Aspectos da Manutenção do Doador de Órgãos

Aspectos da Manutenção Aspectos da Manutenção

do Doador de Órgãosdo Doador de Órgãos

Morte Encefálica – Fluxograma Diagnóstico Morte Encefálica – Fluxograma Diagnóstico

Investigação DiagnósticaInvestigação Diagnóstica

Paciente em Coma ProfundoPaciente em Coma Profundo

Conduta Expectante ( Reavaliar )Conduta Expectante ( Reavaliar )

TratarTratar

Observação por tempo adequado??(24h)Observação por tempo adequado??(24h)

Diagnóstico Conhecido ??Diagnóstico Conhecido ??

Há Condições de Exceção ??Há Condições de Exceção ??Choques, hipotermia, drogas depressoras SNCChoques, hipotermia, drogas depressoras SNC

Exame NeurológicoExame NeurológicoAusência de funções corticai e do troncoAusência de funções corticai e do tronco

Requer confirmação por Exames Complementares ??Requer confirmação por Exames Complementares ??Por razões clínicas, Por problemas médico-legais, Doação de ÓrgãosPor razões clínicas, Por problemas médico-legais, Doação de Órgãos

Confirmação de Morte Encefálica ??Confirmação de Morte Encefálica ?? ÓBITOÓBITO

NãoNão

SimSim

NãoNão

SimSim

SimSimSimSim

A)A) ““Tempestade Autonômica” :Tempestade Autonômica” :

# atividade parasimpática exagerada (autolimitada)# atividade parasimpática exagerada (autolimitada)

Conseqüência principal = HIPOTENSÃO ARTERIAL.Conseqüência principal = HIPOTENSÃO ARTERIAL.

# Liberação de catecolaminas das Suprarrenais e terminações nervosas.# Liberação de catecolaminas das Suprarrenais e terminações nervosas.

Aumento na RVS e PAMAumento na RVS e PAM

Aumento do trabalho cardíacoAumento do trabalho cardíaco

Queda no DCQueda no DC

Redistribuição do volume intravascular (veias e pulmões)Redistribuição do volume intravascular (veias e pulmões)

Pode haver IAM, IM aguda e aumento nas pressões de AE levando à ruptura de Pode haver IAM, IM aguda e aumento nas pressões de AE levando à ruptura de

capilares pulmonares, resultando em capilares pulmonares, resultando em Edema Pulmonar Neurogênico.Edema Pulmonar Neurogênico.

Morte Encefálica – Aspectos FisiopatológicosMorte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos

A) “Tempestade Autonômica” :A) “Tempestade Autonômica” :

# Ao Nível Celular :# Ao Nível Celular :

- Queda na produção de ATP (substrato energético celular);- Queda na produção de ATP (substrato energético celular);

- Liberação de radicais livres;- Liberação de radicais livres;

- Manifestações difusas nos vários órgãos :- Manifestações difusas nos vários órgãos :

**Coração :Coração : infartos focais, edema e infiltrado de fibras musculares; infartos focais, edema e infiltrado de fibras musculares;

**Pulmões :Pulmões : perda de integridade do endotélio capilar pulmonar; perda de integridade do endotélio capilar pulmonar;

**Rins :Rins : necrose celular difusa; necrose celular difusa;

**Fígado :Fígado : grande reserva fisiológica, pouco acometimento do órgão. grande reserva fisiológica, pouco acometimento do órgão.


B) O Eixo Hipotalâmico – Hipofisário :B) O Eixo Hipotalâmico – Hipofisário :

- Perda da capacidade de secreção de ADH – diabetes insipidus;Perda da capacidade de secreção de ADH – diabetes insipidus;

- poliúria, ↑ Na, ↓Ca, ↓K e ↓ Mg;poliúria, ↑ Na, ↓Ca, ↓K e ↓ Mg;

- ↑ ↑ na secreção de renina e aldosterona – hipotensão, ↑Na, ↓K;na secreção de renina e aldosterona – hipotensão, ↑Na, ↓K;

- Perda do controle termoregulador do Hipotálamo levando à hipotermia;Perda do controle termoregulador do Hipotálamo levando à hipotermia;

- Perda do tônus vasomotor – agrava hipotensão;Perda do tônus vasomotor – agrava hipotensão;

- Disfunção na porção anterior da Hipófise ↓ a secreção de outros hormônios : Disfunção na porção anterior da Hipófise ↓ a secreção de outros hormônios :

cortisol, insulina, hormônios tireoidianos ( TSH, T3 e T4 ).cortisol, insulina, hormônios tireoidianos ( TSH, T3 e T4 ).

