ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES...

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ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM ÚLCERA POR PRESSÃO (UPP) EM UTI SALVADOR 2012

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ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA

ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM

UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP) EM UTI

SALVADOR

2012

ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA

ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM

UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP) EM UTI

Monografia apresentada ao Curso de Poacutes-

Graduaccedilatildeo Latu Sensu Especializaccedilatildeo em

Enfermagem em UTI da Universidade Castelo

Branco e Atualiza sob a orientaccedilatildeo do

Professor Fernando dos Reis Espiacuterito Santo

SALVADOR

2012

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo aos professores pela

competecircncia e paciecircncia

Agradeccedilo a todos os meus familiares pelo

incentivo e apoio me dado

ldquoA grandeza de um ser humano natildeo esta

no quanto ele sabe mas no quanto ele tem

consciecircncia que natildeo sabe O destino natildeo eacute

frequumlentemente inevitaacutevel mas uma

questatildeo de escolha Quem faz escolha

escreve sua proacutepria histoacuteria constroacutei seus

proacuteprios caminhosrdquo

(Augusto Cury)

RESUMO

Este estudo aborda a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com Uacutelceras por Pressatildeo (UPP) em UTI Os hospitais procuram aprimorar a qualidade assistencial e a seguranccedila do paciente reduzindo agravos como o aparecimento da UPP atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos processos que podem ser decisivos neste resultado um indicador de qualidade da enfermagem e serviccedilos de sauacutede Elas satildeo definidas como lesotildees provocadas pela constante pressatildeo praticada sobre um certo ponto do corpo causando um grave comprometimento do aporte sanguiacuteneo com reduccedilatildeo ou cessaccedilatildeo da irrigaccedilatildeo tissular ocasionando oclusatildeo de vasos e capilares isquemia e morte celular Podem ocorrer por diversos fatores predisponentes do paciente criacutetico sobretudo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) A UPP eacute sempre um motivo de preocupaccedilatildeo pela equipe de enfermagem visto que seu surgimento e prognoacutestico estatildeo relacionados diretamente com a qualidade da assistecircncia oferecida O objetivo eacute evidenciar a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI A fim de alcanccedilar esse objetivo foi realizada uma pesquisa bibliograacutefica do tipo descritivo e qualitativo Diante disso conclui-se que haacute a necessidade da avaliaccedilatildeo do processo da assistecircncia de enfermagem de forma a identificar a conformidade das accedilotildees de enfermagem e os aspectos que demandam mudanccedilas institucionais jaacute que podem intervir na ocorrecircncia da UPP objetivando o aperfeiccediloamento da qualidade e a maior seguranccedila para os pacientes internados em UTI PALAVRAS-CHAVE Uacutelceras por pressatildeo Assistecircncia de enfermagem Unidade de Terapia Intensiva

ABSTRACT

This study addresses the importance of nursing care to patients with pressure ulcers (PU) in ICU Hospitals seek to improve the quality of care and patient safety by reducing injuries and the emergence of UP through evaluation of processes that can be decisive in this result an indicator of quality of nursing and health services They are defined as injuries caused by constant pressure practiced on a certain point of the body causing a severe disruption of blood supply to reduction or cessation of irrigation tissue causing occlusion of vessels and capillaries ischemia and cell death Can occur by several predisposing factors critical patients mainly in the Intensive Care Unit (ICU) UP is always a cause for concern by the nursing team since its inception and prognosis are directly related to the quality of care offered The aim is to highlight the importance of nursing care to patients in the ICU with UPP To achieve this goal we conducted a literature review and qualitative descriptive Therefore it is concluded that there is a need to evaluate the process of nursing care to identify compliance of nursing actions and aspects that require institutional changes as they may intervene in the occurrence of PU aiming the improvement of quality and greater safety for patients in the ICU KEY-WORDS Ulcers for pressure Assistance of nursing Unit of Intensive Therapy

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 08

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12

21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12

211 Cuidado intensivo 15

212 Organizaccedilatildeo da unidade 16

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17

214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21

22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25

221 Epidemiologia 27

222 Fatores de risco 28

223 Estaacutegios 30

224 Tratamento 32

23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33

231 Prevenccedilatildeo 34

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40

REFEREcircNCIAS 42

1 INTRODUCcedilAtildeO

Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo

De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para

os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar

tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e

terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos

delas oriundas

A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores

intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente

os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo

se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema

e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)

Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo

de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado

oferecido (SOUSA et al 2006)

Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente

em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade

de vida

Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema

devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo

de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade

hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)

Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna

mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que

proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades

especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais

incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que

demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de

equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)

Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede

tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa

da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para

o desenvolvimento dessas UPP

Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda

natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera

como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de

uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos

especializados e desenvolvidos por pessoal especializado

Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a

concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas

com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra

repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera

emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos

que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses

bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)

Justificativa

Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de

complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento

dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute

bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada

onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo

por parte dos profissionais que prestam este cuidado

Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a

UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes

hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em

pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves

Problema

Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com

UPP internados em UTI

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos

pacientes com UPP em UTI

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute

(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus

significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional

dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente

investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu

contexto e suas accedilotildees

Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com

Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada

situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em

que satildeo elaborados seus projetos

Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de

Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material

publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao

publico em geral

Estrutura do trabalho

Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no

primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia

intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no

terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de

enfermagem aos pacientes com UPP em UTI

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos

profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um

ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar

respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a

proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada

Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e

concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes

graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de

observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando

os pacientes em um nuacutecleo especializado

De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas

hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados

altamente complexos e controles escritos

A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave

que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos

especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente

criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com

qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral

A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas

responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI

Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de

cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem

Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar

Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)

Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas

nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos

pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi

implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor

provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das

enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas

enfermarias

O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de

uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com

necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto

uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades

A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo

era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a

desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram

atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia

intensiva (CIVETA et al 1992)

Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)

Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado

bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e

eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem

esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia

treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um

pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de

estudos

Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um

paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento

juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o

meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo

Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com

treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta

avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de

investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o

cuidado intensivo

A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto

de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de

anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias

compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas

O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor

cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para

atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o

serviccedilo certo na hora certardquo

O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como

na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da

hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo

alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente

ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos

(GOMES 1988)

Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos

entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas

em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores

cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de

traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes

disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de

equipamentos medo e dor

O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem

contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de

roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees

obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)

O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos

devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de

sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica

e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a

recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo

reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se

surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental

para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)

211 Cuidado intensivo

O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua

existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade

ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos

no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa

tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem

atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO

2007 SILVA et al 2008)

Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado

intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de

caracterizaacute-lo

Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um

tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de

enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados

De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos

de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem

rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e

aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio

(respiradores monitores etc)

Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de

vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir

algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de

cuidado intensivo (GOMES 1988)

212 Organizaccedilatildeo da unidade

Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao

desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus

objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo

de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns

criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)

- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre

pacientes e equipe de sauacutede

- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla

- O equipamento especializado

Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os

criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do

mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao

paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom

atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse

emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas

diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI

Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de

seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees

natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute

seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas

A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais

frequumlentes

O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado

visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se

estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos

pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais

completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de

trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do

material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo

dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e

cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI

Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o

estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a

regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam

com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais

e permanentes perdas de funccedilatildeo

A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e

promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar

com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear

outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero

choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como

poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem

conscientes e emocionalmente fraacutegeis

Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute

admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas

piorando o quadro do paciente

Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do

tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees

incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que

pode levar agrave psicose

Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as

complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para

estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar

associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees

renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais

Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo

alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave

doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do

tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia

do caraacuteter realmente humanizador da tarefa

214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI

A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo

consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser

vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa

Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui

em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se

depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode

escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise

normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou

depressatildeo

Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise

onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela

inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da

identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de

atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)

Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da

que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local

e sua dinacircmica de funcionamento

Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que

ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da

doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)

2141 Medo de morrer

O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que

normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a

doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta

informaccedilatildeo

De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e

do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de

todo ser humano o medo da morte

A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente

associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em

proximidade com a morte (GOMES 1998)

2142 Ambiente Angustiante

A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas

envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)

No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do

paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)

O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)

Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma

determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual

entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase

sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do

desconhecido (GOMES 1998)

Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees

interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de

alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por

ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres

procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de

equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas

psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede

2143 Falta de autonomia

A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da

situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de

inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil

aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES

1998)

Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente

se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em

um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)

Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior

parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e

controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade

Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)

Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da

atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que

cuidou desse paciente

Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a

equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes

passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da

sauacutede (ISTO Eacute 1998)

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI

O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame

fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e

orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo

cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma

integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede

Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas

e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro

dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional

avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos

materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o

trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)

No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um

compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz

de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em

situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo

entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em

sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida

e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da

praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos

inadequados atribuiacutedos a UTI

De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o

enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com

alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico

e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta

formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da

Unidade de Terapia Intensiva

O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando

desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a

sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar

capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria

a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa

conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila

Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do

resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um

importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI

(GOMES 1988)

O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis

de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz

com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam

de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente

Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido

de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves

vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica

de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que

seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar

matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e

biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs

(HUDAK 1997)

Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde

a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos

atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta

unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um

ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em

luta constante

Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o

responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o

compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom

funcionamento da unidade

2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia

Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um

cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e

aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os

profissionais

A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num

momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas

realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede

apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o

verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer

Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se

somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio

Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA

2005)

Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico

e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma

atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema

tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)

Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e

cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de

enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar

com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas

atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio

muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa

Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para

combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo

enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica

necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das

famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o

real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)

De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do

cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo

tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo

de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo

beneficiando tambeacutem o paciente

A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares

ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua

repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem

estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)

Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em

uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter

um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas

sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas

informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo

aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)

A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas

da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca

dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A

convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e

mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)

Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e

esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana

Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves

caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores

habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para

uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve

reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas

necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo

22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)

De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como

ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo

O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de

sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na

morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada

utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de

complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade

(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)

As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de

mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos

sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes

institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo

Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um

acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e

com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos

pacientes hospitalizados principalmente em UTI

- Intensidade da Pressatildeo

A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute

de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas

A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute

medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou

elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees

elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais

produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001

CALARI et al 2004)

- Duraccedilatildeo da pressatildeo

Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a

intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a

intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem

acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou

por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo

- Toleracircncia tecidual

Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute

influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em

trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al

1992)

221 Epidemiologia

As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo

prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24

horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)

No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas

desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana

evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de

atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um

grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular

pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais

feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)

Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem

informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e

prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede

em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo

Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior

paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP

ou seja 377

Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses

analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital

universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a

enfermidade

Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees

de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de

4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem

estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo

registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel

222 Fatores de risco

A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para

uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo

do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo

enfermeiro

Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP

expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do

paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e

fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente

relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY

MARFYAK 2005)

Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo

prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A

umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e

secreccedilotildees de drenos ou feridas

Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de

predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP

localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo

Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de

secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre

limpo e seco

Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de

UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da

doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar

atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo

No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma

reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes

hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais

sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)

Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo

idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de

decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al

2004)

As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de

186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes

uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de

baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)

As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em

pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a

cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui

para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso

prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena

ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE

2006)

Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital

universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com

idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala

de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de

89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de

internaccedilatildeo inferior a cinco dias

Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos

(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias

sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias

Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma

disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto

risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)

A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada

provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de

proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras

modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada

tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas

que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS

2005)

Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado

nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria

como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser

monitorados de perto pelo enfermeiro

223 Estaacutegios

Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um

sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo

objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar

um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de

sauacutede

Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo

mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and

Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP

(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como

- Estaacutegio I

De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo

esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou

natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que

comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo

Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso

vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a

ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A

epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que

tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea

Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas

como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma

intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e

a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento

- Estaacutegio II

Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido

subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como

abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica

local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que

eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)

- Estaacutegio III

Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel

fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo

surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode

acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo

instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o

fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY

2001 JORGE 2003)

- Estaacutegio IV

Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento

infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou

estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees

do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992

DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)

224 Tratamento

No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais

possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade

individual de cada paciente

Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo

quatro

- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a

desenvolver a UPP

- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia

toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso

necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente

existentes

- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem

infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o

motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse

motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa

ser preservado

- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no

tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua

os cuidados em casa

23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI

Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de

enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso

o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da

Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado

como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de

investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e

evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo

Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o

estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado

da assistecircncia prestadardquo

Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)

O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo

de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento

compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de

enfermagem

O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do

cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre

enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados

colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada

Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os

resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas

poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de

atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como

preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da

pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de

integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado

Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste

numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a

ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento

de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem

A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da

admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de

enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente

diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A

enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004

SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)

231 Prevenccedilatildeo

As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que

podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver

tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir

para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)

Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem

que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com

isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes

Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo

das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de

aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido

relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP

Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a

superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso

conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)

O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve

ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de

umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou

barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo

consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela

umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies

(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)

Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros

fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP

incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida

mobilidade

A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores

Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam

que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de

uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)

Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da

admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma

reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da

rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como

de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais

Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e

efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que

permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto

essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas

No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas

vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos

As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras

anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo

cicatricial

Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves

caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias

oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados

cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo

Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI

2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que

podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando

a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos

de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria

perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas

No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma

ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar

descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma

ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados

devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio

Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)

consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de

grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos

de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento

Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco

para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo

houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio

por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento

sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos

Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima

adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os

joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie

da cama

Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel

que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel

manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira

da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na

movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o

lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou

arrastar

Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser

colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como

colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua

Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma

visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral

Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo

Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede

enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de

lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem

merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)

As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida

para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande

ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de

cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por

exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and

Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de

dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar

impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente

Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo

de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees

envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para

a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o

consenso de especialistas e pesquisadores

A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica

baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste

processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia

(CALIRI 2002)

O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na

prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de

Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco

medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de

ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo

Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo

para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua

implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional

Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como

sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos

profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada

dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos

resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de

liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento

experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de

pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da

equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o

posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e

pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica

para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa

dentre outros

Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da

praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na

busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da

UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes

internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo

resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave

praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores

problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e

bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo

estando acamados ou debilitados

A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada

situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados

em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco

de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo

dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do

sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado

cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI

Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada

fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os

elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos

cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos

diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados

aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de

cuidados

Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de

protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees

identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a

mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo

de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da

equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo

no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares

Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas

consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a

melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que

considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto

Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees

metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a

assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se

outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco

envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento

da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do

assunto em questatildeo

Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e

tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que

a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de

assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo

de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil

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Page 2: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES …bibliotecaatualiza.com.br/arquivotcc/EU/EU12/PEREIRA-adriana-kate.pdf · ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS

ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA

ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM

UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP) EM UTI

Monografia apresentada ao Curso de Poacutes-

Graduaccedilatildeo Latu Sensu Especializaccedilatildeo em

Enfermagem em UTI da Universidade Castelo

Branco e Atualiza sob a orientaccedilatildeo do

Professor Fernando dos Reis Espiacuterito Santo

SALVADOR

2012

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo aos professores pela

competecircncia e paciecircncia

Agradeccedilo a todos os meus familiares pelo

incentivo e apoio me dado

ldquoA grandeza de um ser humano natildeo esta

no quanto ele sabe mas no quanto ele tem

consciecircncia que natildeo sabe O destino natildeo eacute

frequumlentemente inevitaacutevel mas uma

questatildeo de escolha Quem faz escolha

escreve sua proacutepria histoacuteria constroacutei seus

proacuteprios caminhosrdquo

(Augusto Cury)

RESUMO

Este estudo aborda a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com Uacutelceras por Pressatildeo (UPP) em UTI Os hospitais procuram aprimorar a qualidade assistencial e a seguranccedila do paciente reduzindo agravos como o aparecimento da UPP atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos processos que podem ser decisivos neste resultado um indicador de qualidade da enfermagem e serviccedilos de sauacutede Elas satildeo definidas como lesotildees provocadas pela constante pressatildeo praticada sobre um certo ponto do corpo causando um grave comprometimento do aporte sanguiacuteneo com reduccedilatildeo ou cessaccedilatildeo da irrigaccedilatildeo tissular ocasionando oclusatildeo de vasos e capilares isquemia e morte celular Podem ocorrer por diversos fatores predisponentes do paciente criacutetico sobretudo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) A UPP eacute sempre um motivo de preocupaccedilatildeo pela equipe de enfermagem visto que seu surgimento e prognoacutestico estatildeo relacionados diretamente com a qualidade da assistecircncia oferecida O objetivo eacute evidenciar a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI A fim de alcanccedilar esse objetivo foi realizada uma pesquisa bibliograacutefica do tipo descritivo e qualitativo Diante disso conclui-se que haacute a necessidade da avaliaccedilatildeo do processo da assistecircncia de enfermagem de forma a identificar a conformidade das accedilotildees de enfermagem e os aspectos que demandam mudanccedilas institucionais jaacute que podem intervir na ocorrecircncia da UPP objetivando o aperfeiccediloamento da qualidade e a maior seguranccedila para os pacientes internados em UTI PALAVRAS-CHAVE Uacutelceras por pressatildeo Assistecircncia de enfermagem Unidade de Terapia Intensiva

ABSTRACT

This study addresses the importance of nursing care to patients with pressure ulcers (PU) in ICU Hospitals seek to improve the quality of care and patient safety by reducing injuries and the emergence of UP through evaluation of processes that can be decisive in this result an indicator of quality of nursing and health services They are defined as injuries caused by constant pressure practiced on a certain point of the body causing a severe disruption of blood supply to reduction or cessation of irrigation tissue causing occlusion of vessels and capillaries ischemia and cell death Can occur by several predisposing factors critical patients mainly in the Intensive Care Unit (ICU) UP is always a cause for concern by the nursing team since its inception and prognosis are directly related to the quality of care offered The aim is to highlight the importance of nursing care to patients in the ICU with UPP To achieve this goal we conducted a literature review and qualitative descriptive Therefore it is concluded that there is a need to evaluate the process of nursing care to identify compliance of nursing actions and aspects that require institutional changes as they may intervene in the occurrence of PU aiming the improvement of quality and greater safety for patients in the ICU KEY-WORDS Ulcers for pressure Assistance of nursing Unit of Intensive Therapy

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 08

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12

21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12

211 Cuidado intensivo 15

212 Organizaccedilatildeo da unidade 16

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17

214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21

22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25

221 Epidemiologia 27

222 Fatores de risco 28

223 Estaacutegios 30

224 Tratamento 32

23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33

231 Prevenccedilatildeo 34

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40

REFEREcircNCIAS 42

1 INTRODUCcedilAtildeO

Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo

De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para

os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar

tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e

terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos

delas oriundas

A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores

intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente

os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo

se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema

e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)

Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo

de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado

oferecido (SOUSA et al 2006)

Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente

em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade

de vida

Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema

devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo

de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade

hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)

Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna

mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que

proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades

especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais

incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que

demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de

equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)

Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede

tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa

da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para

o desenvolvimento dessas UPP

Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda

natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera

como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de

uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos

especializados e desenvolvidos por pessoal especializado

Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a

concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas

com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra

repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera

emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos

que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses

bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)

Justificativa

Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de

complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento

dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute

bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada

onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo

por parte dos profissionais que prestam este cuidado

Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a

UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes

hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em

pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves

Problema

Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com

UPP internados em UTI

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos

pacientes com UPP em UTI

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute

(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus

significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional

dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente

investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu

contexto e suas accedilotildees

Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com

Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada

situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em

que satildeo elaborados seus projetos

Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de

Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material

publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao

publico em geral

Estrutura do trabalho

Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no

primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia

intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no

terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de

enfermagem aos pacientes com UPP em UTI

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos

profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um

ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar

respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a

proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada

Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e

concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes

graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de

observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando

os pacientes em um nuacutecleo especializado

De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas

hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados

altamente complexos e controles escritos

A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave

que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos

especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente

criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com

qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral

A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas

responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI

Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de

cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem

Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar

Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)

Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas

nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos

pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi

implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor

provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das

enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas

enfermarias

O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de

uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com

necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto

uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades

A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo

era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a

desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram

atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia

intensiva (CIVETA et al 1992)

Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)

Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado

bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e

eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem

esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia

treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um

pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de

estudos

Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um

paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento

juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o

meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo

Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com

treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta

avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de

investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o

cuidado intensivo

A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto

de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de

anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias

compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas

O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor

cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para

atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o

serviccedilo certo na hora certardquo

O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como

na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da

hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo

alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente

ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos

(GOMES 1988)

Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos

entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas

em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores

cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de

traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes

disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de

equipamentos medo e dor

O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem

contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de

roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees

obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)

O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos

devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de

sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica

e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a

recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo

reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se

surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental

para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)

211 Cuidado intensivo

O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua

existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade

ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos

no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa

tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem

atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO

2007 SILVA et al 2008)

Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado

intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de

caracterizaacute-lo

Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um

tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de

enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados

De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos

de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem

rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e

aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio

(respiradores monitores etc)

Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de

vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir

algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de

cuidado intensivo (GOMES 1988)

212 Organizaccedilatildeo da unidade

Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao

desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus

objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo

de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns

criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)

- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre

pacientes e equipe de sauacutede

- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla

- O equipamento especializado

Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os

criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do

mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao

paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom

atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse

emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas

diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI

Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de

seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees

natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute

seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas

A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais

frequumlentes

O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado

visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se

estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos

pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais

completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de

trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do

material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo

dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e

cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI

Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o

estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a

regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam

com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais

e permanentes perdas de funccedilatildeo

A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e

promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar

com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear

outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero

choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como

poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem

conscientes e emocionalmente fraacutegeis

Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute

admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas

piorando o quadro do paciente

Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do

tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees

incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que

pode levar agrave psicose

Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as

complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para

estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar

associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees

renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais

Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo

alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave

doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do

tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia

do caraacuteter realmente humanizador da tarefa

214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI

A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo

consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser

vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa

Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui

em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se

depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode

escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise

normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou

depressatildeo

Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise

onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela

inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da

identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de

atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)

Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da

que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local

e sua dinacircmica de funcionamento

Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que

ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da

doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)

2141 Medo de morrer

O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que

normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a

doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta

informaccedilatildeo

De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e

do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de

todo ser humano o medo da morte

A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente

associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em

proximidade com a morte (GOMES 1998)

2142 Ambiente Angustiante

A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas

envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)

No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do

paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)

O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)

Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma

determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual

entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase

sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do

desconhecido (GOMES 1998)

Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees

interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de

alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por

ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres

procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de

equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas

psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede

2143 Falta de autonomia

A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da

situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de

inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil

aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES

1998)

Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente

se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em

um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)

Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior

parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e

controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade

Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)

Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da

atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que

cuidou desse paciente

Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a

equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes

passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da

sauacutede (ISTO Eacute 1998)

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI

O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame

fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e

orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo

cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma

integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede

Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas

e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro

dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional

avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos

materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o

trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)

No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um

compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz

de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em

situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo

entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em

sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida

e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da

praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos

inadequados atribuiacutedos a UTI

De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o

enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com

alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico

e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta

formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da

Unidade de Terapia Intensiva

O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando

desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a

sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar

capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria

a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa

conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila

Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do

resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um

importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI

(GOMES 1988)

O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis

de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz

com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam

de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente

Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido

de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves

vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica

de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que

seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar

matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e

biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs

(HUDAK 1997)

Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde

a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos

atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta

unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um

ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em

luta constante

Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o

responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o

compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom

funcionamento da unidade

2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia

Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um

cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e

aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os

profissionais

A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num

momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas

realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede

apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o

verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer

Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se

somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio

Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA

2005)

Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico

e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma

atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema

tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)

Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e

cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de

enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar

com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas

atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio

muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa

Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para

combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo

enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica

necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das

famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o

real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)

