos de dados locais, e ter sido este o primeiro Serviço

montado especificamente com este objetivo, no Estado da Bahia. Tal

iniciativa gerou parcerias importantes, que tiveram como resultado,

além do melhor nível de assistência aos pacientes atendidos, o

estímulo à pesquisa em vários aspectos relacionados à Síndrome de

Down.

Neste estudo houve um predomínio de pacientes do gênero

masculino (58,6%), numa proporção de 1,4:1. Embora seja aceito que

não exista diferença na prevalência de SD de acordo com o gênero,

diversos estudos têm encontrado uma maior proporção do sexo

masculino [6, 24, 54-56], sendo que a maioria deles obteve amostras

em ambulatórios de acompanhamento, fato que pode explicar este

achado de acordo com a sugestão de Boy, baseado em Carnevale e

colaboradores, de que nas sociedades latino-americanas há uma

maior preocupação com a saúde do filho masculino[56].

Houve uma grande variação na idade do início de

acompanhamento dos pacientes (1o mês de vida até os 18 anos), com

grande predomínio da faixa etária menor de dois anos (82,8%) e com

cerca de 1/3 dos pacientes iniciando o acompanhamento até o

segundo mês de vida. A freqüência de quase 20% de crianças

iniciando o acompanhamento após os 24 meses de idade pode ser

explicada pela ausência de um serviço especializado em atender

crianças com Síndrome de Down no estado da Bahia, e da

inexistência de um programa de triagem e orientação bem definido

nas maternidades do estado, sendo encaminhadas ao ambulatório,

crianças já com idade mais avançada. Entretanto, a idade de início do

40

acompanhamento vem diminuído, à medida que o ambulatório se

estabelece como serviço de referência no estado da Bahia.

A ocorrência de uma maior demanda de pacientes provenientes

da capital do estado, região metropolitana e cidades vizinhas (70%

dos casos) pode ser explicada pelas melhores condições das

unidades de saúde destas regiões e pela proximidade geográfica.

Este fato é reforçado pela maior participação de Organizações Não-

governamentais ligadas à criança com deficiência (Associação de

Pais e Amigos dos Excepcionais - APAE, Ser Down) e Universitárias

(Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Maternidade Climério

de Oliveira) no encaminhamento de pacientes ao Ambulatório

(praticamente metade dos pacientes atendidos), todas elas situadas

na cidade de Salvador. O pouco conhecimento dos médicos

estabelecidos no interior do estado, sobre a existência de um

Ambulatório de Referência para crianças com Síndrome de Down,

possivelmente também influenciou na menor participação de unidades

do interior.

A taxa de mortalidade encontrada no presente estudo (2,3%) é

semelhante a de outros estudos de mortalidade em Síndrome de

Down, confirmando uma tendência de queda do obituário,

principalmente associada ao melhor controle das doenças infecciosas

e correção cirúrgica das doenças congênitas, sobretudo as

cardiopatias[27, 42, 50]. Um estudo realizado no Rio de Janeiro

encontrou mortalidade semelhante (2,4%) cuja etiologia foi atribuída a

sepse e insuficiência cardíaca. Infecções, principalmente do sistema

respiratório, e doenças cardíacas, foram as principais causas de óbito

(75%) no estudo conduzido por Thase em 1982[42, 56]. A existência

de protocolos de acompanhamento tem colaborado para reduzir a

41

mortalidade registrada neste trabalho e em outros realizados no Brasil

e em outros países[37, 53]. Na presente amostra, os óbitos ocorreram

no primeiro ano de vida. Alguns estudos demonstram que as mais

altas taxas de mortalidade ocorrem no primeiro ano de vida, com

índices de 28 a 54%, atingindo proporções até 30 vezes maiores que

na população geral. Indivíduos com Síndrome de Down com mais de

40 anos de idade também experimentam maior mortalidade que a

população em geral[42, 50].

É conhecida a predominância de mulatos e negros no estado da

Bahia, principalmente na cidade do Salvador, o que justifica a

predominância de genitoras mulatas (80,2%) no presente estudo.

Outros estudos realizados no Brasil, mais especificamente no Rio de

Janeiro e Rio Grande do Sul, não descrevem o perfil racial

materno[24, 56]. Granzotti, em estudo realizado em Ribeirão

Preto/SP, relata 85% de pacientes com Síndrome de Down da cor

branca, porém não faz citação a cor materna[55]. Estudos em

crianças negras da África mostram prevalência semelhante aos outros

grupos raciais[18]. Na presente amostragem, praticamente 40% das

crianças com Síndrome de Down foram classificadas como brancas,

de acordo com a classificação proposta por Krieger e

colaboradores[57]. A ausência de dados sobre a cor paterna, o

tamanho amostral e o desenho do estudo não permitem maiores

explicações sobre o alto percentual de crianças com Síndrome de

Down de cor branca, mesmo com o maior predomínio de genitoras

mulatas. Como não existem estudos em sociedades com

miscigenação racial semelhante à encontrada na Bahia, estudos

direcionados e construídos com esse intuito devem ser realizados.

42

Existe consenso na literatura sobre a influência da idade

materna no risco de prole com Síndrome de Down por trissomia livre

(uma vez que a ocorrência de trissomia por translocação não sofre

influência da idade materna), sendo até de 20,5 vezes em genitoras

com mais de 40 anos[1, 9, 22]. Estudo realizado no Chile encontrou

risco de um para nove entre mulheres com mais de 44 anos de idade

a época do nascimento da prole[58]. No presente estudo não se

analisou a taxa de incidência de nascimentos de crianças com

Síndrome de Down da população, nem sua relação com a idade

materna, pois não houve uma abrangência de todas as maternidades

existentes no estado da Bahia. Em relação à idade materna à época

da gestação dos pacientes acompanhados nesta amostra, o achado

de idade média de 30,11 anos, com uma mediana de 31 anos,

corresponde ao descrito em outros estudos. Mutton encontrou idade

materna média de 32,7 anos numa análise de 5.537 casos de

Síndrome de Down na Inglaterra[6]. Nazer, em estudo com 53

pacientes com SD, encontrou idade materna média de 34,91 anos.

Deve-se ressaltar que, no citado estudo, mulheres com idade acima

de 34 anos foram responsáveis por 58% de todos os nascidos com

Síndrome de Down, enquanto no presente trabalho apenas 42% das

genitoras apresentavam idade superior a 34 anos. Estudo realizado

no Rio Grande do Sul[24], Brasil, com uma amostra de 50 casos

encontrou idade materna média de 31 anos e 8 meses (mediana de

32,5 anos). Resultados semelhantes foram encontrados por Dipierri

na Argentina, em 206 genitoras de crianças com Síndrome de Down,

com idade média de 32,4 anos[54].

Na análise desta amostra de 87 pacientes com Síndrome de

Down, a existência de cerca de 60% de mães com idade inferior a 34

43

anos e apenas 3,3% de genitoras com mais de 45 anos, pode ser

explicada pela alta taxa de fecundidade e nascimentos entre mulheres

jovens na população latino-americana[7, 9, 11, 13, 14]. Alguns

estudos já demonstram que no final da década de 90, partos entre

mulheres de 10 a 20 anos já representavam 1/3 de todos os

procedimentos obstétricos realizados na rede SUS do estado da

Bahia[12]. Mutton, analisando 207 casos de pacientes com Síndrome

de Down e translocação robertsoniana encontrou idade materna

média de 27,1 anos, e 84,7% das translocações ocorreram em

mulheres com menos de 30 anos[6]. Até o momento foram realizados

cariótipos em 24,1% dos pacientes da amostra e, para fins de

aconselhamento genético, uma vez que estes casais poderiam

programar outro filho, foi dada prioridade à realização do exame nas

crianças cujas mães tinham menos de 34 anos. Entre estes exames,

não houve registro de translocação. Este fato, embora de forma não

definitiva, acentua a importância da alta taxa de nascimentos em

mulheres jovens, na população geral, como fator mais plausível para

explicar a menor média de idade encontrada entre as genitoras desta

amostra, embora este achado não seja discordante da literatura em

geral, principalmente dos estudos realizados na América Latina.

Os resultados obtidos em relação à escolaridade dos genitores,

com predominância de escolaridade até o ensino fundamental (66,3%

das mães e 71,3% dos pais), associados à renda familiar média de

1,36 salários-mínimos, demonstram a predominância de indivíduos de

classe média baixa e classe baixa, dentre as famílias atendidas no

ambulatório, característica esperada por se tratar de serviço ligado à

rede SUS do estado da Bahia. O perfil de inserção no mercado de

44

trabalho dos genitores das crianças estudadas nesta amostragem

reforça o exposto acima.

