ASPECTOS ÉTICOS DA SÍNDROME

PÓS-PARADA

CARDIORRESPIRATÓRIA

Prof. Me. Aroldo Gavioli

Aspectos éticos

Gravidade da lesão cerebral hipóxico-isquêmica.

pacientes após RCP bem-sucedida podem apresentar sequelas graves.

Comprometimento da consciência.

Estado vegetativo persistente.

Sobrevida limitada.

Necessidade de cuidados médicos prolongados e com alto custo financeiro ao sistema de saúde.

Aspectos éticos

As intervenções terapêuticas melhoram o prognóstico.

↑ sobrevida de pacientes com lesões neurológicas ou comprometimento

cognitivo grave.

Importantes implicações sociais.

Debater sob a luz da legislação vigente, da sensibilidade da sociedade, da comunidade

médica e da família envolvida

Distanásia

Avaliação do prognostico

funcional Identificar lesão cerebral irreversível

Determinar a retirada ou não de aplicação de

terapias de suporte a vida.

Minimizando o risco de

Distanásia.

Preditores de evolução

• Fatores fisiológicos, patológicos e intervenções (como sepse, choque, sedativos) podem influenciar a avaliação e levar a erros.

• Hipotermia, que altera a progressão do dano neurológico.

• Ferramentas diagnósticas: não tem a mesma acurácia nos tratados com hipotermia, se aplicadas nas primeiras horas ou durante sua manutenção.

São controversos

Momento ideal de retirar o suporte

Diversos estudos

• Avaliado a correlação do exame neurológico ou de exames complementares específicos no prognostico.

• Nenhum tem analisado a aplicação atual da avaliação neurológica na prática clinica em relação a decisão de retirar a terapia de suporte a vida.

Documentar testes prognósticos

Exame clinico neurológico.

• Estudos eletrofisiológicos.

Biomarcadores e neuroimagem

• Após 72 horas da PCR.

Utilizar julgamento clínico, baseado nesses testes, para decidir pela retirada ou não do suporte a vida, quando apropriado

Obstáculos

Incerteza.

• Ausência de diagnostico definitivo

• No Brasil, a falta de normatização bem definida são os principais motivos pelos quais a prática de Distanásia acaba se tornando frequente no dia a dia das UTIs.

• A realidade da medicina é que, até mesmo nas melhores circunstâncias, o diagnóstico e o prognóstico medico não são absolutamente definidos, sendo, muitas vezes, impossível de se prever o desfecho clinico.

Princípio da autonomia

Pacientes adultos com capacidade de tomar decisão tem o direito de recusar qualquer terapia médica, incluindo terapias que mantêm a vida.

O respeito a autonomia do paciente é primordial quando se deve decidir pela suspensão ou não da oferta de terapias de suporte a vida, desde que este tenha capacidade de decidir e esteja apropriadamente informado sobre a situação.

Estando o paciente impossibilitado de decidir, e fundamental que a família seja abordada e participe ativamente, com o objetivo de se tomar uma decisão em conjunto.

Lei Estadual n. 10.241, aprovada pela Câmara Legislativa do

Estado de São Paulo em 1999.

Acesso a informação e a um tratamento justo e humanizado.

Princípio da autonomia.

Direitos do paciente:

“VII – consentir ou recusar, de forma livre, voluntaria e esclarecida, com adequada informação, procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem nele realizados”;

“XXIII - recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar a vida”;

“XXIV – optar pelo local de morte”.

O exercício da autonomia

• O paciente deve estar ciente de sua condição e informado sobre seu

diagnóstico, prognóstico, riscos e benefícios, e consequências das opções

terapêuticas disponíveis, incluindo a possibilidade de não realizar tratamento.

• Sobreviventes de PCR não tem essa oportunidade, em decorrência de um

evento inesperado, como evolução rápida e imprevisibilidade ou perda da

capacidade de decidir antes da PCR.

• Por isso, essa comunicação deve ocorrer o mais precocemente possível, antes

que uma situação de risco iminente esteja presente.

Decisão do paciente ou familiares

• A equipe tem a responsabilidade de oferecer alivio a dor ou ao sofrimento

que podem surgir como consequência dessa decisão

• a decisão de limitar ou retirar terapias de suporte a vida é justificável se o

paciente expressou previamente a opção por essa conduta.

• A equipe médica, o paciente ou seu substituto concordam que os objetivos

do tratamento não podem ser alcançados ou se o ônus da continuação do

tratamento para o paciente exceder qualquer beneficio.

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS APÓS

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

• morte encefálica após PCR varia entre 8% e 16%.

• Esses pacientes podem ser candidatos a doação de órgãos.

• Estudos demonstram não haver diferença no prognóstico após o transplante

quando esses órgãos são obtidos apropriadamente de pacientes apos período

de PCR ou de doadores sem historia de PCR.

• O exato período de isquemia que causaria morte celular, é incerto, mas é

provável que essa duração seja maior que a previamente suspeitada.

Não houve evidencia de que a sobrevida apos transplante cardíaco tenha sido pior quando o doador do órgão sofreu um período de

PCR, se comparada a do grupo controle.228

Estudo retrospectivo avaliou o transplante cardíaco em pacientes que receberam órgãos de doadores sobreviventes de PCR.

Entre 1991 e 2004. 38 pacientesO tempo médio de PCR foi de 15 ± 8

minutos.

A mortalidade em 30 dias foi de 2,6%

(1/38).

Obrigado

Não importa quanto vá durar – é infinito

agora.

Caio Fernando Abreu

Referências Bibliográficas

• AHA. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para

RCP e ACE American Heart Association, 2010.

• CERQUEIRA FILHO, D. et al. Síndrome pós-parada cardiorrespiratória:

fisiopatologia e manejo terapêutico São Paulo: Instituto Dante Pazanezze, 2010.

• GONZALEZ, M. M. et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados

Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos

Brasileiros de Cardiologia, v. 101, p. 1-221, 2013. ISSN 0066-782X.