AssistÊncia i n t e g r

8/14/2019 Assistncia i n t e g r

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L: A S S I S T N C I A

I N T E G R A L

S P E S S O A S

C O M F E R I D A S

C R N I C A S

R I B E I R O P R E T O - 2.004


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COORDENAO:Servio de Assistncia Domiciliar da Secretaria Municipal da Sade de

Ribeiro PretoDiviso de Enfermagem da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto

Programa de Educao Continuada da Secretaria Municipal da Sade deRibeiro Preto

ELABORAO:

Aparecida Mabtum Enfermeira da SMS-RPCarmem Slvia Cascaldi Garcia Farmacutica da SMS-RP

Cinira Magali Fortuna Enfermeira da SMS-RPDaniela Soares da Silva Enfermeira da FAEPA C.S.E - Sumarezinho

Emlia Maria Paulina Campos Chayamiti Enfermeira da SMS-RPDulce Helena Pereira do Carmo Enfermeira da SMS-RPMara Lgia Casadio Henriques Enfermeira da SMS-RP

Mrcia Ferreira Frederico Chefe da Diviso de Enfermagem da SMS-RP

Maria Luiza Belloni Garcia Enfermeira da SMS-RPMaria Lcia Brondi Fernandes Enfermeira da SMS-RPMaria Lcia Rmoli Kemura Enfermeira Coordenadora do SAD-SMSRP

Maristela Coffacci de Lima Viliod Enfermeira da SMS-RPRita de Cssia Canesin Dourado Costa Enfermeira da SMS-RP

Roberta Zucoloto Fisioterapeuta da SMS-RPSheila Valado Carvalheiro Russo Enfermeira da SMS-RP

Terezinha Kinue Yano Enfermeira da SMS-RPValria Aparecida Marson Sanches Simes Enfermeira da SMS-RP

AssessoriaProf. Dr Maria Helena Larcher Caliri Docente da Escola de Enfermagem de

Ribeiro Preto Universidade de So Paulo

Prof Eline Lima Borges, Enfermeira Estomaterapeuta, Docente da

Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Doutoranda EERP.

Reviso de Portugus - Maria Neide Morgado Borges

2004


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MANUAL: ASSISTNCIA INTEGRAL S PESSOAS COM FERIDAS CRNICASCOORDENAO, ELABORAO, ASSESSORIA 02

0 NDICE 031 APRESENTAO 042 REVISO TERICA 06

2.1 Reviso da Anatomia e Fisiologia do TecidoTegumentar. 06

2.2 Reviso da Fisiologia da Cicatrizao 072.3 Tipos de Cicatrizao 092.4 - Fatores que Interferem na Cicatrizao das Feridas. 102.5 Classificao das Feridas 122.6 - Tipos Mais Comuns de Feridas Crnicas 13

2.6.1 lceras de Presso 132.6.2 lceras Vasculares 192.6.3 lceras Neuropticas 21

3 CURATIVO 253.1 Conceito 253.2 Finalidades 25

3.3 Normas Bsicas 263.3.1 Normas de Assepsia 263.3.2 Normas Tcnicas 263.3.3 Normas de Biossegurana e Precaues Padro 27

3.4 Procedimentos 293.4.1 Remoo do Curativo Anterior 293.4.2 Limpeza das Adjacncias da Ferida 293.4.3 Limpeza da Ferida 293.4.4 Avaliao da Ferida 303.4.5 Desbridamento 323.4.6 Tratamento e Cobertura da Ferida 333.4.7 Tratamentos e Coberturas Citados no Protocolo 34

4 FORMULRIOS 414.1 Escala de Braden and Nancy Bergstrom

1998 (Anexo 1) 414.2 Avaliao e Acompanhamento de Pessoas com Feridas

Crnicas (Anexo 2) 414.3 Tratamento Tpico de Tecidos

Danificados (exceto queimaduras) (Anexo 3) 444.4 Fluxo do Controle de Materiais

Planilha de Controle de Materiais para Curativos(Anexo 4)

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5 CONSIDERAES FINAIS 48

6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS. 49


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1 APRESENTAO

Os profissionais da Sade, e particularmente os da enfermagem, se deparam

cotidianamente com agravos e limitaes que colocam as pessoas na complexa situao de

no conseguirem levar suas vidas com autonomia e condies bsicas de existncia

(trabalho, lazer, segurana, locomoo, dentre outras.).