De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do

cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo

tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo

de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo

beneficiando tambeacutem o paciente

A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares

ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua

repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem

estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)

Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em

uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter

um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas

sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas

informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo

aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)

A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas

da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca

dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A

convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e

mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)

Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e

esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana

Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves

caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores

habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para

uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve

reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas

necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo

22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)

De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como

ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo

O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de

sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na

morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada

utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de

complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade

(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)

As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de

mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos

sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes

institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo

Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um

acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e

com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos

pacientes hospitalizados principalmente em UTI

- Intensidade da Pressatildeo

A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute

de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas

A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute

medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou

elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees

elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais

produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001

CALARI et al 2004)

- Duraccedilatildeo da pressatildeo

Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a

intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a

intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem

acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou

por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo

- Toleracircncia tecidual

Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute

influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em

trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al

1992)

221 Epidemiologia

As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo

prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24

horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)

No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas

desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana

evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de

atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um

grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular

pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais

feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)

Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem

informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e

prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede

em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo

Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior

paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP

ou seja 377

Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses

analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital

universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a

enfermidade

Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees

de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de

4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem

estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo

registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel

222 Fatores de risco

A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para

uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo

do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo

enfermeiro

Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP

expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do

paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e

fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente

relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY

MARFYAK 2005)

Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo

prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A

umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e

secreccedilotildees de drenos ou feridas

Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de

predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP

localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo

Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de

secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre

limpo e seco

Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de

UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da

doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar

atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo

No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma

reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes

hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais

sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)

Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo

idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de

decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al

2004)

As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de

186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes

uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de

baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)

As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em

pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a

cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui

para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso

prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena

ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE

2006)

Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital

universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com

idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala

de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de

89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de

internaccedilatildeo inferior a cinco dias

Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos

(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias

sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias

Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma

disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto

risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)

A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada

provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de

proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras

modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada

tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas

que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS

2005)

Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado

nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria

como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser

monitorados de perto pelo enfermeiro

223 Estaacutegios

Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um

sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo

objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar

um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de

sauacutede

Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo

mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and

Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP

(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como

- Estaacutegio I

De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo

esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou

natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que

comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo

Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso

vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a

ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A

epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que

tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea

Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas

como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma

intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e

a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento

- Estaacutegio II

Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido

subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como

abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica

local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que

eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)

- Estaacutegio III

Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel

fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo

surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode

acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo

instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o

fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY

2001 JORGE 2003)

- Estaacutegio IV

Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento

infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou

estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees

do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992

DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)

224 Tratamento

No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais

possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade

individual de cada paciente

Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo

quatro

- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a

desenvolver a UPP

- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia

toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso

necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente

existentes

- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem

infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o

motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse

motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa

ser preservado

- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no

tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua

os cuidados em casa

23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI

Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de

enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso

o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da

Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado

como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de

investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e

evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo

Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o

estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado

da assistecircncia prestadardquo

Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)

O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo

de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento

compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de

enfermagem

O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do

cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre

enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados

colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada

Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os

resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas

poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de

atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como

preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da

pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de

integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado

Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste

numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a

ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento

de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem

A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da

admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de

enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente

diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A

enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004

SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)

231 Prevenccedilatildeo

As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que

podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver

tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir

para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)

Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem

que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com

isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes

Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo

das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de

aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido

relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP

Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a

superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso

conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)

O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve

ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de

umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou

barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo

consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela

umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies

(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)

Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros

fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP

incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida

mobilidade

A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores

Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam

que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de

uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)

Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da

admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma

reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da

rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como

de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais

Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e

efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que

permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto

essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas

No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas

vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos

As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras

anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo

cicatricial

Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves

caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias

oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados

cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo

Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI

2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que

podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando

a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos

de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria

perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas

No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma

ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar

descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma

ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados

devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio

Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)

consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de

grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos

de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento

Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco

para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo

houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio

por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento

sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos

Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima

adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os

joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie

da cama

Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel

que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel

manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira

da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na

movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o

lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou

arrastar

Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser

colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como

colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua

Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma

visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral

Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo

Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede

enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de

lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem

merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)

As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida

para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande

ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de

cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por

exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and

Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de

dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar

impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente

Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo

de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees

envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para

a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o

consenso de especialistas e pesquisadores

A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica

baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste

processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia

(CALIRI 2002)

O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na

prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de

Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco

medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de

ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo

Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo

para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua

implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional

Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como

sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos

profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada

dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos

resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de

liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento

experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de

pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da

equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o

posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e

pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica

para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa

dentre outros

Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da

praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na

busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da

UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes

internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo

resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave

praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores

problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e

bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo

estando acamados ou debilitados

A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada

situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados

em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco

de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo

dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do

sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado

cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI

Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada

fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os

elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos

cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos

diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados

aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de

cuidados

Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de

protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees

identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a

mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo

de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da

equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo

no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares

Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas

consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a

melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que

considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto

Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees

metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a

assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se

outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco

envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento

da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do

assunto em questatildeo

Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e

tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que

a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de

assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo

de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil

REFEREcircNCIAS

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Page 3: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES …bibliotecaatualiza.com.br/arquivotcc/EU/EU12/PEREIRA-adriana-kate.pdf · ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo aos professores pela

competecircncia e paciecircncia

Agradeccedilo a todos os meus familiares pelo

incentivo e apoio me dado

ldquoA grandeza de um ser humano natildeo esta

no quanto ele sabe mas no quanto ele tem

consciecircncia que natildeo sabe O destino natildeo eacute

frequumlentemente inevitaacutevel mas uma

questatildeo de escolha Quem faz escolha

escreve sua proacutepria histoacuteria constroacutei seus

proacuteprios caminhosrdquo

(Augusto Cury)

RESUMO

Este estudo aborda a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com Uacutelceras por Pressatildeo (UPP) em UTI Os hospitais procuram aprimorar a qualidade assistencial e a seguranccedila do paciente reduzindo agravos como o aparecimento da UPP atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos processos que podem ser decisivos neste resultado um indicador de qualidade da enfermagem e serviccedilos de sauacutede Elas satildeo definidas como lesotildees provocadas pela constante pressatildeo praticada sobre um certo ponto do corpo causando um grave comprometimento do aporte sanguiacuteneo com reduccedilatildeo ou cessaccedilatildeo da irrigaccedilatildeo tissular ocasionando oclusatildeo de vasos e capilares isquemia e morte celular Podem ocorrer por diversos fatores predisponentes do paciente criacutetico sobretudo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) A UPP eacute sempre um motivo de preocupaccedilatildeo pela equipe de enfermagem visto que seu surgimento e prognoacutestico estatildeo relacionados diretamente com a qualidade da assistecircncia oferecida O objetivo eacute evidenciar a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI A fim de alcanccedilar esse objetivo foi realizada uma pesquisa bibliograacutefica do tipo descritivo e qualitativo Diante disso conclui-se que haacute a necessidade da avaliaccedilatildeo do processo da assistecircncia de enfermagem de forma a identificar a conformidade das accedilotildees de enfermagem e os aspectos que demandam mudanccedilas institucionais jaacute que podem intervir na ocorrecircncia da UPP objetivando o aperfeiccediloamento da qualidade e a maior seguranccedila para os pacientes internados em UTI PALAVRAS-CHAVE Uacutelceras por pressatildeo Assistecircncia de enfermagem Unidade de Terapia Intensiva

ABSTRACT

This study addresses the importance of nursing care to patients with pressure ulcers (PU) in ICU Hospitals seek to improve the quality of care and patient safety by reducing injuries and the emergence of UP through evaluation of processes that can be decisive in this result an indicator of quality of nursing and health services They are defined as injuries caused by constant pressure practiced on a certain point of the body causing a severe disruption of blood supply to reduction or cessation of irrigation tissue causing occlusion of vessels and capillaries ischemia and cell death Can occur by several predisposing factors critical patients mainly in the Intensive Care Unit (ICU) UP is always a cause for concern by the nursing team since its inception and prognosis are directly related to the quality of care offered The aim is to highlight the importance of nursing care to patients in the ICU with UPP To achieve this goal we conducted a literature review and qualitative descriptive Therefore it is concluded that there is a need to evaluate the process of nursing care to identify compliance of nursing actions and aspects that require institutional changes as they may intervene in the occurrence of PU aiming the improvement of quality and greater safety for patients in the ICU KEY-WORDS Ulcers for pressure Assistance of nursing Unit of Intensive Therapy

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 08

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12

21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12

211 Cuidado intensivo 15

212 Organizaccedilatildeo da unidade 16

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17

214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21

22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25

221 Epidemiologia 27

222 Fatores de risco 28

223 Estaacutegios 30

224 Tratamento 32

23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33

231 Prevenccedilatildeo 34

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40

REFEREcircNCIAS 42

1 INTRODUCcedilAtildeO

Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo

De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para

os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar

tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e

terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos

delas oriundas

A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores

intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente

os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo

se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema

e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)

Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo

de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado

oferecido (SOUSA et al 2006)

Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente

em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade

de vida

Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema

devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo

de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade

hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)

Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna

mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que

proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades

especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais

incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que

demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de

equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)

Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede

tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa

da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para

o desenvolvimento dessas UPP

Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda

natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera

como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de

uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos

especializados e desenvolvidos por pessoal especializado

Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a

concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas

com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra

repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera

emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos

que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses

bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)

Justificativa

Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de

complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento

dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute

bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada

onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo

por parte dos profissionais que prestam este cuidado

Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a

UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes

hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em

pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves

Problema

Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com

UPP internados em UTI

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos

pacientes com UPP em UTI

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute

(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus

significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional

dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente

investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu

contexto e suas accedilotildees

Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com

Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada

situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em

que satildeo elaborados seus projetos

Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de

Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material

publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao

publico em geral

Estrutura do trabalho

Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no

primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia

intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no

terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de

enfermagem aos pacientes com UPP em UTI

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos

profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um

ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar

respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a

proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada

Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e

concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes

graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de

observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando

os pacientes em um nuacutecleo especializado

De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas

hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados

altamente complexos e controles escritos

A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave

que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos

especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente

criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com

qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral

A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas

responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI

Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de

cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem

Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar

Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)

Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas

nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos

pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi

implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor

provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das

enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas

enfermarias

O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de

uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com

necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto

uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades

A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo

era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a

desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram

atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia

intensiva (CIVETA et al 1992)

Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)

Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado

bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e

eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem

esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia

treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um

pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de

estudos

Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um

paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento

juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o

meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo

Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com

treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta

avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de

investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o

cuidado intensivo

A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto

de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de

anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias

compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas

O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor

cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para

atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o

serviccedilo certo na hora certardquo

O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como

na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da

hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo

alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente

ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos

(GOMES 1988)

Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos

entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas

em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores

cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de

traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes

disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de

equipamentos medo e dor

O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem

contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de

roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees

obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)

O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos

devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de

sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica

e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a

recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo

reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se

surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental

para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)

211 Cuidado intensivo

O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua

existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade

ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos

no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa

tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem

atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO

2007 SILVA et al 2008)

Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado

intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de

caracterizaacute-lo

Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um

tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de

enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados

De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos

de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem

rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e

aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio

(respiradores monitores etc)

Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de

vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir

algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de

cuidado intensivo (GOMES 1988)

212 Organizaccedilatildeo da unidade

Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao

desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus

objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo

de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns

criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)

- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre

pacientes e equipe de sauacutede

- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla

- O equipamento especializado

Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os

criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do

mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao

paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom

atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse

emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas

diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI

Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de

seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees

natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute

seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas

A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais

frequumlentes

O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado

visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se

estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos

pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais

completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de

trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do

material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo

dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e

cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI

Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o

estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a

regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam

com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais

e permanentes perdas de funccedilatildeo

A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e

promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar

com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear

outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero

choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como

poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem

conscientes e emocionalmente fraacutegeis

Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute

admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas

piorando o quadro do paciente

Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do

tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees

incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que

pode levar agrave psicose

Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as

complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para

estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar

associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees

renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais

Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo

alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave

doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do

tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia

do caraacuteter realmente humanizador da tarefa

214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI

A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo

consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser

vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa

Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui

em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se

depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode

escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise

normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou

depressatildeo

Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise

onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela

inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da

identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de

atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)

Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da

que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local

e sua dinacircmica de funcionamento

Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que

ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da

doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)

2141 Medo de morrer

O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que

normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a

doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta

informaccedilatildeo

De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e

do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de

todo ser humano o medo da morte

A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente

associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em

proximidade com a morte (GOMES 1998)

2142 Ambiente Angustiante

A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas

envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)

No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do

paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)

O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)

Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma

determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual

entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase

sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do

desconhecido (GOMES 1998)

Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees

interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de

alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por

ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres

procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de

equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas

psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede

2143 Falta de autonomia

A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da

situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de

inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil

aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES

1998)

Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente

se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em

um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)

Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior

parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e

controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade

Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)

Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da

atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que

cuidou desse paciente

Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a

equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes

passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da

sauacutede (ISTO Eacute 1998)

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI

O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame

fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e

orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo

cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma

integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede

Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas

e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro

dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional

avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos

materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o

trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)

No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um

compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz

de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em

situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo

entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em

sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida

e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da

praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos

inadequados atribuiacutedos a UTI

De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o

enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com

alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico

e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta

formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da

Unidade de Terapia Intensiva

O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando

desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a

sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar

capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria

a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa

conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila

Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do

resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um

importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI

(GOMES 1988)

O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis

de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz

com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam

de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente

Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido

de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves

vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica

de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que

seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar

matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e

biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs

(HUDAK 1997)

Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde

a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos

atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta

unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um

ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em

luta constante

Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o

responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o

compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom

funcionamento da unidade

2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia

Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um

cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e

aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os

profissionais

A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num

momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas

realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede

apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o

verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer

Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se

somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio

Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA

2005)

Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico

e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma

atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema

tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)

Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e

cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de

enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar

com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas

atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio

muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa

Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para

combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo

enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica

necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das

famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o

real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)

De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do

cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo

tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo

de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo

beneficiando tambeacutem o paciente

A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares

ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua

repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem

estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)

Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em

uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter

um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas

sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas

informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo

aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)

A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas

da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca

dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A

convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e

mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)

Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e

esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana

Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves

caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores

habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para

uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve

reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas

necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo

22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)

De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como

ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo

O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de

sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na

morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada

utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de

complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade

(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)

As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de

mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos

sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes

institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo

Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um

acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e

com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos

pacientes hospitalizados principalmente em UTI

- Intensidade da Pressatildeo

A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute

de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas

A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute

medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou

elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees

elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais

produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001

CALARI et al 2004)

- Duraccedilatildeo da pressatildeo

Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a

intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a

intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem

acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou

por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo

- Toleracircncia tecidual

Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute

influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em

trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al

1992)

221 Epidemiologia

As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo

prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24

horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)

No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas

desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana

evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de

atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um

grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular

pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais

feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)

Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem

informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e

prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede

em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo

Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior

paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP

ou seja 377

Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses

analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital

universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a

enfermidade

Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees

de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de

4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem

estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo

registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel

222 Fatores de risco

A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para

uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo

do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo

enfermeiro

Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP

expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do

paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e

fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente

relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY

MARFYAK 2005)

Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo

prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A

umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e

secreccedilotildees de drenos ou feridas

Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de

predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP

localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo

Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de

secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre

limpo e seco

Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de

UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da

doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar

atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo

No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma

reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes

hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais

sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)

Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo

idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de

decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al

2004)

As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de

186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes

uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de

baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)

As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em

pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a

cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui

para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso

prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena

ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE

2006)

Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital

universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com

idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala

de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de

89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de

internaccedilatildeo inferior a cinco dias

Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos

(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias

sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias

Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma

disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto

risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)

A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada

provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de

proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras

modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada

tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas

que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS

2005)

Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado

nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria

como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser

monitorados de perto pelo enfermeiro

223 Estaacutegios

Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um

sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo

objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar

um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de

sauacutede

Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo

mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and

Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP

(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como

- Estaacutegio I

De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo

esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou

natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que

comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo

Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso

vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a

ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A

epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que

tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea

Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas

como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma

intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e

a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento

- Estaacutegio II

Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido

subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como

abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica

local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que

eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)

- Estaacutegio III

Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel

fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo

surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode

acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo

instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o

fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY

2001 JORGE 2003)

- Estaacutegio IV

Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento

infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou

estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees

do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992

DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)

224 Tratamento

No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais

possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade

individual de cada paciente

Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo

quatro

- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a

desenvolver a UPP

- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia

toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso

necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente

existentes

- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem

infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o

motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse

motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa

ser preservado

- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no

tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua

os cuidados em casa

23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI

Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de

enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso

o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da

Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado

como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de

investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e

evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo

Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o

estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado

da assistecircncia prestadardquo

Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)

O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo

de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento

compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de

enfermagem

O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do

cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre

enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados

colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada

Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os

resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas

poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de

atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como

preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da

pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de

integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado

Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste

numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a

ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento

de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem

A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da

admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de

enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente

diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A

enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004

SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)

231 Prevenccedilatildeo

As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que

podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver

tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir

para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)

Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem

que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com

isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes

Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo

das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de

aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido

relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP

Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a

superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso

conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)

O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve

ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de

umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou

barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo

consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela

umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies

(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)

Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros

fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP

incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida

mobilidade

A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores

Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam

que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de

uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)

Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da

admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma

reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da

rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como

de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais

Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e

efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que

permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto

essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas

No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas

vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos

As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras

anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo

cicatricial

Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves

caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias

oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados

cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo

Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI

2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que

podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando

a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos

de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria

perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas

No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma

ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar

descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma

ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados

devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio

Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)

consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de

grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos

de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento

Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco

para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo

houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio

por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento

sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos

Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima

adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os

joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie

da cama

Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel

que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel

manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira

da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na

movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o

lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou

arrastar

Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser

colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como

colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua

Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma

visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral

Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo

Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede

enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de

lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem

merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)

As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida

para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande

ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de

cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por

exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and

Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de

dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar

impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente

Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo

de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees

envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para

a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o

consenso de especialistas e pesquisadores

A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica

baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste

processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia

(CALIRI 2002)

O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na

prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de

Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco

medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de

ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo

Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo

para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua

implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional

Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como

sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos

profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada

dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos

resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de

liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento

experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de

pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da

equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o

posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e

pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica

para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa

dentre outros

Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da

praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na

busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da

UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes

internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo

resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave

praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores

problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e

bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo

estando acamados ou debilitados

A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada

situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados

em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco

de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo

dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do

sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado

cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI

Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada

fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os

elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos

cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos

diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados

aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de

cuidados

Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de

protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees

identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a

mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo

de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da

equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo

no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares

Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas

consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a

melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que

considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto

Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees

metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a

assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se

outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco

envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento

da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do

assunto em questatildeo

Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e

tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que

a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de

assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo

de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil

REFEREcircNCIAS

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Page 4: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES …bibliotecaatualiza.com.br/arquivotcc/EU/EU12/PEREIRA-adriana-kate.pdf · ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS

ldquoA grandeza de um ser humano natildeo esta

no quanto ele sabe mas no quanto ele tem

consciecircncia que natildeo sabe O destino natildeo eacute

frequumlentemente inevitaacutevel mas uma

questatildeo de escolha Quem faz escolha

escreve sua proacutepria histoacuteria constroacutei seus

proacuteprios caminhosrdquo

(Augusto Cury)

RESUMO

Este estudo aborda a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com Uacutelceras por Pressatildeo (UPP) em UTI Os hospitais procuram aprimorar a qualidade assistencial e a seguranccedila do paciente reduzindo agravos como o aparecimento da UPP atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos processos que podem ser decisivos neste resultado um indicador de qualidade da enfermagem e serviccedilos de sauacutede Elas satildeo definidas como lesotildees provocadas pela constante pressatildeo praticada sobre um certo ponto do corpo causando um grave comprometimento do aporte sanguiacuteneo com reduccedilatildeo ou cessaccedilatildeo da irrigaccedilatildeo tissular ocasionando oclusatildeo de vasos e capilares isquemia e morte celular Podem ocorrer por diversos fatores predisponentes do paciente criacutetico sobretudo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) A UPP eacute sempre um motivo de preocupaccedilatildeo pela equipe de enfermagem visto que seu surgimento e prognoacutestico estatildeo relacionados diretamente com a qualidade da assistecircncia oferecida O objetivo eacute evidenciar a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI A fim de alcanccedilar esse objetivo foi realizada uma pesquisa bibliograacutefica do tipo descritivo e qualitativo Diante disso conclui-se que haacute a necessidade da avaliaccedilatildeo do processo da assistecircncia de enfermagem de forma a identificar a conformidade das accedilotildees de enfermagem e os aspectos que demandam mudanccedilas institucionais jaacute que podem intervir na ocorrecircncia da UPP objetivando o aperfeiccediloamento da qualidade e a maior seguranccedila para os pacientes internados em UTI PALAVRAS-CHAVE Uacutelceras por pressatildeo Assistecircncia de enfermagem Unidade de Terapia Intensiva

ABSTRACT

This study addresses the importance of nursing care to patients with pressure ulcers (PU) in ICU Hospitals seek to improve the quality of care and patient safety by reducing injuries and the emergence of UP through evaluation of processes that can be decisive in this result an indicator of quality of nursing and health services They are defined as injuries caused by constant pressure practiced on a certain point of the body causing a severe disruption of blood supply to reduction or cessation of irrigation tissue causing occlusion of vessels and capillaries ischemia and cell death Can occur by several predisposing factors critical patients mainly in the Intensive Care Unit (ICU) UP is always a cause for concern by the nursing team since its inception and prognosis are directly related to the quality of care offered The aim is to highlight the importance of nursing care to patients in the ICU with UPP To achieve this goal we conducted a literature review and qualitative descriptive Therefore it is concluded that there is a need to evaluate the process of nursing care to identify compliance of nursing actions and aspects that require institutional changes as they may intervene in the occurrence of PU aiming the improvement of quality and greater safety for patients in the ICU KEY-WORDS Ulcers for pressure Assistance of nursing Unit of Intensive Therapy

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 08

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12

21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12

211 Cuidado intensivo 15

212 Organizaccedilatildeo da unidade 16

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17

214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21

22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25

221 Epidemiologia 27

222 Fatores de risco 28

223 Estaacutegios 30

224 Tratamento 32

23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33

231 Prevenccedilatildeo 34

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40

REFEREcircNCIAS 42

1 INTRODUCcedilAtildeO

Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo

De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para

os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar

tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e

terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos

delas oriundas

A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores

intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente

os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo

se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema

e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)

Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo

de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado

oferecido (SOUSA et al 2006)

Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente

em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade

de vida

Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema

devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo

de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade

hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)

Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna

mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que

proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades

especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais

incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que

demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de

equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)

Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede

tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa

da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para

o desenvolvimento dessas UPP

Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda

natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera

como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de

uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos

especializados e desenvolvidos por pessoal especializado

Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a

concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas

com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra

repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera

emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos

que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses

bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)

