Aspectos tecnicos dos Esvaziamentos Cervicais jose gabriel

Aspectos Técnicos dos Esvaziamentos Cervicais

Pontifícia Universidade Católica – PUC

Escola Médica de Pós-GraduaçãoCurso de Especialização em Cirurgia de Cabeça e Pescoço

ASPECTOS TÉCNICOS DOS ESVAZIAMENTOS CERVICAIS

Apresentador: José Gabriel PaixãoCoordenador: Dr. Fernando Dias

Rio de janeiro, 06 de abril de 2016

Bases anatômicasRotina InicialAspectos técnicos dos esvaziamentos

cervicais Nível I Níveis II, III e IV Nível V Nível VI

Rotina FinalComplicações

ROTEIRO

ANATOMIA DE SUPERFÍCIE

Fonte: LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck Dissection, 2007

ESTRUTURAS NERVOSAS

Fonte: Gray`s Anatomy of The Human Body, 1918

N. Facial Ramo marginal

mandibular

N. Auricular magno

N. Acessório

ESTRUTURAS LINFÁTICASDUCTO TORÁCICO


ESTRUTURAS MUSCULARES

Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana, 2000

SuperficialProfunda

Pré-traquealTireóide, traquéia e

esôfago Bainha Carotídea Pré-Vertebral

Mm. ParavertebraisN. frênico

FÁSCIAS CERVICAIS

Fonte:NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana, 2000

TIPO DE ESVAZIAMENTO

NÍVEIS ESVAZIADOS

RADICAL I / II / III / IV / V

SUPRAOMOHIÓIDEO I / II / III

LATERAL II / III / IV

PÓSTERO-LATERAL II / III / IV /V

COMPARTIMENTO CENTRAL

VI

CLASSIFICAÇÃO

Fonte: Robins et al. Neck Dissection for Head and Neck Cancer. J Am Coll Surg, 1991

Fonte: Acervo Fotográfico, INCA.

ROTINA INICIAL Decúbito dorsal horizontal Estabilização da cabeça Proteção ocular Hiperextensão e rotação

cervical contralateral Assepsia e antissepsia Planejamento da incisão

cutânea

INCISÕES CERVICAIS Devem:

Exposição Vascularização aos retalhos Incluir cicatrizes prévias Facilitar o uso das técnicas de

reconstrução Linhas de força

Fonte: GAVILÁN et al. Funcional Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.

INCISÕES CERVICAIS

TACO DE HOCKEY AVENTAL (“Apron”)

INCISÕES CERVICAIS

SCHOBINGER

CONLEY

SCHOBINGER MODIFICADA

Y

CONFECÇÃO DOS RETALHOS CERVICAIS

Fonte: Radical Neck Dissection, Dr Rajnish Talwar Youtube Channel.

Incisão de pele, TCS, m. platisma

Retalhos cutâneos: Plano avascular Subplatismal

Fáscia cervical superficial

CONFECÇÃO DOS RETALHOS CERVICAIS Preservar o máximo de estruturas nervosas

e vasculares


NÍVEL IEstruturas Anatômicas

ImportantesRamo marginal mandibular do n. facialA. facial

A. lingualDucto de Warthon

N. LingualN. hipoglosso


NÍVEL I Identificação do ramo marginal mandibular do n.

facial: Fáscia cervical superficial ± 1cm abaixo do ramo da mandíbula

Fonte: Shah, J ; Head na Neck Surgery and Oncology, 2012

NÍVEL I


Fonte:McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.

Relação anatômica importante com os vasos faciais:

MANOBRA DE MARTIN ou DARGENTLigadura dos vasos faciais e reparo superior

Proteção contra lesão nervosa

NÍVEL I

Fonte: McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.

Exposição dos mm. digástrico e miloióide

Tração Medial dos músculos Ínfero-lateral da

glândula Exposição da fossa

submandibular

NÍVEL I

Fonte:LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck Dissection, 2007

Relações anatômicas importantes!

NÍVEL I


Hemostasia dos vasos próximos ao m. miloióideo

NÍVEL I


Triângulo submentoniano: Dissecção do tecido

fibrogorduroso entre os dois ventres anteriores do m. digástrico

Estruturas anatômicas importantes: N. Acessório Aa. Carótida V. Jugular Interna Raízes cervicais Ducto torácico

NÍVEIS II, III e IV


Incisão na borda anterior do ECOM

Tração lateral do músculo e medial tecido fibroso

Fonte: KHAFIF, A. Lateral Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.