Possuindo experincias, conhecimentos e concepes diferentes, cada profissional

acaba por tomar condutas prprias, muitas vezes se pautando no acerto e erro para

prosseguir ou interromper determinado tratamento.

Alm disso, a atuao profissional vai alm do fazer tcnico, pois traduz uma

concepo poltica e a adeso ainda que no explcita a um determinado projeto. O fazer do

profissional da sade traduz concepes sobre o processo de sade e doena, sobre o

trabalho e sobre a vida.

Acreditamos na possibilidade de repensar esse saber/fazer atravs do dilogo entre

trabalhadores de uma equipe multiprofissional. Assim, a partir de relatos de experincias

ocorridos durante as reunies mensais envolvendo os profissionais que executam atividades

no Servio de Assistncia Domiciliar da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto

(SAD-SMSRP), estabeleceu-se a necessidade de sistematizar condutas para nortear a

atuao dos profissionais da referida Instituio, particularmente no que se refere ao

cuidado com pessoas portando feridas crnicas.

As feridas, que rompem a integridade cutneo-mucosa, requerem no apenas

cuidados especficos de tratamento da leso, mas tambm a identificao e interveno nas

possveis e mltiplas dimenses desse agravo, incluindo medidas de preveno e de

reabilitao.

Este manual vem ao encontro da necessidade apontada, sendo que iremos nos ater

aos cuidados com feridas crnicas, as quais sero tratadas como agravos que requerem um

olhar amplo, uma vez que podem ser uma das manifestaes fsicas resultantes do

desequilbrio bio-psico-social ao qual a populao que atendemos pode estar submetida. Ele o resultado de uma intensa prtica dos profissionais na Assistncia de Enfermagem no

Domiclio e nas Unidades de Sade do Municpio de Ribeiro Preto. tambm fruto do

pensar e pesquisar de uma equipe multiprofissional, em um esforo que reuniu os

profissionais da Secretaria de Sade que atuam no Servio de Assistncia Domiciliar, dos

enfermeiros, dos Fisioterapeutas, da Diviso de Farmcia e Apoio Diagnstico, da Diviso

de Enfermagem, do Programa de Ateno s Pessoas Portadoras de Deficincia e do

Programa de Educao Continuada. Para o desenvolvimento deste Projeto contamos com a

assessoria da Prof Dr Maria Helena Larcher Caliri do Departamento de EnfermagemGeral e especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP e da doutoranda


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da referida escola Profa. Eline Lima Borges, Enfermeira Estomaterapeuta e Docente da

Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte.

So considerados parceiros e co-autores, todos os profissionais que participaram

das discusses referentes ao embasamento terico cientfico da assistncia s pessoascom feridas crnicas, leram e opinaram sobre os escritos na verso preliminar. Para o

desenvolvimento deste trabalho, a equipe citada procurou unir conhecimentos cientficos

com experincias prticas e recursos disponveis na rede bsica de Sade. importante

lembrar que os cuidados com queimaduras sero tratados em manual especfico, a ser

desenvolvido futuramente. Com este trabalho acreditamos estar contribuindo para uma

ateno sade mais humana, fraterna, solidria e competente.

Estabeleceu-se que para a operacionalizao dos protocolos apresentados no

Manual, os pacientes a serem atendidos pelo servio, sero os usurios das Unidades deSade (U.S.) do Municpio de Ribeiro Preto, incluindo tanto os encaminhados sala de

curativos, quanto os inscritos no Servio de Assistncia Domiciliar da SMS-RP. Estes sero

avaliados pelo enfermeiro da U.S. responsvel pela sala de curativos e/ou pelo SAD, que

prescrever os cuidados de enfermagem necessrios e estabelecer um plano de cuidados

(a ser desenvolvido pelos tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem), para o tratamento. Esta

avaliao, cujo registro ser efetuado em instrumento apropriado Avaliao e

Acompanhamento de Pessoas com Feridas Crnicas (Anexo 2), inclui desde a observao

do estado geral do paciente e dos fatores que possam estar interferindo na evoluo das

feridas, sua mensurao e at a prescrio de tratamento tpico ou coberturas. A previso

de consumo ser feita pelo enfermeiro da Unidade, atravs da Planilha de Controle Mensal

de Materiais para Curativos (Anexo 4) e encaminhada Diviso de Enfermagem da SMS-

RP que responsvel pela proviso e controle dos produtos utilizados pela equipe de

enfermagem.