Justificativa

Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de

complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento

dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute

bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada

onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo

por parte dos profissionais que prestam este cuidado

Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a

UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes

hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em

pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves

Problema

Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com

UPP internados em UTI

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos

pacientes com UPP em UTI

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute

(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus

significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional

dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente

investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu

contexto e suas accedilotildees

Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com

Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada

situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em

que satildeo elaborados seus projetos

Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de

Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material

publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao

publico em geral

Estrutura do trabalho

Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no

primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia

intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no

terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de

enfermagem aos pacientes com UPP em UTI

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos

profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um

ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar

respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a

proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada

Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e

concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes

graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de

observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando

os pacientes em um nuacutecleo especializado

De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas

hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados

altamente complexos e controles escritos

A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave

que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos

especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente

criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com

qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral

A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas

responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI

Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de

cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem

Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar

Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)

Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas

nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos

pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi

implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor

provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das

enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas

enfermarias

O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de

uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com

necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto

uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades

A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo

era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a

desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram

atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia

intensiva (CIVETA et al 1992)

Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)

Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado

bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e

eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem

esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia

treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um

pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de

estudos

Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um

paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento

juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o

meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo

Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com

treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta

avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de

investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o

cuidado intensivo

A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto

de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de

anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias

compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas

O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor

cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para

atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o

serviccedilo certo na hora certardquo

O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como

na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da

hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo

alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente

ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos

(GOMES 1988)

Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos

entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas

em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores

cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de

traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes

disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de

equipamentos medo e dor

O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem

contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de

roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees

obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)

O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos

devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de

sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica

e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a

recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo

reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se

surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental

para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)

211 Cuidado intensivo

O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua

existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade

ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos

no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa

tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem

atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO

2007 SILVA et al 2008)

Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado

intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de

caracterizaacute-lo

Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um

tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de

enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados

De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos

de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem

rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e

aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio

(respiradores monitores etc)

Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de

vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir

algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de

cuidado intensivo (GOMES 1988)

212 Organizaccedilatildeo da unidade

Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao

desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus

objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo

de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns

criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)

- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre

pacientes e equipe de sauacutede

- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla

- O equipamento especializado

Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os

criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do

mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao

paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom

atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse

emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas

diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI

Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de

seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees

natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute

seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas

A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais

frequumlentes

O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado

visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se

estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos

pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais

completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de

trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do

material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo

dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e

cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI

Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o

estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a

regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam

com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais

e permanentes perdas de funccedilatildeo

A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e

promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar

com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear

outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero

choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como

poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem

conscientes e emocionalmente fraacutegeis

Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute

admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas

piorando o quadro do paciente

Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do

tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees

incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que

pode levar agrave psicose

Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as

complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para

estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar

associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees

renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais

Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo

alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave

doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do

tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia

do caraacuteter realmente humanizador da tarefa

214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI

A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo

consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser

vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa

Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui

em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se

depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode

escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise

normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou

depressatildeo

Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise

onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela

inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da

identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de

atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)

Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da

que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local

e sua dinacircmica de funcionamento

Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que

ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da

doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)

2141 Medo de morrer

O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que

normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a

doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta

informaccedilatildeo

De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e

do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de

todo ser humano o medo da morte

A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente

associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em

proximidade com a morte (GOMES 1998)

2142 Ambiente Angustiante

A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas

envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)

No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do

paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)

O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)

Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma

determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual

entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase

sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do

desconhecido (GOMES 1998)

Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees

interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de

alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por

ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres

procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de

equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas

psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede

2143 Falta de autonomia

A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da

situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de

inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil

aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES

1998)

Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente

se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em

um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)

Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior

parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e

controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade

Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)

Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da

atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que

cuidou desse paciente

Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a

equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes

passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da

sauacutede (ISTO Eacute 1998)

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI

O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame

fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e

orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo

cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma

integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede

Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas

e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro

dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional

avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos

materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o

trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)

No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um

compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz

de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em

situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo

entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em

sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida

e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da

praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos

inadequados atribuiacutedos a UTI

De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o

enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com

alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico

e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta

formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da

Unidade de Terapia Intensiva

O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando

desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a

sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar

capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria

a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa

conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila

Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do

resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um

importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI

(GOMES 1988)

O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis

de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz

com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam

de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente

Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido

de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves

vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica

de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que

seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar

matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e

biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs

(HUDAK 1997)

Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde

a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos

atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta

unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um

ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em

luta constante

Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o

responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o

compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom

funcionamento da unidade

2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia

Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um

cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e

aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os

profissionais

A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num

momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas

realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede

apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o

verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer

Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se

somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio

Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA

2005)

Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico

e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma

atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema

tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)

Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e

cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de

enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar

com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas

atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio

muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa

Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para

combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo

enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica

necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das

famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o

real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)

De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do

cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo

tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo

de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo

beneficiando tambeacutem o paciente

A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares

ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua

repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem

estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)

Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em

uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter

um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas

sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas

informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo

aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)

A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas

da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca

dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A

convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e

mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)

Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e

esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana

Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves

caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores

habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para

uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve

reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas

necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo

22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)

De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como

ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo

O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de

sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na

morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada

utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de

complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade

(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)

As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de

mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos

sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes

institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo

Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um

acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e

com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos

pacientes hospitalizados principalmente em UTI

- Intensidade da Pressatildeo

A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute

de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas

A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute

medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou

elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees

elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais

produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001

CALARI et al 2004)

- Duraccedilatildeo da pressatildeo

Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a

intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a

intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem

acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou

por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo

- Toleracircncia tecidual

Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute

influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em

trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al

1992)

221 Epidemiologia

As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo

prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24

horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)

No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas

desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana

evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de

atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um

grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular

pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais

feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)

Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem

informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e

prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede

em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo

Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior

paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP

ou seja 377

Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses

analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital

universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a

enfermidade

Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees

de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de

4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem

estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo

registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel

222 Fatores de risco

A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para

uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo

do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo

enfermeiro

Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP

expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do

paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e

fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente

relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY

MARFYAK 2005)

Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo

prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A

umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e

secreccedilotildees de drenos ou feridas

Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de

predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP

localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo

Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de

secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre

limpo e seco

Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de

UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da

doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar

atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo

No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma

reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes

hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais

sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)

Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo

idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de

decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al

2004)

As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de

186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes

uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de

baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)

As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em

pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a

cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui

para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso

prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena

ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE

2006)

Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital

universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com

idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala

de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de

89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de

internaccedilatildeo inferior a cinco dias

Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos

(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias

sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias

Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma

disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto

risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)

A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada

provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de

proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras

modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada

tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas

que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS

2005)

Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado

nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria

como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser

monitorados de perto pelo enfermeiro

223 Estaacutegios

Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um

sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo

objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar

um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de

sauacutede

Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo

mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and

Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP

(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como

- Estaacutegio I

De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo

esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou

natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que

comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo

Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso

vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a

ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A

epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que

tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea

Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas

como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma

intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e

a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento

- Estaacutegio II

Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido

subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como

abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica

local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que

eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)

- Estaacutegio III

Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel

fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo

surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode

acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo

instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o

fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY

2001 JORGE 2003)

- Estaacutegio IV

Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento

infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou

estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees

do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992

DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)

224 Tratamento

No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais

possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade

individual de cada paciente

Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo

quatro

- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a

desenvolver a UPP

- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia

toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso

necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente

existentes

- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem

infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o

motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse

motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa

ser preservado

- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no

tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua

os cuidados em casa

23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI

Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de

enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso

o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da

Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado

como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de

investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e

evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo

Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o

estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado

da assistecircncia prestadardquo

Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)

O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo

de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento

compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de

enfermagem

O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do

cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre

enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados

colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada

Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os

resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas

poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de

atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como

preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da

pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de

integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado

Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste

numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a

ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento

de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem

A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da

admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de

enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente

diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A

enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004

SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)

231 Prevenccedilatildeo

As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que

podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver

tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir

para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)

Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem

que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com

isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes

Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo

das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de

aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido

relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP

Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a

superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso

conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)

O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve

ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de

umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou

barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo

consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela

umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies

(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)

Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros

fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP

incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida

mobilidade

A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores

Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam

que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de

uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)

Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da

admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma

reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da

rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como

de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais

Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e

efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que

permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto

essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas

No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas

vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos

As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras

anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo

cicatricial

Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves

caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias

oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados

cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo

Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI

2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que

podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando

a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos

de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria

perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas

No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma

ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar

descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma

ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados

devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio

Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)

consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de

grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos

de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento

Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco

para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo

houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio

por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento

sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos

Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima

adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os

joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie

da cama

Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel

que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel

manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira

da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na

movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o

lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou

arrastar

Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser

colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como

colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua

Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma

visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral

Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo

Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede

enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de

lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem

merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)

As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida

para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande

ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de

cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por

exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and

Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de

dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar

impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente

Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo

de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees

envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para

a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o

consenso de especialistas e pesquisadores

A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica

baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste

processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia

(CALIRI 2002)

O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na

prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de

Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco

medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de

ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo

Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo

para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua

implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional

Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como

sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos

profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada

dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos

resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de

liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento

experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de

pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da

equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o

posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e

pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica

para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa

dentre outros

Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da

praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na

busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da

UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes

internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo

resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave

praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores

problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e

bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo

estando acamados ou debilitados

A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada

situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados

em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco

de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo

dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do

sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado

cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI

Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada

fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os

elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos

cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos

diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados

aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de

cuidados

Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de

protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees

identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a

mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo

de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da

equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo

no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares

Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas

consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a

melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que

considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto

Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees

metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a

assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se

outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco

envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento

da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do

assunto em questatildeo

Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e

tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que

a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de

assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo

de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil

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RESUMO

Este estudo aborda a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com Uacutelceras por Pressatildeo (UPP) em UTI Os hospitais procuram aprimorar a qualidade assistencial e a seguranccedila do paciente reduzindo agravos como o aparecimento da UPP atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos processos que podem ser decisivos neste resultado um indicador de qualidade da enfermagem e serviccedilos de sauacutede Elas satildeo definidas como lesotildees provocadas pela constante pressatildeo praticada sobre um certo ponto do corpo causando um grave comprometimento do aporte sanguiacuteneo com reduccedilatildeo ou cessaccedilatildeo da irrigaccedilatildeo tissular ocasionando oclusatildeo de vasos e capilares isquemia e morte celular Podem ocorrer por diversos fatores predisponentes do paciente criacutetico sobretudo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) A UPP eacute sempre um motivo de preocupaccedilatildeo pela equipe de enfermagem visto que seu surgimento e prognoacutestico estatildeo relacionados diretamente com a qualidade da assistecircncia oferecida O objetivo eacute evidenciar a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI A fim de alcanccedilar esse objetivo foi realizada uma pesquisa bibliograacutefica do tipo descritivo e qualitativo Diante disso conclui-se que haacute a necessidade da avaliaccedilatildeo do processo da assistecircncia de enfermagem de forma a identificar a conformidade das accedilotildees de enfermagem e os aspectos que demandam mudanccedilas institucionais jaacute que podem intervir na ocorrecircncia da UPP objetivando o aperfeiccediloamento da qualidade e a maior seguranccedila para os pacientes internados em UTI PALAVRAS-CHAVE Uacutelceras por pressatildeo Assistecircncia de enfermagem Unidade de Terapia Intensiva

ABSTRACT

This study addresses the importance of nursing care to patients with pressure ulcers (PU) in ICU Hospitals seek to improve the quality of care and patient safety by reducing injuries and the emergence of UP through evaluation of processes that can be decisive in this result an indicator of quality of nursing and health services They are defined as injuries caused by constant pressure practiced on a certain point of the body causing a severe disruption of blood supply to reduction or cessation of irrigation tissue causing occlusion of vessels and capillaries ischemia and cell death Can occur by several predisposing factors critical patients mainly in the Intensive Care Unit (ICU) UP is always a cause for concern by the nursing team since its inception and prognosis are directly related to the quality of care offered The aim is to highlight the importance of nursing care to patients in the ICU with UPP To achieve this goal we conducted a literature review and qualitative descriptive Therefore it is concluded that there is a need to evaluate the process of nursing care to identify compliance of nursing actions and aspects that require institutional changes as they may intervene in the occurrence of PU aiming the improvement of quality and greater safety for patients in the ICU KEY-WORDS Ulcers for pressure Assistance of nursing Unit of Intensive Therapy

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 08

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12

21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12

211 Cuidado intensivo 15

212 Organizaccedilatildeo da unidade 16

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17

214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21

22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25

221 Epidemiologia 27

222 Fatores de risco 28

223 Estaacutegios 30

224 Tratamento 32

23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33

231 Prevenccedilatildeo 34

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40

REFEREcircNCIAS 42

1 INTRODUCcedilAtildeO

Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo

De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para

os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar

tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e

terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos

delas oriundas

A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores

intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente

os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo

se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema

e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)

Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo

de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado

oferecido (SOUSA et al 2006)

Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente

em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade

de vida

Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema

devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo

de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade

hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)

Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna

mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que

proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades

especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais

incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que

demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de

equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)

Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede

tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa

da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para

o desenvolvimento dessas UPP

Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda

natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera

como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de

uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos

especializados e desenvolvidos por pessoal especializado

Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a

concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas

com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra

repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera

emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos

que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses

bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)

Justificativa

Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de

complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento

dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute

bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada

onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo

por parte dos profissionais que prestam este cuidado

Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a

UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes

hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em

pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves

Problema

Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com

UPP internados em UTI

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos

pacientes com UPP em UTI

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute

(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus

significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional

dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente

investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu

contexto e suas accedilotildees

Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com

Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada

situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em

que satildeo elaborados seus projetos

Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de

Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material

publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao

publico em geral

Estrutura do trabalho

Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no

primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia

intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no

terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de

enfermagem aos pacientes com UPP em UTI

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos

profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um

ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar

respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a

proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada

Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e

concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes

graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de

observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando

os pacientes em um nuacutecleo especializado

De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas

hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados

altamente complexos e controles escritos

A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave

que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos

especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente

criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com

qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral

A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas

responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI

Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de

cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem

Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar

Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)

Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas

nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos

pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi

implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor

provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das

enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas

enfermarias

O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de

uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com

necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto

uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades

A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo

era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a

desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram

atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia

intensiva (CIVETA et al 1992)

Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)

Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado

bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e

eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem

esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia

treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um

pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de

estudos

Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um

paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento

juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o

meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo

Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com

treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta

avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de

investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o

cuidado intensivo

A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto

de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de

anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias

compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas

O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor

cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para

atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o

serviccedilo certo na hora certardquo

O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como

na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da

hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo

alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente

ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos

(GOMES 1988)

Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos

entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas

em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores

cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de

traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes

disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de

equipamentos medo e dor

O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem

contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de

roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees

obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)

O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos

devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de

sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica

e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a

recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo

reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se

surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental

para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)

211 Cuidado intensivo

O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua

existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade

ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos

no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa

tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem

atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO

2007 SILVA et al 2008)

Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado

intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de

caracterizaacute-lo

Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um

tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de

enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados

De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos

de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem

rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e

aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio

(respiradores monitores etc)

Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de

vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir

algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de

cuidado intensivo (GOMES 1988)

212 Organizaccedilatildeo da unidade

Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao

desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus

objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo

de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns

criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)

- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre

pacientes e equipe de sauacutede

- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla

- O equipamento especializado

Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os

criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do

mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao

paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom

atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse

emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas

diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI

Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de

seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees

natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute

seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas

A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais

frequumlentes

O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado

visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se

estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos

pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais

completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de

trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do

material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo

dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e

cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI

Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o

estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a

regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam

com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais

e permanentes perdas de funccedilatildeo

A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e

promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar

com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear

outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero

choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como

poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem

conscientes e emocionalmente fraacutegeis

Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute

admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas

piorando o quadro do paciente

Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do

tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees

incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que

pode levar agrave psicose

Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as

complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para

estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar

associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees

renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais

Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo

alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave

doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do

tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia

do caraacuteter realmente humanizador da tarefa

214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI

A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo

consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser

vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa

Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui

em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se

depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode

escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise

normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou

depressatildeo

Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise

onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela

inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da

identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de

atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)

Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da

que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local

e sua dinacircmica de funcionamento

Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que

ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da

doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)

2141 Medo de morrer

O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que

normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a

doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta

informaccedilatildeo

De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e

do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de

todo ser humano o medo da morte

A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente

associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em

proximidade com a morte (GOMES 1998)

2142 Ambiente Angustiante

A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas

envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)

No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do

paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)

O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)

Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma

determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual

entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase

sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do

desconhecido (GOMES 1998)

Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees

interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de

alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por

ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres

procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de

equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas

psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede

2143 Falta de autonomia

A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da

situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de

inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil

aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES

1998)

Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente

se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em

um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)

Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior

parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e

controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade

Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)

Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da

atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que

cuidou desse paciente

Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a

equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes

passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da

sauacutede (ISTO Eacute 1998)

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI

O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame

fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e

orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo

cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma

integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede

Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas

e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro

dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional

avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos

materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o

trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)

No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um

compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz

de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em

situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo

entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em

sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida

e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da

praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos

inadequados atribuiacutedos a UTI

De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o

enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com

alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico

e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta

formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da

Unidade de Terapia Intensiva

O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando

desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a

sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar

capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria

a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa

conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila

Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do

resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um

importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI

(GOMES 1988)

O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis

de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz

com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam

de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente

Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido

de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves

vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica

de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que

seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar

matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e

biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs

(HUDAK 1997)

Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde

a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos

atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta

unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um

ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em

luta constante

Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o

responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o

compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom

funcionamento da unidade

2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia

Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um

cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e

aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os

profissionais

A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num

momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas

realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede

apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o

verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer

Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se

somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio

Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA

2005)

Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico

e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma

atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema

tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)

Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e

cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de

enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar

com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas

atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio

muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa

Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para

combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo

enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica

necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das

famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o

real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)

De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do

cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo

tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo

de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo

beneficiando tambeacutem o paciente

A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares

ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua

repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem

estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)

Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em

uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter

um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas

sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas

informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo

aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)

A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas

da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca

dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A

convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e

mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)

Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e

esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana

Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves

caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores

habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para

uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve

reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas

necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo

22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)

De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como

ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo

O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de

sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na

morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada

utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de

complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade

(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)

As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de

mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos

sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes

institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo

Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um

acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e

com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos

pacientes hospitalizados principalmente em UTI

- Intensidade da Pressatildeo

A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute

de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas

A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute

medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou

elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees

elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais

produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001

CALARI et al 2004)

- Duraccedilatildeo da pressatildeo

Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a

intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a

intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem

acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou

por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo

- Toleracircncia tecidual

Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute

influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em

trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al

1992)

221 Epidemiologia

As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo

prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24

horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)

No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas

desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana

evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de

atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um

grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular

pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais

feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)

Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem

informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e

prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede

em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo

Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior

paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP

ou seja 377

Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses

analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital

universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a

enfermidade

Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees

de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de

4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem

estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo

registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel

222 Fatores de risco

A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para

uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo

do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo

enfermeiro

Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP

expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do

paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e

fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente

relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY

MARFYAK 2005)

Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo

prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A

umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e

secreccedilotildees de drenos ou feridas

Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de

predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP

localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo

Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de

secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre

limpo e seco

Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de

UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da

doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar

atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo

No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma

reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes

hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais

sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)

Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo

idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de

decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al

2004)

As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de

186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes

uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de

baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)

As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em

pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a

cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui

para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso

prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena

ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE

2006)

Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital

universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com

idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala

de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de

89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de

internaccedilatildeo inferior a cinco dias

Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos

(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias

sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias

Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma

disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto

risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)

A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada

provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de

proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras

modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada

tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas

que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS

2005)

Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado

nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria

como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser

monitorados de perto pelo enfermeiro

223 Estaacutegios

Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um

sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo

objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar

um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de

sauacutede

Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo

mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and

Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP

(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como

- Estaacutegio I

De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo

esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou

natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que

comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo

Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso

vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a

ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A

epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que

tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea

Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas

como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma

intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e

a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento

- Estaacutegio II

Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido

subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como

abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica

local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que

eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)

- Estaacutegio III

Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel

fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo

surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode

acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo

instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o

fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY

2001 JORGE 2003)

- Estaacutegio IV

Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento

infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou

estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees

do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992

DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)

224 Tratamento

No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais

possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade

individual de cada paciente

Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo

quatro

- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a

desenvolver a UPP

- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia

toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso

necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente

existentes

- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem

infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o

motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse

motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa

ser preservado

- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no

tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua

os cuidados em casa

23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI

Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de

enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso

o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da

Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado

como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de

investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e

evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo

Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o

estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado

da assistecircncia prestadardquo

Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)

O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo

de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento

compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de

enfermagem

O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do

cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre

enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados

colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada

Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os

resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas

poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de

atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como

preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da

pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de

integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado

Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste

numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a

ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento

de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem

A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da

admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de

enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente

diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A

enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004

SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)

231 Prevenccedilatildeo

As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que

podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver

tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir

para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)

Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem

que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com

isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes

Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo

das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de

aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido

relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP

Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a

superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso

conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)

O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve

ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de

umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou

barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo

consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela

umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies

(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)

Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros

fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP

incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida

mobilidade

A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores

Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam

que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de

uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)

Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da

admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma

reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da

rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como

de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais

Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e

efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que

permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto

essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas

No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas

vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos

As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras

anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo

cicatricial

Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves

caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias

oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados

cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo

Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI

2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que

podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando

a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos

de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria

perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas

No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma

ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar

descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma

ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados

devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio

Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)

consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de

grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos

de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento

Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco

para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo

houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio

por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento

sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos

Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima

adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os

joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie

da cama

Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel

que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel

manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira

da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na

movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o

lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou

arrastar

Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser

colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como

colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua

Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma

visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral

Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo

Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede

enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de

lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem

merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)

As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida

para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande

ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de

cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por

exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and

Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de

dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar

impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente

Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo

de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees

envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para

a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o

consenso de especialistas e pesquisadores

A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica

baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste

processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia

(CALIRI 2002)

O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na

prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de

Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco

medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de

ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo

Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo

para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua

implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional

Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como

sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos

profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada

dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos

resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de

liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento

experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de

pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da

equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o

posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e

pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica

para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa

dentre outros

Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da

praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na

busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da

UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes

internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo

resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave

praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores

problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e

bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo

estando acamados ou debilitados

A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada

situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados

em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco

de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo

dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do

sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado

cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI

Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada

fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os

elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos

cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos

diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados

aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de

cuidados

Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de

protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees

identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a

mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo

de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da

equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo

no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares

Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas

consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a

melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que

considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto

Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees

metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a

assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se

outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco

envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento

da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do

assunto em questatildeo

Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e

tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que

a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de

assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo

de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil

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ABSTRACT

This study addresses the importance of nursing care to patients with pressure ulcers (PU) in ICU Hospitals seek to improve the quality of care and patient safety by reducing injuries and the emergence of UP through evaluation of processes that can be decisive in this result an indicator of quality of nursing and health services They are defined as injuries caused by constant pressure practiced on a certain point of the body causing a severe disruption of blood supply to reduction or cessation of irrigation tissue causing occlusion of vessels and capillaries ischemia and cell death Can occur by several predisposing factors critical patients mainly in the Intensive Care Unit (ICU) UP is always a cause for concern by the nursing team since its inception and prognosis are directly related to the quality of care offered The aim is to highlight the importance of nursing care to patients in the ICU with UPP To achieve this goal we conducted a literature review and qualitative descriptive Therefore it is concluded that there is a need to evaluate the process of nursing care to identify compliance of nursing actions and aspects that require institutional changes as they may intervene in the occurrence of PU aiming the improvement of quality and greater safety for patients in the ICU KEY-WORDS Ulcers for pressure Assistance of nursing Unit of Intensive Therapy