Identificação do nervo

acessório

Dissecção cuidadosa



Dissecção segue lateralmente ECOM

Limite Posterior: Raízes Cervicais


NÍVEIS II, III e IV Nível IV:

Risco de fístula quilosa

Ligadura dos linfáticos

Atenção ao n. frênico e ao plexo braquial



Fonte: University of Pennsylvania Medical Center, EUA, 2003

NÍVEIS II, III e IV Aspecto final:


Aspecto final:NÍVEIS II, III e IV

Fonte: Acervo Fótográfico - INCA



Fonte:LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck Dissection, 2007

Dissecção IIb Relação NEA x VJI

Estruturas Anatômicas Importantes:

N. Acessório Plexo braquial N. Frênico A.Subclávia A. Cervical Transversa

NÍVEL V

NÍVEL V

Fonte: SHAHA, A. R. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.

Limite lateral: Borda ant. do trapézio

Confecção do retalho posterior: Ausência do platisma

N. espinhal superficial

Dissecar sempre acima

de vasos e nervos

PONTO DE ERB


N. auricular magno X borda posterior do ECOM

Importância:

± 1cm abaixo

Emergência do espinhal

NÍVEL V


Transecções: Porção superior do

ECOM N. acessório

anterior ao m. trapézio

Ventre inferior do m. omohióide

Atenção ao plexo braquial!

NÍVEL V


Exposição da musculatura profunda

Ligadura dos vasos cervicais transversos

Identificação e secção das raízes cervicais

NÍVEL V


NÍVEL V


Ligadura da VJI: Dupla Transfixante Risco de

sangramento volumoso e embolia gasosa

NÍVEL V


NÍVEL V

Fonte: University of Iowa, EUA, 2007

ECRM tipo III ECRC

Fonte: McCAMMON and SHAH, 2004.

NÍVEL VIEstruturas Anatômicas Importantes:

Paratireóides N. Laríngeo Recorrente A. Carótida comum V. Jugular Interna A. Inominada Tronco Braquiocefálico

NÍVEL VI

Fonte: WEBER and HOLSINGER. Central Compartiment Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology,

2004.

Tumores de hipofaringe, laringe, esôfago cervical, tireóide

Do osso hióide à fúrcula esternal

Linfonodos pré-traqueais, paratraqueais e cricotireoideano

Limites: Carótidas comuns

LNF paratraqueais têm relação estreita com NLI

NÍVEL VI

Fonte: WEBER and HOLSINGER. Central Compartiment Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.

NÍVEL VI Tecidos fibroadiposos do mediastino superior

são clampeados e seccionados


NÍVEL VI Ligadura dos vasos tireoideanos inferiores


ROTINA FINAL

Irrigação com solução fisiológica Hemostasia meticulosa Drenagem tubular Síntese do m. platisma com fio absorvível Síntese da pele Curativo compressivo

COMPLICAÇÕES

Deiscência de suturaNecrose de retalhos

Hemorragia/Hematoma

Embolia gasosaFístula quilosa

InfecçãoDor

ParestesiasEnfisema subcutâneo

Defeito estético


COMPLICAÇÕESLesão de nervos

Fonte:Arch. Otolaryngol. 1980; 106: 524-527.

ACESSÓRIO FRÊNICO


VAGO

Marginal mandibular



HIPOGLOSSO SIMPÁTICO CERVICAL


COMPLICAÇÕES VASCULARES A. carótida externa A. carótida interna

Ruptura e embolização de placas

AVC isquêmico Vv. Jugulares internas –

Ligadura bilateral: Edema facial intenso HIC


COMPLICAÇÕES VASCULARES

Fonte: Rotinas Internas do INCA, Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, p.137, 2007

Metástase cervical bilateral

Iniciar EC pelo lado menos

comprometidoSacrifício da VJI

Postergar EC contralateral

RESUMO

Conhecer a anatomia, níveis cervicais e os tipos de esvaziamento

Adequado preparo pré-operatório

Como proceder em cada nível dissecado

Conhecer complicações

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