Para as feridas onde se estejam utilizando coberturas industrializadas, o enfermeiro

dever fazer a avaliao sempre no momento da troca da mesma e, para as feridas que

necessitam troca diria de curativo, a avaliao dever ser efetuada pelo menos uma vez

por semana, com a respectiva prescrio e anotao no Anexo 2. Caso sejam necessrias

avaliaes extras, o auxiliar/tcnico de enfermagem dever solicitar a presena do

enfermeiro.

Desde que seja constatada a necessidade de avaliao mdica, o enfermeiro

acionar o mdico clnico da unidade, sendo este o responsvel pela solicitao de exames

e prescrio de medicamentos, inclusive os de uso tpico. Quando houver a necessidade de

desbridamento instrumental das feridas, este procedimento poder ser executado na U.S.

apenas pelo mdico (uma vez que a SMS-RP ainda no conta com enfermeiros

estomaterapeutas em seu quadro profissional desempenhando esta funo especializada),


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desde que o estado geral do paciente permita e que haja condies locais para tal. Em caso

contrrio, o mdico far o encaminhamento do paciente pelo servio de regulao para um

dos hospitais SUS do municpio, afim de que o procedimento seja efetuado. Aps a alta

hospitalar, o paciente continuar sendo atendido pela equipe da U.S.. Havendo apossibilidade de desbridamento qumico ou enzimtico, o enfermeiro responsvel pelo caso

poder prescrever os produtos constantes no manual.

O objetivo desse manual direcionar o trabalho de todos os profissionais da SMS-

RP envolvidos no cuidado s feridas crnicas. Os produtos e coberturas apresentados so

os escolhidos para a interveno adequada dependendo da avaliao das caractersticas da

ferida e condies do paciente, mesmo que em algum momento, alguns deles possam no

estar disponveis na Instituio. Quando isto ocorrer, o protocolo atuar como indicador de

possibilidades, instrumentalizando a ao dos profissionais envolvidos no cuidado.Esperamos que este protocolo possa ajudar os profissionais a desempenharem as

suas competncias, buscando sempre trabalhar em equipe e voltados para um objetivo

comum, que o da Assistncia Integral s Pessoas com Feridas Crnicas.

Importante lembrar que este apenas um trabalho inicial, aberto para revises e

atualizaes, pois tanto o conhecimento tcnico cientfico quanto a prtica profissional so

processos em constante modificao.

2- REVISO TERICA2.1 REVISO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DO TECIDO

TEGUMENTAR

A pele uma estrutura indispensvel vida humana. Formando uma barreira entre

os rgos internos e o meio externo, ela participa de muitas funes vitais. o maior rgo

do corpo humano e representa 15% do peso corpreo (TIAGO, 1995).

A pele possui as funes de: proteo imunolgica, termo-regulao, rgo sensorial

e sntese de substncias qumicas (secreo sebcea, vitamina D e sntese de melanina).Fornece ainda uma cobertura cosmtica, que est intimamente envolvida no conceito sobre

ns mesmos e no modo como interagimos com outras pessoas (TIAGO, 1995).

Ela formada por trs camadas:- epiderme, derme e hipoderme ou subcutneo

(POTTER & PERRY, 1999).

A epiderme a camada mais externa, no vascularizada e, consequentemente,

deve ser nutrida pelo lquido tissular originrio da derme. composta por vrios estratos

escamosos do epitlio, organizados em quatro camadas: estrato crneo, granuloso,

espinhoso e basal.


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O estrato basal (em contato com a derme) contm melancitos, que so os

produtores da melanina, pigmento que d cor pele. O perodo de regenerao do estrato

basal para o crneo de aproximadamente quatro semanas.