Alterações fenotípicas encontradas não diferiram do descrito na

literatura[1, 3, 8, 28, 59].

A freqüência de cardiopatias associadas à Síndrome de Down

foi de 50%, o que é concordante com a maioria dos estudos.

Entretanto, a cardiopatia mais freqüente nesta amostra foi a

Comunicação Interatrial (CIA), e não a comunicação Interventricular,

como é descrito na literatura[1, 26, 55, 60]. Tais achados podem estar

relacionados ao tamanho amostral. Outro fato que pode ser levado em

consideração é a possibilidade da freqüência de CIA estar sendo

superestimada pela presença dos forames, cardiopatias congênitas

benignas e de resolução espontânea, presentes da população em

geral, e que não estariam relacionadas à trissomia do 21[61].

O estudo hematológico, através de triagem (hemograma)

semestral, visou a detecção e o tratamento precoce das alterações, e

foi realizado em quase 70% dos pacientes. O achado mais freqüente

foi a anemia, sendo cerca da metade dos casos de etiologia

ferropriva. Heterozigoze para hemoglobinopatia foi detectada em

apenas quatro casos, e leucose (leucemia linfóide aguda) em apenas

um. O achado de policitemia em dois casos coincidiu com a presença

de cardiopatia congênita cianótica. Estima-se que a falta desta

triagem em 30% da amostra deva-se ao estágio precoce do

acompanhamento (primeiras consultas), e à baixa idade das crianças

(o primeiro hemograma de rotina, segundo o protocolo, foi realizado

aos seis meses de idade). O pequeno número de alteração

neoplásicas, não condizente com a literatura[1, 3, 5, 25, 40], pode ser

atribuído ao tamanho da amostra e ao tempo de estudo utilizado.

45

A avaliação tireoidiana, realizada ao nascer e repetida de 6/6

meses, e disponível em cerca de 95% dos casos, mostrou

hipotireoidismo em 6%, sendo apenas dois congênitos, e os demais

detectados através da triagem de rotina. Todos estes pacientes foram

encaminhados para Serviço especializado no HUPES, tiveram seu

diagnóstico confirmado através da avaliação dos hormônios

tireoidianos[62], e vêm evoluindo sem seqüelas neurológicas

atribuíveis ao hipotireoidismo, exceto uma criança, que iniciou o

acompanhamento no ambulatório aos oito anos, tinha diagnóstico de

hipotireoidismo congênito, porém só havia iniciado tratamento após o

50 mês de vida. A literatura descreve hipotireoidismo em cerca de 10%

dos casos, o que se aproxima dos resultados obtidos[1, 36]. Em três

casos (3,5%) houve o achado de aumento transitório do TSH, sem

aumento concomitante dos hormônios tireoidianos. Estes pacientes

não foram diagnosticados como portadores do hipotireoidismo, e

mantém-se em acompanhamento regular.

O estudo ultrassonográfico do abdome, visando principalmente a

detecção de calculose biliar (complicação potencialmente deletéria na

Síndrome de Down, pela associação com colangite e sepse),

realizado em cerca de 60% dos casos, com exame inicial aos três

meses, detectou dois casos de litíase biliar, quatro casos de alteração

parenquimatosa hepática transitória, um caso de neoplasia (teratoma)

e um caso de malformação (baço supranumerário). Estes achados,

em número inferior ao encontrado na literatura, podem ser explicados

pelo tamanho reduzido da amostra, assim como pela faixa etária das

crianças – é possível que, com o seguimento destes pacientes, surjam

novos achados referentes a estes aspectos[56].

46

Durante a avaliação inicial (primeira consulta), obteve-se dados

sobre o impacto do nascimento da criança com Síndrome de Down

sobre os familiares: 11% dos responsáveis classificaram como

pejorativo o modo como o primeiro profissional de saúde atendeu a

criança (habitualmente nas maternidades). As mães descreveram tal

atendimento com palavras como "grosseira" e "brutal", com o uso de

expressões como "mongol", "retardado", e informações errôneas, do

tipo "nunca vai andar e falar", "irá morrer logo". Em uma minoria dos

casos houve o cuidado em informar ao casal conjuntamente sobre a

condição da criança. Aproximadamente metade dos pais referiu que o

profissional foi gentil, porém pouco claro e não capacitado ou

disponível para tirar dúvidas e encaminhar adequadamente. A

informação foi classificada pelos pais como clara e elucidativa em 1/3

dos casos. Tal achado chama a atenção para a falta de treinamento

de nossas maternidades em como lidar com o nascimento de crianças

portadoras de doenças genéticas, mesmo tão conhecidas como a

Síndrome de Down.

Em apenas dois casos, o Ecocardiograma foi solicitado na

Maternidade, procedimento que deveria ser de rotina adotado por todo

serviço de Neonatologia, antes mesmo da avaliação genética e

independente de evidências clínicas de cardiopatia[53, 55].

A gestação da criança afetada pela Síndrome de Down não

havia sido desejada em cerca de 70% dos casos. Este dado reflete

uma tendência nacional, especialmente do Nordeste do país, onde

ainda não é rotina a realização do planejamento familiar.

Os anseios dos pais, com relação à criança portadora de

deficiência, concentraram-se prioritariamente na questão da

motricidade (especialmente deambulação), ocupando segundo lugar a

47

questão do preconceito. Uma boa parte não conseguia definir sua

preocupação principal, num momento inicial. É interessante observar

que, à medida que o acompanhamento prossegue, este foco pode

tender a mudar. Tal fato, associado à variação nas idades do início do

acompanhamento, torna este dado pouco fidedigno, uma vez que,

com o crescimento da criança, e a constatação dos pais de suas

capacidades motoras, a preocupação provavelmente tenderá a

desviar-se para as questões cognitivas e de inserção na sociedade e

no mercado de trabalho.

Menos de 10% dos pais manifestaram desejo de ter outros

filhos; em todos estes casos, a criança afetada era o primeiro filho, o

que poderia ser explicado pelo desejo de ter um filho não afetado.

Entre os pais que não desejavam prole subseqüente, parte referia

como motivo a presença de uma prole já numerosa, e parte a

incapacidade de cuidar de outra criança, tendo um filho portador de

deficiência. Nesta última categoria, as mães eram na maioria

primíparas. Este dado, aparentemente, também poderá vir a sofrer a

influência do fato de ter sido obtido num primeiro momento, uma vez

que, com o superar das primeiras dificuldades (especialmente após o

primeiro ano), alguns casais poderão passar a considerar a hipótese

de um outro filho. Uma pequena parcela dos pais não tinha opinião

formada a este respeito, durante a avaliação inicial.

Finalmente, sobre o impacto na unidade do casal, foi observado

que quase 10% dos casais separaram-se após o nascimento da

criança com Síndrome de Down, por motivos atribuíveis a ela. Na

maioria dos casos, a iniciativa partiu do genitor. Em um caso, houve

reconstituição da unidade familiar alguns meses depois, com retorno

48

do pai à família, após rejeição inicial à criança, e permanência da

unidade familiar até o momento (dois anos de seguimento).

Estes dados também reforçam a necessidade da estruturação

de uma rede hospitalar de apoio as crianças com SD que envolva

equipes multidisciplinares, incluindo psicólogos[63], fonoaudiólogos,

terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, oftalmologistas,

otorrinolaringologistas, neuropediatras, cardiologistas, além de

disponibilidade de recursos laboratoriais e de imagem

complementares para a adoção efetiva de um protocolo de

acompanhamento adequado, que reduza riscos e possibilite a

realização de intervenções clínico-cirúrgicas em tempo hábil[4, 25, 39,

52, 53, 63, 64].

Entretanto,. visto tratar-se de Hospital Escola, com atendimento

a nível terciário, estima-se que a amostra possa não ter sido

representativa da população. Assim, estudos populacionais se farão

necessários, com triagem para recém-nascidos com Síndrome de

Down nas maternidades. Tal trabalho coloca-se agora como um

objetivo a ser alcançado a curto e médio prazo.

Os principais obstáculos encontrados na operacionalização

deste trabalho foram de ordem técnica – recursos humanos e

materiais, dificuldade em coordenar ações de estimulação de maneira

multidisciplinar (por falta de profissionais disponíveis na comunidade

universitária) e a falta de programas visando à integração futura

destes pacientes na Sociedade e no mercado de trabalho.