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 08

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12

21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12

211 Cuidado intensivo 15

212 Organizaccedilatildeo da unidade 16

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17

214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21

22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25

221 Epidemiologia 27

222 Fatores de risco 28

223 Estaacutegios 30

224 Tratamento 32

23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33

231 Prevenccedilatildeo 34

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40

REFEREcircNCIAS 42

1 INTRODUCcedilAtildeO

Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo

De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para

os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar

tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e

terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos

delas oriundas

A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores

intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente

os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo

se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema

e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)

Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo

de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado

oferecido (SOUSA et al 2006)

Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente

em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade

de vida

Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema

devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo

de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade

hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)

Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna

mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que

proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades

especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais

incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que

demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de

equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)

Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede

tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa

da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para

o desenvolvimento dessas UPP

Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda

natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera

como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de

uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos

especializados e desenvolvidos por pessoal especializado

Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a

concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas

com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra

repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera

emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos

que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses

bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)

Justificativa

Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de

complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento

dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute

bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada

onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo

por parte dos profissionais que prestam este cuidado

Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a

UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes

hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em

pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves

Problema

Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com

UPP internados em UTI

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos

pacientes com UPP em UTI

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute

(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus

significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional

dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente

investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu

contexto e suas accedilotildees

Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com

Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada

situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em

que satildeo elaborados seus projetos

Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de

Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material

publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao

publico em geral

Estrutura do trabalho

Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no

primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia

intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no

terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de

enfermagem aos pacientes com UPP em UTI

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos

profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um

ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar

respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a

proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada

Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e

concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes

graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de

observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando

os pacientes em um nuacutecleo especializado

De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas

hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados

altamente complexos e controles escritos

A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave

que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos

especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente

criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com

qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral

A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas

responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI

Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de

cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem

Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar

Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)

Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas

nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos

pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi

implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor

provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das

enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas

enfermarias

O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de

uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com

necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto

uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades

A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo

era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a

desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram

atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia

intensiva (CIVETA et al 1992)

Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)

Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado

bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e

eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem

esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia

treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um

pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de

estudos

Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um

paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento

juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o

meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo

Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com

treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta

avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de

investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o

cuidado intensivo

A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto

de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de

anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias

compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas

O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor

cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para

atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o

serviccedilo certo na hora certardquo

O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como

na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da

hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo

alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente

ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos

(GOMES 1988)

Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos

entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas

em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores

cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de

traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes

disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de

equipamentos medo e dor

O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem

contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de

roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees

obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)

O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos

devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de

sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica

e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a

recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo

reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se

surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental

para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)

211 Cuidado intensivo

O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua

existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade

ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos

no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa

tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem

atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO

2007 SILVA et al 2008)

Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado

intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de

caracterizaacute-lo

Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um

tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de

enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados

De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos

de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem

rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e

aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio

(respiradores monitores etc)

Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de

vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir

algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de

cuidado intensivo (GOMES 1988)

212 Organizaccedilatildeo da unidade

Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao

desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus

objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo

de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns

criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)

- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre

pacientes e equipe de sauacutede

- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla

- O equipamento especializado

Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os

criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do

mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao

paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom

atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse

emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas

diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI

Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de

seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees

natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute

seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas

A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais

frequumlentes

O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado

visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se

estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos

pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais

completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de

trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do

material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo

dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e

cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI

Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o

estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a

regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam

com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais

e permanentes perdas de funccedilatildeo

A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e

promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar

com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear

outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero

choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como

poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem

conscientes e emocionalmente fraacutegeis

Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute

admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas

piorando o quadro do paciente

Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do

tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees

incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que

pode levar agrave psicose

Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as

complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para

estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar

associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees

renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais

Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo

alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave

doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do

tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia

do caraacuteter realmente humanizador da tarefa

214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI

A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo

consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser

vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa

Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui

em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se

depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode

escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise

normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou

depressatildeo

Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise

onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela

inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da

identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de

atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)

Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da

que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local

e sua dinacircmica de funcionamento

Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que

ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da

doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)

2141 Medo de morrer

O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que

normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a

doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta

informaccedilatildeo

De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e

do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de

todo ser humano o medo da morte

A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente

associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em

proximidade com a morte (GOMES 1998)

2142 Ambiente Angustiante

A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas

envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)

No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do

paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)

O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)

Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma

determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual

entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase

sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do

desconhecido (GOMES 1998)

Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees

interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de

alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por

ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres

procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de

equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas

psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede

2143 Falta de autonomia

A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da

situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de

inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil

aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES

1998)

Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente

se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em

um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)

Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior

parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e

controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade

Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)

Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da

atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que

cuidou desse paciente

Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a

equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes

passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da

sauacutede (ISTO Eacute 1998)

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI

O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame

fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e

orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo

cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma

integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede

Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas

e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro

dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional

avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos

materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o

trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)

No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um

compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz

de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em

situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo

entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em

sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida

e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da

praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos

inadequados atribuiacutedos a UTI

De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o

enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com

alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico

e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta

formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da

Unidade de Terapia Intensiva

O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando

desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a

sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar

capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria

a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa

conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila

Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do

resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um

importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI

(GOMES 1988)

O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis

de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz

com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam

de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente

Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido

de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves

vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica

de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que

seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar

matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e

biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs

(HUDAK 1997)

Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde

a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos

atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta

unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um

ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em

luta constante

Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o

responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o

compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom

funcionamento da unidade

2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia

Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um

cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e

aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os

profissionais

A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num

momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas

realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede

apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o

verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer

Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se

somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio

Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA

2005)

Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico

e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma

atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema

tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)

Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e

cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de

enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar

com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas

atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio

muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa

Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para

combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo

enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica

necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das

famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o

real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)

De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do

cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo

tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo

de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo

beneficiando tambeacutem o paciente

A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares

ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua

repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem

estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)

Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em

uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter

um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas

sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas

informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo

aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)

A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas

da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca

dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A

convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e

mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)

Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e

esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana

Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves

caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores

habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para

uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve

reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas

necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo

22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)

De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como

ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo

O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de

sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na

morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada

utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de

complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade

(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)

As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de

mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos

sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes

institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo

Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um

acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e

com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos

pacientes hospitalizados principalmente em UTI

- Intensidade da Pressatildeo

A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute

de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas

A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute

medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou

elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees

elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais

produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001

CALARI et al 2004)

- Duraccedilatildeo da pressatildeo

Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a

intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a

intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem

acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou

por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo

- Toleracircncia tecidual

Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute

influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em

trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al

1992)

221 Epidemiologia

As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo

prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24

horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)

No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas

desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana

evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de

atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um

grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular

pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais

feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)

Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem

informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e

prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede

em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo

Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior

paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP

ou seja 377

Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses

analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital

universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a

enfermidade

Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees

de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de

4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem

estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo

registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel

222 Fatores de risco

A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para

uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo

do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo

enfermeiro

Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP

expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do

paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e

fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente

relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY

MARFYAK 2005)

Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo

prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A

umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e

secreccedilotildees de drenos ou feridas

Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de

predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP

localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo

Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de

secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre

limpo e seco

Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de

UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da

doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar

atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo

No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma

reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes

hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais

sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)

Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo

idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de

decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al

2004)

As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de

186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes

uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de

baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)

As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em

pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a

cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui

para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso

prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena

ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE

2006)

Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital

universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com

idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala

de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de

89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de

internaccedilatildeo inferior a cinco dias

Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos

(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias

sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias

Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma

disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto

risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)

A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada

provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de

proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras

modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada

tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas

que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS

2005)

Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado

nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria

como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser

monitorados de perto pelo enfermeiro

223 Estaacutegios

Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um

sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo

objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar

um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de

sauacutede

Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo

mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and

Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP

(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como

- Estaacutegio I

De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo

esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou

natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que

comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo

Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso

vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a

ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A

epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que

tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea

Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas

como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma

intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e

a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento

- Estaacutegio II

Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido

subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como

abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica

local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que

eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)

- Estaacutegio III

Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel

fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo

surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode

acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo

instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o

fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY

2001 JORGE 2003)

- Estaacutegio IV

Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento

infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou

estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees

do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992

DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)

224 Tratamento

No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais

possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade

individual de cada paciente

Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo

quatro

- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a

desenvolver a UPP

- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia

toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso

necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente

existentes

- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem

infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o

motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse

motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa

ser preservado

- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no

tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua

os cuidados em casa

23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI

Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de

enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso

o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da

Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado

como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de

investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e

evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo

Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o

estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado

da assistecircncia prestadardquo

Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)

O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo

de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento

compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de

enfermagem

O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do

cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre

enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados

colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada

Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os

resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas

poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de

atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como

preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da

pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de

integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado

Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste

numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a

ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento

de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem

A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da

admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de

enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente

diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A

enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004

SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)

231 Prevenccedilatildeo

As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que

podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver

tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir

para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)

Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem

que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com

isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes

Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo

das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de

aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido

relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP

Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a

superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso

conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)

O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve

ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de

umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou

barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo

consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela

umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies

(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)

Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros

fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP

incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida

mobilidade

A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores

Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam

que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de

uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)

Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da

admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma

reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da

rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como

de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais

Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e

efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que

permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto

essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas

No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas

vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos

As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras

anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo

cicatricial

Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves

caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias

oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados

cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo

Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI

2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que

podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando

a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos

de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria

perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas

No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma

ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar

descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma

ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados

devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio

Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)

consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de

grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos

de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento

Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco

para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo

houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio

por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento

sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos

Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima

adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os

joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie

da cama

Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel

que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel

manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira

da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na

movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o

lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou

arrastar

Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser

colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como

colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua

Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma

visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral

Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo

Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede

enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de

lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem

merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)

As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida

para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande

ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de

cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por

exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and

Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de

dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar

impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente

Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo

de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees

envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para

a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o

consenso de especialistas e pesquisadores

A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica

baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste

processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia

(CALIRI 2002)

O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na

prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de

Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco

medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de

ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo

Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo

para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua

implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional

Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como

sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos

profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada

dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos

resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de

liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento

experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de

pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da

equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o

posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e

pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica

para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa

dentre outros

Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da

praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na

busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da

UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes

internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo

resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave

praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores

problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e

bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo

estando acamados ou debilitados

A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada

situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados

em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco

de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo

dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do

sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado

cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI

Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada

fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os

elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos

cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos

diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados

aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de

cuidados

Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de

protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees

identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a

mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo

de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da

equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo

no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares

Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas

consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a

melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que

considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto

Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees

metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a

assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se

outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco

envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento

da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do

assunto em questatildeo

Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e

tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que

a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de

assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo

de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil

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SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 08

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO 12

21 Conhecendo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 12

211 Cuidado intensivo 15

212 Organizaccedilatildeo da unidade 16

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI 17

214 Percepccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave UTI 18

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI 21

22 Conhecendo a Uacutelcera por Pressatildeo (UPP) 25

221 Epidemiologia 27

222 Fatores de risco 28

223 Estaacutegios 30

224 Tratamento 32

23 Assistecircncia de enfermagem aos pacientes com UPP em UTI 33

231 Prevenccedilatildeo 34

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 40

REFEREcircNCIAS 42

1 INTRODUCcedilAtildeO

Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo

De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para

os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar

tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e

terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos

delas oriundas

A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores

intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente

os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo

se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema

e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)

Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo

de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado

oferecido (SOUSA et al 2006)

Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente

em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade

de vida

Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema

devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo

de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade

hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)

Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna

mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que

proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades

especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais

incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que

demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de

equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)

Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede

tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa

da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para

o desenvolvimento dessas UPP

Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda

natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera

como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de

uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos

especializados e desenvolvidos por pessoal especializado

Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a

concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas

com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra

repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera

emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos

que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses

bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)

Justificativa

Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de

complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento

dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute

bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada

onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo

por parte dos profissionais que prestam este cuidado

Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a

UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes

hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em

pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves

Problema

Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com

UPP internados em UTI

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos

pacientes com UPP em UTI

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute

(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus

significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional

dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente

investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu

contexto e suas accedilotildees

Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com

Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada

situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em

que satildeo elaborados seus projetos

Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de

Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material

publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao

publico em geral

Estrutura do trabalho

Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no

primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia

intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no

terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de

enfermagem aos pacientes com UPP em UTI

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos

profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um

ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar

respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a

proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada

Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e

concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes

graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de

observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando

os pacientes em um nuacutecleo especializado

De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas

hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados

altamente complexos e controles escritos

A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave

que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos

especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente

criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com

qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral

A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas

responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI

Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de

cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem

Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar

Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)

Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas

nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos

pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi

implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor

provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das

enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas

enfermarias

O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de

uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com

necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto

uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades

A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo

era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a

desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram

atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia

intensiva (CIVETA et al 1992)

Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)

Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado

bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e

eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem

esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia

treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um

pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de

estudos

Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um

paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento

juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o

meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo

Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com

treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta

avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de

investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o

cuidado intensivo

A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto

de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de

anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias

compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas

O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor

cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para

atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o

serviccedilo certo na hora certardquo

O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como

na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da

hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo

alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente

ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos

(GOMES 1988)

Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos

entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas

em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores

cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de

traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes

disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de

equipamentos medo e dor

O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem

contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de

roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees

obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)

O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos

devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de

sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica

e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a

recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo

reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se

surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental

para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)

211 Cuidado intensivo

O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua

existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade

ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos

no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa

tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem

atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO

2007 SILVA et al 2008)

Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado

intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de

caracterizaacute-lo

Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um

tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de

enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados

De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos

de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem

rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e

aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio

(respiradores monitores etc)

Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de

vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir

algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de

cuidado intensivo (GOMES 1988)

212 Organizaccedilatildeo da unidade

Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao

desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus

objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo

de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns

criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)

- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre

pacientes e equipe de sauacutede

- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla

- O equipamento especializado

Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os

criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do

mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao

paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom

atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse

emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas

diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI

Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de

seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees

natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute

seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas

A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais

frequumlentes

O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado

visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se

estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos

pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais

completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de

trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do

material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo

dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e

cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI

Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o

estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a

regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam

com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais

e permanentes perdas de funccedilatildeo

A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e

promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar

com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear

outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero

choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como

poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem

conscientes e emocionalmente fraacutegeis

Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute

admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas

piorando o quadro do paciente

Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do

tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees

incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que

pode levar agrave psicose

Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as

complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para

estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar

associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees

renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais

Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo

alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave

doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do

tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia

do caraacuteter realmente humanizador da tarefa

214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI

A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo

consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser

vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa

Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui

em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se

depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode

escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise

normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou

depressatildeo

Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise

onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela

inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da

identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de

atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)

Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da

que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local

e sua dinacircmica de funcionamento

Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que

ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da

doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)

2141 Medo de morrer

O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que

normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a

doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta

informaccedilatildeo

De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e

do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de

todo ser humano o medo da morte

A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente

associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em

proximidade com a morte (GOMES 1998)

2142 Ambiente Angustiante

A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas

envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)

No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do

paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)

O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)

Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma

determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual

entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase

sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do

desconhecido (GOMES 1998)

Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees

interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de

alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por

ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres

procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de

equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas

psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede

2143 Falta de autonomia

A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da

situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de

inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil

aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES

1998)

Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente

se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em

um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)

Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior

parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e

controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade

Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)

Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da

atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que

cuidou desse paciente

Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a

equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes

passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da

sauacutede (ISTO Eacute 1998)

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI

O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame

fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e

orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo

cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma

integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede

Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas

e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro

dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional

avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos

materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o

trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)

No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um

compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz

de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em

situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo

entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em

sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida

e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da

praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos

inadequados atribuiacutedos a UTI

De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o

enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com

alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico

e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta

formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da

Unidade de Terapia Intensiva

O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando

desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a

sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar

capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria

a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa

conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila

Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do

resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um

importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI

(GOMES 1988)

O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis

de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz

com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam

de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente

Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido

de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves

vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica

de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que

seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar

matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e

biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs

(HUDAK 1997)

Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde

a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos

atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta

unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um

ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em

luta constante

Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o

responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o

compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom

funcionamento da unidade

2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia

Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um

cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e

aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os

profissionais

A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num

momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas

realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede

apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o

verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer

Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se

somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio

Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA

2005)

Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico

e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma

atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema

tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)

Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e

cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de

enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar

com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas

atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio

muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa

Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para

combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo

enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica

necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das

famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o

real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)

De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do

cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo

tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo

de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo

beneficiando tambeacutem o paciente

A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares

ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua

repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem

estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)

Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em

uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter

um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas

sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas

informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo

aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)

A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas

da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca

dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A

convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e

mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)

Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e

esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana

Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves

caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores

habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para

uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve

reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas

necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo

22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)

De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como

ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo

O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de

sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na

morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada

utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de

complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade

(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)

As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de

mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos

sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes

institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo

Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um

acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e

com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos

pacientes hospitalizados principalmente em UTI

- Intensidade da Pressatildeo

A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute

de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas

A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute

medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou

elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees

elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais

produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001

CALARI et al 2004)

- Duraccedilatildeo da pressatildeo

Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a

intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a

intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem

acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou

por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo

- Toleracircncia tecidual

Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute

influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em

trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al

1992)

221 Epidemiologia

As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo

prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24

horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)

No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas

desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana

evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de

atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um

grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular

pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais

feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)

Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem

informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e

prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede

em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo

Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior

paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP

ou seja 377

Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses

analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital

universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a

enfermidade

Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees

de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de

4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem

estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo

registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel

222 Fatores de risco

A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para

uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo

do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo

enfermeiro

Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP

expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do

paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e

fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente

relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY

MARFYAK 2005)

Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo

prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A

umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e

secreccedilotildees de drenos ou feridas

Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de

predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP

localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo

Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de

secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre

limpo e seco

Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de

UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da

doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar

atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo

No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma

reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes

hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais

sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)

Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo

idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de

decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al

2004)

As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de

186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes

uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de

baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)

As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em

pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a

cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui

para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso

prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena

ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE

2006)

Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital

universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com

idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala

de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de

89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de

internaccedilatildeo inferior a cinco dias

Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos

(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias

sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias

Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma

disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto

risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)

A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada

provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de

proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras

modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada

tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas

que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS

2005)

Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado

nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria

como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser

monitorados de perto pelo enfermeiro

223 Estaacutegios

Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um

sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo

objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar

um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de

sauacutede

Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo

mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and

Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP

(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como

- Estaacutegio I

De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo

esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou

natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que

comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo

Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso

vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a

ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A

epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que

tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea

Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas

como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma

intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e

a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento

- Estaacutegio II

Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido

subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como

abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica

local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que

eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)

- Estaacutegio III

Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel

fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo

surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode

acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo

instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o

fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY

2001 JORGE 2003)

- Estaacutegio IV

Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento

infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou

estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees

do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992

DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)

224 Tratamento

No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais

possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade

individual de cada paciente

Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo

quatro

- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a

desenvolver a UPP

- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia

toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso

necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente

existentes

- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem

infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o

motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse

motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa

ser preservado

- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no

tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua

os cuidados em casa

23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI

Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de

enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso

o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da

Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado

como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de

investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e

evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo

Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o

estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado

da assistecircncia prestadardquo

Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)

O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo

de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento

compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de

enfermagem

O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do

cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre

enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados

colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada

Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os

resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas

poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de

atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como

preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da

pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de

integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado

Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste

numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a

ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento

de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem

A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da

admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de

enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente

diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A

enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004

SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)

231 Prevenccedilatildeo

As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que

podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver

tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir

para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)

Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem

que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com

isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes

Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo

das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de

aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido

relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP

Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a

superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso

conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)

O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve

ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de

umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou

barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo

consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela

umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies

(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)

Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros

fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP

incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida

mobilidade

A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores

Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam

que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de

uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)

Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da

admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma

reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da

rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como

de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais

Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e

efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que

permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto

essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas

No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas

vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos

As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras

anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo

cicatricial

Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves

caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias

oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados

cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo

Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI

2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que

podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando

a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos

de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria

perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas

No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma

ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar

descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma

ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados

devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio

Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)

consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de

grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos

de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento

Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco

para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo

houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio

por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento

sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos

Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima

adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os

joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie

da cama

Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel

que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel

manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira

da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na

movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o

lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou

arrastar

Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser

colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como

colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua

Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma

visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral

Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo

Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede

enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de

lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem

merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)

As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida

para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande

ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de

cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por

exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and

Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de

dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar

impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente

Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo

de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees

envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para

a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o

consenso de especialistas e pesquisadores

A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica

baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste

processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia

(CALIRI 2002)

O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na

prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de

Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco

medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de

ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo

Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo

para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua

implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional

Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como

sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos

profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada

dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos

resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de

liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento

experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de

pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da

equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o

posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e

pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica

para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa

dentre outros

Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da

praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na

busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da

UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes

internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo

resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave

praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores

problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e

bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo

estando acamados ou debilitados

A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada

situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados

em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco

de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo

dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do

sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado

cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI

Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada

fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os

elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos

cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos

diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados

aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de

cuidados

Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de

protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees

identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a

mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo

de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da

equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo

no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares

Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas

consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a

melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que

considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto

Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees

metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a

assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se

outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco

envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento

da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do

assunto em questatildeo

Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e

tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que

a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de

assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo

de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil

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Page 8: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES …bibliotecaatualiza.com.br/arquivotcc/EU/EU12/PEREIRA-adriana-kate.pdf · ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS

1 INTRODUCcedilAtildeO

Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo

De acordo com Santos et al (2005) as UPP significam um grande problema para

os serviccedilos de sauacutede sobretudo para as equipes de enfermagem e multidisciplinar

tanto devido agraves altas incidecircncias prevalecircncias e diferenccedilas de medidas profilaacuteticas e

terapecircuticas existentes quanto pelo aumento da mortalidade morbidade e custos

delas oriundas

A UPP se apresenta por uma lesatildeo da pele provocada pela ligaccedilatildeo de fatores

intriacutensecos e extriacutensecos que depois de certo periacuteodo de fluxo sanguiacuteneo deficiente

os nutrientes deixam de ser conduzidos para a ceacutelula e os produtos de deterioraccedilatildeo

se aglomeram e com isso acontece a isquemia acompanhada de hiperemia edema

e necrose tecidual chegando agrave morte celular (KRASNER CUZZEL 2003)

Elas satildeo consideradas como episoacutedios desfavoraacuteveis ocorridos durante o processo

de hospitalizaccedilatildeo que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado

oferecido (SOUSA et al 2006)

Silva et al (2010) destacam que se trata de uma complicaccedilatildeo bastante frequumlente

em pacientes criacuteticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperaccedilatildeo e qualidade

de vida

Este paciente criacutetico estaacute mais predisposto a desenvolver este tipo de problema

devido agrave sedaccedilatildeo mudanccedila do niacutevel de consciecircncia suporte ventilatoacuterio utilizaccedilatildeo

de drogas vasoativas restriccedilatildeo de movimentos por um longo periacuteodo e instabilidade

hemodinacircmica (FERNANDES CALIRI 2008)