O estrato crneo, o mais superficial, formado por um acmulo de clulas mortas,ceratinizadas, que so constantemente descamadas e substitudas por intermdio das

camadas mais profundas. Apesar de sua pequena dimenso, o estrato crneo a barreira

efetiva contra a desidratao das clulas e tecidos subjacentes, e barreira seletiva contra a

passagem indiscriminada de substncias qumicas para dentro do organismo. Sendo

seletiva, permite a evaporao de gua (suor) e tratamento com drogas (aplicao tpica).

A derme ou creo, ou pele verdadeira composta pelo estrato papilar e o reticular.

Est localizada entre a epiderme e o tecido subcutneo. Ela contm as fibras nervosas,

vasos e apndices epiteliais (plos, glndulas sudorparas e sebceas). Seus componentesso as clulas do tecido conjuntivo como os histicitos, fibroblastos, mastcitos, fibras

colgenas reticulares e elsticas que servem de suporte para a epiderme.. Enquanto a

epiderme muito importante para o recobrimento das feridas, a derme a responsvel pela

integridade estrutural e propriedades fsicas da pele.

Abaixo da derme est o tecido subcutneo ou hipoderme (ou subderme). Consiste

de tecido adiposo que mantido por fibras de tecido conjuntivo e atravessada por vasos

maiores. A subderme responsvel pela produo e estocagem de gordura, com funo de

isolante trmico. Reveste os msculos, rgos e ossos e proporciona apoio s camadas

superiores da pele permitindo maior resistncia s foras externas e presso.

2.2 REVISO DA FISIOLOGIA DA CICATRIZAO

A pele a primeira linha de defesa contra patgenos. Quando esta barreira

rompida, seja por trauma, cirurgia, ou outros procedimentos invasivos, o corpo se torna

vulnervel invaso microbiana.

No momento em que ocorre a quebra da integridade da pele inicia-se o processo de

cicatrizao para restaurar o tecido lesado.

O processo de cicatrizao acontece atravs de uma srie de estgios ou fases

sobrepostas.

Fase Defensiva, Exsudativa ou Inflamatria

As principais funes desta fase so: - ativar o sistema de coagulao, defender a

leso de infeces, promover o desbridamento autoltico da leso, e o controle central da

cicatrizao.

Assim que os vasos sangneos so rompidos, o sangue preenche a rea da leso.Ocorre ento a agregao plaquetria e deposio de fibrina para a formao do trombo

(cogulo sangneo). Durante esse processo, a cascata da coagulao induzida pelos


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fatores plaquetrios e por substncias que se originam do tecido conjuntivo danificado.

Como resultado, enzimas transformam o fibrinognio solvel em fibrina insolvel, formando

uma rede, cujas principais funes so a formao do cogulo e do trilho, por onde as

clulas se deslocam para o ponto ideal. Este processo auxiliado pela vasoconstricolocal imediata (5 a 10 minutos aps a leso).

medida que as protenas secam forma-se uma crosta que permite uma vedao

natural.

Aps este perodo, os mastcitos secretam histamina causando vasodilatao dos

capilares adjacentes. Isso leva a exsudao do plasma e leuccitos (principalmente os

neutrfilos) para a rea danificada.

Os neutrfilos possuem atividade fagocitria e comeam a ingerir bactrias e

pequenos restos celulares no local da ferida (cerca de 6 horas). Os neutrfilos liberamdiversas enzimas proteolticas (colagenases, elastases e hidrolases) que decompem o

tecido necrtico e as substncias bsicas (colgeno e proteoglicans) levando ao

desbridamento autoltico da ferida. Eles morrem em poucos dias e liberam seu contedo no

leito da ferida que adicionado ao exsudato. Em seguida, macrfagos fagocitam corpos

estranhos, clulas mortas e bactrias (3 a 4 dias ps leso).

Em um segundo estgio, os macrfagos secretam substncias biologicamente

ativas, que continuam a fagocitose (desbridamento) e regulam as outras fases da

cicatrizao. Inicia-se a formao de novos vasos sangneos e multiplicao dos

fibroblastos, comeando a nova fase.