49

PROPOSTAS DE ESTUDOS

• Idade Materna: como já descrito anteriormente, em nossa amostra

a média de idade materna revelou-se mais baixa do que a descrita na

literatura mundial. Embora seja esta uma característica comum às

populações latino-americanas, estudos mais aprofundados envolvendo

taxa de fecundidade e estudos epidemiológicos populacionais podem

ser de grande ajuda para melhor entendimento destes achados[15].

• Infecções: Sabe-se que crianças com Síndrome de Down

apresentam maior morbidade por doenças infecciosas, especialmente

pneumonias. A existência de um grupo de pacientes sob

acompanhamento regular, tendo ainda como vantagem adicional o

suporte de um Hospital Universitário, permitirá analisar a incidência

destas doenças, itens predisponentes ou etiologias, evolução clínica,

opções de tratamento, em comparação com crianças sem Síndrome de

Down, estratégias preventivas e o uso de vacinas especiais (ainda não

disponíveis no Sistema Único de Saúde para crianças portadoras da

Síndrome)[49].

• Doença Celíaca: é descrita na literatura a maior ocorrência deste

distúrbio entre crianças com Síndrome de Down, sendo pertinente um

programa de rastreamento para tal doença, permitindo melhor

conhecimento e detecção e tratamento precoces da mesma[30, 31, 65].

• Alterações eletroencefalográficas: visando estabelecer um padrão

de atividade elétrica cerebral destas crianças, ao tempo que também

permitiria detecção precoce da Síndrome de West, o que gera

51

tratamento e melhor prognóstico. Este trabalho já se encontra em

andamento, em parceria com o Serviço de EEG do HUPES.

• Metabolismo do Folato: estudos recentes têm evidenciado

associação entre alterações enzimáticas (determinadas geneticamente,

com mutação já identificada no cromossomo 1) envolvidas no

metabolismo do ácido fólico e a maior predisposição à não-disjunção.

Tal abordagem poderia levar a uma revolução na questão do

Aconselhamento Genético e a possíveis estratégias de prevenção

primária, recurso até hoje não disponível para a esta

cromossomopatia[16, 17].

• Cardiologia: avaliando a evolução destas crianças, especialmente

no pós-operatório, além de comparar o perfil das cardiopatias em

relação à população sem Síndrome de Down[60].

• Endocrinologia: determinação das endocrinopatias associadas à

Síndrome de Down, além de estudos específicos dos distúrbios da

Tireóide[38].

• Psicologia: abordando os benefícios de um acompanhamento

precoce, o impacto da Síndrome de Down sobre as famílias, o

desenvolvimento neuropsicomotor e as estratégias de inserção da

criança na sociedade[47, 63].

• Oftalmologia: cerca de 40% dos pacientes foram avaliados por

oftalmologista até o momento. Entretanto, uma vez que alguns achados

52

não foram compatíveis com a literatura revisada, optamos por expandir

esta amostra, antes de expor tais dados.

• Nosso objetivo imediato, a partir deste trabalho inicial, de

caracterização global de uma amostra de pacientes com Síndrome de

Down, deverá incluir a manutenção de linhas de pesquisa sobre o

assunto, usando como ponto de partida as possibilidades acima, o que

resultará em benefício ao conhecimento científico, aprimoramento

profissional e, principalmente, em melhor assistência aos pacientes

portadores da Síndrome de Down.

53

CONCLUSÕES

O presente estudo procurou delinear um perfil clínico e demográfico

das crianças portadoras de Síndrome de Down no Estado da Bahia,

mediante uma análise descritiva de um grupo de pacientes atendidos em

ambulatório especializado do Hospital Universitário Professor Edgard

Santos.

• Dentre os dados demográficos, o perfil sócio-econômico observado

foi compatível com o encontrado entre os usuários do Sistema Único de

Saúde (SUS).

• Os pacientes aqui estudados foram predominantemente

classificados como da raça branca. Tal particularidade necessita de

avaliação mais detalhada, incluindo grupo racial paterno, para melhor

avaliação, uma vez que não existe descrição na literatura de prevalência

diferenciada por raças. Entretanto, na revisão bibliográfica, não se

encontraram relatos de estudos realizados em regiões com

miscigenação racial semelhante à observada na cidade de Salvador.

• Verificou-se que o perfil fenotípico assemelhou-se bastante ao

descrito na literatura, assim como a freqüência das anomalias maiores,

como as cardiopatias.

• Em relação à cardiopatia congênita, principal causa de morbidade

na Síndrome de Down, existe a possibilidade desta freqüência não estar

sendo corretamente estimada. A idade do início do acompanhamento

dos pacientes variou bastante, e a maioria não havia realizado

ecocardiograma anteriormente, sendo então o diagnóstico dado neste

primeiro momento. Entretanto, algumas alterações, a exemplo do

Forame Oval Patente ou da Persistência do Canal Arterial, tendem

55

normalmente a resolver-se espontaneamente. A realização do

ecocardiograma tardiamente (após o primeiro ano de vida) poderia estar

deixando de detectar alterações sem repercussões clínicas e que teriam

desaparecido espontaneamente, e que deste modo não

necessariamente estariam relacionadas a esta síndrome genética. A

estratificação da amostra por faixa etária poderia dar uma informação

mais fidedigna sobre este aspecto.

• A idade materna média, inferior à classicamente descrita para a

Síndrome de Down foi, no entanto, semelhante à encontrada em outros

estudos latino-americanos. Estudos com base populacional seriam

importantes para melhor entendimento deste aspecto.

• O presente trabalho, utilizando uma ferramenta de atendimento

(protocolo) para sistematização da informação, permitiu o conhecimento

das principais características de um grupo de pacientes, o que será de

utilidade para pesquisas futuras.

56

SUMMARY

CLINICAL AND DEMOGRAPHIC ASPECTS OF DOWN’S SYNDROME IN

AN OUTPATIENT REFERENCE MEDICAL CENTER IN BAHIA –

BRAZIL. Down’s Syndrome is the most frequent chromosomal anomaly

among humans, and the first cause of mental disability in the worldwide

population. Down’s syndrome is a well-known and studied pathology, and

the affected persons that are offered programs of stimulation and

prevention can experience a great improvement in their life quality, social

insertion and work. OBJECTIVE: to describe the clinical and

demographic aspects of a sample of outpatients in a Medical Genetic

Center, part of a Universitary Hospital, in order to achieve a better

knowledge about Down’s Syndrome in Bahia. STUDY DESIGN: Cross-

sectional. SUBJECTS AND METHODS: 87 children with Down’s

Syndrome (aged 0-18 years) seen between January 2000 and January

2002 at Genetics Clinic oh the Hospital Universitário Professor Edgard

Santos. Those children whose diagnosis were not clear, and could not de

confirmed by caryotype analysis, were not enrolled. Statistic analysis was

descriptive. RESULTS: there was an excess of male individuals (58,6%).

The mean maternal age was 30,1y. Racial group: 69% children were

white or light mulatto. All children showed slant palpebral fissures,

meanwhile, only 32% showed simian creases. Congenital Heart Disease

was seen in 44.9% of the children. Hypothyroidism was detected in 6% of

patients. CONCLUSIONS: the clinical and demographic characteristics of

the sample of patients are similar to that described worldwide, except

about maternal age (this aspect, however, showed results similar to

those seen in South America) and racial group. These points must be

better studied latter. The follow-up of these children will probably give us

more important assessments.

KEY WORDS: Down Syndrome, Mental Deficiency, Phenotype, Malformations.

58

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59. Molina, J.J.P., Alfaro, N.A., Garcia, T.R.&Castellanos, E.A., Síndrome de Down, prevalencia en 18,509 nacimientos consecutivos y frecuencia de 11 características morfológicas externas. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 1993. 31(4): p. 263-64.

60. Ferrín, L.M., Atik, E., Ikari, N.M., Martins, T.C., Marcial, M.B.&Ebaid, M., Defeito Total do Septo Atrioventricular. Correlação Anatomofuncional entre Pacientes com e sem Síndrome de Down. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 1997. 69(1): p. 19-23.

64

61. McConnell, M.E., Heart Murmurs in Pediatric Patients: When Do You Refer? American Family Physician, 1999. 60(2): p. 315-19.

62. Calliari, L.E., Hipotireoidismo, in Endocrinologia para o Pediatra, Atheneu, Editor. 1998, Monte, O: São Paulo. p. 114-18.