Diante disso o cuidado intensivo prestado a esses pacientes normalmente se torna

mais eficiente no momento em que eacute desenvolvido em setores especiacuteficos que

proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperaccedilatildeo Tais unidades

especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais

incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que

demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de

equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)

Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede

tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa

da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para

o desenvolvimento dessas UPP

Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda

natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera

como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de

uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos

especializados e desenvolvidos por pessoal especializado

Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a

concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas

com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra

repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera

emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos

que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses

bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)

Justificativa

Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de

complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento

dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute

bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada

onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo

por parte dos profissionais que prestam este cuidado

Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a

UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes

hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em

pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves

Problema

Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com

UPP internados em UTI

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos

pacientes com UPP em UTI

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute

(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus

significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional

dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente

investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu

contexto e suas accedilotildees

Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com

Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada

situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em

que satildeo elaborados seus projetos

Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de

Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material

publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao

publico em geral

Estrutura do trabalho

Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no

primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia

intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no

terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de

enfermagem aos pacientes com UPP em UTI

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos

profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um

ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar

respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a

proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada

Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e

concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes

graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de

observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando

os pacientes em um nuacutecleo especializado

De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas

hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados

altamente complexos e controles escritos

A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave

que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos

especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente

criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com

qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral

A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas

responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI

Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de

cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem

Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar

Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)

Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas

nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos

pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi

implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor

provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das

enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas

enfermarias

O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de

uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com

necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto

uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades

A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo

era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a

desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram

atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia

intensiva (CIVETA et al 1992)

Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)

Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado

bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e

eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem

esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia

treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um

pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de

estudos

Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um

paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento

juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o

meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo

Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com

treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta

avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de

investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o

cuidado intensivo

A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto

de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de

anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias

compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas

O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor

cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para

atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o

serviccedilo certo na hora certardquo

O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como

na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da

hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo

alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente

ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos

(GOMES 1988)

Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos

entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas

em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores

cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de

traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes

disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de

equipamentos medo e dor

O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem

contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de

roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees

obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)

O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos

devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de

sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica

e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a

recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo

reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se

surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental

para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)

211 Cuidado intensivo

O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua

existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade

ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos

no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa

tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem

atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO

2007 SILVA et al 2008)

Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado

intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de

caracterizaacute-lo

Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um

tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de

enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados

De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos

de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem

rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e

aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio

(respiradores monitores etc)

Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de

vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir

algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de

cuidado intensivo (GOMES 1988)

212 Organizaccedilatildeo da unidade

Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao

desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus

objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo

de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns

criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)

- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre

pacientes e equipe de sauacutede

- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla

- O equipamento especializado

Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os

criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do

mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao

paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom

atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse

emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas

diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI

Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de

seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees

natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute

seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas

A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais

frequumlentes

O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado

visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se

estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos

pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais

completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de

trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do

material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo

dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e

cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI

Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o

estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a

regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam

com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais

e permanentes perdas de funccedilatildeo

A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e

promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar

com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear

outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero

choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como

poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem

conscientes e emocionalmente fraacutegeis

Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute

admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas

piorando o quadro do paciente

Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do

tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees

incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que

pode levar agrave psicose

Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as

complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para

estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar

associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees

renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais

Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo

alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave

doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do

tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia

do caraacuteter realmente humanizador da tarefa

214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI

A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo

consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser

vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa

Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui

em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se

depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode

escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise

normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou

depressatildeo

Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise

onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela

inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da

identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de

atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)

Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da

que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local

e sua dinacircmica de funcionamento

Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que

ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da

doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)

2141 Medo de morrer

O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que

normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a

doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta

informaccedilatildeo

De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e

do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de

todo ser humano o medo da morte

A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente

associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em

proximidade com a morte (GOMES 1998)

2142 Ambiente Angustiante

A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas

envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)

No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do

paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)

O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)

Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma

determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual

entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase

sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do

desconhecido (GOMES 1998)

Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees

interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de

alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por

ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres

procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de

equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas

psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede

2143 Falta de autonomia

A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da

situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de

inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil

aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES

1998)

Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente

se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em

um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)

Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior

parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e

controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade

Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)

Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da

atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que

cuidou desse paciente

Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a

equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes

passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da

sauacutede (ISTO Eacute 1998)

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI

O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame

fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e

orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo

cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma

integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede

Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas

e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro

dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional

avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos

materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o

trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)

No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um

compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz

de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em

situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo

entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em

sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida

e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da

praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos

inadequados atribuiacutedos a UTI

De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o

enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com

alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico

e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta

formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da

Unidade de Terapia Intensiva

O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando

desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a

sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar

capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria

a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa

conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila

Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do

resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um

importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI

(GOMES 1988)

O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis

de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz

com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam

de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente

Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido

de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves

vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica

de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que

seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar

matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e

biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs

(HUDAK 1997)

Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde

a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos

atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta

unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um

ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em

luta constante

Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o

responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o

compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom

funcionamento da unidade

2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia

Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um

cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e

aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os

profissionais

A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num

momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas

realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede

apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o

verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer

Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se

somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio

Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA

2005)

Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico

e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma

atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema

tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)

Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e

cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de

enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar

com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas

atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio

muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa

Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para

combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo

enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica

necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das

famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o

real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)

De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do

cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo

tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo

de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo

beneficiando tambeacutem o paciente

A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares

ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua

repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem

estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)

Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em

uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter

um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas

sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas

informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo

aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)

A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas

da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca

dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A

convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e

mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)

Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e

esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana

Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves

caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores

habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para

uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve

reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas

necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo

22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)

De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como

ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo

O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de

sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na

morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada

utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de

complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade

(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)

As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de

mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos

sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes

institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo

Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um

acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e

com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos

pacientes hospitalizados principalmente em UTI

- Intensidade da Pressatildeo

A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute

de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas

A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute

medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou

elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees

elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais

produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001

CALARI et al 2004)

- Duraccedilatildeo da pressatildeo

Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a

intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a

intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem

acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou

por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo

- Toleracircncia tecidual

Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute

influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em

trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al

1992)

221 Epidemiologia

As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo

prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24

horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)

No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas

desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana

evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de

atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um

grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular

pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais

feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)

Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem

informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e

prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede

em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo

Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior

paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP

ou seja 377

Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses

analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital

universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a

enfermidade

Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees

de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de

4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem

estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo

registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel

222 Fatores de risco

A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para

uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo

do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo

enfermeiro

Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP

expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do

paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e

fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente

relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY

MARFYAK 2005)

Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo

prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A

umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e

secreccedilotildees de drenos ou feridas

Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de

predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP

localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo

Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de

secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre

limpo e seco

Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de

UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da

doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar

atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo

No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma

reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes

hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais

sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)

Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo

idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de

decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al

2004)

As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de

186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes

uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de

baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)

As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em

pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a

cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui

para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso

prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena

ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE

2006)

Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital

universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com

idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala

de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de

89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de

internaccedilatildeo inferior a cinco dias

Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos

(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias

sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias

Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma

disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto

risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)

A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada

provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de

proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras

modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada

tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas

que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS

2005)

Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado

nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria

como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser

monitorados de perto pelo enfermeiro

223 Estaacutegios

Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um

sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo

objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar

um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de

sauacutede

Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo

mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and

Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP

(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como

- Estaacutegio I

De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo

esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou

natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que

comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo

Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso

vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a

ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A

epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que

tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea

Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas

como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma

intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e

a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento

- Estaacutegio II

Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido

subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como

abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica

local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que

eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)

- Estaacutegio III

Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel

fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo

surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode

acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo

instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o

fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY

2001 JORGE 2003)

- Estaacutegio IV

Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento

infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou

estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees

do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992

DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)

224 Tratamento

No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais

possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade

individual de cada paciente

Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo

quatro

- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a

desenvolver a UPP

- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia

toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso

necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente

existentes

- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem

infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o

motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse

motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa

ser preservado

- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no

tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua

os cuidados em casa

23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI

Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de

enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso

o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da

Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado

como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de

investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e

evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo

Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o

estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado

da assistecircncia prestadardquo

Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)

O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo

de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento

compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de

enfermagem

O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do

cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre

enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados

colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada

Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os

resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas

poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de

atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como

preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da

pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de

integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado

Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste

numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a

ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento

de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem

A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da

admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de

enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente

diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A

enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004

SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)

231 Prevenccedilatildeo

As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que

podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver

tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir

para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)

Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem

que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com

isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes

Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo

das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de

aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido

relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP

Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a

superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso

conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)

O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve

ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de

umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou

barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo

consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela

umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies

(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)

Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros

fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP

incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida

mobilidade

A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores

Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam

que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de

uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)

Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da

admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma

reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da

rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como

de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais

Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e

efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que

permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto

essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas

No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas

vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos

As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras

anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo

cicatricial

Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves

caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias

oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados

cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo

Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI

2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que

podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando

a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos

de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria

perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas

No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma

ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar

descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma

ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados

devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio

Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)

consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de

grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos

de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento

Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco

para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo

houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio

por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento

sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos

Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima

adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os

joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie

da cama

Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel

que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel

manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira

da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na

movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o

lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou

arrastar

Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser

colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como

colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua

Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma

visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral

Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo

Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede

enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de

lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem

merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)

As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida

para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande

ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de

cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por

exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and

Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de

dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar

impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente

Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo

de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees

envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para

a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o

consenso de especialistas e pesquisadores

A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica

baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste

processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia

(CALIRI 2002)

O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na

prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de

Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco

medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de

ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo

Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo

para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua

implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional

Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como

sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos

profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada

dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos

resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de

liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento

experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de

pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da

equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o

posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e

pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica

para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa

dentre outros

Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da

praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na

busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da

UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes

internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo

resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave

praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores

problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e

bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo

estando acamados ou debilitados

A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada

situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados

em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco

de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo

dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do

sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado

cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI

Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada

fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os

elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos

cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos

diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados

aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de

cuidados

Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de

protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees

identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a

mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo

de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da

equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo

no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares

Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas

consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a

melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que

considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto

Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees

metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a

assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se

outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco

envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento

da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do

assunto em questatildeo

Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e

tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que

a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de

assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo

de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil

REFEREcircNCIAS

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Page 9: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES …bibliotecaatualiza.com.br/arquivotcc/EU/EU12/PEREIRA-adriana-kate.pdf · ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS

especiacuteficas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais

incorporados responsaacutevel pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que

demandem uma assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenuas aleacutem de

equipamentos e recursos humanos especializados (MS 1998)

Segundo Baldwin e Zeegleer (1998) o avanccedilo tecnoloacutegico em cuidados de sauacutede

tem ampliado as condiccedilotildees de sobrevida de pacientes criacuteticos contudo por causa

da instabilidade fisioloacutegica e restrita imobilizaccedilatildeo tornam pessoas de alto risco para

o desenvolvimento dessas UPP

Conforme relatos de Gomes (1988) embora jaacute se tenha o avanccedilo tecnoloacutegico ainda

natildeo haacute uma definiccedilatildeo suficiente de cuidado intensivo Entretanto ele considera

como sendo aquele oferecido a pacientes recuperaacuteveis poreacutem que precisam de

uma supervisatildeo constante e que estatildeo sujeitos a se submeterem a procedimentos

especializados e desenvolvidos por pessoal especializado

Independentemente da razatildeo que acarretou a internaccedilatildeo do paciente em uma UTI a

concentraccedilatildeo de pacientes graves ou criacuteticos dependentes de mudanccedilas repentinas

com relaccedilatildeo ao seu estado geral a incessante expectativa de situaccedilotildees de quebra

repentina das atividades normais pelas urgecircncias meacutedicas geram uma atmosfera

emocionalmente comprometida onde o estresse estaacute presente tanto nos elementos

que operam nas unidades quanto em pacientes e em seus familiares sendo esses

bastante comprometidos em suas necessidades baacutesicas (GOMES 1988)

Justificativa

Um dos maiores desafios em assistecircncia a pacientes criacuteticos eacute a ocorrecircncia de

complicaccedilotildees advindas do estado de sauacutede do paciente eou do tratamento

dispensado a este sabendo que nessas unidades a tecnologia empregada eacute

bastante avanccedilada e a imprevisibilidade das situaccedilotildees de emergecircncia eacute acentuada

onde alguns aspectos relacionados ao cuidado satildeo merecedores de pouca atenccedilatildeo

por parte dos profissionais que prestam este cuidado

Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a

UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes

hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em

pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves

Problema

Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com

UPP internados em UTI

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos

pacientes com UPP em UTI

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute

(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus

significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional

dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente

investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu

contexto e suas accedilotildees

Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com

Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada

situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em

que satildeo elaborados seus projetos

Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de

Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material

publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao

publico em geral

Estrutura do trabalho

Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no

primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia

intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no

terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de

enfermagem aos pacientes com UPP em UTI

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos

profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um

ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar

respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a

proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada

Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e

concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes

graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de

observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando

os pacientes em um nuacutecleo especializado

De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas

hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados

altamente complexos e controles escritos

A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave

que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos

especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente

criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com

qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral

A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas

responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI

Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de

cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem

Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar

Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)

Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas

nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos

pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi

implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor

provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das

enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas

enfermarias

O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de

uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com

necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto

uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades

A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo

era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a

desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram

atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia

intensiva (CIVETA et al 1992)

Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)

Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado

bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e

eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem

esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia

treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um

pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de

estudos

Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um

paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento

juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o

meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo

Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com

treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta

avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de

investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o

cuidado intensivo

A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto

de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de

anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias

compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas

O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor

cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para

atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o

serviccedilo certo na hora certardquo

O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como

na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da

hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo

alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente

ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos

(GOMES 1988)

Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos

entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas

em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores

cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de

traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes

disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de

equipamentos medo e dor

O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem

contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de

roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees

obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)

O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos

devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de

sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica

e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a

recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo

reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se

surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental

para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)

211 Cuidado intensivo

O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua

existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade

ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos

no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa

tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem

atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO

2007 SILVA et al 2008)

Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado

intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de

caracterizaacute-lo

Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um

tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de

enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados

De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos

de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem

rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e

aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio

(respiradores monitores etc)

Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de

vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir

algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de

cuidado intensivo (GOMES 1988)

212 Organizaccedilatildeo da unidade

Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao

desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus

objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo

de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns

criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)

- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre

pacientes e equipe de sauacutede

- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla

- O equipamento especializado

Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os

criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do

mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao

paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom

atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse

emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas

diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI

Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de

seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees

natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute

seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas

A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais

frequumlentes

O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado

visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se

estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos

pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais

completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de

trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do

material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo

dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e

cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI

Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o

estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a

regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam

com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais

e permanentes perdas de funccedilatildeo

A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e

promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar

com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear

outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero

choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como

poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem

conscientes e emocionalmente fraacutegeis

Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute

admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas

piorando o quadro do paciente

Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do

tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees

incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que

pode levar agrave psicose

Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as

complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para

estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar

associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees

renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais

Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo

alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave

doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do

tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia

do caraacuteter realmente humanizador da tarefa

214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI

A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo

consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser

vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa

Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui

em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se

depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode

escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise

normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou

depressatildeo

Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise

onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela

inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da

identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de

atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)

Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da

que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local

e sua dinacircmica de funcionamento

Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que

ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da

doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)

2141 Medo de morrer

O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que

normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a

doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta

informaccedilatildeo

De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e

do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de

todo ser humano o medo da morte

A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente

associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em

proximidade com a morte (GOMES 1998)

2142 Ambiente Angustiante

A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas

envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)

No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do

paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)

O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)

Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma

determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual

entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase

sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do

desconhecido (GOMES 1998)

Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees

interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de

alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por

ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres

procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de

equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas

psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede

2143 Falta de autonomia

A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da

situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de

inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil

aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES

1998)

Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente

se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em

um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)

Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior

parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e

controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade

Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)

Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da

atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que

cuidou desse paciente

Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a

equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes

passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da

sauacutede (ISTO Eacute 1998)

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI

O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame

fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e

orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo

cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma

integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede

Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas

e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro

dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional

avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos

materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o

trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)

No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um

compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz

de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em

situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo

entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em

sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida

e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da

praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos

inadequados atribuiacutedos a UTI

De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o

enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com

alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico

e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta

formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da

Unidade de Terapia Intensiva

O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando

desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a

sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar

capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria

a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa

conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila

Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do

resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um

importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI

(GOMES 1988)

O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis

de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz

com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam

de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente

Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido

de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves

vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica

de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que

seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar

matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e

biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs

(HUDAK 1997)

Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde

a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos

atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta

unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um

ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em

luta constante

Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o

responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o

compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom

funcionamento da unidade

2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia

Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um

cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e

aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os

profissionais

A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num

momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas

realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede

apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o

verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer

Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se

somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio

Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA

2005)

Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico

e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma

atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema

tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)

Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e

cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de

enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar

com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas

atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio

muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa

Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para

combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo

enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica

necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das

famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o

real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)

De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do

cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo

tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo

de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo

beneficiando tambeacutem o paciente

A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares

ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua

repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem

estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)

Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em

uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter

um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas

sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas

informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo

aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)

A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas

da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca

dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A

convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e

mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)

Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e

esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana

Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves

caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores

habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para

uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve

reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas

necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo

22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)

De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como

ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo

O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de

sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na

morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada

utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de

complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade

(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)

As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de

mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos

sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes

institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo

Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um

acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e

com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos

pacientes hospitalizados principalmente em UTI

- Intensidade da Pressatildeo

A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute

de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas

A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute

medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou

elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees

elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais

produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001

CALARI et al 2004)

- Duraccedilatildeo da pressatildeo

Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a

intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a

intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem

acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou

por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo

- Toleracircncia tecidual

Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute

influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em

trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al

1992)

221 Epidemiologia

As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo

prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24

horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)

No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas

desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana

evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de

atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um

grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular

pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais

feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)

Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem

informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e

prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede

em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo

Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior

paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP

ou seja 377

Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses

analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital

universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a

enfermidade

Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees

de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de

4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem

estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo

registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel

222 Fatores de risco

A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para

uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo

do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo

enfermeiro

Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP

expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do

paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e

fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente

relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY

MARFYAK 2005)

Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo

prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A

umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e

secreccedilotildees de drenos ou feridas

Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de

predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP

localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo

Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de

secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre

limpo e seco

Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de

UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da

doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar

atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo

No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma

reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes

hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais

sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)

Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo

idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de

decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al

2004)

As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de

186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes

uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de

baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)

As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em

pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a

cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui

para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso

prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena

ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE

2006)

Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital

universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com

idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala

de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de

89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de

internaccedilatildeo inferior a cinco dias

Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos

(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias

sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias

Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma

disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto

risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)

A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada

provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de

proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras

modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada

tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas

que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS

2005)

Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado

nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria

como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser

monitorados de perto pelo enfermeiro

223 Estaacutegios

Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um

sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo

objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar

um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de

sauacutede

Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo

mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and

Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP

(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como

- Estaacutegio I

De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo

esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou

natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que

comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo

Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso

vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a

ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A

epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que

tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea

Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas

como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma

intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e

a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento

- Estaacutegio II

Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido

subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como

abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica

local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que

eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)

- Estaacutegio III

Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel

fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo

surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode

acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo

instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o

fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY

2001 JORGE 2003)

- Estaacutegio IV

Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento

infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou

estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees

do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992

DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)

224 Tratamento

No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais

possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade

individual de cada paciente

Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo

quatro

- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a

desenvolver a UPP

- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia

toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso

necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente

existentes

- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem

infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o

motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse

motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa

ser preservado

- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no

tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua

os cuidados em casa

23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI

Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de

enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso

o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da

Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado

como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de

investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e

evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo

Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o

estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado

da assistecircncia prestadardquo

Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)

O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo

de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento

compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de

enfermagem

O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do

cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre

enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados

colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada

Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os

resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas

poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de

atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como

preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da

pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de

integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado

Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste

numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a

ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento

de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem

A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da

admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de

enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente

diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A

enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004

SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)

231 Prevenccedilatildeo

As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que

podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver

tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir

para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)

Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem

que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com

isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes

Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo

das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de

aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido

relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP

Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a

superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso

conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)

O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve

ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de

umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou

barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo

consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela

umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies

(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)

Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros

fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP

incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida

mobilidade

A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores

Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam

que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de

uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)

Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da

admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma

reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da

rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como

de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais

Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e

efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que

permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto

essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas

No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas

vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos

As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras

anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo

cicatricial

Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves

caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias

oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados

cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo

Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI

2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que

podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando

a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos

de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria

perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas

No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma

ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar

descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma

ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados

devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio

Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)

consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de

grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos

de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento

Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco

para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo

houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio

por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento

sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos

Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima

adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os

joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie

da cama

Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel

que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel

manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira

da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na

movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o

lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou

arrastar

Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser

colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como

colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua

Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma

visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral

Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo

Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede

enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de

lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem

merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)

As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida

para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande

ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de

cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por

exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and

Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de

dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar

impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente

Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo

de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees

envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para

a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o

consenso de especialistas e pesquisadores

A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica

baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste

processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia

(CALIRI 2002)

O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na

prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de

Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco

medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de

ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo

Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo

para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua

implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional

Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como

sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos

profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada

dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos

resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de

liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento

experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de

pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da

equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o

posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e

pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica

para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa

dentre outros

Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da

praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na

busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da

UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes

internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo

resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave

praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores

problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e

bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo

estando acamados ou debilitados

A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada

situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados

em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco

de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo

dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do

sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado

cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI

Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada

fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os

elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos

cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos

diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados

aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de

cuidados

Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de

protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees

identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a

mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo

de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da

equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo

no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares

Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas

consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a

melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que

considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto

Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees

metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a

assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se

outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco

envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento

da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do

assunto em questatildeo

Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e

tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que

a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de

assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo

de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil

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Page 10: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES …bibliotecaatualiza.com.br/arquivotcc/EU/EU12/PEREIRA-adriana-kate.pdf · ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS

Dentre as inuacutemeras complicaccedilotildees decorrentes de um processo de hospitalizaccedilatildeo a

UPP eacute bastante evidente aleacutem de ser uma ocorrecircncia comum em pacientes

hospitalizados representa um problema de sauacutede significante e oneroso em

pacientes imobilizados portadores de doenccedilas graves

Problema

Qual a importacircncia da assistecircncia de enfermagem diante dos pacientes com

UPP internados em UTI

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura a importacircncia da assistecircncia de enfermagem aos

pacientes com UPP em UTI

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que segundo Ludke e Andreacute

(1986) possibilita compreender a complexidade das experiecircncias os seus

significados Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multi-dimensional

dos fenocircmenos capturando os diferentes significados das experiecircncias no ambiente

investigado de modo a auxiliar a compreensatildeo das relaccedilotildees entre os indiviacuteduos seu

contexto e suas accedilotildees

Quanto aos objetivos eacute uma pesquisa descritiva e exploratoacuteria que de acordo com

Lakatos e Marconi (2001) destina-se a descrever as caracteriacutesticas de determinada

situaccedilatildeo os estudos descritivos diferem dos resultados exploratoacuterios no rigor em

que satildeo elaborados seus projetos

Quanto ao procedimento trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica porque na visatildeo de