A fase inflamatria ou exsudativa geralmente dura de 4 a 5 dias, podendo ser

aumentada se houver o aparecimento de infeco, corpo estranho ou leso causada pelo

curativo, ou caso haja inadequado aporte energtico e nutricional.Este fato poder debilitar o

paciente e aumentar o tempo de cicatrizao (DEALEY, 1996; POLETTI, 2000).

Fase Proliferativa

Esta fase do processo de cicatrizao pode durar de 3 a 24 dias, os capilares

comeam a crescer no interior da rea lesada atingindo seu auge por volta do oitavo dia.

Este processo conhecido como neovascularizao sendo importante para suprir com

oxignio e nutrientes a intensa atividade celular. A abundncia destes novos capilares d a

cor vermelha s feridas em cicatrizao, diminuda aps 6 a 8 semanas.

Concomitantemente, ocorre a proliferao de fibroblastos que se originam do tecido

conjuntivo, juntamente com os novos vasos iro formar o tecido de granulao, que uma

forma precoce de tecido cicatricial. O local est pronto para a biossntese do colgeno,

sendo este uma protena fibrosa, a mais importante do tecido conjuntivo e o principal

componente do tecido cicatricial fornecendo fora para a cicatriz. A sntese de colgeno

acontece em ambiente cido, devido a presena do lactato, sendo necessrio a vitamina C,


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o zinco, magnsio e aminocidos. O pico da sntese ocorre do quinto ao stimo dia em

cicatrizao por primeira inteno.

Depois de trs semanas, a ferida deve resistir a tenso tissular normal. A

epitelizao comea ao mesmo tempo em que se inicia a neovascularizao e formao dotecido de granulao. As clulas epiteliais migram sob a crosta, vindas das bordas em

direo ao centro at se encontrarem formando uma ponte epitelial. Aps as clulas

epiteliais se proliferarem (at 72 horas aps a leso). Em seguida o epitlio se diferencia

para formar vrios estratos da epiderme.

Alguns fatores sistmicos que podem influenciar nesta fase so a idade do paciente,

perfuso local, estado nutricional, com relao sntese de protenas e vitaminas e zinco.

Embora os sinais da inflamao diminuam durante essa fase, a ferida permanece vermelha,

e coa freqentemente (TIAGO, 1995; DEALEY, 1996; POLETTI, 2000).Fase de Maturao

As prioridades nesta fase so a formao de um novo tecido conjuntivo e a

epitelizao do tecido, ocorrendo em conseqncia, uma diminuio da capilarizao e

aumento de colgeno .

O tecido cicatricial passa por um processo de remodelagem com objetivo de

reorganizar a arquitetura para aumentar a resistncia e reduzir a espessura da cicatriz,

diminuindo a deformidade. A enzima colagenase responsvel pela lise do colgeno.

Simultaneamente os fibroblastos secretam novo colgeno mais espesso e compacto. Esta

remodelao do colgeno acontece na ltima fase da cicatrizao, e pode durar de 24 dias

a 1ano. Ocorre tambm um decrscimo progressivo da vascularizao na cicatriz. A

aparncia avermelhada do tecido de granulao vascular, muda para a aparncia de um

tecido cicatricial avascular, branco plido (TIAGO, 1995; DEALEY, 1996; POLETTI, 2000).

2.3 - TIPOS DE CICATRIZAO:

Quando falamos nos tipos de cicatrizao nos referimos maneira pela qual a ferida

fechada ou deixada fechar que essencial para o processo de cicatrizao.

Existem trs formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar, as quais dependem da

quantidade de tecido perdido ou danificado e da presena ou no de infeco.

So elas:

Cicatrizao por primeira inteno:

Este tipo de cicatrizao acontece na maioria das feridas com perda mnima de

tecido, o que permite que as bordas sejam aproximadas por sutura. Neste caso, o curativo

passa a ter utilidade somente como proteo, o que dispensa o uso de meio mido, e podeser retirado aps 24-48 horas (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999).


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Para que este tipo de cicatrizao ocorra, preciso alm da perda mnima de tecido,

a ausncia de sinais de infeco, drenagem mnima e pouco edema. Geralmente resulta em

leso cicatricial quase imperceptvel (TIAGO, 1995).