↓ ↓ T3 inibi progressivamente o metabolismo aeróbico - lesão T3 inibi progressivamente o metabolismo aeróbico - lesão

mitocondrial mitocondrial irreversível.irreversível.


C) Alterações no Sistema de Coagulação :C) Alterações no Sistema de Coagulação :

- Pode ocorrer CIVD - tecido de necrose encefálico - liberação do fator ativador do - Pode ocorrer CIVD - tecido de necrose encefálico - liberação do fator ativador do

plasminogênio;plasminogênio;

- > sangramento - uso de catecolaminas em doses elevadas - comprometimento da - > sangramento - uso de catecolaminas em doses elevadas - comprometimento da

função plaquetária;função plaquetária;


The Interleukin-6 / Interleukin-6 Receptor System is Activated in Donor Hearts.The Interleukin-6 / Interleukin-6 Receptor System is Activated in Donor Hearts. Plenz et al. JACC vol. 39, n° 09, 2002Plenz et al. JACC vol. 39, n° 09, 2002

- Morte encefálica provoca tempestade neurohormonal e de citocinas próinflamatórias;- Morte encefálica provoca tempestade neurohormonal e de citocinas próinflamatórias;

- Insuficiência Cardíaca é mediada por Citocinas (IL-6, IL-1 e TNF);- Insuficiência Cardíaca é mediada por Citocinas (IL-6, IL-1 e TNF);

- Interleucina-6 e seu receptor estão envolvidos no processo de falência miocárdica e - Interleucina-6 e seu receptor estão envolvidos no processo de falência miocárdica e

estão moduladas na remodelação ventricular com implante de DAV;estão moduladas na remodelação ventricular com implante de DAV;

- A IL-6 está associada com disfunção precoce do enxerto após o transplante cardíaco- A IL-6 está associada com disfunção precoce do enxerto após o transplante cardíaco

na ausência de rejeição celular;na ausência de rejeição celular;

- A terapia de reposição hormonal (Corticosteróides, Triiodotironina e Vasopressina) - A terapia de reposição hormonal (Corticosteróides, Triiodotironina e Vasopressina)

influencia de maneira antagonista os efeitos da IL-6.influencia de maneira antagonista os efeitos da IL-6.

Morte Encefálica – ImplicaçõesMorte Encefálica – Implicações

Morte EncefálicaMorte Encefálica

TransplanteTransplante

Remoção de Remoção de órgãos e tecidosórgãos e tecidos

AvaliaçãoAvaliação

ProcessoProcessoDe DoaçãoDe Doação

Detecção do potencial doadorDetecção do potencial doador

Aspectos da logísticaAspectos da logística de captação

ManutençãoManutenção

Consentimento familiarConsentimento familiar

Documentoação de Documentoação de morte encefálicamorte encefálica

Diagnóstico de Diagnóstico de Morte encefálicaMorte encefálica

Causas de não efetivação de potenciais doadores:Causas de não efetivação de potenciais doadores:

Falta de notificaçãoFalta de notificação# desconhecimento# desconhecimento# falta de credibilidade no transplante# falta de credibilidade no transplante# dificuldade na realização do diagnóstico de ME# dificuldade na realização do diagnóstico de ME

Recusa familiarRecusa familiar# duvidas no diagnóstico# duvidas no diagnóstico# desconhecer a vontade prévia do familiar em doar# desconhecer a vontade prévia do familiar em doar# causas religiosas# causas religiosas# entrevista inadequada# entrevista inadequada

# dificuldades de interação com equipe que o assistiu# dificuldades de interação com equipe que o assistiu..

Morte Encefálica Morte Encefálica

Causas de não efetivação de potenciais doadores:Causas de não efetivação de potenciais doadores:

Parada CardíacaParada Cardíaca# parada cardíaca irreversível durante o processo de doação# parada cardíaca irreversível durante o processo de doação