Vergara (2007) eacute o estudo sistematizado desenvolvido com base em material

publicado em livros revistas jornais redes eletrocircnicas isto eacute material acessiacutevel ao

publico em geral

Estrutura do trabalho

Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no

primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia

intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no

terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de

enfermagem aos pacientes com UPP em UTI

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos

profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um

ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar

respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a

proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada

Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e

concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes

graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de

observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando

os pacientes em um nuacutecleo especializado

De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas

hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados

altamente complexos e controles escritos

A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave

que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos

especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente

criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com

qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral

A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas

responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI

Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de

cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem

Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar

Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)

Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas

nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos

pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi

implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor

provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das

enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas

enfermarias

O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de

uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com

necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto

uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades

A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo

era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a

desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram

atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia

intensiva (CIVETA et al 1992)

Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)

Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado

bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e

eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem

esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia

treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um

pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de

estudos

Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um

paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento

juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o

meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo

Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com

treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta

avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de

investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o

cuidado intensivo

A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto

de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de

anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias

compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas

O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor

cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para

atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o

serviccedilo certo na hora certardquo

O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como

na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da

hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo

alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente

ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos

(GOMES 1988)

Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos

entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas

em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores

cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de

traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes

disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de

equipamentos medo e dor

O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem

contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de

roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees

obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)

O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos

devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de

sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica

e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a

recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo

reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se

surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental

para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)

211 Cuidado intensivo

O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua

existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade

ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos

no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa

tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem

atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO

2007 SILVA et al 2008)

Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado

intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de

caracterizaacute-lo

Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um

tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de

enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados

De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos

de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem

rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e

aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio

(respiradores monitores etc)

Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de

vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir

algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de

cuidado intensivo (GOMES 1988)

212 Organizaccedilatildeo da unidade

Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao

desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus

objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo

de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns

criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)

- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre

pacientes e equipe de sauacutede

- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla

- O equipamento especializado

Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os

criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do

mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao

paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom

atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse

emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas

diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI

Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de

seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees

natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute

seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas

A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais

frequumlentes

O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado

visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se

estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos

pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais

completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de

trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do

material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo

dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e

cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI

Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o

estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a

regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam

com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais

e permanentes perdas de funccedilatildeo

A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e

promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar

com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear

outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero

choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como

poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem

conscientes e emocionalmente fraacutegeis

Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute

admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas

piorando o quadro do paciente

Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do

tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees

incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que

pode levar agrave psicose

Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as

complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para

estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar

associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees

renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais

Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo

alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave

doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do

tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia

do caraacuteter realmente humanizador da tarefa

214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI

A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo

consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser

vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa

Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui

em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se

depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode

escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise

normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou

depressatildeo

Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise

onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela

inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da

identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de

atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)

Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da

que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local

e sua dinacircmica de funcionamento

Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que

ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da

doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)

2141 Medo de morrer

O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que

normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a

doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta

informaccedilatildeo

De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e

do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de

todo ser humano o medo da morte

A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente

associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em

proximidade com a morte (GOMES 1998)

2142 Ambiente Angustiante

A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas

envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)

No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do

paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)

O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)

Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma

determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual

entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase

sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do

desconhecido (GOMES 1998)

Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees

interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de

alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por

ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres

procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de

equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas

psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede

2143 Falta de autonomia

A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da

situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de

inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil

aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES

1998)

Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente

se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em

um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)

Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior

parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e

controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade

Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)

Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da

atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que

cuidou desse paciente

Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a

equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes

passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da

sauacutede (ISTO Eacute 1998)

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI

O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame

fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e

orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo

cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma

integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede

Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas

e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro

dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional

avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos

materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o

trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)

No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um

compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz

de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em

situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo

entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em

sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida

e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da

praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos

inadequados atribuiacutedos a UTI

De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o

enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com

alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico

e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta

formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da

Unidade de Terapia Intensiva

O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando

desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a

sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar

capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria

a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa

conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila

Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do

resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um

importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI

(GOMES 1988)

O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis

de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz

com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam

de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente

Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido

de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves

vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica

de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que

seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar

matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e

biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs

(HUDAK 1997)

Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde

a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos

atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta

unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um

ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em

luta constante

Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o

responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o

compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom

funcionamento da unidade

2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia

Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um

cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e

aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os

profissionais

A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num

momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas

realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede

apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o

verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer

Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se

somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio

Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA

2005)

Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico

e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma

atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema

tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)

Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e

cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de

enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar

com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas

atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio

muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa

Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para

combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo

enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica

necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das

famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o

real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)

De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do

cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo

tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo

de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo

beneficiando tambeacutem o paciente

A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares

ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua

repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem

estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)

Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em

uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter

um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas

sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas

informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo

aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)

A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas

da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca

dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A

convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e

mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)

Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e

esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana

Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves

caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores

habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para

uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve

reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas

necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo

22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)

De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como

ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo

O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de

sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na

morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada

utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de

complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade

(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)

As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de

mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos

sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes

institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo

Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um

acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e

com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos

pacientes hospitalizados principalmente em UTI

- Intensidade da Pressatildeo

A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute

de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas

A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute

medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou

elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees

elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais

produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001

CALARI et al 2004)

- Duraccedilatildeo da pressatildeo

Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a

intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a

intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem

acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou

por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo

- Toleracircncia tecidual

Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute

influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em

trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al

1992)

221 Epidemiologia

As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo

prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24

horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)

No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas

desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana

evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de

atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um

grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular

pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais

feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)

Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem

informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e

prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede

em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo

Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior

paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP

ou seja 377

Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses

analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital

universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a

enfermidade

Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees

de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de

4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem

estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo

registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel

222 Fatores de risco

A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para

uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo

do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo

enfermeiro

Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP

expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do

paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e

fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente

relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY

MARFYAK 2005)

Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo

prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A

umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e

secreccedilotildees de drenos ou feridas

Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de

predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP

localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo

Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de

secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre

limpo e seco

Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de

UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da

doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar

atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo

No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma

reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes

hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais

sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)

Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo

idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de

decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al

2004)

As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de

186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes

uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de

baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)

As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em

pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a

cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui

para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso

prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena

ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE

2006)

Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital

universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com

idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala

de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de

89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de

internaccedilatildeo inferior a cinco dias

Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos

(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias

sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias

Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma

disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto

risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)

A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada

provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de

proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras

modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada

tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas

que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS

2005)

Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado

nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria

como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser

monitorados de perto pelo enfermeiro

223 Estaacutegios

Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um

sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo

objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar

um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de

sauacutede

Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo

mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and

Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP

(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como

- Estaacutegio I

De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo

esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou

natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que

comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo

Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso

vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a

ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A

epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que

tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea

Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas

como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma

intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e

a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento

- Estaacutegio II

Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido

subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como

abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica

local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que

eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)

- Estaacutegio III

Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel

fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo

surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode

acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo

instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o

fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY

2001 JORGE 2003)

- Estaacutegio IV

Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento

infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou

estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees

do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992

DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)

224 Tratamento

No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais

possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade

individual de cada paciente

Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo

quatro

- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a

desenvolver a UPP

- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia

toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso

necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente

existentes

- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem

infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o

motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse

motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa

ser preservado

- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no

tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua

os cuidados em casa

23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI

Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de

enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso

o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da

Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado

como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de

investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e

evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo

Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o

estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado

da assistecircncia prestadardquo

Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)

O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo

de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento

compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de

enfermagem

O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do

cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre

enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados

colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada

Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os

resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas

poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de

atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como

preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da

pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de

integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado

Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste

numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a

ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento

de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem

A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da

admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de

enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente

diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A

enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004

SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)

231 Prevenccedilatildeo

As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que

podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver

tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir

para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)

Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem

que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com

isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes

Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo

das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de

aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido

relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP

Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a

superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso

conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)

O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve

ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de

umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou

barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo

consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela

umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies

(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)

Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros

fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP

incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida

mobilidade

A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores

Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam

que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de

uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)

Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da

admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma

reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da

rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como

de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais

Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e

efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que

permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto

essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas

No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas

vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos

As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras

anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo

cicatricial

Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves

caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias

oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados

cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo

Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI

2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que

podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando

a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos

de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria

perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas

No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma

ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar

descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma

ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados

devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio

Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)

consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de

grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos

de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento

Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco

para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo

houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio

por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento

sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos

Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima

adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os

joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie

da cama

Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel

que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel

manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira

da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na

movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o

lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou

arrastar

Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser

colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como

colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua

Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma

visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral

Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo

Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede

enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de

lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem

merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)

As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida

para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande

ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de

cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por

exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and

Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de

dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar

impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente

Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo

de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees

envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para

a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o

consenso de especialistas e pesquisadores

A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica

baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste

processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia

(CALIRI 2002)

O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na

prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de

Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco

medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de

ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo

Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo

para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua

implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional

Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como

sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos

profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada

dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos

resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de

liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento

experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de

pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da

equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o

posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e

pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica

para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa

dentre outros

Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da

praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na

busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da

UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes

internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo

resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave

praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores

problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e

bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo

estando acamados ou debilitados

A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada

situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados

em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco

de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo

dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do

sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado

cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI

Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada

fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os

elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos

cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos

diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados

aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de

cuidados

Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de

protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees

identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a

mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo

de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da

equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo

no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares

Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas

consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a

melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que

considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto

Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees

metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a

assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se

outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco

envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento

da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do

assunto em questatildeo

Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e

tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que

a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de

assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo

de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil

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Page 11: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES …bibliotecaatualiza.com.br/arquivotcc/EU/EU12/PEREIRA-adriana-kate.pdf · ADRIANA KATE FIGUEIREDO PEREIRA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS

Estrutura do trabalho

Este estudo estaacute constituiacutedo de 3 momentos que estatildeo assim distribuiacutedos no

primeiro momento seraacute abordado o conhecimento sobre a unidade de terapia

intensiva (UTI) No segundo momento seraacute descrita a uacutelcera por pressatildeo (UPP) e no

terceiro momento seraacute enfocado o tema em si a importacircncia da assistecircncia de

enfermagem aos pacientes com UPP em UTI

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

21 CONHECENDO A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

Atualmente podemos destacar uma preocupaccedilatildeo muito grande por parte dos

profissionais da sauacutede sobre a questatildeo da humanizaccedilatildeo em Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) Com o passar dos anos houve a necessidade de promover um

ambiente que proporcionasse ao paciente melhores condiccedilotildees de bem-estar

respeitando a integridade fiacutesica mental e ainda favorecendo aos familiares a

proximidade com o paciente por intermeacutedio de uma planta fiacutesica adequada

Para Castro (1990) as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiccediloamento e

concentraccedilatildeo de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes

graves em estado criacutetico mas tidos ainda como recuperaacuteveis e da necessidade de

observaccedilatildeo constante assistecircncia meacutedica e de enfermagem contiacutenua centralizando

os pacientes em um nuacutecleo especializado

De acordo com Gomes (1998) os serviccedilos de Terapia Intensiva satildeo aacutereas

hospitalares destinadas a pacientes em estado criacutetico que necessitam de cuidados

altamente complexos e controles escritos

A UTI tem como objetivo concentrar recursos para o atendimento ao paciente grave

que exige assistecircncia permanente aleacutem da utilizaccedilatildeo de equipamentos

especializados atendendo tambeacutem a pacientes em estado criacutetico ou potencialmente

criacutetico de ambos os sexos de todas as idades cliacutenicos ou ciruacutergicos e com

qualquer tipo de patologia caracterizando assim uma UTI geral

A equipe multiprofissional que atua nas UTIs eacute composta por Meacutedicos Intensivistas

responsaacuteveis pela assistecircncia meacutedica durante a permanecircncia do paciente na UTI

Enfermeiras que satildeo responsaacuteveis pela avaliaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de um plano de

cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado Auxiliar de Enfermagem

Agente de Transporte Auxiliar Administrativo Auxiliar de Higiene Hospitalar

Fisioterapeutas Nutricionistas e Voluntaacuterias (GOMES 1998)

Nightingale apud Civeta et al (1992) descreveu o uso de aacuterea especiais separadas

nos hospitais de comunidade perto das salas de operaccedilotildees para a recuperaccedilatildeo dos

pacientes dos efeitos imediatos da cirurgia A ideacuteia de uma sala de recuperaccedilatildeo foi

implementada muito mais tarde nos maiores hospitais de ensino que tinha melhor

provisatildeo de recursos humanos e continuaram ateacute 20 anos atraacutes a depender das

enfermeiras particulares para supervisionar a recuperaccedilatildeo dos pacientes nas

enfermarias

O estiacutemulo era o desejo de concentrar a periacutecia ou os recursos limitados dentro de

uma aacuterea a fim de possibilitar assistecircncia oacutetima ao maacuteximo nuacutemero de paciente com

necessidades particulares O desenvolvimento subsequumlente das UTIs natildeo foi tanto

uma evoluccedilatildeo como uma resposta direta agraves necessidades

A monitoraccedilatildeo de terapia intensiva que noacutes encaramos tanto como parte da UTI natildeo

era tatildeo simples de operar como agora e entatildeo grupos de enfermeiras comeccedilaram a

desenvolver experiecircncias nas teacutecnicas especiais envolvidas e as unidades foram

atribuiacutedas a estes membros da equipe dando iniacutecio a enfermagem de terapia

intensiva (CIVETA et al 1992)

Durante os anos 60 muitos meacutedicos interessados em Terapia Intensiva vieram da Europa para os Estados Unidos durante o Apogeu da ldquodrenagem de ceacuterebrosrdquo e ajudaram a estabelecer otratamento intensivo Por essa razatildeo as UTIs surgiram nos Estados Unidos a partir de uma multiplicidade de origens (CIVETA et al 1992 p 1890)

Ainda de acordo com Civeta et al (1992) pelos anos 70 as UTIs tinham se tornado

bem estabelecida e eram consideradas uma parte necessaacuteria de toda comunidade e

eram tambeacutem infelizmente depoacutesitos nos quais pacientes com um prognoacutestico sem

esperanccedilas eram colocados para uma ldquouacuteltima chancerdquo Aleacutem disso natildeo existia

treinamento formal disponiacutevel em tratamento criacutetico e muitas vezes havia um

pequeno empreendimento de uma residecircncia de anestesiologia e outros tipos de

estudos

Nos grandes centros com UTIs a responsabilidade de momento a momento por um

paciente criticamente enfermo muitas vezes estava nas matildeos de um treinamento

juacutenior enquanto que a pessoa disponiacutevel com experiecircncia era um consultor e o

meacutedico ou cirurgiatildeo assistente do paciente natildeo estavam imediatamente agrave matildeo

Hoje para o cuidado intensivo se faz necessaacuterio agrave enfermagem permanente com

treinamento especiacutefico completo e desenvolvendo um serviccedilo contiacutenuo pronta

avaliaccedilatildeo meacutedica e complementaccedilatildeo cientiacutefica padronizaccedilatildeo teacutecnica de

investigaccedilatildeo e tratamento definiccedilatildeo de aacuterea e facilidade e atitude novas para o

cuidado intensivo

A criaccedilatildeo das UTIs veio em busca de atendimentos onde a vigilacircncia eacute um aspecto

de prevenccedilatildeo de danos recuperaccedilatildeo do paciente e identificaccedilatildeo precoce de

anormalidade Eacute uma aacuterea de apoio para atendimento com caracteriacutesticas proacuteprias

compreende a organizaccedilatildeo facilidades serviccedilos e pessoas

O objetivo principal do cuidado progressivo do paciente eacute proporcionar um melhor

cuidado e tanto podendo ser descrito como ldquoserviccedilos de hospital sob medida para

atender as necessidades do pacienterdquo ou ldquopaciente certo no leito certo com o

serviccedilo certo na hora certardquo

O enfermeiro deve estar apoiado agraves necessidades fiacutesicas do paciente assim como

na assistecircncia e do funcionamento dos equipamentos em geral Os efeitos da

hospitalizaccedilatildeo e com as doenccedilas graves os mecanismos de defesa estatildeo

alterados e diminuiacutedos nos pacientes e nos que natildeo respondem provavelmente

ausentes satildeo os pacientes que natildeo respondem aos estiacutemulos taacuteteis e dolorosos

(GOMES 1988)

Os ruiacutedos normais em casa incluem vozes de pessoas queridas e amigos

entretanto os sons em unidades de cuidados intensivos incluem vozes estranhas

em grandes nuacutemeros movimento das grades dos leitos ruiacutedos dos monitores

cardiacuteacos sistema de auto-falante chamando nomes estranhos aspiraccedilatildeo de

traqueostomias telefones tocando o tempo todo sussurros risos e vozes

disfarccediladas estatildeo acompanhados por iluminaccedilatildeo contiacutenua imagens estranhas de

equipamentos medo e dor

O ambiente da UTI natildeo deixa de ser um ambiente isolado sem a famiacutelia e sem

contar com a total exposiccedilatildeo de seu corpo pois nesta unidade natildeo requer o uso de

roupas da proacutepria pessoa isso jaacute o torna mais sensiacutevel e vulneraacutevel agraves emoccedilotildees

obtidas nesse contexto (HUDAK GALLO 1997)

O sono eacute uma parte do ciclo de 24 horas dentro ao qual os organismos humanos

devem funcionar Haacute uma periodicidade de 24 horas na qual o importante periacuteodo de

sono tiacutepico repara uma vez ao dia O objetivo do sono eacute evitar agrave exaustatildeo fisioloacutegica

e psicoloacutegica eou doenccedila a ausecircncia de sono prolonga o tempo necessaacuterio para a

recuperaccedilatildeo de uma doenccedila Quando o paciente se encontra fora de casa natildeo

reconhece o ambiente se depara com uma equipe com grande dinamismo se

surpreende com tal fato e a presenccedila da famiacutelia constante na unidade eacute fundamental

para o melhor desempenho dos resultados (HUDAK GALLO 1997)

211 Cuidado intensivo

O cuidado eacute uma peculiaridade do humano sendo condiccedilatildeo primaacuteria para a sua

existecircncia Sendo assim os valores humanos como a feacute esperanccedila sensibilidade

ajuda e confianccedila satildeo aspectos relevantes a serem estimulados e desenvolvidos

no processo de cuidar e eles precisam estar presentes para que o cuidado possa

tornar-se holiacutestico O cuidado holiacutestico deve ser preocupaccedilatildeo da enfermagem

atendendo agraves necessidades dos pacientes e da famiacutelia (MARUITI GALDEANO

2007 SILVA et al 2008)

Segundo Gomes (1988) ainda natildeo existe uma definiccedilatildeo satisfatoacuteria de cuidado

intensivo no entanto alguns conceitos podem ser utilizados na tentativa de

caracterizaacute-lo

Jones (1967) apud Gomes (1998 p 592) define cuidado intensivo como um

tratamento contiacutenuo dado em uma unidade por um grupo permanente de

enfermeiros e meacutedicos especificamente treinados

De acordo com Gomes (1988) o cuidado intensivo pode ser dispensado a trecircs tipos

de pacientes aqueles que especificamente necessitam de cuidados de enfermagem

rigorosos aqueles que requerem contiacutenua e frequumlente observaccedilatildeo ou investigaccedilatildeo e

aqueles que dependem de tratamentos complexos e de equipamentos de apoio

(respiradores monitores etc)

Em alguns casos o que eacute criacutetico para a enfermagem nem sempre eacute do ponto de

vista meacutedico Esta eacute uma afirmaccedilatildeo ainda natildeo muito aceita mas que tende a definir

algumas condutas em relaccedilatildeo agrave permanecircncia ou ao de um paciente na unidade de

cuidado intensivo (GOMES 1988)

212 Organizaccedilatildeo da unidade

Todo meacutetodo de trabalho na UTI eacute criado a partir de sua organizaccedilatildeo visando ao

desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretizaccedilatildeo de seus

objetivos Entretanto considerando-se os recursos econocircmicos do hospital eacute o tipo

de paciente a ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva nem sempre seraacute

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de normas riacutegidas para seu planejamento Contudo alguns

criteacuterios baacutesicos e relacionados deveratildeo ser estabelecidos (GOMES 1988)

- A filosofia de atendimento deve basear-se no contato constante e direto entre

pacientes e equipe de sauacutede

- A aacuterea destinada agrave internaccedilatildeo deve ser ampla

- O equipamento especializado

Segundo o autor na fase de planejamento da unidade o enfermeiro estabelece os

criteacuterios e normas para o serviccedilo de enfermagem define a filosofia de trabalho do

mesmo elabora manuais e cria os meacutetodos padronizados e atendimento ao

paciente O sucesso do tratamento na unidade estaacute condicionado a um bom

atendimento e a consciecircncia disso tem nos levado muitas vezes ao estresse

emocional Um periacuteodo de seis horas diaacuterias num total de ateacute trinta e seis horas

diaacuterias eacute preconizado como ideal para as UTI

Natildeo haacute uma infra-estrutura para que estabeleccedilam agrave noite periacuteodos de trabalho de

seis horas o transporte eacute inadequado a partir das vinte e trecircs horas as instituiccedilotildees

natildeo possuem recursos para abrigar o funcionaacuterio no resto do periacuteodo natildeo haacute

seguranccedila para a circulaccedilatildeo do indiviacuteduo na cidade nas horas noturnas avanccediladas

A soluccedilatildeo para o problema eacute permear o ciclo de atividades noturnas com folgas mais

frequumlentes

O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado

visando a uma melhor prestaccedilatildeo de serviccedilo natildeo tecircm sido suficientes para se

estabelecerem meios que assegurem um bom cuidado de enfermagem aos

pacientes internados em UTI A assistecircncia ao enfermo eacute significativamente mais

completa quando aliada a fatores que evidenciam desenvolvimento do grupo de

trabalho emprego efetivo do pessoal adequada conservaccedilatildeo e eficiecircncia do

material efetividade e objetividade dos procedimentos de enfermagem educaccedilatildeo

dos pacientes e de seus familiares criaccedilatildeo de novos meacutetodos de tratamento e

cooperaccedilatildeo muacutetua (GOMES 1988)

213 Aspectos psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos evidenciados na UTI

Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes na tentativa de manejar o

estresse de sua estadia com mecanismos primitivos de enfrentamento favorecem a

regressatildeo manifesta como uma dependecircncia extrema Os pacientes se deparam

com estressores como o medo real da morte a forccedila da dependecircncia as potenciais

e permanentes perdas de funccedilatildeo

A separaccedilatildeo da famiacutelia e a perda de autonomia frequumlentemente encabeccedilam e

promovem regressatildeo psicoloacutegica Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar

com os estressores por supressatildeo de seus sentimentos Outros podem desencadear

outras reaccedilotildees mais insatisfatoacuterias para a equipe como a agitaccedilatildeo desespero

choro convulsivo agressotildees agrave enfermagem manobras enfim que atuam como

poderosos estressores tambeacutem para o ldquostaffrdquo visto que pacientes estarem

conscientes e emocionalmente fraacutegeis

Este autor considera que o medo eacute extremamente percebido quando o paciente eacute

admitido na UTI o medo e a ansiedade podem produzir mudanccedilas fisioloacutegicas

piorando o quadro do paciente

Boucher e Clifton (1996) relata que em casos extremos a dor as dificuldades do

tratamento as alteraccedilotildees de sono mais o acuacutemulo dessas sensaccedilotildees

incontrolaacuteveis podem evoluir para a Siacutendrome de UTI ndash alteraccedilatildeo psiquiaacutetrica que

pode levar agrave psicose

Drubah e Peralta (1996) diz que os meacutedicos na unidade saibam reconhecer as

complicaccedilotildees psiquiaacutetricas de seus pacientes para providenciar benefiacutecios para

estas condiccedilotildees Referem que os sintomas psiquiaacutetricos tambeacutem podem estar

associados a complicaccedilotildees orgacircnicas (encefalopatias) decorrentes de disfunccedilotildees

renais hepaacuteticas metaboacutelicas cerebrais

Alguns sintomas como ansiedade exacerbada agitaccedilatildeo psicomotora ilusatildeo

alucinaccedilatildeo ateacute a depressatildeo acentuada satildeo reaccedilotildees emocionais do paciente agrave

doenccedila e que dependem da severidade da patologia do impacto tambeacutem do

tratamento e da hospitalizaccedilatildeo e na qualidade do ldquoEstar na UTIrdquo daiacute a importacircncia

do caraacuteter realmente humanizador da tarefa

214 Percepccedilatildeo dos pacientes em relaccedilatildeo agrave UTI

A teacutecnica de adoecer ocorre na vida de uma pessoa de forma repentina trazendo

consigo inuacutemeros sentimentos e mudanccedilas em seu dia-a-dia que podem ser

vivenciadas e aceitas de uma forma diferente por cada pessoa

Tal processo poderaacute provocar no individuo uma situaccedilatildeo de crise que se constitui

em um periacuteodo relativamente curto de desequiliacutebrio psicoloacutegico quando a pessoa se

depara com uma circunstacircncia perigosa um problema importante em que natildeo pode

escapar nem resolver com os recursos habituais para soluccedilatildeo de problemas A crise

normalmente vem acompanhada de sentimentos como ansiedade raiva medo eou

depressatildeo

Assim sendo a hospitalizaccedilatildeo pode ser caracterizada como uma situaccedilatildeo de crise

onde o paciente apresenta um estado emocional especial caracterizado pela

inseguranccedila perda da independecircncia perda do poder de decisatildeo perda da

identidade do reconhecimento social e da auto-estima aleacutem sentir falta de

atividades recreaccedilatildeo e de relaccedilotildees sociais afetivas (SILVA GRAZIANO 1996)