O perodo de tempo necessrio para a reconstruo do tecido depende do tipo e dotamanho da ferida, sendo que nas feridas fechadas por primeira inteno pode ser de mais

ou menos 24 dias (DEALEY, 1996).

Cicatrizao por Segunda inteno:

Ela ocorre quando h: perda e ou dano excessivo de tecidos, como queimaduras, ou

infeco da leso. Nestes casos, as bordas da ferida no podem ser aproximadas, e o

curativo utilizado para tratamento da leso, sendo indispensvel a manuteno do leito da

ferida mido. A cicatrizao por segunda inteno leva mais tempo do que a anterior einevitavelmente resulta em maior quantidade de tecido cicatricial. Quando a perda tecidual

muito grande, ela pode resultar em deformidade ou disfuno (TIAGO, 1995).

Cicatrizao por terceira inteno ou primeira inteno retardada

Acontece quando qualquer fator retarda o processo de cicatrizao, e passa a ser

necessrio deixar a leso aberta para drenagem ou para debelar possvel infeco. Uma

vez tratada, a ferida poder ser fechada por primeira inteno.

Em uma ferida abdominal, isso significa o fechamento do peritnio e fscia, deixando

as camadas subcutneas da pele aberta, sem aproximao ou a deiscncia de sutura. .

Material absorvente deve ser utilizado entre as duas margens da ferida para evitar que a

pele se feche prematuramente, retendo a drenagem do exsudato purulento. Uma vez

reduzida a chance de infeco, o cirurgio poder fechar a ferida atravs de sutura ou

outros meios ((TIAGO, 1995; UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999; POLETTI,

2000).

2.4 - FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO:

A cicatrizao lenta caracterizada quando o fechamento da ferida lento,

insuficiente ou inexistente, excedendo o perodo fisiolgico da cicatrizao de 2 a 3

semanas. As razes para esta alterao so os distrbios locais ou sistmicos.

Os distrbios locais so:

- Presena de detritos: tipo de resduo tissular composto de restos celulares e

massas granulares desintegradas; consistem de crosta, tecido necrtico ou desvitalizado

com fibrina.- Vasculite/angete: reao inflamatria que se origina na parede dos vasos

sangneos; como regra a inflamao est restrita parede vascular.


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- Fatores vasculares: so entre outros, a congesto venosa e a isquemia arterial;

isso leva a um suprimento insuficiente de oxignio e a deteriorao do metabolismo dos

carboidratos, lipdeos e protenas na rea da leso.

- Infeco da ferida: a contaminao por bactrias usualmente ocorre em todas asferidas, principalmente as abertas, mas isto no chega a interferir no processo de

cicatrizao. O mesmo no acontece com a infeco clnica, que prolonga o estgio

inflamatrio da cicatrizao e deve ser tratada em todos os casos. Os agentes etiolgicos da

infeco so bactrias, fungos e vrus. Aparentemente, ela tambm inibe a capacidade de

produo do colgeno pelos fibroblastos (DEALEY, 1996).

Os distrbios sistmicos so:

- Referentes ao estado nutricional (DUTRA DE OLIVEIRA & MARCHINI, 1999):

Deficincia protica: que produz como efeito uma reduo da respostaimunolgica humoral e celular, reduo da fagocitose e da sntese de colgeno; entre os

alimentos ricos em protenas esto os peixes, ovos, carnes, e leite.

Deficincia de vitamina A: apresenta os seguintes efeitos: retardo da

epitelizao, sntese lenta do colgeno e infeces graves e freqentes. Dentre os alimentos

ricos em vitamina A, esto: gema de ovo, leite, produtos lcteos diversos, leo de fgado de

peixes, hortalias e frutas.

Deficincia de Vitamina C: o principal efeito da vitamina C a hidroxilao

do colgeno. Sua falta provoca: distrbio da migrao de macrfagos, disfuno dos

granulcitos e neutrfilos e defeito na sntese dos fatores do complemento e

imunoglobulinas, alm de: escorbuto, doena de manifestaes sistmicas e drmicas. Os

alimentos ricos em vitamina C: tomate, acerola, goiaba, kiwi, limo, ma, pimento, laranja

e etc.