63. Sadir, M.A. Síndrome de Down:acompanhamento psicológico integrado à consulta do geneticista. In: XI Congresso Brasileiro de Genética Clínica. Salvador, 46(p.), 1999

64. Cronk, C., Crocker, A.C., Pueshel, S.M., Shea, A.M., Zackai, E., Pickens, G.&Reed, R.B., Growth Charts for Children With Down Syndrome: 1 Month to 18 Years of Age. Pediatrics, 1988. 81(1): p. 102-10.

65. Carlsson, A., Axelsson, I., Borulf, S., Bredberg, A., Forslund, M., Lindberg, B., Sjöberg, K.&Ivarsson, S.A., Prevalence of IgA - Antigliadin Antibodies and IgA - Antiendomisium Antibodies Related to Celiac Disease in Children With Down Syndrome. Pediatrics, 1998. 101(2): p. 272-75.

66. Rosenfeld, R., Alterações Eritrocitárias, in Diagnóstico Laboratorial em Pediatria, Sarvier, Editor. 2000, Carraza, FR: São Paulo. p. 26-38.

67. Rotondi, M.E.A., Alterações Leucocitárias, in Diagnóstico Laboratorial em Pediatria, Sarvier, Editor. 2000, Carraza, FR: São Paulo. p. 39-62.

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ANEXOS

ANEXO 1 – PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

Universidade Federal da Bahia HUPES - Laboratório de Genética Médica Protocolo de Atendimento Ambulatorial

Síndrome de Down

1. IDENTIFICAÇÃO

Data da primeira consulta: ______________________ Encaminhado por: HUPES/CPPHO/MCO MTB HGRS MAS IPERBA

HGCandeias HGCamaçari Outros: ______________ Motivo do encaminhamento: Diagnóstica Acompanhamento Registro HUPES: ______________ Consulta Genética: _____________ Informante: ______________ Precisão: Boa Regular Precária Paciente:________________________________________________ Nascimento: ___/___/___ Idade ____ Sexo ___ Grupo Racial ___________ Mãe _____________________________________________ Idade _____ Grupo Racial ____________ Naturalidade ___________________________ Estado Civil ____________ Ocupação ______________________________ Escolaridade: analfabeto 1o GI 1o GC 2o GI 2o GC 3o GI 3o GC NS Pai ______________________________________________ Idade _____ Grupo Racial ____________ Naturalidade ___________________________ Estado Civil ____________ Ocupação ______________________________ Escolaridade: analfabeto 1o GI 1o GC 2o GI 2o GC 3o GI 3o GC NS Adendos ___________________________________________________ Endereço ____________________________________________________ CEP _____________ Telefone (_____) ___________ Contato ___________ Adendos ____________________________________________________ Renda Familiar: ____ salários-mínimos Residência: Urbana Suburbana Rural Habitação: própria alugada cedida / instituição / outros Número de Cômodos: 1 2 3 4 5 6 + de 6 Saneamento: Sim Não Número de pessoas na família: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 +10

67

2. ANAMNESE/ANTECEDENTES História Clínica

Notou alteração ao nascimento? Sim Não

Foi informada do diagnóstico ao nascimento? Sim Não

Notou alteração no DNPM? Sim Não

Notou alguma outra alteração? Sim Não

Qual? ___________________________________________________

Antecedentes Obstétricos Maternos: G ______ P ______ A ______ G Conc.* Nome Sexo Idade Observação

*NV= Nativivo / NM= Natimorto / AE= Aborto Espontâneo / AP= Aborto Provocado

Antecedentes Pré-natais:

Pré-Natal: Fez - Local: ________________ A partir do ____ mês Não Fez

Movimentos Fetais: _____ mês Intensidade ↓ Normal ↑ ________

Diferenças outras gestações ________________________________GS____

Exames ______________________________________________________

USG ________________________________________________________

Fumante: Sim Não Bebidas Alcoólicas: Sim Não

Engravidou usando anticoncepcional: Sim _______________________ Não

Antecedentes Paternos: ___________________________________ GS ___

68

Complicações e/ou Intervenções durante a gestação S/N Detalhes Mês/Sem. Doenças Agudas Doenças Crônicas Metrorragia Imunizações Fatores Físicos Medicamentos Drogas Procedimentos Radiação Cont. com animais

Antecedentes Peri e Neonatais:

Parto: PSNV PSNP PSAC PSAF _______________

Local________________________________________________________

Assistência _____ Sedação ______ Anestesia _____ Duração TP ________

Rotura Precoce de Membranas (> 24h antes do parto) Sim Não

Peso _____ g Estatura ____ cm PC ____ cm PT ___ cm Apgar 1 ___ 5 ____

Capurro _______ ( Termo Pré-termo) Grupo Sangüíneo ______

Perman. Mat. _______Eventos sugestivos de hipóxia: Sim Não

Intercorrências/Observações _____________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

TESTE DO PEZINHO:___________________________________________ Evolução Neuromotora: Evolução 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-24 >24 Sorriso Social Firmou cabeça Sentou c/ apoio Sentou s/ apoio Palavra Andou s/ auxilio

Esfíncteres: vesical - diurno _____ m noturno _____ m anal _____ m

Fontanelas: FA _____ m FP ______ m Primeiro dente _______ m

Observações: _________________________________________________

Terapias e Escolaridade Tipo Local Idade Início Fisioterapia Fonoaudiologia T. Ocupacional Psicologia Escola

69

Antecedentes Patológicos Imunizações Vacinas 1a Dose 2a Dose 3a Dose 1o Reforço 2o Reforço BCG Hepatite B Pólio DPT H. Influenzae Sarampo Febre Amarela Hepatite A Anti-pneumocócica Tétano Varicela Gripe (Influenza)

Doenças Comuns na Infância e Doenças Agudas

Viroses IVAS Pneumonias Infecções cutâneas Diarréia

Doenças Crônicas

Cardiopatia Rinite Obstipação

Cirurgias

Cardíacas Gastrointestinais Ortopédicas

Outros _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares

Casal consangüíneo: Não Sim Grau: ____________________________________

Defeitos Congênitos na família: Não Sim _____________________________

Deficiência Mental na família: Não Sim __________________________________________

Problema semelhante ao do propósito: Não Sim ____________________________________

Outros Problemas: Não Sim_________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Casal adota planejamento familiar? Não Sim

Método Contraceptivo utilizado ______________________________________________________

Casal desejou este filho? Não Sim

Casal aceitou a gravidez do propósito? Não Sim

70

Como avalia a maneira como foi informado do diagnóstico

Clara Pouco informativa Pejorativa Preocupação inicial e dúvidas em relação ao problema

Habilidade Motora Habilidade Intelectual Independência Comportamento social Cardiopatia Infecções Discriminação social Outros _________________________________________________

Pais desejam ter mais filhos?

Sim Não Não sabem Pais separados?

Sim, antes do nascimento da criança Sim, logo após o nascimento da criança Sim, mais de 2 anos após o nascimento da criança Não Reação inicial da mãe ao ser informada do diagnóstico

Revolta Tristeza Negação Rejeição Culpa Outra____________________________________ Heredograma

71

3. EXAME FÍSICO

Sinais clínicos associados à Síndrome de Down Sinal Clínico Presente Ausente

Hipotonia muscular Baixa estatura relativa

RDNPM/Retardo Mental Braquicefalia

Cabelos finos, lisos e esparsos Perfil facial achatado

Hipoplasia malar Fendas palpebrais oblíquas para cima

Ptose palpebral Nistagmo Epicanto

Blefarite/conjuntivite Manchas de Brushfield

Ponte nasal baixa Boca permanentemente aberta

Língua protrusa Língua fissurada Dentes anormais

Palato estreito (Ogival ____) Micrognatia/retrognatia

Orelhas dismórficas Pescoço curto

Pele redundante no pescoço Defeito cardíaco

Diátese de retos/hérnia umbilical Frouxidão ligamentar

Mãos pequenas e largas 5o quirodáctilo curto (prega única ___)

Clinodactilia de 5o quirodáctilo Prega de flexão palmar única D ( ) E ( )

Intervalo aumentado entre 1o e 2o pododáctilos Cutis marmorata

Observações relativas ao exame físico: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

72

14. DIAGNÓSTICOS, CONDUTAS E INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Diagnóstico Clínico Diagnóstico Etiológico: Conduta Inicial __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Informações adicionais:

AVALAIÇÂO ESPECIALIZADA CARDIOLÓGICA

ao nascer 10 ano 20 ano 30 ano 40 ano

OFTALMOLÓGICA

Demais ao nascer 10 ano 20 ano 30 ano 40 ano

TIREOIDIANA

Demais ORTOPÉDICA ULTRASSONOGRÁFICA

Paciente

Mãe

CITOGENÉTICA

Pai

ao nascer 10 ano 20 ano 30 ano 40 ano 50 ano

OTORRINOLARINGOLÓGICA

Demais PSICOLÓGICA

HEMATOLÓGICA

73

5. EVOLUÇÃO E SEGUIMENTO Data: Idade: Compareceu:_________________________ Atendido por:_______ _________________ Marcado p/: _______ P: E: PC:

Data: Idade: Compareceu:_________________________ Atendido por:_______ _________________ Marcado p/: _______ P: E: PC:

_

Data: Idade: Compareceu:_________________________ Atendido por:_______ _________________ Marcado p/: _______ P: E: PC:

74

Hospital Universitário Prof. Edgard Santos – HUPES Laboratório de Genética Médica

Protocolo de Atendimento Ambulatorial – Síndrome de Down

RESUMO DO CASO

NOME: __________________________________________________________________________ GÊNERO: ____________ GRUPO RACIAL: ______________ DATA NASC: _____________________ REG:___________ CG:__________ ENCAMINHADO POR: __________________________________ MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO:

Aconselhamento Genético _________________________________________________________

Confirmação Diagnóstica __________________________________________________________

Outro________________________________________________________________________ TÉCNICAS DE ESTUDO E AVALIAÇÕES ESPECIALIZADAS: Cariótipo

Cardiologia

F. Tireoidiana

Otorrino

Hemograma

Oftalmologia

Radiografias

Neurologia

USG

Psicologia

Imunização especial Fisioterapia T. Ocupacional

Outros

Outra

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Trissomia livre Translocação ( ________ ) Outro ACONSELHAMENTO GENÉTICO Data: ___________ IM _____ IP ______ Consangüinidade: sim não Risco de recorrência: ____________________________________________ OBSERVAÇÕES: RESUMO PRELIMINAR REALIZADO EM: / / . Sujeito a atualizações. Ass:

75

ANEXO 2 -TERMO DE CONSENTIMENTO

ASPECTOS CLÍNICO-DEMOGRÁFICOS DA SÍNDROME DE DOWN EM SERVIÇO DE REFERÊNCIA NA BAHIA

Eu, ________________________________, portador do RG n0

____________, responsável pelo paciente

___________________________________, acompanhado no

ambulatório de Neurogenética do Hospital Universitário Professor Edgard

Santos, declaro que fui devidamente informada pela Dra Tatiana Amorim,

CRM 12367, sobre a inclusão do citado paciente em uma pesquisa por ela

coordenada, e sobre o objetivo da mesma. Estou ciente que o objetivo

principal desta pesquisa é descrever as características Clínicas dos

portadores de Síndrome de Down no nosso Estado, visando um melhor

estudo e condução destes pacientes. O paciente poderá ser fotografado e

as fotografias usadas apenas para fins científicos. A Dra Tatiana Amorim

deixou claro que, caso eu não concorde com a participação do paciente

sob minha responsabilidade, este não sofrerá nenhum tipo de prejuízo no

seu acompanhamento, e caso eu concorde, os dados servirão apenas para

pesquisa. Informo estar ciente de que todas as informações sobre o

paciente serão mantidas em sigilo e que este não poderá ser identificado

como participante da pesquisa. Após estas informações a mim prestadas,

autorizo a Dra Tatiana Amorim a utilizar os dados clínicos do paciente sob

minha responsabilidade, assim como resultado de exames laboratoriais e

complementares e fotografias do paciente, no presente projeto de

pesquisa.

Salvador, ______ / _______ / _______.

Assinatura: _____________________________________

Voluntário (a)

76

ANEXO 3 – MODELOS DE SOLICITAÇÃO DE AVALIAÇÕES

ESPECIALIZADAS FORA DA UFBA

UFBA – Universidade Federal da Bahia HUPES - Hospital universitário Professor Edgard Santos LGM – Laboratório de Genética Médica

SOLICITAÇÃO DE AVALIAÇÃO ___________________ Prezada Dra ________________________________________ Instituição: _________________________________________ Estamos encaminhando o (a) paciente ____________________________, portador (a) de Síndrome de Down, para sua avaliação. Atenciosamente,

_________________________ Ambulatório de Neurogenética

Resposta de Consulta (se necessário) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

77

ANEXO 4 – RELATÓRIO PARA INSS UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROF EDGARD SANTOS LABORATÓRIO DE GENÉTICA MÉDICA

ATESTADO MÉDICO

Atesto para os devidos fins que o (a) paciente

__________________________________________é portador de CID Q90

+ F72.

Salvador, ______de ____________de ________.

_____________________________ Ambulatório de Neurogenética

78

ANEXO 5 – VALORES DE REFERÊNCIA PARA AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA

1. TESTES DE TRIAGEM PARA ANEMIA (limites inferiores do valor de referência) Idade (anos) e sexo Hemoglobina (g/dl) Hematócrito(%) VCM (µ3) HCM

(pg) 0,5 – 4 11,0 32 72 24 5 – 10 11,0 33 75 25 11 – 14 feminino 11,5 34 78 26 11 – 14 masculino 12,0 35 78 26 15 – 19 feminino 12,0 35 79 27 15 – 19 masculino 13,0 39 79 27 VCM – volume corpuscular médio HCM – hemoglobina corpuscular média Fonte: [66] 2. VALORES NORMAIS DE FERRO SÉRICO

Idade Masculino Feminino µg/dl µmol/l µg/dl µmol/l 1 – 30 dias 32 – 112 5,7 – 20 29 – 127 5,2 – 22,7 1 – 12 meses 27 – 109 4,8 – 19,5 25 –126 4,5 – 22,6 1 – 3 anos 29 – 91 5,2 – 17,3 25 – 101 4,5 – 18,1 4 – 6 anos 25 – 115 4,5 – 20,6 28 – 93 5 – 16,7 7 – 9 anos 27 – 96 4,8 – 17,2 30 – 104 5,4 – 18,6 10 – 12 anos 28 – 112 5 – 20 32 – 104 5,7 – 18,6 13 – 15 anos 26 – 110 4,7 – 19,7 30 – 109 5,4 – 19,5 16 – 18 anos 27 - 138 4,8 – 24,7 33 – 102 5,9 – 18,3 Fonte: [66] 3. TESTES CONFIRMATÓRIOS PARA DEFICIÊNCIA DE FERRO (valor de corte) Idade (anos) Ferritina (ng/ml) Saturação da Transferrina (%) 0,5 – 4 <10 < 12 5 – 10 <10 < 14 11 – 14 <10 < 16 15 – 19 2 < 16 Fonte: [66]

79

4. VALORES DE REFERÊNCIA PARA LEUCÓCITOS CONFORME A IDADE (n0/mm3)

Idade Leucócitos totais neutrófilos Linfócitos 6 meses 6,0 – 17,5 1,0 – 8,5 4 – 13,5

1 ano 6,0 – 17,5 1,5 – 8,5 4,0 – 10,5 2 anos 6,0 – 17 1,5 – 8,5 3,0 – 9,5 4 anos 5,5 – 15,5 1,5 – 8,5 2,0 – 8,0 6 anos 5,0 – 14,5 1,5 – 8,0 1,5 – 7,0 8 anos 4,5 – 13,5 1,5 – 8,0 1,5 – 6,8 10 anos 4,5 – 13,5 1,8 – 8,0 1,5 – 6,5 16 anos 4,5 – 13 1,8 – 8,0 1,2 – 5,2 21 anos 4,5 - 11 1,8 – 7,7 1,0 – 4,8

Fonte: [67] 5. VALORES DE REFERÊNCIA PARA PLAQUETAS

Idade Masculino feminino X103/ml X103/ml 3 – 6 meses 275 – 566 288 - 598 7 meses – 2 anos 219 – 452 229 – 465 2 – 6 anos 204 – 405 204 – 402 7 – 12 anos 194 – 364 183 – 369 13 – 18 anos 165 – 332 185 - 335 Fonte: [66]

80

ANEXO 6– NORMAS PARA PUBLICAÇÃO O Jornal de Pediatria é a publicação científica da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), com circulação regular desde 1934. Atualmente, sua versão impressa em língua portuguesa atinge mais de 14.000 leitores e instituições no Brasil e em toda a América Latina. Todo o conteúdo do Jornal de Pediatria está disponível em português e inglês no site http://www.jped.com.br, que é de livre acesso. O material publicado se destina a elevar o padrão da prática pediátrica e do atendimento médico de crianças e adolescentes em geral, bem como a promover o debate sobre a saúde.