Contra-indicação médicaContra-indicação médica# 15 a 30% - tumores / septicemia / sorologias + # 15 a 30% - tumores / septicemia / sorologias +

Problemas logísticosProblemas logísticos# 5 a 10 % - falta de leitos de UTI / falta de exames laboratoriais (sorologias) / # 5 a 10 % - falta de leitos de UTI / falta de exames laboratoriais (sorologias) /

falta de equipamentos para o diagnóstico de ME / impossibilidade de falta de equipamentos para o diagnóstico de ME / impossibilidade de transporte do doadortransporte do doador


Monitoramento:Monitoramento:

Cardíaco contínuo;Cardíaco contínuo;Saturação de oxigênio;Saturação de oxigênio;Pressão arterial;Pressão arterial;Pressão venosa central;Pressão venosa central;Equilíbrio hidroeletrolítico;Equilíbrio hidroeletrolítico;Equilíbrio ácido-base;Equilíbrio ácido-base;Débito urinário;Débito urinário;Temperatura corporal.Temperatura corporal.

Morte Encefálica – ManutençãoMorte Encefálica – Manutenção

Cuidados imediatos:Cuidados imediatos:

Reposição de volume;Reposição de volume;Infusão de drogas vasoativas;Infusão de drogas vasoativas;Oxigenação adequada;Oxigenação adequada;Manutenção do equilibrio ácido-base;Manutenção do equilibrio ácido-base;Manutenção da temperatura (>35°C);Manutenção da temperatura (>35°C);Prevenir ou tratar infecções.Prevenir ou tratar infecções.


Exames para avaliação do doador:Exames para avaliação do doador:


Avaliar Exame

Tipagem sanguínea Grupo ABO

Sorologias Anti-HIV, HTLV 1 e 2, HBsAG, Anti-HBc, Anti-HBs, Anti-HCV, CMV, Chagas, Toxo, Lues

Hematológicas Hemograma, plaquetas

Eletrólitos Na, K

Pulmão Gasometria arterial, Rx tórax, circunferência torácica

Coração CPK, CKmb, ECG, cate e ECO

Rim Uréia, creatinina, urina I

Fígado TGO, TGP, gama GT, bilirrubinas

Pâncreas Amilase, glicemia

Morte Encefálica – Manutenção do DoadorMorte Encefálica – Manutenção do Doador

Uso de CorticóidesUso de Corticóides(metilprednisolona)(metilprednisolona)

Controle da HipotermiaControle da Hipotermia

Correção de Alterações GasimétricasCorreção de Alterações Gasimétricase Alterações Metabólicase Alterações Metabólicas

Otimização Otimização dosdos EnxertosEnxertos

Antibióticos de Amplo EspectroAntibióticos de Amplo Espectro

Ajuste da Volemia e Ajuste da Volemia e Manutenção da PressãoManutenção da Pressão

Controle da Glicemia e doControle da Glicemia e doDiabetes InsipidusDiabetes Insipidus

Correção da Anemia e Correção da Anemia e Controle do SangramentoControle do Sangramento

Manutenção da Função RenalManutenção da Função Renal

Reposição HormonalReposição Hormonal

1. Antibiótico1. AntibióticoLargo espectroLargo espectro

2. Controle de Hipotermia2. Controle de HipotermiaColchão térmico / fluidos aquecidos / ar aquecidoColchão térmico / fluidos aquecidos / ar aquecido

3. Ajuste da volemia3. Ajuste da volemiaPVC 6-10 mmHgPVC 6-10 mmHg

4. Controle de gases4. Controle de gasespO2 > 80 mmHg / SO2 > 95% / pCO2 > 30-35 mmHgpO2 > 80 mmHg / SO2 > 95% / pCO2 > 30-35 mmHg

5. Controle metabólico5. Controle metabólicopH / Na / Ca / Mg / glicemiapH / Na / Ca / Mg / glicemia

6. Controle da anemia6. Controle da anemiaHt < 30% e Hb < 10Ht < 30% e Hb < 10


Reposição HormonalReposição Hormonal

T3T3 – 4 µg + infusão de 3 µg/h – 4 µg + infusão de 3 µg/h

T4T4 – 10 µg + infusão contínua de 4 a 12 µg/min – 10 µg + infusão contínua de 4 a 12 µg/min(SG 5% 500ml + 200 µg de T4)(SG 5% 500ml + 200 µg de T4)

Objetivo:- Objetivo:- a reposição hormonal com reposição de hormônio tireoidiano a reposição hormonal com reposição de hormônio tireoidiano é recomendada na recuperação de doadores limítrofes.é recomendada na recuperação de doadores limítrofes.