Numa instituiccedilatildeo hospitalar o paciente se depara com uma rotina muito diferente da

que estaacute habituado tendo na maioria das vezes dificuldade para se adaptar ao local

e sua dinacircmica de funcionamento

Aleacutem disso as crenccedilas valores costumes comportamentos enfim a cultura em que

ela estaacute inserida pode contribuir ou dificultar a adaptaccedilatildeoaceitaccedilatildeo diante da

doenccedila e da hospitalizaccedilatildeo (SMELTZER BARE 1999)

2141 Medo de morrer

O medo eacute um sintoma bastante citado pelos pacientes de uma UTI jaacute que

normalmente se encontram diante de uma situaccedilatildeo nova e desconhecida como a

doenccedila e o tratamento sem possuiacuterem conhecimento necessaacuterio para esta

informaccedilatildeo

De acordo com a revista Isto Eacute (1998) o impacto provocado pela ameaccedila agrave vida e

do enfrentamento da situaccedilatildeo de internaccedilatildeo na UTI mobiliza o medo fundamental de

todo ser humano o medo da morte

A UTI jaacute causa uma determinada sobrecarga emocional visto que geralmente

associa-se a ele uma piora das condiccedilotildees gerais do paciente colocando-o em

proximidade com a morte (GOMES 1998)

2142 Ambiente Angustiante

A doenccedila eacute um estado fiacutesico emocional que motiva anguacutestia em todas as pessoas

envolvidas pacientes familiares amigos e profissionais (MINAYO 1993)

No momento em que esta precisa ser tratada em uma UTI o equiliacutebrio emocional do

paciente e de seu nuacutecleo familiar eacute muito mais visiacutevel (ANDRADE 1998)

O paciente tende a se identificar com a imagem que estaacute no seu campo visual como um espelho Passa sofrer natildeo soacute pelo outro agrave sua frente mas por si mesmo mediante sentimentos que lhe satildeo provocados de maneira exacerbada pela identificaccedilatildeo Caso o paciente em questatildeo natildeo esteja em estado tatildeo grave a visatildeo do sofrimento do outro propicia a formaccedilatildeo de fantasias e desperta o medo de que tudo possa acontecer com ele (ISTO Eacute 1998 natildeo paginado)

Eacute evidente que o contato com o sofrimento dos outros pacientes traz uma

determinada anguacutestia em relaccedilatildeo a sua doenccedila A anguacutestia eacute uma reaccedilatildeo habitual

entre os pacientes jaacute que sofrem por vivenciarem essa nova experiecircncia quase

sempre de maneira solitaacuteria Tecircm receio das perdas que podem ocorrer e do

desconhecido (GOMES 1998)

Segundo Guirardello et al (1999) o estranho maquinaacuterio as sucessivas privaccedilotildees

interrupccedilotildees de sono super estimulaccedilatildeo sensorial sede dores abstinecircncia de

alimentos comuns alimentaccedilatildeo endovenosa ou nasoenteral respiraccedilatildeo por

ventiladores monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca e as suas sinalizaccedilotildees os cateteres

procedimentos invasivos a imobilizaccedilatildeo do paciente e tambeacutem a superlotaccedilatildeo de

equipamentos no local ocasionam situaccedilotildees que proporcionam mudanccedilas

psicopatoloacutegicas para o paciente sua famiacutelia e para a equipe de sauacutede

2143 Falta de autonomia

A percepccedilatildeo de privaccedilatildeo da autonomia da liberdade a escassez de domiacutenio da

situaccedilatildeo associada agrave debilidade fiacutesica e agrave dependecircncia causa um estado de

inatividade e surge para o paciente como parte integrante de uma realidade de difiacutecil

aceitaccedilatildeo sobretudo durante a fase aguda da doenccedila (SILVA 2000 GOMES

1998)

Outra particularidade dessa unidade eacute a despersonalizaccedilatildeo do ser pois o paciente

se encontra fora do seu ambiente familiar social e profissional para permanecer em

um ambiente desconhecido (GUIRARDELLO et al 1999)

Orlando (2003) destaca que os pacientes internados em uma UTI satildeo na maior

parte das vezes dependentes e se sentem inuacuteteis com a falta de autonomia e

controle de si mesmos contribuindo assim para a ansiedade

Considerando que o paciente eacute um todo natildeo podemos deixar de observaacute-lo como tal pois seu estado emocional pode estar tatildeo comprometido quanto seu fiacutesico e a equipe de sauacutede deve estar preparada para uma assistecircncia humanizada estimulando o auto-cuidado uma vez que o tipo de atendimento recebido dos profissionais de sauacutede tambeacutem influencia os sentimentos das pessoas internadas (KOIZUMI et al 1979 p 135-45)

Para o paciente uma internaccedilatildeo pode se tornar menos estressante dependendo da

atitude do mesmo em relaccedilatildeo agrave vida do local onde foi internado e da equipe que

cuidou desse paciente

Ademais a UTI cliacutenica eacute considerada menos estressante para os pacientes do que a

equipe do hospital prevecirc Esses dentre outros fatores permitem que pacientes

passem a aceitar a internaccedilatildeo considerando-a como forma de restabelecimento da

sauacutede (ISTO Eacute 1998)

215 Assistecircncia de enfermagem em UTI

O papel do enfermeiro na UTI consiste em obter a histoacuteria do paciente fazer exame

fiacutesico executar tratamento aconselhando e ensinando a manutenccedilatildeo da sauacutede e

orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas devendo

cuidar do indiviacuteduo nas diferentes situaccedilotildees criacuteticas dentro da UTI de forma

integrada e contiacutenua com os membros da equipe de sauacutede

Para isso o enfermeiro de UTI precisa pensar criticamente analisando os problemas

e encontrando soluccedilotildees para os mesmos assegurando sempre sua praacutetica dentro

dos princiacutepios eacuteticos e bioeacuteticos da profissatildeo Compete ainda a este profissional

avaliar sistematizar e decidir sobre o uso apropriado de recursos humanos fiacutesicos

materiais e de informaccedilatildeo no cuidado ao paciente de terapia intensiva visando o

trabalho em equipe a eficaacutecia e custo-efetividade (HUDAK 1997)

No que se refere agrave educaccedilatildeo o enfermeiro de Terapia intensiva deve ter um

compromisso contiacutenuo com seu proacuteprio desenvolvimento profissional sendo capaz

de atuar nos processos educativos dos profissionais da equipe de sauacutede em

situaccedilotildees de trabalho proporcionando condiccedilotildees para que haja benefiacutecio muacutetuo

entre os profissionais responsabilizando-se ainda pelo processo de educaccedilatildeo em

sauacutede dos indiviacuteduos e familiares sob seu cuidado reconhecendo o contexto de vida

e os haacutebitos socioeconocircmico e cultural destes contribuindo com a qualificaccedilatildeo da

praacutetica profissional construindo novos haacutebitos e desmistificando os conceitos

inadequados atribuiacutedos a UTI

De acordo com Souza (1985) o trabalho em UTI eacute complexo e intenso devendo o

enfermeiro estar preparado para a qualquer momento atender pacientes com

alteraccedilotildees hemodinacircmicas importantes as quais requerem conhecimento especiacutefico

e grande habilidade para tomar decisotildees e implementaacute-las em tempo haacutebil Desta

formapode-se supor que o enfermeiro desempenha importante papel no acircmbito da

Unidade de Terapia Intensiva

O Cuidado Intensivo dispensado a pacientes criacuteticos torna-se mais eficaz quando

desenvolvido em unidades especiacuteficas que propiciam recursos e facilidades para a

sua progressiva recuperaccedilatildeo Desta forma o enfermeiro de UTI precisa estar

capacitado a exercer atividades de maior complexidade para as quais eacute necessaacuteria

a autoconfianccedila respaldada no conhecimento cientiacutefico para que este possa

conduzir o atendimento do paciente com seguranccedila

Para tal o treinamento deste profissional eacute imprescindiacutevel para o alcance do

resultado esperado Desta forma o preparo adequado do profissional constitui um

importante instrumento para o sucesso e a qualidade do cuidado prestado na UTI

(GOMES 1988)

O aspecto humano do cuidado de enfermagem com certeza eacute um dos mais difiacuteceis

de ser implementados A rotina diaacuteria e complexa que envolve o ambiente da UTI faz

com que os membros da equipe de enfermagem na maioria das vezes esqueccedilam

de tocar conversar e ouvir o ser humano que esta a sua frente

Apesar do grande esforccedilo que os enfermeiros possam estar realizando no sentido

de humanizar o cuidado em UTI esta eacute uma tarefa difiacutecil pois demanda atitudes agraves

vezes individuais contra todo um sistema tecnoloacutegico dominante A proacutepria dinacircmica

de uma Unidade de Terapia Intensiva natildeo possibilita momentos de reflexatildeo para que

seu pessoal possa se orientar melhor no entanto compete a este profissional lanccedilar

matildeo de estrateacutegias que viabilizem a humanizaccedilatildeo em detrimento a visatildeo mecacircnica e

biologicista que impera nos centros de alta tecnologia como no caso das UTIs

(HUDAK 1997)

Pode-se dizer que o conhecimento necessaacuterio para um enfermeiro de UTI vai desde

a administraccedilatildeo e efeito das drogas ateacute o funcionamento e adequaccedilatildeo de aparelhos

atividades estas que integram as atividades rotineiras de um enfermeiro desta

unidade e deve ser por ele dominado O enfermeiro de UTI trabalha em um

ambiente onde as forccedilas de vida e morte humano e tecnoloacutegico encontram-se em

luta constante

Apesar de existirem vaacuterios profissionais que atuam na UTI o enfermeiro eacute o

responsaacutevel pelo acompanhamento constante consequumlentemente possui o

compromisso dentre outros de manter a homeostasia do paciente e o bom

funcionamento da unidade

2151 O cuidado humanizado na UTI interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia

Para Silva et al (2008) a humanizaccedilatildeo neste ambiente deve existir como um

cuidado aliado agrave teacutecnica e ao conforto associado agrave valorizaccedilatildeo da subjetividade e

aos aspectos culturais de cada pessoa incluindo a relaccedilatildeo de diaacutelogo entre os

profissionais

A iniciativa de humanizar ou resgatar a dignidade humana ldquoperdidardquo emerge num

momento que pode parecer apenas um discurso equivocado no contexto atual Mas

realmente ele eacute necessaacuterio a partir do momento que os serviccedilos de sauacutede

apresentam situaccedilotildees criacuteticas Soacute assim o discurso de que a tecnologia eacute o

verdadeiro fator desumanizante iraacute desaparecer

Estas situaccedilotildees remetem ao fato de que dentro das unidades o cliente torna-se

somente um paciente a mais outra patologia outro tratamento outro prontuaacuterio

Assim o paciente fica sujeito a perda de sua identidade e privacidade (BARRA

2005)

Eacute necessaacuterio mais preparo dos profissionais voltadas natildeo soacute para o aspecto teoacuterico

e teacutecnico como tambeacutem numa perspectiva mais humanitaacuteria Cabe a eles uma

atitude individual para resgatar essa humanizaccedilatildeo em relaccedilatildeo a um sistema

tecnoloacutegico dominante (CAETANO 2007)

Villa e Rossi (2002) afirmam que o ambiente da UTI por ser envolvido de estresse e

cansaccedilo devido agrave sobrecarga de trabalho traacutes tambeacutem um sofrimento a equipe de

enfermagem que aleacutem da assistecircncia prestada ao paciente 24 horas precisa lidar

com a famiacutelia e com suas proacuteprias necessidades ou conflitos que satildeo manifestadas

atraveacutes de fadiga fiacutesica e emocional tensatildeo e ansiedade O relacionamento frio

muitas vezes assumido justifica-se como um mecanismo de defesa

Por isso a proposta de humanizaccedilatildeo da assistecircncia surge exatamente para

combater esta impessoalidade no atendimento ao cliente e para tornar a relaccedilatildeo

enfermeiropaciente uma relaccedilatildeo de afeto e respeito muacutetuo sem abandonar a teacutecnica

necessaacuteria Aleacutem disso contribui para diminuir os traumas dos pacientes e das

famiacutelias e orienta os profissionais a agir de forma menos mecanizada sabendo o

real valor que a tecnologia possui na realizaccedilatildeo dos cuidados (BARRA 2005)

De acordo com Maruiti e Galdeano (2007) nesse sentido a humanizaccedilatildeo do

cuidado de enfermagem vai aleacutem das permissotildees dadas agraves visitas incluindo

tambeacutem a detecccedilatildeo das necessidades dos familiares apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo

de confianccedila e de ajuda Essa interaccedilatildeo enfermeirofamiliares facilita esse processo

beneficiando tambeacutem o paciente

A enfermagem deve prestar o cuidado tanto para pacientes quanto a seus familiares

ajudando-os a entender aceitar e enfrentar a doenccedila seu tratamento e sua

repercussatildeo na vida da famiacutelia sendo entatildeo capazes de oferecer suporte e bem

estar a eles (MARUITI GALDEANO 2007)

Portanto familiares satisfeitos com os cuidados satildeo menos estressados e estatildeo em

uma situaccedilatildeo melhor para ajudar na recuperaccedilatildeo do paciente A equipe natildeo pode ter

um julgamento errado das necessidades das famiacutelias considerando que estas

sempre precisam de explicaccedilotildees independente da duraccedilatildeo da internaccedilatildeo Essas

informaccedilotildees devem ajudar os familiares a lidarem melhor com a internaccedilatildeo

aproveitando este momento para incluiacute-los nos cuidados (SOumlDERBERG 2007)

A humanizaccedilatildeo se faz necessaacuteria para um cuidado efetivo considerando as queixas

da famiacutelia diante do periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo A interaccedilatildeo entre

enfermagempacientefamiacutelia deve ser estabelecida atraveacutes do diaacutelogo e da busca

dos significados que as experiecircncias de doenccedila geram em cada pessoa A

convivecircncia da famiacutelia proacutexima ao paciente eacute fundamental para a sua recuperaccedilatildeo e

mais eficaz do que qualquer outra relaccedilatildeo (SILVEIRA 2005)

Segundo Caetano (2007) o objetivo final do trabalho da enfermagem eacute o cuidado e

esta deve ter consciecircncia de que a maacutequina jamais substituiraacute a essecircncia humana

Quando o profissional se envolve apenas com a teacutecnica se perde em relaccedilatildeo agraves

caracteriacutesticas humanas baseadas na afetividade no conhecimento de valores

habilidades e atitudes que potencializam a melhora do paciente contribuindo para

uma condiccedilatildeo humana no processo de viver e morrer O enfermeiro deve

reconhecer que sua presenccedila para o paciente eacute tatildeo importante quanto as teacutecnicas

necessaacuterias para sua recuperaccedilatildeo

22 CONHECENDO A UacuteLCERA POR PRESSAtildeO (UPP)

De acordo com Ohnishi (2001 p 78) a uacutelcera por pressatildeo eacute definida como

ldquolesatildeo ocasionada pela pressatildeo exercida na aacuterea corporal e que reduz o fluxo sanguiacuteneo levando agrave isquemia e eventualmente provoca trombose capilar e prejuiacutezo da nutriccedilatildeo da regiatildeo sobre pressatildeo provocando necrose tecidualrdquo

O aumento de UPP em pacientes hospitalizados se trata de um grande problema de

sauacutede concebendo desconforto fiacutesico aumento de custo no tratamento e na

morbidade cuidados intensivos de enfermagem internaccedilatildeo hospitalar prolongada

utilizaccedilatildeo de aparelhagens caras aumento do risco para o desenvolvimento de

complicaccedilotildees adicionais tratamento ciruacutergico e efeitos na taxa de mortalidade

(BRYANT 1992 KELLER et al 2002)

As UPP simulando uma significativa ameaccedila a pacientes com reduccedilatildeo de

mobilidade eou percepccedilatildeo sensorial doenccedilas crocircnicas e para pacientes idosos

sendo consideradas como um grande problema cliacutenico em pacientes

institucionalizados ou cuidados em domiciacutelio em todo o mundo

Na concepccedilatildeo de Lindgren et al (2004) o desenvolvimento de UPP eacute um

acontecimento complexo que inclui diversos fatores relacionados com o paciente e

com o meio externo sendo a imobilidade o fator de risco de maior relevacircncia nos

pacientes hospitalizados principalmente em UTI

- Intensidade da Pressatildeo

A pressatildeo exerce uma importante funccedilatildeo A pressatildeo normal de fechamento capilar eacute

de aproximadamente 32 mmHg nas arteriacuteolas e 12 mmHg nas vecircnulas

A fim de quantificar a intensidade da pressatildeo que eacute utilizada externamente na pele eacute

medida a pressatildeo interface corpocolchatildeo com o paciente em posiccedilatildeo sentada ou

elevada Pesquisas comprovam que a pressatildeo interface alcanccedilada em posiccedilotildees

elevada ou sentada geralmente excede a pressatildeo de fechamento capilar Tais

produtos visam reduzir a intensidade da pressatildeo (BRYANT ROLSTAD 2001

CALARI et al 2004)

- Duraccedilatildeo da pressatildeo

Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a

intensidade da pressatildeo Haacute um relacionamento contraacuterio entre a duraccedilatildeo e a

intensidade da pressatildeo para a criaccedilatildeo da isquemia tecidual Os prejuiacutezos podem

acontecer com pressatildeo de baixa intensidade durante um longo periacuteodo de tempo ou

por pressatildeo de intensidade elevada durante um curto periacuteodo de tempo

- Toleracircncia tecidual

Eacute o uacuteltimo fator que define o efeito patoloacutegico do excesso de pressatildeo e eacute

influenciada pela capacidade da pele e estruturas que natildeo se manifestam em

trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et al

1992)

221 Epidemiologia

As UPPs tecircm prevalecircncia e incidecircncia elevadas nos tratamentos agudo e de longo

prazo de pacientes hospitalizados eou acamados e podem se desenvolver em 24

horas ou espaccedilar 5 dias para sua manifestaccedilatildeo (COSTA 2003)

No ano de 2001 nos Estados Unidos avaliava-se que 15 a 3 milhotildees de pessoas

desenvolveriam UPP no ano Informaccedilotildees da populaccedilatildeo norte-americana

evidenciam que a incidecircncia de UPP varia entre a populaccedilatildeo e os locais de

atendimento Nos locais de tratamento agudo podem variar de 3 a 14 em um

grupo geriaacutetrico a incidecircncia aumenta para 24 e em pacientes com lesatildeo medular

pode chegar ateacute 59 o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais

feridas (DELISA GANS 2002 SMELTZER BARE 2006)

Embora seja elevado o nuacutemero de pessoas que desenvolvem UPP o Brasil natildeo tem

informaccedilotildees cientiacuteficas e pesquisas nacionais que garantam essa incidecircncia e

prevalecircncia O que existe satildeo estudos e teses especiacuteficas de unidades de sauacutede

em que comprovam parcialmente a afirmaccedilatildeo

Uma pesquisa realizada por Costa (2003) por trecircs meses sucessivos no interior

paulista com 53 pacientes acamados concluiu que 20 deles desenvolveram UPP

ou seja 377

Outro modelo eacute a tese de Rogenski e Santos (2005) que tambeacutem por trecircs meses

analisaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital

universitaacuterio e concluiacuteram que 398 desses pacientes apresentaram a

enfermidade

Declair (2002 p 6) assegura que nos Estados Unidos mais ou menos 21 milhotildees

de pessoas apresentam UPP no ano equivalendo a um custo hospitalar mensal de

4 a 7 mil doacutelares por paciente Destaca tambeacutem que no Brasil natildeo existem

estatiacutesticas do nuacutemero de pacientes que desenvolvem UP jaacute que os casos natildeo satildeo

registrados ou notificados a um oacutergatildeo responsaacutevel

222 Fatores de risco

A anaacutelise dos fatores de risco para o desenvolvimento de UPP eacute indispensaacutevel para

uma assistecircncia de enfermagem de qualidade devendo ser indicada na admissatildeo

do paciente e reavaliada diariamente durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico pelo

enfermeiro

Alguns autores ao analisarem o efeito de um programa de prevenccedilatildeo de UPP

expuseram os efeitos negativos da umidade e da atividade enzimaacutetica na pele do

paciente que apresenta incontinecircncia urinaacuteria e fecal A incontinecircncia urinaacuteria e

fecal gerando umidade e atividade enzimaacutetica cutacircnea esteve diretamente

relacionada ao desenvolvimento de UPP (BENOIT WATTS 2007 KLAY

MARFYAK 2005)

Percebe-se nestas anaacutelises a ligaccedilatildeo direta entre umidade e UPP A exposiccedilatildeo

prolongada agrave umidade pode provocar maceraccedilatildeo da pele e ruptura da mesma A

umidade excessiva pode ser causada por incontinecircncia urinaacuteria ou fecal suor e

secreccedilotildees de drenos ou feridas

Conforme relatos de Smeltzer e Bare (2006) a presenccedila de fezes na pele aleacutem de

predispor o indiviacuteduo ao surgimento de UPP pode provocar contaminaccedilatildeo de UPP

localizadas na regiatildeo sacral coccigeana e trocanteriana dificultando a cicatrizaccedilatildeo

Diante disso a equipe de enfermagem deve atentar-se para a presenccedila de

secreccedilotildees no leito do paciente certificando-se sempre de que este se encontre

limpo e seco

Horn et al (2005) salientam que variaacuteveis importantes associadas ao surgimento de

UPP foram detectadas em outra pesquisa como perda de peso severidade da

doenccedila estado nutricional incontinecircncia deterioraccedilatildeo da habilidade de executar

atividades da vida diaacuteria medicaccedilotildees e tempo de hospitalizaccedilatildeo

No que se refere aos medicamentos utilizados sedativos e analgeacutesicos causam uma

reduccedilatildeo da percepccedilatildeo sensorial prejudicando a mobilidade e os agentes

hipotensores reduzem o fluxo sanguumliacuteneo e a perfusatildeo tissular tornado-os mais

sujeitos agrave pressatildeo (ROGENSKI SANTOS 2005)

Outros fatores de risco tambeacutem foram associados ao surgimento de UPP infecccedilatildeo

idade edema perda de peso tempo de hospitalizaccedilatildeo falta de mudanccedila de

decuacutebito e escore da Escala de Braden (BOURS et al 2001 McCORD et al

2004)

As UPP podem surgir dentro da primeira semana de hospitalizaccedilatildeo na UTI 23 de

186 pacientes analisados em um estudo desenvolveram ao menos uma UP apoacutes

uma estada meacutedia de 64 dias Foi associado expressivamente o paciente ser de

baixo peso ao aparecimento de UPP (FIFE et al 2001)