O Jornal de Pediatria aceita a submissão de artigos originais, relatos de casos, artigos especiais e cartas ao editor em português, espanhol e inglês. Editoriais e comentários, que geralmente referem-se a artigos selecionados, são encomendados a autoridades em áreas específicas. O Conselho Editorial poderá eventualmente considerar a publicação de comentários submetidos espontaneamente. Da mesma forma, profissionais de reconhecida experiência em assuntos de interesse especial para os leitores são em geral convidados a escrever artigos de revisão, que são avaliações críticas e ordenadas da literatura em relação a temas de importância clínica, com ênfase em fatores como causas e prevenção de doenças, seu diagnóstico, tratamento e prognóstico. Metanálises se incluem nesta categoria. Autores não convidados podem também submeter previamente ao Conselho Editorial uma proposta de artigo de revisão, com um roteiro. Se aprovado, o autor pode desenvolver o roteiro e submetê-lo para publicação. Artigos de revisão devem limitar-se a 6.000 palavras, excluindo referências e tabelas. As referências bibliográficas deverão ser atuais e em número mínimo de 30. Os artigos em português e inglês são publicados, na versão impressa, em português e, no site, em português e inglês. Os artigos em espanhol são publicados, na versão impressa, na língua original e, no site, em português e em inglês, com uma versão em PDF na língua original.

Artigos originais incluem estudos controlados e randomizados, estudos de testes diagnósticos e de triagem e outros estudos descritivos e de intervenção, bem como pesquisa básica com animais de laboratório. O texto deve ter entre 2.000 e 3.000 palavras, excluindo tabelas e referências; o número de referências não deve exceder a 30.

Relatos de casos tratam de pacientes ou situações singulares, doenças especialmente raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto é composto por uma introdução breve que situa o leitor em relação à importância do assunto e apresenta os objetivos da apresentação do(s) caso(s); por um relato resumido do caso; e por comentários que discutem aspectos relevantes e comparam o relato com a literatura. O número de palavras deve ser inferior a 2.000, excluindo referências e tabelas. O número máximo de referências é 15. Recomenda-se não incluir mais de duas figuras.

Artigos especiais são textos não classificáveis nas categorias acima, que o Conselho Editorial julgue de especial relevância para a saúde da criança. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo limite de tamanho ou exigências prévias quanto à bibliografia.

Cartas ao editor são altamente estimuladas. Em princípio, devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados no Jornal de Pediatria, mas também podem versar sobre outros temas médicos de interesse geral. Também são bem-vindos comunicados de investigação de assuntos relevantes, cujo conteúdo não seja suficientemente desenvolvido para ter sua publicação como artigo original. Recomenda-se tamanho máximo de 1.000 palavras, incluindo referências bibliográficas, que não devem exceder a seis. Sempre que possível, uma resposta dos autores será publicada junto com a carta.

O Jornal de Pediatria dá preferência ao envio de material submetido à publicação por correio eletrônico (e-mail), desde que não contenha desenhos ou fotografias digitalizados. Caso o artigo inclua figuras que necessitem ser digitalizadas, e sempre que for de preferência dos autores, o material pode ser enviado por correio comum.

81

ANEXO 7 – CARTA DE RECEBIMENTO DO ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO Artigo : 2495 Aspectos clínicos-demográficos da Síndrome de Down na Bahia. Dr(a). Tatiana R. S. M. Amorim Recebemos os originais do seu artigo e o protocolamos com o número citado acima. Já o enviamos aos revisores e assim que tivermos uma posição sobre o mesmo, entraremos em contato. Desde já agradecemos sua colaboração. Atenciosamente, Maria de Fátima Machado Assistente do Jornal de Pediatria jped@sbp.com.br (51) 3328.9520

82

ANEXO 8 - ARTIGO SUBMETIDO A PUBLICAÇÃO Aspectos clínico-demográficos da

Síndrome de Down na Bahia Clinical and demographic aspects of Down Syndrome in Bahia

Tatiana Amorim1, Ney Boa Sorte2, Grace Andrade3, Isabella Queiroz4,

Isabel Guimarães5, Lícia Moreira6. Resumo

OBJETIVO: delinear o perfil clínico-demográfico de um grupo de pacientes atendidos em um ambulatório de Genética de Hospital Universitário, visando o melhor conhecimento das alterações relacionadas a esta patologia no estado da Bahia.

DESENHO E ESTUDO: Observacional descritivo. MATERIAL E MÉTODOS: A amostra foi constituída de 87 pacientes portadores de Síndrome de Down (SD), com idade variando de sete dias a 18 anos. A análise estatística utilizou medidas descritivas.

RESULTADOS: não houve variação significante entre os gêneros. A média da idade materna foi significantemente menor do que o encontrado na literatura internacional, porém compatível com o descrito para sociedades sul-americanas. Houve um predomínio de crianças de grupo racial branco ou mulato-claro. As malformações maiores apresentaram prevalência semelhante à descrita na literatura, sendo a presença de fendas palpebrais oblíquas uma constante, o achado de linha de flexão palmar única (linha simiesca) presente em cerca da metade dos casos, e a cardiopatia mais freqüente a Comunicação Interatrial. O hipotireoidismo mostrou freqüência de 8,2%, semelhante ao descrito na literatura.

CONCLUSÕES: as características clínico-demográficas do grupo de pacientes estudados assemelham-se ao descrito na literatura, excetuando-se os achados referentes à idade materna e grupo racial. Tais aspectos deverão ser mais estudados no futuro. O seguimento dos pacientes ao longo do seu desenvolvimento poderá evidenciar outras diferenças.

PALAVRAS-CHAVES: Síndrome de Down, Deficiência mental, Fenótipo, Malformações

Abstract OBJECTIVE: to show the clinical and

demographic aspects of clinical follow-up of 87 children in a outpatient program at the Ambulatório de Genética (Hospital Universitário Professor Edgard Santos), looking for a better knowledge of Down Syndrome in Bahia.

METHODS: The sample constituted of 87 patients with Down Syndrome (SD) of age ranging 0 to 20 years. Statistical analysis performed included evaluation of central tendency and variability measures.

RESULTS: there was no significant variation among gender. Maternal age was lower than in international literature; meanwhile, it was similar to the results found in South America. We found a predominance of white children, not described in other publications. The major malformations showed a pattern similar to that described in literature (congenital cardiopathy, slant palpebral fissures, simiam crease). The hypothiroidism showed prevalence similar to those seen in literature.

CONCLUSIONS: the clinical and demographic patterns of the group of patients studied resembles to that seen in the international literature, except those related to maternal age, and racial group. These aspects should be better studied in future. The continuing follow-up of these children might show other developmental differences. KEY WORDS: Down Syndrome, Mental Deficiency, Phenotype, Malformations. 1Pediatra, Mestranda em Medicina Interna, UFBA 2Pediatra, Mestrando em Epidemiologia Clínica, UFBA 3Acadêmica de Medicina, UFBA 4Psicóloga, Psicopedagoga e Psicomotricista, APAE-Salvador 5Cardiopediatra do Hospital Santo Amaro, Mestre em Medicina pela UFBA 6Doutora, Professora Titular de Neonatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA)

83

INTRODUÇÃO A Síndrome de Down (SD), caracterizada

citogeneticamente pela presença do cromossomo 21 em triplicata (trissomia do 21[1]), constitui-se na cromossomopatia mais comum na espécie humana, e na primeira causa genética de retardo mental.[2-4] Estima-se que sua prevalência global esteja em torno de um afetado para cada 700 nascidos vivos. Foi inicialmente reconhecida como uma entidade isolada em 1866 por John Langdon Down, um pediatra inglês, cuja descrição das características clínicas permanece atual, mais de um século depois[5].

Além do fenótipo clássico e bem conhecido, está bem estabelecida a morbi-mortalidade mais elevada destas crianças, quando comparadas à população geral, especialmente na primeira infância, o que se deve tanto às malformações (em especial a cardiopatia) como a outras complicações clínicas (pneumonias, doenças mieloproliferativas, etc)[6-8].

No presente estudo, o primeiro realizado com pacientes portadores de SD no estado da Bahia, no qual objetivou-se traçar um perfil clínico-demográfico destas crianças, avaliamos a freqüência das características fenotípicas principais, das malformações maiores (como a cardiopatia) e das complicações clínicas potencialmente incapacitantes (e, principalmente, tratáveis). Procuramos, também, avaliar os aspectos demográficos relacionados a estes pacientes e suas famílias, assim como tentar avaliar o impacto do nascimento da criança com SD sobre a estrutura familiar.

MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo cujo desenho foi

observacional, descritivo, com uma amostra de 87 pacientes, com idades variando de 7 dias a 18 anos, que apresentam quadro clínico compatível com SD (foram excluídos pacientes cujo quadro clínico fosse duvidoso e nos quais não foi possível a confirmação da suspeita

através da citogenética), atendidos no Serviço de Genética do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (HUPES) – Universidade Federal da Bahia (UFBA). O ambulatório conta com a atuação de pediatra, geneticista, citogeneticista, neuropediatra e psicólogo[9], havendo ainda a realização de avaliação cardiológica (rotineiramente).

O atendimento clínico foi realizado através da utilização de protocolo específico, de maneira prospectiva, e em seguida mantido o acompanhamento, de acordo com a necessidade, à medida que iam sendo realizadas as avaliações complementares[10-14]. O aconselhamento genético foi iniciado na primeira consulta, e confirmado quando da realização do cariótipo (especialmente no caso de mães jovens)[15, 16].

As variáveis de interesse estabelecidas foram agrupadas em três grupos - demográficas, incluindo idade da criança ao iniciar o acompanhamento, procedência, gênero, grupo racial da criança e da mãe, idade materna à época da gestação, renda familiar (em salários mínimos), condições de saneamento da habitação, dados relativos ao parto (tipo, idade gestacional e antropometria ao nascimento); clínicas, como fenda palpebral oblíqua, pregas epicânticas e linhas simiescas, avaliação citogenética e avaliações especiais (ecocardiográfica, tireoidiana, hematológica, e ultra-sonografia abdominal); e psicossociais, referindo-se ao desejo da gestação, à maneira como os pais avaliaram a maneira como foi exposto o diagnóstico pelo profissional que inicialmente avaliou a criança, à preocupação inicial dos pais quanto ao futuro da criança e à intenção do casal em ter outros filhos.

Todas as crianças foram submetidas à anamnese e ao exame clínico direcionados. Quanto ao grupo racial foram classificadas de acordo com as normas de Krieger e Azevedo[17]. Os controles hematológicos e tireoidianos foram realizados semestralmente.

A análise estatística incluiu medidas de tendência central e de dispersão, sendo os dados analisados através do software SPSS (Versão 7,0).

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Professor Edgard Santos.

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RESULTADOS Entre as 87 crianças estudadas, 51 (58,6%)

são do gênero masculino, enquanto que 36 (41,4%) pertencem ao gênero feminino. A idade dos pacientes à época do início do acompanhamento variava de 0 a 18 anos, com 32% abaixo de dois meses e 82,8% abaixo de dois anos, com média de 16,74 meses e mediana de sete meses. Quarenta e seis pacientes (52,9%) procediam da capital (Salvador), 15 (17,2%) da região metropolitana e 26 (29,9%) do Interior do Estado.

Quanto ao grupo racial, 34 (39,1%) foram classificados como brancos; 26 (29,9%), como mulatos claros; 25 (28,7%), como mulatos médios; dois (2,3%) como mulatos escuros e nenhum como preto. No que diz respeito às mães, 14 (17,3%) pertenciam ao grupo branco, 20 (24,7%) ao mulato claro, 36 (44,4%) ao mulato médio, nove (11,1%) ao mulato escuro e duas (2,5%) ao preto. Em nove casos (6.9%) esta informação não estava disponível. O grupo racial dos pais não foi incluído, uma vez que estes raramente acompanhavam as crianças à consulta, não sendo possível então sua classificação racial.

A idade materna na época do nascimento da criança com SD variou de 15 a 50 anos, com média de 30,11 anos e mediana de 31 anos. 58,6% das mães tinham menos de 34 anos quando seus filhos nasceram. Apenas 3,3% tinham mais de 45 anos. 40,2% das mães tinham idade inferior a 28 anos à época do parto.

A renda familiar média das famílias esteve em 1,36 salário-mínimo, com mediana de um salário-mínimo, e desvio-padrão de 1,46. O saneamento básico estava presente em 60 (71,4%) e ausente em 24 (28,6%) residências.

Os dados referentes ao nascimento incluíram o tipo de parto (normal em 65,1% dos casos, sendo pélvico em apenas um caso; fórceps em 2 casos; cesárea em 25 casos, sendo dois pélvicos). A antropometria ao nascimento revelou peso médio de 2.988g (mediana 2,910g), estatura média de 47,2cm (esta informação só esteve disponível – através de informação da mãe ou documentos da maternidade – em 65,5% dos casos), perímetro cefálico (informação disponível em apenas 29,9% dos casos) médio 32,5 cm. Questionadas sobre a idade gestacional, as

genitoras (o percentual de informação médica neste sentido foi irrelevante) informaram parto a termo em 64,4% dos casos e pré-termo em 17,2% dos casos.

As alterações fenotípicas avaliadas encontram-se descritas na tabela 1. O ecocardiograma foi obtido em 89,3% (não realizado apenas nos pacientes que não mantiveram o acompanhamento), o cariótipo em 24,1% dos casos, a avaliação hematológica em 69% dos casos, avaliação tireoidiana em 82% dos casos, ultrassonografia abdominal em 59.8% dos pacientes e a avaliação oftalmológica em 44,8%.

TABELA 1 – Alterações Fenotípicas ALTERAÇÃO N0 % Fenda palpebral

oblíqua para cima 87 100

Epicanto 52 59,8Linha simiesca 28 32,2 Unilateral 5 5,7 Bilateral 23 26,4Cardiopatia 39 44,9 A distribuição das cardiopatias encontra-se

descrita na Tabela 2. TABELA 2 – Alterações

Ecocardiográficas CARDIOPATIA N0 % CIA 9 11,5 CIV 3 3,8 Defeito AV total 2 2,6 Tetralogia de Fallot 2 2,6 PCA 3 3,8 CIA+CIV 3 3,8 CIA+PCA 4 5,1 CIV+PCA 3 3,8 Defeito AV

intermediário 3 3,8

Forame Oval Patente 2 2,6 Outros 5 6,4 Ecocardiograma

normal 39 50

78 100

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A avaliação da função tireoidiana foi

realizada em 82 (94,7%) pacientes, e hipotireoidismo foi detectado em sete (8,2%) casos. As avaliações especiais incluíram ultra-sonografia abdominal (realizada em 59,8% dos casos) e a avaliação hematológica (disponível no momento da análise em 69% dos casos). Estes dados encontram-se descritos nas Tabelas 3 e 4.

TABELA 3 – Ultra-sonografia Abdominal ALTERAÇÃO N0 % Neoplasia 1 1,9 Malformações de

vísceras 1 1,9

Alterações das vias biliares

2 3,8

Alterações hepáticas 4 7,7 Outros achados 3 5,8 Ultra-sonografia

normal 39 75

50 100 TABELA 4– Avaliação Hematológica ALTERAÇÃO N0 % Anemia não

especificada 6 10

Anemia ferropriva 7 11,7 Hemoglobinopatia 4 6,7 Leucose 1 1,7 Hemograma normal 37 61,7 55 100 O estudo Citogenético (Cariótipo) foi

realizado em 21 casos (24,1%), tendo evidenciado trissomia livre em 100%, sendo encontrados 02 casos de mosaicismo, ambos com mais de 40% de células trissômicas e sem diferenças fenotípicas em relação aos outros casos.

Questionados sobre como avaliariam a maneira como lhes foi dada a notícia de que

sua criança era portadora da SD, pelo profissional de saúde que primeiro atendeu a criança, os pais a classificaram como clara, em 34,1% dos casos, pouco informativa, em 54,9% dos casos e pejorativa em 11% dos casos. Sobre a questão de se a gestação desta criança havia sido desejada, 24 (27,9%) responderam que sim, e 62 (72,1%), que não. Sobre o desejo de prole subseqüente, sete (8%) afirmaram desejar ter outros filhos, enquanto que 75 (86,2%) relataram não desejar outros filhos, e 5 (5,7%) não tinham opinião formada.

Vinte e quatro por cento dos pais entrevistados colocaram como principal preocupação inicial com a criança a aquisição de habilidades motoras. Múltiplas preocupações, não sendo os pais capazes de defini-la, foram relatadas por 19,5% dos pais, preconceito da sociedade, por 14,6%, habilidade intelectual, por 6,1%, independência, por 4,9%, cardiopatia por 4,9%, comportamento social por 1,2% e infecções por 1,2% dos pais entrevistados. 8,5% dos pais afirmaram não terem preocupações em relação à criança e 13,8% relataram preocupações variadas.