Deficincia de vitamina K: a vitamina K necessria para sntese dos

fatores de coagulao (protrombina, fatores Vll, lX e X); consequentemente a sua deficincia

indiretamente inibe a cicatrizao promovendo sangramento e infeces bacterianas. Entre

os alimentos ricos em vitamina K, esto: alface, espinafre, brcolis, couve e hortalias com

folhas de cor verde escuro, em geral.

Idade: Influencia todos os estgios da cicatrizao, pois com o avano da

idade, a velocidade metablica da clula fica mais lenta. Entre as causas que levam uma

pessoa idosa a ter uma cicatrizao mais lenta, podemos apontar como primrias: condio

scio-econmica, ignorncia, isolamento social, distrbios mentais, iatrogenia, incapacidade

fsica; e como secundrias: necessidades aumentadas de nutrientes, alcoolismo, drogas,

inapetncia, dificuldade de mastigao, m absoro (DEALEY, 1996).

Na idade avanada, a contrao da ferida e a proliferao celular esto reduzidas; a

neoformao capilar est impedida, e os mastcitos esto reduzidos; a epitelizao est


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prejudicada e a proliferao dos ceratincitos depois da estimulao mitognica menos

pronunciada (YOSHITOME, 1999).

- Oxigenao: O fornecimento adequado de oxignio atravs de uma boa irrigao

sangunea da ferida, proporciona condies favorveis cicatrizao. Vrios fatorespodero interferir neste suprimento, tais como: idade, doenas vasculares, presso no local

ou ao redor da ferida e o fumo que acarreta vasoconstrio e afeta a atividade dos

macrfagos, diminuindo a epitelizao e contrao da ferida (DEALEY, 1996).

- Drogas sistmicas que inibem a cicatrizao: Algumas drogas possuem efeitos

colaterais catablicos, como por exemplo: os corticosterides. Geralmente elas so

utilizadas em poliartrite, doena reumtica, alergia.

- Agentes txicos: geralmente medicamentos utilizados em tumores; a ciclosporina,

em doenas auto-imunes; a colchicina na gota; a penicilina em infeces; e a calcitocina emhipoparatireoidismo.

- Doenas em geral, principalmente as metablicas: so processos complexos

com diversos efeitos adversos sobre a cicatrizao. Exemplos: diabetes mellitus,

hiperbilirrubinemia, deficincia do fator Xlll, hemofilia, desnutrio, colite ulcerativa, doenas

renais, hepticas e pancreticas, artrite, trauma/ doena crebro-vascular, queimaduras,

leses, sepsis, carcinomas, dor aguda e crnica, doenas respiratrias, depresso, aflio,

obesidade (DEALEY, 1996).

- Tabagismo: prejudica a oxigenao dos tecidos, diminui a resistncia do

organismo, deixando-o mais susceptvel a infeces, e retarda a cicatrizao (j descrito no

tpico sobre oxigenao).

- Estresse e Ansiedade: Eles provocam reaes bioqumicas no organismo, levando

a uma reduo na mobilidade dos granulcitos e dos macrfagos, impedindo sua migrao

para a ferida. Isto acaba diminuindo a resposta inflamatria. Tambm so retardadas a

sntese do colgeno e a regenerao das clulas endoteliais (DEALEY, 1996).

- Dor: A dor e a ansiedade esto intimamente relacionadas. O medo da dor pode

provocar ansiedade no paciente. Estudos mostram que a dor crnica mais comum em

pacientes diabticos do que nos no diabticos. importante para uma boa cicatrizao das

feridas, o monitoramento e tratamento adequado da dor (DEALEY, 1996).

2.5 CLASSIFICAO DAS FERIDAS:

As feridas so interrupes da integridade cutneo-mucosa e resultam dos

desequilbrios e agravos da sade das pessoas. Elas podem impedir ou dificultar aspectos

bsicos da vida como a locomoo, a convivncia e as relaes interpessoais, entre outros.Podem ser classificadas da seguinte forma (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

CAMPINAS, 1999):


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A) Quanto ao agente causador:

Incisa ou cortante: produzida por um instrumento afiado, resultando um corte limpo

(bisturi, navalha, vidro).

