ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES...
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ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM ÚLCERA POR PRESSÃO (UPP) EM UTI SALVADOR 2012
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ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA
ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM
UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP) EM UTI
SALVADOR
2012
ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA
ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM
UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP) EM UTI
Monografia apresentada ao Curso de Poacutes-
Graduaccedilatildeo Latu Sensu Especializaccedilatildeo em
Enfermagem em UTI da Universidade Castelo
Branco e Atualiza sob a orientaccedilatildeo do
Professor Fernando dos Reis Espiacuterito Santo
SALVADOR
2012
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo aos professores pela
competecircncia e paciecircncia
Agradeccedilo a todos os meus familiares pelo
incentivo e apoio me dado
ldquoA grandeza de um ser humano natildeo esta
no quanto ele sabe mas no quanto ele tem
consciecircncia que natildeo sabe O destino natildeo eacute
frequumlentemente inevitaacutevel mas uma
questatildeo de escolha Quem faz escolha
escreve sua proacutepria histoacuteria constroacutei seus
proacuteprios caminhosrdquo
(Augusto Cury)
RESUMO
Este estudo aborda a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com Uacutelceras por Pressatildeo (UPP) em UTI Os hospitais procuram aprimorar a qualidade assistencial e a seguranccedila do paciente reduzindo agravos como o aparecimento da UPP atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos processos que podem ser decisivos neste resultado um indicador de qualidade da enfermagem e serviccedilos de sauacutede Elas satildeo definidas como lesotildees provocadas pela constante pressatildeo praticada sobre um certo ponto do corpo causando um grave comprometimento do aporte sanguiacuteneo com reduccedilatildeo ou cessaccedilatildeo da irrigaccedilatildeo tissular ocasionando oclusatildeo de vasos e capilares isquemia e morte celular Podem ocorrer por diversos fatores predisponentes do paciente criacutetico sobretudo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) A UPP eacute sempre um motivo de preocupaccedilatildeo pela equipe de enfermagem visto que seu surgimento e prognoacutestico estatildeo relacionados diretamente com a qualidade da assistecircncia oferecida O objetivo eacute evidenciar a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI A fim de alcanccedilar esse objetivo foi realizada uma pesquisa bibliograacutefica do tipo descritivo e qualitativo Diante disso conclui-se que haacute a necessidade da avaliaccedilatildeo do processo da assistecircncia de enfermagem de forma a identificar a conformidade das accedilotildees de enfermagem e os aspectos que demandam mudanccedilas institucionais jaacute que podem intervir na ocorrecircncia da UPP objetivando o aperfeiccediloamento da qualidade e a maior seguranccedila para os pacientes internados em UTI PALAVRAS-CHAVE Uacutelceras por pressatildeo Assistecircncia de enfermagem Unidade de Terapia Intensiva
ABSTRACT
This study addresses the importance of nursing care to patients with pressure ulcers (PU) in ICU Hospitals seek to improve the quality of care and patient safety by reducing injuries and the emergence of UP through evaluation of processes that can be decisive in this result an indicator of quality of nursing and health services They are defined as injuries caused by constant pressure practiced on a certain point of the body causing a severe disruption of blood supply to reduction or cessation of irrigation tissue causing occlusion of vessels and capillaries ischemia and cell death Can occur by several predisposing factors critical patients mainly in the Intensive Care Unit (ICU) UP is always a cause for concern by the nursing team since its inception and prognosis are directly related to the quality of care offered The aim is to highlight the importance of nursing care to patients in the ICU with UPP To achieve this goal we conducted a literature review and qualitative descriptive Therefore it is concluded that there is a need to evaluate the process of nursing care to identify compliance of nursing actions and aspects that require institutional changes as they may intervene in the occurrence of PU aiming the improvement of quality and greater safety for patients in the ICU KEY-WORDS Ulcers for pressure Assistance of nursing Unit of Intensive Therapy
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 08
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12
21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12
211 Cuidado intensivo 15
212 Organizaccedilatildeo da unidade 16
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17
214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21
22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25
221 Epidemiologia 27
222 Fatores de risco 28
223 Estaacutegios 30
224 Tratamento 32
23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33
231 Prevenccedilatildeo 34
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS 42
1 INTRODUCcedilAtildeO
Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo
De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para
os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar
tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e
terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos
delas oriundas
A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores
intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente
os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo
se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema
e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)
Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo
de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado
oferecido (SOUSA et al 2006)
Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente
em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade
de vida
Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema
devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo
de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade
hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)
Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna
mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que
proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades
especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais
incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que
demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de
equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)
Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede
tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa
da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para
o desenvolvimento dessas UPP
Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda
natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera
como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de
uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos
especializados e desenvolvidos por pessoal especializado
Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a
concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas
com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra
repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera
emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos
que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses
bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)
Justificativa
Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de
complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento
dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute
bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada
onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo
por parte dos profissionais que prestam este cuidado
Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a
UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes
hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em
pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves
Problema
Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com
UPP internados em UTI
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos
pacientes com UPP em UTI
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute
(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus
significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional
dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente
investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu
contexto e suas accedilotildees
Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com
Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada
situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em
que satildeo elaborados seus projetos
Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de
Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material
publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao
publico em geral
Estrutura do trabalho
Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no
primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia
intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no
terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de
enfermagem aos pacientes com UPP em UTI
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos
profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um
ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar
respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a
proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada
Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e
concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes
graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de
observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando
os pacientes em um nuacutecleo especializado
De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas
hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados
altamente complexos e controles escritos
A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave
que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos
especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente
criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com
qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral
A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas
responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI
Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem
Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar
Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)
Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas
nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos
pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi
implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor
provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das
enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas
enfermarias
O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de
uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com
necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto
uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades
A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo
era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a
desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram
atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia
intensiva (CIVETA et al 1992)
Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)
Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado
bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e
eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem
esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia
treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um
pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de
estudos
Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um
paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento
juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA
ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM
UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP) EM UTI
Monografia apresentada ao Curso de Poacutes-
Graduaccedilatildeo Latu Sensu Especializaccedilatildeo em
Enfermagem em UTI da Universidade Castelo
Branco e Atualiza sob a orientaccedilatildeo do
Professor Fernando dos Reis Espiacuterito Santo
SALVADOR
2012
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo aos professores pela
competecircncia e paciecircncia
Agradeccedilo a todos os meus familiares pelo
incentivo e apoio me dado
ldquoA grandeza de um ser humano natildeo esta
no quanto ele sabe mas no quanto ele tem
consciecircncia que natildeo sabe O destino natildeo eacute
frequumlentemente inevitaacutevel mas uma
questatildeo de escolha Quem faz escolha
escreve sua proacutepria histoacuteria constroacutei seus
proacuteprios caminhosrdquo
(Augusto Cury)
RESUMO
Este estudo aborda a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com Uacutelceras por Pressatildeo (UPP) em UTI Os hospitais procuram aprimorar a qualidade assistencial e a seguranccedila do paciente reduzindo agravos como o aparecimento da UPP atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos processos que podem ser decisivos neste resultado um indicador de qualidade da enfermagem e serviccedilos de sauacutede Elas satildeo definidas como lesotildees provocadas pela constante pressatildeo praticada sobre um certo ponto do corpo causando um grave comprometimento do aporte sanguiacuteneo com reduccedilatildeo ou cessaccedilatildeo da irrigaccedilatildeo tissular ocasionando oclusatildeo de vasos e capilares isquemia e morte celular Podem ocorrer por diversos fatores predisponentes do paciente criacutetico sobretudo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) A UPP eacute sempre um motivo de preocupaccedilatildeo pela equipe de enfermagem visto que seu surgimento e prognoacutestico estatildeo relacionados diretamente com a qualidade da assistecircncia oferecida O objetivo eacute evidenciar a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI A fim de alcanccedilar esse objetivo foi realizada uma pesquisa bibliograacutefica do tipo descritivo e qualitativo Diante disso conclui-se que haacute a necessidade da avaliaccedilatildeo do processo da assistecircncia de enfermagem de forma a identificar a conformidade das accedilotildees de enfermagem e os aspectos que demandam mudanccedilas institucionais jaacute que podem intervir na ocorrecircncia da UPP objetivando o aperfeiccediloamento da qualidade e a maior seguranccedila para os pacientes internados em UTI PALAVRAS-CHAVE Uacutelceras por pressatildeo Assistecircncia de enfermagem Unidade de Terapia Intensiva
ABSTRACT
This study addresses the importance of nursing care to patients with pressure ulcers (PU) in ICU Hospitals seek to improve the quality of care and patient safety by reducing injuries and the emergence of UP through evaluation of processes that can be decisive in this result an indicator of quality of nursing and health services They are defined as injuries caused by constant pressure practiced on a certain point of the body causing a severe disruption of blood supply to reduction or cessation of irrigation tissue causing occlusion of vessels and capillaries ischemia and cell death Can occur by several predisposing factors critical patients mainly in the Intensive Care Unit (ICU) UP is always a cause for concern by the nursing team since its inception and prognosis are directly related to the quality of care offered The aim is to highlight the importance of nursing care to patients in the ICU with UPP To achieve this goal we conducted a literature review and qualitative descriptive Therefore it is concluded that there is a need to evaluate the process of nursing care to identify compliance of nursing actions and aspects that require institutional changes as they may intervene in the occurrence of PU aiming the improvement of quality and greater safety for patients in the ICU KEY-WORDS Ulcers for pressure Assistance of nursing Unit of Intensive Therapy
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 08
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12
21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12
211 Cuidado intensivo 15
212 Organizaccedilatildeo da unidade 16
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17
214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21
22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25
221 Epidemiologia 27
222 Fatores de risco 28
223 Estaacutegios 30
224 Tratamento 32
23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33
231 Prevenccedilatildeo 34
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS 42
1 INTRODUCcedilAtildeO
Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo
De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para
os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar
tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e
terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos
delas oriundas
A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores
intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente
os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo
se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema
e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)
Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo
de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado
oferecido (SOUSA et al 2006)
Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente
em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade
de vida
Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema
devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo
de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade
hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)
Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna
mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que
proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades
especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais
incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que
demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de
equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)
Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede
tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa
da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para
o desenvolvimento dessas UPP
Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda
natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera
como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de
uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos
especializados e desenvolvidos por pessoal especializado
Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a
concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas
com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra
repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera
emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos
que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses
bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)
Justificativa
Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de
complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento
dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute
bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada
onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo
por parte dos profissionais que prestam este cuidado
Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a
UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes
hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em
pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves
Problema
Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com
UPP internados em UTI
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos
pacientes com UPP em UTI
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute
(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus
significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional
dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente
investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu
contexto e suas accedilotildees
Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com
Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada
situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em
que satildeo elaborados seus projetos
Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de
Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material
publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao
publico em geral
Estrutura do trabalho
Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no
primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia
intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no
terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de
enfermagem aos pacientes com UPP em UTI
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos
profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um
ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar
respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a
proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada
Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e
concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes
graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de
observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando
os pacientes em um nuacutecleo especializado
De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas
hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados
altamente complexos e controles escritos
A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave
que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos
especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente
criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com
qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral
A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas
responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI
Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem
Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar
Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)
Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas
nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos
pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi
implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor
provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das
enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas
enfermarias
O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de
uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com
necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto
uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades
A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo
era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a
desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram
atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia
intensiva (CIVETA et al 1992)
Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)
Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado
bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e
eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem
esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia
treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um
pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de
estudos
Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um
paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento
juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo aos professores pela
competecircncia e paciecircncia
Agradeccedilo a todos os meus familiares pelo
incentivo e apoio me dado
ldquoA grandeza de um ser humano natildeo esta
no quanto ele sabe mas no quanto ele tem
consciecircncia que natildeo sabe O destino natildeo eacute
frequumlentemente inevitaacutevel mas uma
questatildeo de escolha Quem faz escolha
escreve sua proacutepria histoacuteria constroacutei seus
proacuteprios caminhosrdquo
(Augusto Cury)
RESUMO
Este estudo aborda a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com Uacutelceras por Pressatildeo (UPP) em UTI Os hospitais procuram aprimorar a qualidade assistencial e a seguranccedila do paciente reduzindo agravos como o aparecimento da UPP atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos processos que podem ser decisivos neste resultado um indicador de qualidade da enfermagem e serviccedilos de sauacutede Elas satildeo definidas como lesotildees provocadas pela constante pressatildeo praticada sobre um certo ponto do corpo causando um grave comprometimento do aporte sanguiacuteneo com reduccedilatildeo ou cessaccedilatildeo da irrigaccedilatildeo tissular ocasionando oclusatildeo de vasos e capilares isquemia e morte celular Podem ocorrer por diversos fatores predisponentes do paciente criacutetico sobretudo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) A UPP eacute sempre um motivo de preocupaccedilatildeo pela equipe de enfermagem visto que seu surgimento e prognoacutestico estatildeo relacionados diretamente com a qualidade da assistecircncia oferecida O objetivo eacute evidenciar a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI A fim de alcanccedilar esse objetivo foi realizada uma pesquisa bibliograacutefica do tipo descritivo e qualitativo Diante disso conclui-se que haacute a necessidade da avaliaccedilatildeo do processo da assistecircncia de enfermagem de forma a identificar a conformidade das accedilotildees de enfermagem e os aspectos que demandam mudanccedilas institucionais jaacute que podem intervir na ocorrecircncia da UPP objetivando o aperfeiccediloamento da qualidade e a maior seguranccedila para os pacientes internados em UTI PALAVRAS-CHAVE Uacutelceras por pressatildeo Assistecircncia de enfermagem Unidade de Terapia Intensiva
ABSTRACT
This study addresses the importance of nursing care to patients with pressure ulcers (PU) in ICU Hospitals seek to improve the quality of care and patient safety by reducing injuries and the emergence of UP through evaluation of processes that can be decisive in this result an indicator of quality of nursing and health services They are defined as injuries caused by constant pressure practiced on a certain point of the body causing a severe disruption of blood supply to reduction or cessation of irrigation tissue causing occlusion of vessels and capillaries ischemia and cell death Can occur by several predisposing factors critical patients mainly in the Intensive Care Unit (ICU) UP is always a cause for concern by the nursing team since its inception and prognosis are directly related to the quality of care offered The aim is to highlight the importance of nursing care to patients in the ICU with UPP To achieve this goal we conducted a literature review and qualitative descriptive Therefore it is concluded that there is a need to evaluate the process of nursing care to identify compliance of nursing actions and aspects that require institutional changes as they may intervene in the occurrence of PU aiming the improvement of quality and greater safety for patients in the ICU KEY-WORDS Ulcers for pressure Assistance of nursing Unit of Intensive Therapy
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 08
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12
21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12
211 Cuidado intensivo 15
212 Organizaccedilatildeo da unidade 16
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17
214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21
22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25
221 Epidemiologia 27
222 Fatores de risco 28
223 Estaacutegios 30
224 Tratamento 32
23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33
231 Prevenccedilatildeo 34
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS 42
1 INTRODUCcedilAtildeO
Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo
De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para
os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar
tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e
terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos
delas oriundas
A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores
intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente
os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo
se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema
e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)
Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo
de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado
oferecido (SOUSA et al 2006)
Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente
em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade
de vida
Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema
devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo
de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade
hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)
Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna
mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que
proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades
especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais
incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que
demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de
equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)
Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede
tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa
da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para
o desenvolvimento dessas UPP
Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda
natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera
como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de
uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos
especializados e desenvolvidos por pessoal especializado
Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a
concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas
com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra
repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera
emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos
que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses
bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)
Justificativa
Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de
complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento
dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute
bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada
onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo
por parte dos profissionais que prestam este cuidado
Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a
UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes
hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em
pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves
Problema
Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com
UPP internados em UTI
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos
pacientes com UPP em UTI
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute
(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus
significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional
dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente
investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu
contexto e suas accedilotildees
Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com
Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada
situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em
que satildeo elaborados seus projetos
Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de
Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material
publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao
publico em geral
Estrutura do trabalho
Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no
primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia
intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no
terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de
enfermagem aos pacientes com UPP em UTI
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos
profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um
ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar
respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a
proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada
Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e
concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes
graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de
observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando
os pacientes em um nuacutecleo especializado
De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas
hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados
altamente complexos e controles escritos
A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave
que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos
especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente
criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com
qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral
A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas
responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI
Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem
Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar
Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)
Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas
nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos
pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi
implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor
provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das
enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas
enfermarias
O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de
uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com
necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto
uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades
A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo
era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a
desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram
atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia
intensiva (CIVETA et al 1992)
Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)
Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado
bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e
eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem
esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia
treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um
pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de
estudos
Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um
paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento
juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
REFEREcircNCIAS
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ldquoA grandeza de um ser humano natildeo esta
no quanto ele sabe mas no quanto ele tem
consciecircncia que natildeo sabe O destino natildeo eacute
frequumlentemente inevitaacutevel mas uma
questatildeo de escolha Quem faz escolha
escreve sua proacutepria histoacuteria constroacutei seus
proacuteprios caminhosrdquo
(Augusto Cury)
RESUMO
Este estudo aborda a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com Uacutelceras por Pressatildeo (UPP) em UTI Os hospitais procuram aprimorar a qualidade assistencial e a seguranccedila do paciente reduzindo agravos como o aparecimento da UPP atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos processos que podem ser decisivos neste resultado um indicador de qualidade da enfermagem e serviccedilos de sauacutede Elas satildeo definidas como lesotildees provocadas pela constante pressatildeo praticada sobre um certo ponto do corpo causando um grave comprometimento do aporte sanguiacuteneo com reduccedilatildeo ou cessaccedilatildeo da irrigaccedilatildeo tissular ocasionando oclusatildeo de vasos e capilares isquemia e morte celular Podem ocorrer por diversos fatores predisponentes do paciente criacutetico sobretudo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) A UPP eacute sempre um motivo de preocupaccedilatildeo pela equipe de enfermagem visto que seu surgimento e prognoacutestico estatildeo relacionados diretamente com a qualidade da assistecircncia oferecida O objetivo eacute evidenciar a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI A fim de alcanccedilar esse objetivo foi realizada uma pesquisa bibliograacutefica do tipo descritivo e qualitativo Diante disso conclui-se que haacute a necessidade da avaliaccedilatildeo do processo da assistecircncia de enfermagem de forma a identificar a conformidade das accedilotildees de enfermagem e os aspectos que demandam mudanccedilas institucionais jaacute que podem intervir na ocorrecircncia da UPP objetivando o aperfeiccediloamento da qualidade e a maior seguranccedila para os pacientes internados em UTI PALAVRAS-CHAVE Uacutelceras por pressatildeo Assistecircncia de enfermagem Unidade de Terapia Intensiva
ABSTRACT