DISCUSSÃO

Ao longo do estudo, observamos discreta

predominância do gênero masculino, o que é compatível com a literatura descrita[18-22]. A idade de início do acompanhamento foi variada, com mediana (mais fidedigna que a média, devido a influência que esta sofre de medidas extremas) de sete meses. Tal idade encontra-se acima do ideal, uma vez que seria desejável que estas crianças iniciassem o acompanhamento ainda no primeiro mês de vida[12]. A maioria das crianças procedia da capital do Estado; entretanto, um número significativo (29,9%) era residente no interior do estado, o que denota a falta de assistência especializada nestas regiões.

Quanto ao grupo racial, foi notado evidente predomínio de crianças brancas e mulatas claras (69%), e ausência de crianças negras. Tal achado não reflete a distribuição racial das crianças habitualmente atendidas na Instituição. Entretanto, visto não haver relatos de diferença na incidência de SD entre os

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grupos raciais, a possibilidade mais verossímil é que tal distribuição seja devida a fatores socioeconômicos e culturais, que possibilitariam a grupos mais favorecidos um melhor acesso à Saúde. Entrementes, a renda familiar média foi de 1,6 salário mínimo.

Outro dado de interesse refere-se à idade materna, com média de 30,11 anos, sendo mais de 58% das mães com idade inferior a 34 anos (limite que classicamente marca o início do risco aumentado para trissomias). Este dado, embora não compatível com populações do primeiro mundo[20, 23], assemelha-se a outros estudos realizados no Brasil e América Latina, com possíveis motivos culturais (como sugerido por Beigelman e colaboradores no sudeste do Brasil em 1996, e Oteiza e colaboradores em Cuba, 1998), como a idade mais precoce do início da procriação e a ausência de programas efetivos de planejamento familiar[19, 24-27]. Entretanto, inferências mais exatas sobre este tópico não podem ser realizadas no momento, uma vez que trata-se de amostra direcionada. Para tal, seria necessária a realização de um estudo de prevalência com base populacional, para que fosse possível avaliar a real freqüência de gestações afetadas pela trissomia do 21 em cada faixa etária.

Os dados referentes ao nascimento incluíram peso, apresentação, estatura, e perímetro cefálico. O peso e a estatura encontrados foram compatíveis com a literatura; entretanto, a apresentação pélvica, descrita como mais comum na SD, não foi prevalente neste estudo (apenas 01 caso), e os dados de PC, assim como a idade gestacional em semanas (a maioria das mães referiu parto a termo, não havendo informação escrita), foram muito escassos, por falta de informação. Este último item aponta, mais uma vez, para a necessidade de abordagem mais adequada nas maternidades.

O Estudo Ecocardiográfico identificou algum tipo de cardiopatia em cerca de 45% dos pacientes, sendo a mais comum a Comunicação Interatrial (CIA), seguida da associação de CIA com Persistência do Canal Arterial (PCA), e em terceiro lugar, com a mesma freqüência, Comunicação Interventricular (CIV), CIA+CIV, CIV+PCA e Defeito atrioventricular intermediário. As outras cardiopatias tiveram freqüências

menores, incluindo o Defeito Atrioventricular total em 2 casos, PCA em 3 casos e Tetralogia de Fallot em 2 casos. Embora a freqüência de cardiopatia se assemelhe significantemente ao descrito na literatura disponível, chama a atenção a preponderância da Comunicação Interatrial (CIA), quando a literatura nacional e internacional mostra a Comunicação Interventricular (CIV) isolada como o defeito cardíaco mais comum na SD[2, 28, 29]. Foram encontrados dois casos de tetralogia de Fallot (2,6%), o que também não é comum na bibliografia disponível. Em ambos os casos, o aumento no tamanho da amostra poderá evidenciar novos padrões. No caso específico da CIA, seria necessário levar em consideração a possibilidade de defeitos septais comuns no período neonatal, que se resolvem espontaneamente e não estariam relacionados à SD. É possível que uma estratificação por faixa etária venha a mostrar resultados diferentes.

A avaliação tireoidiana detectou hipotireoidismo em 7 (8,2%) casos entre os submetidos a esta avaliação, sendo dois congênitos. Tal taxa é bastante significativa, sendo semelhante a descrita na literatura e reforça a necessidade de avaliações tireoidianas rotineiras, uma vez que o hipotireoidismo não tratado piora consideravelmente a performance, tanto motora quanto cognitiva, da criança com SD[2, 3, 21, 28].

A ultrassonografia abdominal mostrou alterações sem relevância clínica em 04 casos, porém funcionou como método diagnóstico de triagem para neoplasia em 01 caso e litíase biliar em outros dois, além de alterações hepáticas (transitórias) em quatro. Embora com uma freqüênia baixa de achados patológicos, estes foram de grande importância, uma vez que o tratamento (cirúrgico) de neoplasia foi curativo, e a detecção precoce de litíase biliar permitiu o seguimento e rastreamento de complicações, como a colangite, que é uma patoloia grave e potencialmente fatal no portador de SD. Embora não seja consenso, alguns autores já recomendam a realização rotineira da ultrassonografia abdominal total [22].

A avaliação hematológica mostrou apenas um caso de doença mieloproliferativa. Entretanto, uma vez que a grande maioria das

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crianças apresentava baixa idade à época do estudo, é possível que tal freqüência venha a aumentar com o seguimento[8].

Os aspectos psicossociais relacionados às crianças e seus pais, e os dados indicativos de uma relação médico paciente inadequada (atitude pejorativa, pouco esclarecimento, orientação inadequada) enfatizam a necessidade da atuação de equipe multidisciplinar, incluindo e profissional da psicologia, assim como a educação continuada dos profissionais de saúde que lidam com a perinatologia[9, 30].

CONCLUSÕES A avaliação realizada incluiu a

investigação das principais características associadas à Síndrome de Down. Em nosso Serviço, incluiu também rotineiramente exame oftalmológico, avaliação otorrinolaringológica e avaliação ortopédica, cujos achados não foram incluídos neste trabalho por motivos estatísticos.

Chamamos a atenção para a virtual ausência de casos cuja cardiopatia tenha sido investigada no período neonatal, procedimento que deveria ser rotina em todas as maternidades.

A avaliação citogenética é fundamental para a confirmação diagnóstica e o aconselhamento genético dos casais, especialmente no caso de mães jovens[16]. Contudo, o diagnóstico pode ser clínico na maioria das vezes, estando o profissional médico adequadamente treinado e atento[31]. A baixa realização de cariótipo em nosso Serviço, em conseqüência de problemas não relacionados ao atendimento clínico, deve melhorar com o seguimento e o estabelecimento de linhas de pesquisa.

A utilização de um protocolo clínico específico para crianças portadoras de síndrome de Down revelou-se um instrumento valioso, tanto no conhecimento das características clínicas da população, como na possibilidade de realizar detecção precoce de complicações, que poderão ser tratadas, com impacto positivo na morbi-mortalidade, permitindo a estas crianças um crescimento saudável e a oportunidade de integração sócia,

com conseqüente melhora na qualidade de vida[6, 10-14, 18].

É importante salientar que os dados aqui descritos referem-se a uma amostra selecionada em um Serviço de Referência. Há a necessidade de ampliação destes estudos, com uma amostra mais ampla de base populacional.

Resta lembrar que ao profissional da genética clínica cabe a confirmação diagnóstica, o aconselhamento genético e o fornecimento da orientação antecipatória e de eventuais conhecimentos que se façam necessários. É o Pediatra o profissional responsável pelo cuidado destas crianças, seu acompanhamento e seu encaminhamento para uma entrada saudável na vida adulta.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a valiosa contribuição do Laboratório de Genética Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia, pelo seu papel da nossa formação e apoio na criação e manutenção de um ambulatório direcionado a portadores de Síndrome de Down. Agradecemos também à SER DOWN – Associação Baiana de Síndrome de Down, pela doação do equipamento de microscopia que permitiu a realização dos exames de cariótipo e pela participação constante de seus associados ao longo do nosso trabalho.

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Endereço para correspondência:

Dra Tatiana Amorim Hospital Universitário Professor Edgard

Santos - Laboratório de Genética Médica – 6o andar

e-mail: tatiamorim @ig.com.Br Fone: (71) 339 6304/334 1105

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