Emprego de CorticosteróidesEmprego de Corticosteróides

Metilpredinisolona 15 mg/Kg EVMetilpredinisolona 15 mg/Kg EVDose únicaDose única


Diabetes insípidoDiabetes insípido

Polaciúria (> 7mL/Kg/h)Polaciúria (> 7mL/Kg/h)

Vasopressina (pitressina)Vasopressina (pitressina)10 u em 250 ml de SG – 5 u/h10 u em 250 ml de SG – 5 u/h

Desmopressina (DDAVP)Desmopressina (DDAVP)2-6 µg a cada 6 ou 8h2-6 µg a cada 6 ou 8h


Doação – Retirada de ÓrgãosDoação – Retirada de Órgãos

Tempo de Isquemia fria relativo a cada órgão:Tempo de Isquemia fria relativo a cada órgão:


Órgão Tempo de isquemia fria

Coração 4 horas

Pulmão 4 – 6 horas

Fígado 12 horas

Pâncreas Até 20 horas

Intestino 6 a 8 horas

Rins Até 24 h (sol. Euro Collins) e 36 h (sol. UW)

Vasos Até 10 dias (sol. UW)

Seqüência de retirada:Seqüência de retirada:

1.1. Equipe de anestesia: controle clínico e hemodinâmico;Equipe de anestesia: controle clínico e hemodinâmico;2.2. Equipe de cirurgia cardíaca e pulmão: esternotomia e inspeção dos Equipe de cirurgia cardíaca e pulmão: esternotomia e inspeção dos

órgãos intratorácicos;órgãos intratorácicos;3.3. Equipes de fígado, pâncreas, intestino e rim: abertura da parede Equipes de fígado, pâncreas, intestino e rim: abertura da parede

abdominal e inspeção dos órgãos intra-abdominais. Dissecção e abdominal e inspeção dos órgãos intra-abdominais. Dissecção e reparo dos vasos para posterior perfusão;reparo dos vasos para posterior perfusão;

4.4. Equipes de coração e pulmão iniciam a dissecção dos órgãos Equipes de coração e pulmão iniciam a dissecção dos órgãos intratorácicos e retirada;intratorácicos e retirada;

5.5. Equipes de fígado e pâncreas complementam as dissecções;Equipes de fígado e pâncreas complementam as dissecções;6.6. Equipe do rim atua após a retirada dos outros órgãos intra-Equipe do rim atua após a retirada dos outros órgãos intra-

abdominais.abdominais.


Seqüência de retirada:Seqüência de retirada:

7.7. Preparo dos vasos para canulação e perfusão:Preparo dos vasos para canulação e perfusão:1.1. Dissecção e reparo da aorta infra-renalDissecção e reparo da aorta infra-renal2.2. Dissecção e reparo da mesentérica superior ou inferiorDissecção e reparo da mesentérica superior ou inferior

8.8. Anticoagulação (400 ui/Kg de heparina endovenosa);Anticoagulação (400 ui/Kg de heparina endovenosa);9.9. Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intratorácicos;Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intratorácicos;10.10. Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intra-abdominais;Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intra-abdominais;11.11. Retirada dos órgãos.Retirada dos órgãos.


Soluções de preservação:Soluções de preservação:

Coração e Pulmão:Coração e Pulmão:Solução de Saint Thomas 1 e Saint Thomas 2 (Plegisol);Solução de Saint Thomas 1 e Saint Thomas 2 (Plegisol);Solução de perfusão pulmonar com dextran e K na dosagem igual Solução de perfusão pulmonar com dextran e K na dosagem igual

a do plasma (Perfadex).a do plasma (Perfadex).

Órgãos intra-abdominais:Órgãos intra-abdominais:Solução de Wisconsin (UW);Solução de Wisconsin (UW);Solução de Euro Collins.Solução de Euro Collins.


Aspectos da Manutenção do Doador de Órgãos

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