This study addresses the importance of nursing care to patients with pressure ulcers (PU) in ICU Hospitals seek to improve the quality of care and patient safety by reducing injuries and the emergence of UP through evaluation of processes that can be decisive in this result an indicator of quality of nursing and health services They are defined as injuries caused by constant pressure practiced on a certain point of the body causing a severe disruption of blood supply to reduction or cessation of irrigation tissue causing occlusion of vessels and capillaries ischemia and cell death Can occur by several predisposing factors critical patients mainly in the Intensive Care Unit (ICU) UP is always a cause for concern by the nursing team since its inception and prognosis are directly related to the quality of care offered The aim is to highlight the importance of nursing care to patients in the ICU with UPP To achieve this goal we conducted a literature review and qualitative descriptive Therefore it is concluded that there is a need to evaluate the process of nursing care to identify compliance of nursing actions and aspects that require institutional changes as they may intervene in the occurrence of PU aiming the improvement of quality and greater safety for patients in the ICU KEY-WORDS Ulcers for pressure Assistance of nursing Unit of Intensive Therapy
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 08
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12
21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12
211 Cuidado intensivo 15
212 Organizaccedilatildeo da unidade 16
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17
214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21
22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25
221 Epidemiologia 27
222 Fatores de risco 28
223 Estaacutegios 30
224 Tratamento 32
23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33
231 Prevenccedilatildeo 34
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS 42
1 INTRODUCcedilAtildeO
Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo
De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para
os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar
tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e
terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos
delas oriundas
A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores
intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente
os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo
se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema
e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)
Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo
de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado
oferecido (SOUSA et al 2006)
Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente
em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade
de vida
Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema
devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo
de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade
hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)
Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna
mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que
proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades
especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais
incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que
demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de
equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)
Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede
tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa
da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para
o desenvolvimento dessas UPP
Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda
natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera
como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de
uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos
especializados e desenvolvidos por pessoal especializado
Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a
concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas
com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra
repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera
emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos
que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses
bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)
Justificativa
Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de
complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento
dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute
bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada
onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo
por parte dos profissionais que prestam este cuidado
Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a
UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes
hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em
pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves
Problema
Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com
UPP internados em UTI
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos
pacientes com UPP em UTI
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute
(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus
significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional
dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente
investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu
contexto e suas accedilotildees
Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com
Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada
situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em
que satildeo elaborados seus projetos
Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de
Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material
publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao
publico em geral
Estrutura do trabalho
Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no
primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia
intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no
terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de
enfermagem aos pacientes com UPP em UTI
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos
profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um
ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar
respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a
proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada
Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e
concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes
graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de
observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando
os pacientes em um nuacutecleo especializado
De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas
hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados
altamente complexos e controles escritos
A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave
que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos
especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente
criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com
qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral
A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas
responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI
Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem
Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar
Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)
Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas
nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos
pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi
implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor
provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das
enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas
enfermarias
O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de
uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com
necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto
uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades
A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo
era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a
desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram
atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia
intensiva (CIVETA et al 1992)
Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)
Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado
bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e
eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem
esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia
treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um
pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de
estudos
Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um
paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento
juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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RESUMO
Este estudo aborda a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com Uacutelceras por Pressatildeo (UPP) em UTI Os hospitais procuram aprimorar a qualidade assistencial e a seguranccedila do paciente reduzindo agravos como o aparecimento da UPP atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos processos que podem ser decisivos neste resultado um indicador de qualidade da enfermagem e serviccedilos de sauacutede Elas satildeo definidas como lesotildees provocadas pela constante pressatildeo praticada sobre um certo ponto do corpo causando um grave comprometimento do aporte sanguiacuteneo com reduccedilatildeo ou cessaccedilatildeo da irrigaccedilatildeo tissular ocasionando oclusatildeo de vasos e capilares isquemia e morte celular Podem ocorrer por diversos fatores predisponentes do paciente criacutetico sobretudo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) A UPP eacute sempre um motivo de preocupaccedilatildeo pela equipe de enfermagem visto que seu surgimento e prognoacutestico estatildeo relacionados diretamente com a qualidade da assistecircncia oferecida O objetivo eacute evidenciar a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI A fim de alcanccedilar esse objetivo foi realizada uma pesquisa bibliograacutefica do tipo descritivo e qualitativo Diante disso conclui-se que haacute a necessidade da avaliaccedilatildeo do processo da assistecircncia de enfermagem de forma a identificar a conformidade das accedilotildees de enfermagem e os aspectos que demandam mudanccedilas institucionais jaacute que podem intervir na ocorrecircncia da UPP objetivando o aperfeiccediloamento da qualidade e a maior seguranccedila para os pacientes internados em UTI PALAVRAS-CHAVE Uacutelceras por pressatildeo Assistecircncia de enfermagem Unidade de Terapia Intensiva
ABSTRACT
This study addresses the importance of nursing care to patients with pressure ulcers (PU) in ICU Hospitals seek to improve the quality of care and patient safety by reducing injuries and the emergence of UP through evaluation of processes that can be decisive in this result an indicator of quality of nursing and health services They are defined as injuries caused by constant pressure practiced on a certain point of the body causing a severe disruption of blood supply to reduction or cessation of irrigation tissue causing occlusion of vessels and capillaries ischemia and cell death Can occur by several predisposing factors critical patients mainly in the Intensive Care Unit (ICU) UP is always a cause for concern by the nursing team since its inception and prognosis are directly related to the quality of care offered The aim is to highlight the importance of nursing care to patients in the ICU with UPP To achieve this goal we conducted a literature review and qualitative descriptive Therefore it is concluded that there is a need to evaluate the process of nursing care to identify compliance of nursing actions and aspects that require institutional changes as they may intervene in the occurrence of PU aiming the improvement of quality and greater safety for patients in the ICU KEY-WORDS Ulcers for pressure Assistance of nursing Unit of Intensive Therapy
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 08
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12
21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12
211 Cuidado intensivo 15
212 Organizaccedilatildeo da unidade 16
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17
214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21
22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25
221 Epidemiologia 27
222 Fatores de risco 28
223 Estaacutegios 30
224 Tratamento 32
23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33
231 Prevenccedilatildeo 34
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS 42
1 INTRODUCcedilAtildeO
Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo
De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para
os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar
tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e
terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos
delas oriundas
A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores
intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente
os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo
se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema
e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)
Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo
de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado
oferecido (SOUSA et al 2006)
Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente
em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade
de vida
Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema
devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo
de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade
hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)
Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna
mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que
proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades
especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais
incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que
demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de
equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)
Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede
tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa
da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para
o desenvolvimento dessas UPP
Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda
natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera
como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de
uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos
especializados e desenvolvidos por pessoal especializado
Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a
concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas
com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra
repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera
emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos
que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses
bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)
Justificativa
Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de
complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento
dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute
bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada
onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo
por parte dos profissionais que prestam este cuidado
Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a
UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes
hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em
pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves
Problema
Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com
UPP internados em UTI
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos
pacientes com UPP em UTI
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute
(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus
significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional
dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente
investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu
contexto e suas accedilotildees
Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com
Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada
situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em
que satildeo elaborados seus projetos
Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de
Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material
publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao
publico em geral
Estrutura do trabalho
Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no
primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia
intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no
terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de
enfermagem aos pacientes com UPP em UTI
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos
profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um
ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar
respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a
proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada
Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e
concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes
graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de
observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando
os pacientes em um nuacutecleo especializado
De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas
hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados
altamente complexos e controles escritos
A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave
que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos
especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente
criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com
qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral
A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas
responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI
Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem
Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar
Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)
Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas
nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos
pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi
implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor
provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das
enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas
enfermarias
O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de
uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com
necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto
uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades
A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo
era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a
desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram
atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia
intensiva (CIVETA et al 1992)
Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)
Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado
bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e
eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem
esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia
treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um
pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de
estudos
Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um
paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento
juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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ABSTRACT
This study addresses the importance of nursing care to patients with pressure ulcers (PU) in ICU Hospitals seek to improve the quality of care and patient safety by reducing injuries and the emergence of UP through evaluation of processes that can be decisive in this result an indicator of quality of nursing and health services They are defined as injuries caused by constant pressure practiced on a certain point of the body causing a severe disruption of blood supply to reduction or cessation of irrigation tissue causing occlusion of vessels and capillaries ischemia and cell death Can occur by several predisposing factors critical patients mainly in the Intensive Care Unit (ICU) UP is always a cause for concern by the nursing team since its inception and prognosis are directly related to the quality of care offered The aim is to highlight the importance of nursing care to patients in the ICU with UPP To achieve this goal we conducted a literature review and qualitative descriptive Therefore it is concluded that there is a need to evaluate the process of nursing care to identify compliance of nursing actions and aspects that require institutional changes as they may intervene in the occurrence of PU aiming the improvement of quality and greater safety for patients in the ICU KEY-WORDS Ulcers for pressure Assistance of nursing Unit of Intensive Therapy
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 08
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12
21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12
211 Cuidado intensivo 15
212 Organizaccedilatildeo da unidade 16
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17
214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21
22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25
221 Epidemiologia 27
222 Fatores de risco 28
223 Estaacutegios 30
224 Tratamento 32
23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33
231 Prevenccedilatildeo 34
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS 42
1 INTRODUCcedilAtildeO
Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo
De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para
os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar
tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e
terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos
delas oriundas
A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores
intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente
os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo
se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema
e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)
Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo
de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado
oferecido (SOUSA et al 2006)
Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente
em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade
de vida
Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema
devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo
de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade
hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)
Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna
mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que
proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades
especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais
incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que
demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de
equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)
Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede
tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa
da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para
o desenvolvimento dessas UPP
Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda
natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera
como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de
uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos
especializados e desenvolvidos por pessoal especializado
Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a
concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas
com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra
repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera
emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos
que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses
bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)
Justificativa
Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de
complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento
dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute
bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada
onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo
por parte dos profissionais que prestam este cuidado
Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a
UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes
hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em
pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves
Problema
Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com
UPP internados em UTI
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos
pacientes com UPP em UTI
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute
(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus
significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional
dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente
investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu
contexto e suas accedilotildees
Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com
Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada
situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em
que satildeo elaborados seus projetos
Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de
Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material
publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao
publico em geral
Estrutura do trabalho
Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no
primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia
intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no
terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de
enfermagem aos pacientes com UPP em UTI
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos
profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um
ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar
respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a
proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada
Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e
concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes
graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de
observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando
os pacientes em um nuacutecleo especializado
De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas
hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados
altamente complexos e controles escritos
A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave
que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos
especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente
criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com
qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral
A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas
responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI
Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem
Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar
Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)
Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas
nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos
pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi
implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor
provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das
enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas
enfermarias
O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de
uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com
necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto
uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades
A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo
era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a
desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram
atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia
intensiva (CIVETA et al 1992)
Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)
Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado
bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e
eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem
esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia
treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um
pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de
estudos
Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um
paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento
juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 08
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12
21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12
211 Cuidado intensivo 15
212 Organizaccedilatildeo da unidade 16
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17
214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21
22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25
221 Epidemiologia 27
222 Fatores de risco 28
223 Estaacutegios 30
224 Tratamento 32
23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33
231 Prevenccedilatildeo 34
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40
REFEREcircNCIAS 42
1 INTRODUCcedilAtildeO
Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo
De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para
os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar
tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e
terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos
delas oriundas
A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores
intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente
os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo
se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema
e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)
Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo
de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado
oferecido (SOUSA et al 2006)
Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente
em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade
de vida
Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema
devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo
de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade
hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)
Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna
mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que
proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades
especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais
incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que
demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de
equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)
Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede
tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa
da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para
o desenvolvimento dessas UPP
Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda
natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera
como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de
uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos
especializados e desenvolvidos por pessoal especializado
Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a
concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas
com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra
repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera
emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos
que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses
bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)
Justificativa
Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de
complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento
dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute
bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada
onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo
por parte dos profissionais que prestam este cuidado
Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a
UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes
hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em
pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves
Problema
Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com
UPP internados em UTI
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos
pacientes com UPP em UTI
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute
(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus
significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional
dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente
investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu
contexto e suas accedilotildees
Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com
Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada
situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em
que satildeo elaborados seus projetos
Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de
Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material
publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao
publico em geral
Estrutura do trabalho
Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no
primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia
intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no
terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de
enfermagem aos pacientes com UPP em UTI
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos
profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um
ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar
respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a
proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada
Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e
concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes
graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de
observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando
os pacientes em um nuacutecleo especializado
De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas
hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados
altamente complexos e controles escritos
A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave
que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos
especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente
criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com
qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral
A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas
responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI
Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem
Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar
Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)
Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas
nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos
pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi
implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor
provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das
enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas
enfermarias
O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de
uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com
necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto
uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades
A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo
era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a
desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram
atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia
intensiva (CIVETA et al 1992)
Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)
Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado
bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e
eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem
esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia
treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um
pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de
estudos
Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um
paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento
juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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1 INTRODUCcedilAtildeO
Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo
De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para
os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar
tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e
terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos
delas oriundas
A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores
intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente
os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo
se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema
e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)
Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo
de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado
oferecido (SOUSA et al 2006)
Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente
em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade
de vida
Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema
devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo
de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade
hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)
Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna
mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que
proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades
especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais
incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que
demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de
equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)
Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede
tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa
da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para
o desenvolvimento dessas UPP
Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda
natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera
como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de
uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos
especializados e desenvolvidos por pessoal especializado
Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a
concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas
com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra
repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera
emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos
que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses
bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)
Justificativa
Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de
complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento
dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute
bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada
onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo
por parte dos profissionais que prestam este cuidado
Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a
UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes
hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em
pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves
Problema
Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com
UPP internados em UTI
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos
pacientes com UPP em UTI
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute
(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus
significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional
dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente
investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu
contexto e suas accedilotildees
Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com
Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada
situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em
que satildeo elaborados seus projetos
Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de
Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material
publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao
publico em geral
Estrutura do trabalho
Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no
primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia
intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no
terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de
enfermagem aos pacientes com UPP em UTI
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos
profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um
ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar
respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a
proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada
Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e
concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes
graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de
observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando
os pacientes em um nuacutecleo especializado
De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas
hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados
altamente complexos e controles escritos
A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave
que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos
especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente
criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com
qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral
A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas
responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI
Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem
Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar
Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)
Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas
nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos
pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi
implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor
provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das
enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas
enfermarias
O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de
uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com
necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto
uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades
A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo
era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a
desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram
atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia
intensiva (CIVETA et al 1992)
Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)
Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado
bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e
eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem
esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia
treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um
pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de
estudos
Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um
paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento
juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais
incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que
demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de
equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)
Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede
tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa
da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para
o desenvolvimento dessas UPP
Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda
natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera
como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de
uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos
especializados e desenvolvidos por pessoal especializado
Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a
concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas
com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra
repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera
emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos
que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses
bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)
Justificativa
Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de
complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento
dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute
bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada
onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo
por parte dos profissionais que prestam este cuidado
Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a
UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes
hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em
pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves
Problema
Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com
UPP internados em UTI
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos
pacientes com UPP em UTI
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute
(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus
significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional
dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente
investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu
contexto e suas accedilotildees
Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com
Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada
situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em
que satildeo elaborados seus projetos
Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de
Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material
publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao
publico em geral
Estrutura do trabalho
Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no
primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia
intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no
terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de
enfermagem aos pacientes com UPP em UTI
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos
profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um
ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar
respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a
proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada
Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e
concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes
graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de
observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando
os pacientes em um nuacutecleo especializado
De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas
hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados
altamente complexos e controles escritos
A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave
que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos
especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente
criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com
qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral
A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas
responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI
Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem
Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar
Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)
Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas
nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos
pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi
implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor
provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das
enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas
enfermarias
O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de
uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com
necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto
uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades
A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo
era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a
desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram
atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia
intensiva (CIVETA et al 1992)
Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)
Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado
bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e
eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem
esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia
treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um
pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de
estudos
Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um
paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento
juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a
UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes
hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em
pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves
Problema
Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com
UPP internados em UTI
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos
pacientes com UPP em UTI
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute
(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus
significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional
dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente
investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu
contexto e suas accedilotildees
Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com
Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada
situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em
que satildeo elaborados seus projetos
Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de
Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material
publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao
publico em geral
Estrutura do trabalho
Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no
primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia
intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no
terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de
enfermagem aos pacientes com UPP em UTI
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos
profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um
ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar
respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a
proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada
Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e
concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes
graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de
observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando
os pacientes em um nuacutecleo especializado
De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas
hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados
altamente complexos e controles escritos
A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave
que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos
especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente
criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com
qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral
A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas
responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI
Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem
Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar
Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)
Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas
nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos
pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi
implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor
provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das
enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas
enfermarias
O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de
uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com
necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto
uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades
A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo
era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a
desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram
atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia
intensiva (CIVETA et al 1992)
Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)
Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado
bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e
eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem
esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia
treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um
pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de
estudos
Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um
paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento
juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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Estrutura do trabalho
Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no
primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia
intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no
terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de
enfermagem aos pacientes com UPP em UTI
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos
profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um
ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar
respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a
proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada
Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e
concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes
graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de
observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando
os pacientes em um nuacutecleo especializado
De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas
hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados
altamente complexos e controles escritos
A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave
que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos
especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente
criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com
qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral
A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas
responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI
Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem
Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar
Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)
Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas
nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos
pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi
implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor
provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das
enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas
enfermarias
O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de
uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com
necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto
uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades
A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo
era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a
desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram
atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia
intensiva (CIVETA et al 1992)
Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)
Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado
bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e
eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem
esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia
treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um
pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de
estudos
Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um
paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento
juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos
profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um
ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar
respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a
proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada
Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e
concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes
graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de
observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando
os pacientes em um nuacutecleo especializado
De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas
hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados
altamente complexos e controles escritos
A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave
que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos
especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente
criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com
qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral
A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas
responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI
Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de
cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem
Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar
Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)
Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas
nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos
pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi
implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor
provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das
enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas
enfermarias
O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de
uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com
necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto
uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades
A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo
era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a
desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram
atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia
intensiva (CIVETA et al 1992)
Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)
Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado
bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e
eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem
esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia
treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um
pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de
estudos
Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um
paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento
juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas
nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos
pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi
implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor
provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das
enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas
enfermarias
O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de
uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com
necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto
uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades
A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo
era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a
desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram
atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia
intensiva (CIVETA et al 1992)
Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)
Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado
bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e
eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem
esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia
treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um
pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de
estudos
Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um
paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento
juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o
meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo
Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com
treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta
avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de
investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o
cuidado intensivo
A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto
de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de
anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias
compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas
O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor
cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para
atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o
serviccedilo certo na hora certardquo
O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como
na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da
hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo
alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente
ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos
(GOMES 1988)
Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos
entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas
em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores
cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de
traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes
disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de
equipamentos medo e dor
O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem
contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de
roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees
obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)
O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos
devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de
sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica
e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a
recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo
reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se
surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental
para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)
211 Cuidado intensivo
O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua
existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade
ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos
no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa
tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem
atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO
2007 SILVA et al 2008)
Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado
intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de
caracterizaacute-lo
Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um
tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de
enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados
De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos
de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem
rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e
aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio
(respiradores monitores etc)
Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de
vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir
algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de
cuidado intensivo (GOMES 1988)
212 Organizaccedilatildeo da unidade
Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao
desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus
objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo
de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns
criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)
- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre
pacientes e equipe de sauacutede
- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla
- O equipamento especializado
Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os
criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do
mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao
paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom
atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse
emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas
diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI
Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
REFEREcircNCIAS
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Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de
seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees
natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute
seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas
A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais
frequumlentes
O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado
visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se
estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos
pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais
completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de
trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do
material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo
dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e
cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)
213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI
Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o
estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a
regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam
com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais
e permanentes perdas de funccedilatildeo
A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e
promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar
com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear
outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero
choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como
poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem
conscientes e emocionalmente fraacutegeis
Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute
admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas
piorando o quadro do paciente
Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do
tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees
incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que
pode levar agrave psicose
Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as
complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para
estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar
associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees
renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais
Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo
alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave
doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do
tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia
do caraacuteter realmente humanizador da tarefa
214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI
A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo
consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser
vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa
Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui
em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se
depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode
escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise
normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou
depressatildeo
Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise
onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela
inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da
identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de
atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)
Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da
que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local
e sua dinacircmica de funcionamento
Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que
ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da
doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)
2141 Medo de morrer
O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que
normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a
doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta
informaccedilatildeo
De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e
do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de
todo ser humano o medo da morte
A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente
associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em
proximidade com a morte (GOMES 1998)
2142 Ambiente Angustiante
A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas
envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)
No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do
paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)
O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)
Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma
determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual
entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase
sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do
desconhecido (GOMES 1998)
Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees
interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de
alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por
ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres
procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de
equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas
psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede
2143 Falta de autonomia
A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da
situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de
inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil
aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES
1998)
Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente
se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em
um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)
Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior
parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e
controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade
Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)
Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da
atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que
cuidou desse paciente
Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a
equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes
passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da
sauacutede (ISTO Eacute 1998)
215 Assistecircncia de enfermagem em UTI
O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame
fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo
cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma
integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede
Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas
e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro
dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional
avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos
materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o
trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)
No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
REFEREcircNCIAS
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No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um
compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz
de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em
situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo
entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em
sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida
e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da
praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos
inadequados atribuiacutedos a UTI
De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o
enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com
alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico
e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta
formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da
Unidade de Terapia Intensiva
O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando
desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a
sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar
capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria
a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa
conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila
Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do
resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um
importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI
(GOMES 1988)
O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis
de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz
com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam
de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente
Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido
de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves
vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica
de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que
seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar
matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e
biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs
(HUDAK 1997)
Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde
a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos
atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta
unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um
ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em
luta constante
Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o
responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o
compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom
funcionamento da unidade
2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia
Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um
cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e
aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os
profissionais
A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num
momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas
realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede
apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o
verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer
Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se
somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio
Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA
2005)
Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico
e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma
atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema
tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)
Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e
cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de
enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar
com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas
atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio
muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa
Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para
combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo
enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica
necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das
famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o
real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)
De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do
cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo
tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo
beneficiando tambeacutem o paciente
A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares
ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua
repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem
estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)
Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em
uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter
um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas
sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas
informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo
aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)
A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas
da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre
enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca
dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A
convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e
mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)
Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e
esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana
Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves
caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores
habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para
uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve
reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas
necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo
22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)
De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como
ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo
O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de
sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na
morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada
utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de
complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade
(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)
As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de
mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos
sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes
institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo
Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um
acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e
com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos
pacientes hospitalizados principalmente em UTI
- Intensidade da Pressatildeo
A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute
de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas
A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute
medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou
elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees
elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais
produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001
CALARI et al 2004)
- Duraccedilatildeo da pressatildeo
Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a
intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a
intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem
acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou
por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo
- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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- Toleracircncia tecidual
Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute
influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em
trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al
1992)
221 Epidemiologia
As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo
prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24
horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)
No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas
desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana
evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de
atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um
grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular
pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais
feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)
Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem
informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e
prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede
em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo
Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior
paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP
ou seja 377
Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses
analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital
universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a
enfermidade
Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees
de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de
4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem
estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo
registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel
222 Fatores de risco
A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para
uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo
do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo
enfermeiro
Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP
expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do
paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e
fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente
relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY
MARFYAK 2005)
Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo
prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A
umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e
secreccedilotildees de drenos ou feridas
Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de
predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP
localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo
Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de
secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre
limpo e seco
Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de
UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da
doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar
atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo
No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma
reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes
hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais
sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)
Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo
idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de
decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al
2004)
As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de
186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes
uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de
baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)
As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em
pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a
cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui
para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso
prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena
ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE
2006)
Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital
universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com
idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala
de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de
89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de
internaccedilatildeo inferior a cinco dias
Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos
(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias
sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias
Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma
disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto
risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)
A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada
provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de
proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras
modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada
tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas
que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS
2005)
Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado
nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria
como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser
monitorados de perto pelo enfermeiro
223 Estaacutegios
Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um
sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo
objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar
um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de
sauacutede
Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo
mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and
Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP
(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como
- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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- Estaacutegio I
De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo
esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou
natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que
comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo
Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso
vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a
ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A
epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que
tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea
Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas
como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma
intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e
a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento
- Estaacutegio II
Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido
subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como
abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica
local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que
eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)
- Estaacutegio III
Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel
fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo
surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode
acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo
instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o
fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY
2001 JORGE 2003)
- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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- Estaacutegio IV
Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento
infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou
estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees
do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992
DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)
224 Tratamento
No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais
possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade
individual de cada paciente
Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo
quatro
- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a
desenvolver a UPP
- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia
toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso
necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente
existentes
- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem
infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o
motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse
motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa
ser preservado
- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no
tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua
os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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os cuidados em casa
23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI
Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de
enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso
o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da
Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado
como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de
investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e
evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo
Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado
da assistecircncia prestadardquo
Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)
O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo
de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento
compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de
enfermagem
O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do
cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre
enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados
colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada
Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os
resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas
poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)
Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de
atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como
preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da
pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de
integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado
Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste
numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a
ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento
de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem
A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da
admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de
enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente
diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A
enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004
SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)
231 Prevenccedilatildeo
As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que
podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver
tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir
para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)
Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem
que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com
isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes
Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo
das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de
aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido
relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP
Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a
superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso
conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)
O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve
ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de
umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou
barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo
consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela
umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies
(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)
Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros
fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP
incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida
mobilidade
A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores
Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam
que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de
uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)
Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da
admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma
reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da
rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
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rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como
de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais
Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e
efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que
permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto
essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas
No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas
vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos
As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras
anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo
cicatricial
Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves
caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias
oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados
cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo
Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI
2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que
podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando
a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos
de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria
perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas
No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma
ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma
ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados
devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio
Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)
consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de
grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
REFEREcircNCIAS
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grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos
de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento
Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco
para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo
houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio
por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento
sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima
adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os
joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie
da cama
Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel
que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel
manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira
da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na
movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o
lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou
arrastar
Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser
colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como
colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua
Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma
visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral
Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo
Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede
enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de
lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem
merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)
As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
REFEREcircNCIAS
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As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida
para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande
ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de
cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por
exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)
232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI
Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de
dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar
impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente
Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo
de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees
envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para
a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o
consenso de especialistas e pesquisadores
A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica
baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste
processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia
(CALIRI 2002)
O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na
prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de
Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco
medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de
ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo
Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo
para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua
implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
REFEREcircNCIAS
AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH Preventing pressure ulcers a pacientrsquos guide Rockville MD 1992 ANDRADE M T S Fatores psicoloacutegicos do paciente nas unidades de cuidados intensivos In ______ Guias praacuteticos de enfermagem cuidados intensivos Rio de Janeiro McGraw-Hill p 11-20 1998 BALDWIN K M ZIEGLER S M Pressure ulcer risk following critical traumatic injury Advances in Wound Care v 11 n 4 p 168-173 julago 1998 BARRA D C C JUSTINA A D BERNARDES J F L VESPOLI F REBOUCcedilAS U Processo de humanizaccedilatildeo e a tecnologia para o paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva 2005 BENNETT G DEALEY C POSNET J T The cost of pressure ulcers in UK Age Ageling Oxford v 33 n 3 2004 Disponiacutevel em lthttpageingoxfordjournalsorg cgireprints333230gt Acesso em set 2012 BENOIT R A WATTS C The effect of a pressure ulcer prevention program and the bowel management system in reducing pressure ulcer prevalence in an ICU setting Surgical Intensive Care Unit Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing Nashville (TN) v 34 n 2 p 163-75 marabr 2007 BERGQUIST S The quality of pressure ulcer prediction and Prevention in home health care Appl Nurs Res New Jersey v 18 n 3 p 148-154 2005 BERGSTROM N et al Pressure ulcer treatment clinical practice guideline quick reference guide for clinicians Adv Wound Care Houston v 8 n 2 p 22-44 1992 BLANES L et al Avaliaccedilatildeo cliacutenica e epidemioloacutegica das uacutelceras por pressatildeo em pacientes internados no Hospital Satildeo Paulo Rev Assoc Med Bras v 50 n 2 p182- 7 2004 BOUCHER B A CLIFTON G D Critical care therapy in drug and disease management Herfindal e Gourley (eds) USA 1996
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httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0034-71672006000300006amplng=endoi 101590S0034-71672006000300006 SOUZA M PASSARI J F MUGAIR K H B Humanizaccedilatildeo e abordagem nas Unidades de Terapia Intensiva Rev Paul Enfermagem 1985 TANNURE M C GONCcedilALVES A M P SAE - Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia de Enfermagem Guia Praacutetico Rio de Janeiro (RJ) Guanabara Koogan 2008 TUYAMA L Y ALVES F E FRAGOSO M P V WANATABE H A W Feridas crocircnicas de membros inferiores proposta de sistematizaccedilatildeo de assistecircncia de enfermagem a niacutevel ambulatorial Revista Nursing Satildeo Paulo (SP) v 75 n 7 p 46-50 ago 2004 VERGARA S C Projetos e relatoacuterios de pesquisas em administraccedilatildeo 6 ed Satildeo Paulo Atlas 92 p 2007 VILLA V S C ROSSI L A O significado cultural do cuidado humanizado em Unidade de Terapia Intensiva ldquoMuito Falado Pouco Vividordquo Rev Latino-am Enf v 10 n 2 p 137-44 2002 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrlaev10n210506pdf YOUNG T Classificaccedilatildeo das uacutelceras de pressatildeo Rev Nursing v 9 n 107 p 21 jan 1997
Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como
sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos
profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada
dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos
resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de
liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento
experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de
pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da
equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o
posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e
pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica
para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa
dentre outros
Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da
praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na
busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da
UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes
internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo
resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave
praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)
3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados
aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de
cuidados
Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de
protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees
identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a
mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo
de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo
no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares
Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas
consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
REFEREcircNCIAS
AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH Preventing pressure ulcers a pacientrsquos guide Rockville MD 1992 ANDRADE M T S Fatores psicoloacutegicos do paciente nas unidades de cuidados intensivos In ______ Guias praacuteticos de enfermagem cuidados intensivos Rio de Janeiro McGraw-Hill p 11-20 1998 BALDWIN K M ZIEGLER S M Pressure ulcer risk following critical traumatic injury Advances in Wound Care v 11 n 4 p 168-173 julago 1998 BARRA D C C JUSTINA A D BERNARDES J F L VESPOLI F REBOUCcedilAS U Processo de humanizaccedilatildeo e a tecnologia para o paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva 2005 BENNETT G DEALEY C POSNET J T The cost of pressure ulcers in UK Age Ageling Oxford v 33 n 3 2004 Disponiacutevel em lthttpageingoxfordjournalsorg cgireprints333230gt Acesso em set 2012 BENOIT R A WATTS C The effect of a pressure ulcer prevention program and the bowel management system in reducing pressure ulcer prevalence in an ICU setting Surgical Intensive Care Unit Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing Nashville (TN) v 34 n 2 p 163-75 marabr 2007 BERGQUIST S The quality of pressure ulcer prediction and Prevention in home health care Appl Nurs Res New Jersey v 18 n 3 p 148-154 2005 BERGSTROM N et al Pressure ulcer treatment clinical practice guideline quick reference guide for clinicians Adv Wound Care Houston v 8 n 2 p 22-44 1992 BLANES L et al Avaliaccedilatildeo cliacutenica e epidemioloacutegica das uacutelceras por pressatildeo em pacientes internados no Hospital Satildeo Paulo Rev Assoc Med Bras v 50 n 2 p182- 7 2004 BOUCHER B A CLIFTON G D Critical care therapy in drug and disease management Herfindal e Gourley (eds) USA 1996
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Enfermagem Fundamental) ndash Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2003 DEALEY C Cuidando de feridas um guia para enfermeiras 2 ed Satildeo Paulo Atheneu 2001 DECLAIR V Aplicaccedilatildeo do triglicediacutedeos de cadeia meacutedia (TCM) na prevenccedilatildeo de uacutelceras de decuacutebito Rev Bras Enferm v 47 n 1 p 27-30 janmar 2002 DELISA J A GANS B M Tratado de Medicina de Reabilitaccedilatildeo princiacutepios e praacuteticas 3ordf ed Barueri Manole 2002 DRUBACH D A PERALTA L M Psychiatric Complications em MACIEL K I RODRIGUES A WILES CE (orgs) Complications in Trauma and Critical care W B Saunders Philadelphia p 104-15 1996 EISENDRATH S J Psychiatric Problems in critical care In SUE D BONGARD F S (org) Diagnoses e treatment New York Prentice amp Hall Int 1994 FERNANDES L M CALIRI M H L Uacutelcera de pressatildeo em pacientes criacuteticos hospitalizados uma revisatildeo integrativa da literatura Rev Paul Enf Satildeo Paulo v 19 n 2 p 25-31 2008 FIFE C et al Incidence of pressure ulcer in a neurologic intensive care unit Crit Care Med v 29 n 2 p 283-290 2001 GOMES A M Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva Satildeo Paulo EPU 1988 ______ A problemaacutetica do paciente na unidade de terapia intensiva Enfermagem na unidade de terapia intensiva 2ordf ed Satildeo Paulo EPU p 39-43 1998 GUIRARDELLO E B GABRIEL C A A R PEREIRA I C MIRANDA A F A percepccedilatildeo do paciente sobre sua permanecircncia na unidade de terapia intensiva Rev Esc Enfermagem USP v 33 n 2 p 123-9 1999 HESS C T Tratamento de feridas e uacutelceras 4 ed Rio de Janeiro Reichmann amp Affonso 2002
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3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores
problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e
bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo
estando acamados ou debilitados
A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada
situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados
em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco
de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo
dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do
sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado
cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI
Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada
fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os
elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos
cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos
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de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da
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consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
REFEREcircNCIAS
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SILVA M S L M Fatores de risco para uacutelcera de pressatildeo em pacientes hospitalizados Joatildeo Pessoa 89p Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Enfermagem) ndash Centro de Ciecircncias da Sauacutede Universidade Federal da Paraiacuteba 1998 SILVA M J P Humanizaccedilatildeo em UTI In CINTRA E A NISHIDE V M NUNES W A Assistecircncia de enfermagem ao paciente criacutetico Satildeo Paulo Atheneu p 1-11 2000 SILVA R C L PORTO I S FIGUEIREDO N M A Reflexotildees acerca da assistecircncia de enfermagem e o discurso da humanizaccedilatildeo em Terapia Intensiva 2008 SILVA R C L FIGUEIREDO N M A MEIRELES I B Feridas fundamentos e atualizaccedilotildees em enfermagem 2 ed Satildeo Caetano do Sul YENDIS p 392 2010 SINCLAIR L et al Evaluation of na evidence-based education program for pressure ulcer prevention J Wound Ostomy Continence Nurs v 31 n 1 p 43-50 janfev 2004 SITZIA J Barriers to research utilization the clinical setting and nurses themselves Intensive and Critical Care Nurs v 18 p 230-243 2002 SMELTZER S C BARE B G Enfermagem meacutedico-ciruacutergica 8ordf ed Rio de Janeiro Guanabara Koogam 1999 ______ Brunner amp Suddarth tratado de enfermagem meacutedico-ciruacutergica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006 SORIANO L et al The effectiveness of oral nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers J Wound Care London v 13 n 8 p 319-322 2004 SOUSA C A C Evidecircncias do cuidado de enfermagem prevenindo uacutelcera de pressatildeo apropriaccedilatildeo da teoria de Neuman e da escala de Braden Rio de Janeiro Mestrado [Dissertaccedilatildeo] ndash UERJ 2004 SOUSA C A C SANTOS I SILVA L D Aplicando recomendaccedilotildees da Escala de Braden e prevenindo uacutelceras por pressatildeo evidecircncias do cuidar em enfermagem Rev bras enferm [serial on the Internet] [cited set 2012] v 59 n 3 p 279-284 jun 2006 Available from
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0034-71672006000300006amplng=endoi 101590S0034-71672006000300006 SOUZA M PASSARI J F MUGAIR K H B Humanizaccedilatildeo e abordagem nas Unidades de Terapia Intensiva Rev Paul Enfermagem 1985 TANNURE M C GONCcedilALVES A M P SAE - Sistematizaccedilatildeo da Assistecircncia de Enfermagem Guia Praacutetico Rio de Janeiro (RJ) Guanabara Koogan 2008 TUYAMA L Y ALVES F E FRAGOSO M P V WANATABE H A W Feridas crocircnicas de membros inferiores proposta de sistematizaccedilatildeo de assistecircncia de enfermagem a niacutevel ambulatorial Revista Nursing Satildeo Paulo (SP) v 75 n 7 p 46-50 ago 2004 VERGARA S C Projetos e relatoacuterios de pesquisas em administraccedilatildeo 6 ed Satildeo Paulo Atlas 92 p 2007 VILLA V S C ROSSI L A O significado cultural do cuidado humanizado em Unidade de Terapia Intensiva ldquoMuito Falado Pouco Vividordquo Rev Latino-am Enf v 10 n 2 p 137-44 2002 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrlaev10n210506pdf YOUNG T Classificaccedilatildeo das uacutelceras de pressatildeo Rev Nursing v 9 n 107 p 21 jan 1997
melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que
considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto
Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees
metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a
assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se
outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco
envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento
da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do
assunto em questatildeo
Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e
tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que
a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de
assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo
de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil
REFEREcircNCIAS
AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH Preventing pressure ulcers a pacientrsquos guide Rockville MD 1992 ANDRADE M T S Fatores psicoloacutegicos do paciente nas unidades de cuidados intensivos In ______ Guias praacuteticos de enfermagem cuidados intensivos Rio de Janeiro McGraw-Hill p 11-20 1998 BALDWIN K M ZIEGLER S M Pressure ulcer risk following critical traumatic injury Advances in Wound Care v 11 n 4 p 168-173 julago 1998 BARRA D C C JUSTINA A D BERNARDES J F L VESPOLI F REBOUCcedilAS U Processo de humanizaccedilatildeo e a tecnologia para o paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva 2005 BENNETT G DEALEY C POSNET J T The cost of pressure ulcers in UK Age Ageling Oxford v 33 n 3 2004 Disponiacutevel em lthttpageingoxfordjournalsorg cgireprints333230gt Acesso em set 2012 BENOIT R A WATTS C The effect of a pressure ulcer prevention program and the bowel management system in reducing pressure ulcer prevalence in an ICU setting Surgical Intensive Care Unit Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing Nashville (TN) v 34 n 2 p 163-75 marabr 2007 BERGQUIST S The quality of pressure ulcer prediction and Prevention in home health care Appl Nurs Res New Jersey v 18 n 3 p 148-154 2005 BERGSTROM N et al Pressure ulcer treatment clinical practice guideline quick reference guide for clinicians Adv Wound Care Houston v 8 n 2 p 22-44 1992 BLANES L et al Avaliaccedilatildeo cliacutenica e epidemioloacutegica das uacutelceras por pressatildeo em pacientes internados no Hospital Satildeo Paulo Rev Assoc Med Bras v 50 n 2 p182- 7 2004 BOUCHER B A CLIFTON G D Critical care therapy in drug and disease management Herfindal e Gourley (eds) USA 1996
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Enfermagem Fundamental) ndash Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2003 DEALEY C Cuidando de feridas um guia para enfermeiras 2 ed Satildeo Paulo Atheneu 2001 DECLAIR V Aplicaccedilatildeo do triglicediacutedeos de cadeia meacutedia (TCM) na prevenccedilatildeo de uacutelceras de decuacutebito Rev Bras Enferm v 47 n 1 p 27-30 janmar 2002 DELISA J A GANS B M Tratado de Medicina de Reabilitaccedilatildeo princiacutepios e praacuteticas 3ordf ed Barueri Manole 2002 DRUBACH D A PERALTA L M Psychiatric Complications em MACIEL K I RODRIGUES A WILES CE (orgs) Complications in Trauma and Critical care W B Saunders Philadelphia p 104-15 1996 EISENDRATH S J Psychiatric Problems in critical care In SUE D BONGARD F S (org) Diagnoses e treatment New York Prentice amp Hall Int 1994 FERNANDES L M CALIRI M H L Uacutelcera de pressatildeo em pacientes criacuteticos hospitalizados uma revisatildeo integrativa da literatura Rev Paul Enf Satildeo Paulo v 19 n 2 p 25-31 2008 FIFE C et al Incidence of pressure ulcer in a neurologic intensive care unit Crit Care Med v 29 n 2 p 283-290 2001 GOMES A M Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva Satildeo Paulo EPU 1988 ______ A problemaacutetica do paciente na unidade de terapia intensiva Enfermagem na unidade de terapia intensiva 2ordf ed Satildeo Paulo EPU p 39-43 1998 GUIRARDELLO E B GABRIEL C A A R PEREIRA I C MIRANDA A F A percepccedilatildeo do paciente sobre sua permanecircncia na unidade de terapia intensiva Rev Esc Enfermagem USP v 33 n 2 p 123-9 1999 HESS C T Tratamento de feridas e uacutelceras 4 ed Rio de Janeiro Reichmann amp Affonso 2002
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