As UPP desenvolvem-se mais rapidamente e satildeo mais resistentes ao tratamento em

pacientes que apresentam distuacuterbios nutricionais A desnutriccedilatildeo interfere com a

cicatrizaccedilatildeo de feridas aumenta a suscetibilidade do indiviacuteduo agrave infecccedilatildeo e contribui

para uma maior incidecircncia de complicaccedilotildees internaccedilotildees mais longas e repouso

prolongado do paciente ao leito Torna-se fundamental uma dieta rica em proteiacutena

ferro e vitaminas para a manutenccedilatildeo de uma pele saudaacutevel (SMELTZER BARE

2006)

Em um estudo (ROGENSKI SANTOS 2005) desenvolvido num hospital

universitaacuterio em Satildeo Paulo houve predomiacutenio de pacientes portadores de UPP com

idade acima de 60 anos e com escores predominantemente de alto risco pela Escala

de Braden A meacutedia de internaccedilatildeo entre os pacientes que desenvolveram UP foi de

89 dias sendo que 369 da amostra desenvolveram UPP com um tempo de

internaccedilatildeo inferior a cinco dias

Encontrou-se uma maior prevalecircncia de lesotildees por pressatildeo em pacientes idosos

(639) Esta pesquisa verificou que o tempo meacutedio de internaccedilatildeo foi de 18 dias

sendo que 683 dos pacientes desenvolveram a lesatildeo em menos de 10 dias

Destaca-se tambeacutem que dos pacientes analisados 878 apresentavam alguma

disfunccedilatildeo no sistema urinaacuterio e 829 dos pacientes foram classificados como alto

risco pela Escala de Braden (MORO et al 2007)

A idade consiste num importante fator de risco Sabe-se que a idade avanccedilada

provoca mudanccedilas significativas no organismo haacute reduccedilatildeo da massa muscular de

proteiacutenas seacutericas da resposta inflamatoacuteria da siacutentese de colaacutegeno entre outras

modificaccedilotildees que predispotildee o indiviacuteduo agraves agressotildees externas A idade avanccedilada

tambeacutem causa um aumento da probabilidade de surgimento de doenccedilas crocircnicas

que tornam as pessoas mais suscetiacuteveis a desenvolver UPP (ROGENSKI SANTOS

2005)

Percebe-se nestes estudos que a presenccedila de umidade a idade o estado

nutricionalperda de peso e o tempo de hospitalizaccedilatildeo aparecem na grande maioria

como fatores de risco para o aparecimento de UPP devendo com isso ser

monitorados de perto pelo enfermeiro

223 Estaacutegios

Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um

sistema de classificaccedilatildeo de UPP a fim de que se possa ministrar uma descriccedilatildeo

objetiva da lesatildeo Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar

um processo para a avaliaccedilatildeo e descriccedilatildeo das UPPs entre os profissionais de

sauacutede

Diversos processos de ajustar as UPPs foram preparados Todavia a classificaccedilatildeo

mais empregada eacute a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP 1989) e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and

Research A NPUAP (1989) estabelece quatro estaacutegios na evoluccedilatildeo da UP

(BERGSTROM BRADEN 1992 BRYANT et al 1992) tais como

- Estaacutegio I

De acordo com Young et al (1997) este estaacutegio eacute distinguido por eritema natildeo

esbranquiccedilado (vermelho escuro ou puacuterpura) da pele ilesa que pode ser paacutelido ou

natildeo paacutelido O natildeo paacutelido eacute o que continua vermelho no momento em que

comprimido indicando uma lesatildeo na micro-circulaccedilatildeo

Enquanto que o paacutelido empalidece ao toque contudo volta agrave cor anterior no caso

vermelho apoacutes a retirada da pressatildeo esclarecida pela autora como sendo a

ldquooclusatildeo capilar e o preenchimento sugerindo uma micro-circulaccedilatildeo intactardquo A

epiderme e a derme jaacute estatildeo prejudicadas poreacutem natildeo destruiacutedas O paciente que

tem bastante sensibilidade reclama de dor na aacuterea

Na visatildeo de Bryant et al (1992) as UPPs nesse estaacutegio devem ser ponderadas

como aviso podendo com isso cicatrizarem fluentemente caso seja efetuada uma

intervenccedilatildeo preventiva como mudanccedila de decuacutebito frequumlentemente higienizaccedilatildeo e

a reduccedilatildeo ou ausecircncia da forccedila de cisalhamento

- Estaacutegio II

Aiacute jaacute existe um comprometimento da epiderme e derme podendo invadir o tecido

subcutacircneo A UPP eacute pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como

abrasatildeo bolha ou cratera rasa A cicatrizaccedilatildeo pode acontecer atraveacutes de terapecircutica

local medidas que afastem a pressatildeo sobre o local lesionado e intervenccedilotildees que

eliminem o fator causal (SILVA 1998 DEALEY 2001 JORGE DANTAS 2003)

- Estaacutegio III

Trata-se de uma lesatildeo total da epiderme e da derme e tecido subcutacircneo Eacute possiacutevel

fazer drenagem de exsudato A uacutelcera ocorre como uma cratera profunda podendo

surgir pontos de necrose e desenvolver infecccedilatildeo O fechamento dessas lesotildees pode

acontecer naturalmente contudo pode demorar e provocar uma cicatrizaccedilatildeo

instaacutevel predispondo agrave reincidecircncia da ferida Com isso em vaacuterios casos se utiliza o

fechamento ciruacutergico exceto havendo contra indicaccedilatildeo (SILVA 1998 DEALEY

2001 JORGE 2003)

- Estaacutegio IV

Acontece um grande estrago apresentando tecidos necroacuteticos comprometimento

infeccioso e drenagem invadindo outros tecidos como muacutesculos ossos ou

estruturas de suporte como tendotildees e caacutepsula articular O risco para complicaccedilotildees

do tipo septicemia osteomielite eacute bastante elevado (BRYANT et al 1992

DECLAIR 2002 SMELTZER BARE 2006 JORGE 2003)

224 Tratamento

No momento em que todos os recursos relativos agrave prevenccedilatildeo natildeo satildeo mais

possiacuteveis seratildeo implantados meacutetodos sempre relacionados com a necessidade

individual de cada paciente

Para Bergstrom et al (1992) os princiacutepios considerados no tratamento da UP satildeo

quatro

- Suprimir a causa da UPP averiguando os motivos que induziram o paciente a

desenvolver a UPP

- Aprimorar o ambiente analisando apropriadamente a ferida e a melhor terapia

toacutepica a ser empregada Documentar avaliaccedilatildeo e implantar mudanccedilas caso

necessaacuterio O tecido necrosado poderaacute ser retirado por meacutetodos devidamente

existentes

- Amparar o paciente avaliar e monitorar o suporte nutricional verificar se existem

infecccedilotildees locais ou sistecircmicas e buscar controlaacute-las ou eliminaacute-las investigar o

motivo da cicatrizaccedilatildeo da ferida A maior parte das UPPs oferecem dor e por esse

motivo se deve implantar medidas para a reduccedilatildeo desta jaacute que o paciente precisa

ser preservado

- Educaccedilatildeo torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenccedilatildeo como no

tratamento jaacute que na maior parte das vezes o paciente sai do hospital e continua

os cuidados em casa

23 ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI

Segundo Tannure e Gonccedilalves (2008) e Tuyama et al (2004) a assistecircncia de

enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia cientiacutefica Para isso

o enfermeiro possui um instrumento essencial que eacute a Sistematizaccedilatildeo da

Assistecircncia de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE) considerado

como um processo de soluccedilatildeo dos problemas dos pacientes composto das fases de

investigaccedilatildeo ou histoacuterico diagnoacutestico planejamento intervenccedilatildeo ou implantaccedilatildeo e

evoluccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo

Tal diferencial estrateacutegico ldquopossibilita a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos teacutecnicos o

estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisatildeo e o registro adequado

da assistecircncia prestadardquo

Os cuidados necessaacuterios agrave completa recuperaccedilatildeo da integridade da pele satildeo complexos e exigem a atuaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional Neste contexto o enfermeiro tem um papel importante em muitos momentos sua atuaccedilatildeo se sobrepotildee agrave dos outros profissionais da equipe interdisciplinar uma vez que eacute ele quem tem maior contato com os clientes Nesse acircmbito esse profissional possui autonomia e liberdade para traccedilar as estrateacutegias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas que incluem avaliaccedilatildeo da ferida e da pele do cliente como um todo seguido por planejamento do cuidado e avaliaccedilatildeo do alcance das metas de cicatrizaccedilatildeo prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees auto-cuidado e reabilitaccedilatildeo (CAcircNDIDO 2001 natildeo paginado)

O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida O ecircxito na cicatrizaccedilatildeo

de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento

compreendendo avaliaccedilatildeo criacutetica planejamento implantaccedilatildeo evoluccedilatildeo e registro de

enfermagem

O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do

cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinacircmico entre

enfermeiro e paciente (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Depois da formulaccedilatildeo dos diagnoacutesticos de enfermagem baseado nos dados

colhidos a assistecircncia de enfermagem ao paciente com UPP deve ser planejada

Durante a etapa de planejamento as prioridades devem ser estabelecidas e os

resultados alcanccedilados devem ser escritos A partir disso as accedilotildees prescritas

poderatildeo ser implantadas e analisadas (TANNURE GONCcedilALVES 2008)

Indiscutivelmente os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de

atender as necessidades especiacuteficas do paciente e podem ser qualificados como

preventivos quando o paciente apresenta o diagnoacutestico de risco para integridade da

pele prejudicada ou assistenciais quando o diagnoacutestico de enfermagem de

integridade da pele prejudicada jaacute estaacute fixado

Murdoch (2002) ressalta que a anaacutelise da integridade da pele nem sempre consiste

numa prioridade no periacuteodo inicial que segue a admissatildeo do paciente Ademais a

ausecircncia de uma ferramenta universal para a avaliaccedilatildeo do risco de desenvolvimento

de UPP dificulta a avaliaccedilatildeo de enfermagem

A avaliaccedilatildeo do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da

admissatildeo e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de

enfermagem Deve ser proporcionada uma atenccedilatildeo especial agrave reaccedilatildeo do paciente

diante do estresse e dos fatores que intervecircm na sua reconstituiccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo A

enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA 2004

SOUSA et al 2004 CARLSON et al 1999)

231 Prevenccedilatildeo

As agressotildees agrave pele que potildeem em risco a sauacutede pelas inuacutemeras complicaccedilotildees que

podem provocar levaram pesquisadores a buscar meacutetodos e desenvolver

tecnologias que objetivem a proteccedilatildeo da pele e que possam efetivamente contribuir

para a prevenccedilatildeo desses agravos (BENNETT et al 2004)

Pesquisas indicam a utilizaccedilatildeo de instrumentos de prediccedilatildeo de riscos e defendem

que o iniacutecio da prevenccedilatildeo se daacute quando os riscos satildeo identificados permitindo com

isso a adoccedilatildeo de medidas preventivas individuais e eficazes

Como medidas preventivas indicadas na literatura atual se baseando na utilizaccedilatildeo

das escalas de avaliaccedilatildeo e prediccedilatildeo de risco satildeo recomendadas superfiacutecies de

aliacutevio de pressatildeo como colchotildees especiais almofadas e coxins que tecircm sido

relatados como importantes adjuvantes na prevenccedilatildeo das UPP

Todavia alguns salientam que os pacientes necessitam de apoio para escolher a

superfiacutecie que melhor lhes convier em termos de custo eficaacutecia facilidade de uso

conforto que proporciona e a satisfaccedilatildeo do paciente (BENNETT et al 2004)

O cuidado com a pele como a higiene e limpeza da pele nas trocas de fralda deve

ser feito com frequecircncia que natildeo permita maceraccedilatildeo da pele pelo excesso de

umidade O uso de hidratantes pomadas oacuteleos previne o ressecamento ou

barreiras proporcionadas por protetores cutacircneos filmes e hidrocoloacuteides Satildeo

consideradas medidas valiosas para o controle da agressatildeo agrave pele ocasionada pela

umidade pois mantecircm uma barreira fiacutesica na interface entre pele e superfiacutecies

(BERGSTROM et al 1992 HESS 2002)

Deve-se apurar a avaliaccedilatildeo dos riscos de pacientes da UTI examinando os outros

fatores que podem ocorrer e iratildeo aumentar o risco de desenvolvimento de UPP

incluindo o tempo de duraccedilatildeo do internamento baixa temperatura reduzida

mobilidade

A nutriccedilatildeo tambeacutem foi outro aspecto considerado importante pelos pesquisadores

Pesquisas apontam alta prevalecircncia de maacute nutriccedilatildeo em pacientes de risco e indicam

que o uso de suplementaccedilatildeo nutricional pode acelerar o processo cicatricial de

uacutelceras em estaacutegios III e IV (BERGQUIST 2005 SORIANO et al 2004)

Deve-se destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo nutricional logo no momento da

admissatildeo visto que sobretudo em pacientes idosos haacute necessidade de uma

reposiccedilatildeo nutricional Pesquisa realizada por Silva (1998) em um hospital escola da

rede municipal verificou que 42 de um total de 52 dos pacientes identificados como

de risco apresentavam alteraccedilotildees nutricionais

Logo a atenccedilatildeo com a quantidade e a qualidade dos alimentos oferecidos e

efetivamente aceitos eacute de suma importacircncia para uma avaliaccedilatildeo nutricional que

permita um aporte caloacuterico-protecircico adequado agraves necessidades do paciente aspecto

essencial na manutenccedilatildeo da turgidez e integridade cutacircneas

No que diz respeito ao uso de medicamentos durante a internaccedilatildeo as drogas

vasoativas provocam vasoconstricccedilatildeo perifeacuterica diminuindo a irrigaccedilatildeo nos tecidos

As drogas depressoras do Sistema Nervoso Central imunossupressoras

anticoagulantes antiinflamatoacuterias antineoplaacutesicas e outras alteram o processo

cicatricial

Um planejamento de mudanccedila de decuacutebito e mobilizaccedilotildees adequado agraves

caracteriacutesticas individuais e a constante investigaccedilatildeo e proteccedilatildeo das proeminecircncias

oacutesseas principalmente de pacientes idosos ou emagrecidos satildeo considerados

cuidados indispensaacuteveis agrave prevenccedilatildeo

Vaacuterios autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992 CALIRI

2002 ROSELI 2003) descrevem as principais medidas de prevenccedilatildeo de UPP que

podem estar sendo implantadas atraveacutes da assistecircncia de enfermagem destacando

a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos

de rotina Minimizar a exposiccedilatildeo da pele agrave umidade devido agrave incontinecircncia urinaacuteria

perspiraccedilatildeo ou drenagem de feridas

No momento em que indiviacuteduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma

ingestatildeo inadequada de proteiacutenas ou calorias os profissionais devem primeiro tentar

descobrir os fatores que estatildeo comprometendo a ingestatildeo e entatildeo oferecer uma

ajuda na alimentaccedilatildeo Conveacutem ressaltar que todas as intervenccedilotildees e resultados

devem ser monitorizados e documentados no prontuaacuterio

Alguns autores (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY RESEARCH 1992)

consideram que a utilizaccedilatildeo de superfiacutecies de suporte e aliacutevio da carga mecacircnica de

grande importacircncia e tem como meta proteger o paciente contra os efeitos adversos

de forccedilas mecacircnicas externas como pressatildeo fricccedilatildeo e cisalhamento

Assim sendo qualquer indiviacuteduo acamado que seja avaliado como estando em risco

para ter UPP deveraacute ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se natildeo

houver contraindicaccedilotildees relacionadas agraves condiccedilotildees gerais do paciente Um horaacuterio

por escrito deve ser feito para que a mudanccedila de decuacutebito e o reposicionamento

sistemaacutetico do indiviacuteduo sejam feitos sem esquecimentos

Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de mateacuteria prima

adequada podem ser utilizados para manter as proeminecircncias oacutesseas (como os

joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfiacutecie

da cama

Deve-se manter a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevaccedilatildeo possiacutevel

que seja consistente com as condiccedilotildees cliacutenicas do paciente Se natildeo for possiacutevel

manter a elevaccedilatildeo maacutexima de 30ordm limitando a quantidade de tempo que a cabeceira

da cama fica mais elevada Para aqueles pacientes que natildeo conseguem ajudar na

movimentaccedilatildeo ou na transferecircncia e mudanccedilas de posiccedilatildeo recomenda-se usar o

lenccedilol moacutevel ou o forro da cama para a movimentaccedilatildeo ao inveacutes de puxar ou

arrastar

Qualquer indiviacuteduo avaliado como estando em risco para desenvolver UPP deve ser

colocado em um colchatildeo que redistribua o peso corporal e reduza a pressatildeo como

colchatildeo de espuma ar estaacutetico ar dinacircmico gel ou aacutegua

Aleacutem do saber teacutecnico e cientiacutefico eacute indispensaacutevel que o enfermeiro possua uma

visatildeo que ultrapasse os cuidados fiacutesicos e enxergue o paciente de modo integral

Natildeo eacute soacute mudanccedila de decuacutebito o responsaacutevel pela prevenccedilatildeo

Alguns estudos enfocam a preocupaccedilatildeo de profissionais da aacuterea da sauacutede

enfermeiros meacutedicos nutricionistas com a integridade cutacircnea e a prevenccedilatildeo de

lesotildees como as uacutelceras por pressatildeo em diversas situaccedilotildees contudo o idoso tem

merecido uma atenccedilatildeo especial (BLANES et al 2004)

As superfiacutecies e dispositivos de aliacutevio de pressatildeo e toda a tecnologia desenvolvida

para auxiliar no cuidado com os pacientes de risco satildeo considerados de grande

ajuda todavia natildeo isentam profissionais de enfermagem da implantaccedilatildeo de

cuidados baacutesicos e medidas essenciais no que se refere agrave prevenccedilatildeo como por

exemplo as sugeridas pelas diretrizes da Agency for Health Care Policy and

Research (AHCPR) (BERGSTROM et al 1992)

232 Adoccedilatildeo de inovaccedilotildees para prevenccedilatildeo de UPP em UTI

Burns e Grove (2001) enfatizam que a utilizaccedilatildeo do conhecimento eacute um processo de

dispersatildeo e utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees suscitadas a partir de pesquisas para criar

impacto ou mudanccedilas na praacutetica existente

Estas autoras expotildeem ainda a ldquopraacutetica baseada em evidecircnciasrdquo como um processo

de emprego das melhores evidecircncias de pesquisa a fim de subsidiar as decisotildees

envolvendo o cuidado em sauacutede Normalmente eacute fundamentada em diretrizes para

a praacutetica cliacutenica que inclui a integraccedilatildeo do uso de resultados de pesquisa e o

consenso de especialistas e pesquisadores

A avaliaccedilatildeo do conceito de utilizaccedilatildeo de pesquisa na praacutetica cliacutenica e da praacutetica

baseada em evidecircncias permitiu a identificaccedilatildeo do fato de que a meta final deste

processo eacute o alcance de melhorias nos resultados e na qualidade da assistecircncia

(CALIRI 2002)

O emprego da praacutetica baseada em evidecircncias para a educaccedilatildeo da enfermagem na

prevenccedilatildeo de UPP tem sido apresentado por certos autores e conforme relatos de

Sinclair et al (2004) dentre as estrateacutegias utilizadas estatildeo a avaliaccedilatildeo do risco

medidas de prevenccedilatildeo estadiamento das UPP meacutetodos formais e informais de

ensino Escala de Braden e documentaccedilatildeo

Embora a proposta da praacutetica baseada em evidecircncias seja considerada uma opccedilatildeo

para melhoria da qualidade do cuidado inuacutemeros satildeo os obstaacuteculos para sua

implantaccedilatildeo e estes se encontram em niacutevel individual ou institucional

Entre estes obstaacuteculos mencionados na literatura salientam-se algumas como

sendo (BURNS GROVE 2001 SITZIA 2002) falta de reconhecimento dos

profissionais com relaccedilatildeo aos resultados de enfermagem qualidade inadequada

dos estudos para gerar evidecircncias para a praacutetica falta de tempo para uso dos

resultados de pesquisa falta de recursos financeiros influecircncia de opiniatildeo de

liacutederes falta de entendimento dos respectivos papeacuteis da pesquisa conhecimento

experimental e julgamento cliacutenico falta de destreza no uso dos resultados de

pesquisa falta de concordacircncia sobre prioridade falta de comprometimento da

equipe interpretaccedilotildees natildeo competentes do papel da enfermagem e de sua praacutetica o

posicionamento da enfermagem e enfermeiros com relaccedilatildeo a outros profissionais e

pressatildeo para a manutenccedilatildeo de uma praacutetica ritualiacutestica falta de formaccedilatildeo especiacutefica

para promoccedilatildeo de valorizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos resultados de pesquisa

dentre outros

Mesmo com o elevado nuacutemero de obstaacuteculos existentes para a implantaccedilatildeo da

praacutetica baseada em evidecircncias acredita-se que este seja o melhor caminho na

busca de uma assistecircncia inovadora e apropriada no que se refere agrave prevenccedilatildeo da

UPP promovendo assim possibilidades de melhores resultados com os pacientes

internados em UTI por jaacute estarem disponiacuteveis diretrizes para o cuidado que satildeo

resultados de pesquisa testadas e atualizadas e que podem ser adequadas agrave

praacutetica cliacutenica (CALIRI 2002)

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo conclui que atualmente as UPP satildeo avaliadas como um dos maiores

problemas de enfermagem sobretudo por se tratar de uma complicaccedilatildeo seacuteria e

bastante grave quando relacionada a pacientes com longo periacuteodo de internaccedilatildeo

estando acamados ou debilitados

A ligaccedilatildeo observada nesta pesquisa mostra a importacircncia de buscar em cada

situaccedilatildeo ou contexto que se encontra o paciente principalmente aqueles internados

em UTI a influecircncia da maior parte dos fatores e condiccedilotildees que aumentam o risco

de ocorrecircncia de UPP na perspectiva de contribuir com a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo

dessa complicaccedilatildeo facilitando com isso a reduccedilatildeo do tempo de internamento do

sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico bem como a possibilidade de melhora do estado

cliacutenico e portanto sua saiacuteda prematura da UTI

Assim entende-se que para oferecer uma assistecircncia com qualidade e integralizada

fundamentada na concepccedilatildeo holiacutestica deve-se considerar que satildeo inuacutemeros os

elementos que podem provocar a ocorrecircncia de UPP natildeo dependendo apenas dos

cuidados oferecidos pela equipe multiprofissional mas inclusive da identificaccedilatildeo dos

diversos fatores que se interatuam entre si dentre os quais estatildeo os relacionados

aos pacientes e agrave proacutepria instituiccedilatildeo como dirigente de condiccedilotildees para prestaccedilatildeo de

cuidados

Portanto com base neste estudo considera-se imprescindiacutevel a adoccedilatildeo de

protocolos assistenciais que considere a dimensatildeo desses fatores e condiccedilotildees

identificados e debatidos visando aprimorar a qualidade da assistecircncia tornando-a

mais humanizada diminuindo as complicaccedilotildees provenientes dessas lesotildees o tempo

de hospitalizaccedilatildeo mortalidade os custos terapecircuticos a carga de trabalho da

equipe que presta assistecircncia aleacutem de representar um grande avanccedilo na reduccedilatildeo

no sofrimento fiacutesico e emocional do paciente e seus familiares

Analisa-se como essencial para a reduccedilatildeo dos iacutendices de UPP e suas

consequecircncias o desenvolvimento de protocolos de cuidados objetivando a

melhoria da qualidade da assistecircncia prestada pela equipe de enfermagem que

considere a adoccedilatildeo de uma visatildeo sistecircmica desse contexto

Torna-se fundamental a partir deste estudo que atentar para as limitaccedilotildees

metodoloacutegicas deste trabalho natildeo sendo o mais apropriado para avaliar a

assistecircncia Deste modo eacute indispensaacutevel realizar outras pesquisas utilizando-se

outras metodologias que possibilitem avaliar e analisar aleacutem dos fatores de risco

envolvidos a qualidade da assistecircncia de enfermagem oferecida e o conhecimento

da equipe sobre esta temaacutetica para que seja possiacutevel melhor caracterizaccedilatildeo do

assunto em questatildeo

Assim constata-se que reconhecendo a manutenccedilatildeo da integridade de pele e

tecidos subjacentes tem sido uma responsabilidade da equipe de enfermagem e que

a presenccedila das UPP tem sido exibida como um indicador da qualidade de

assistecircncia dos serviccedilos de enfermagem percebe-se a necessidade de realizaccedilatildeo

de mais estudos abordando este assunto principalmente no Brasil

REFEREcircNCIAS

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