Contusa: produzida por fora irregular, que no rompe a pele, mas causa danoconsidervel aos tecidos moles, por exemplo, martelo.

Lacerada: produzida por um objeto que rasga os tecidos, originando bordas

irregulares, como: faca cega, arame farpado, vidro, etc.

Perfurante: produzida por um instrumento pontiagudo, resultando em pequenas

aberturas na pele, como: furador de gelo, projtil, punhal, prego.

Penetrante: produzida normalmente por armas de fogo, e cujas leses variam de

acordo com o tipo de arma, munio utilizada, velocidade e trajeto produzido.

Escoriao: atrito com superfcie spera, como por exemplo: o solo ou parede.Trmica ou queimadura: exposio a temperaturas extremas de calor ou de frio.

Patolgica: causadas por fatores intrnsecos do paciente (lceras venosas e

arteriais, lceras de presso, lceras crnicas por defeitos metablicos ou neoplasias).

Iatrognica: secundrias a procedimentos ou tratamentos como radioterapia.

Amputao: produzida atravs da lacerao ou separao forada dos tecidos,

afetando com maior freqncia as extremidades.

B) Quanto etiologia:

Ferida Aguda: Quando h ruptura da vascularizao, a reao inflamatria aguda se

caracteriza por modificaes anatmicas predominantemente vasculares e exsudativas.

Ferida Crnica: Quando o processo de cicatrizao se caracteriza por uma resposta

mais proliferativa (fibroblstica), do que exsudativa.

Segundo Dealey (1996), as feridas agudas geralmente respondem de maneira rpida

ao tratamento e cicatrizam sem maiores complicaes, enquanto que as feridas crnicas

so de longa durao e podem reincidir freqentemente. So exemplos as lceras de

presso e as de perna. O paciente pode apresentar diversos problemas que podem interferir

no processo de cicatrizao, como por exemplo: algumas doenas crnicas, o estado

nutricional, entre outros.

2.6 - TIPOS MAIS COMUNS DE FERIDAS CRNICAS

2.6.1- lceras de Presso:

Definio:

A lcera de presso uma rea localizada de necrose celular, que resulta dacompresso do tecido mole entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura por um


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perodo prolongado de tempo (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001). Outros termos

tambm so usados com freqncia como lcera de decbito, escara, escara de decbito,

porm, por ser a presso o agente principal para a sua formao, o termo recomendado

lcera de presso.O termo escara no deve ser utilizado para a definio, porque ele usado para

designar apenas a parte necrtica ou crosta da ferida.

A regio sacral e os calcneos so os locais mais freqentes de aparecimento da

lcera de presso.

Os indivduos mais propensos formao desse tipo de ferida so aqueles:

- Com alteraes da mobilidade;

- Com alteraes da percepo sensorial;

- Com alteraes da circulao perifrica;- Com alteraes do nvel de conscincia;

- Incontinentes;

- Mal nutridos;

- Imunodeprimidos.

Mecanismo de formao:

Os tecidos recebem oxignio e nutrientes, eliminando os produtos txicos por via

sangnea. Qualquer fator que interfira neste mecanismo afeta o metabolismo celular e a

funo ou vida da clula.

O dano no tecido ocorre quando a presso exercida contra o mesmo suficiente

para fechar os capilares (> 32 mmHg) e permanece por tempo prolongado at provocar a

leso isqumica. Quando a presso retirada a tempo (alvio antes do ponto crtico), a

circulao restaurada atravs de um mecanismo fisiolgico compensatrio chamadohiperemia reativa.

Presso no tecido

Diminuio ou bloqueio da circulao

Isquemia tecidual

lcera de presso.


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Os locais mais comuns de aparecimento dessa ferida so: regio sacral,

calcanhares, cotovelos, malolos laterais, trocnter maior e regio isquitica (Figura 1).

Figura 1-Locais das lceras de presso considerando a posio do paciente

(UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001).

Classificao das lceras de presso (UNIVERSIDADE DE SO PAULO,

2001):Pode-se classificar uma lcera de presso, baseando-se na profundidade do tecido

destrudo:

Estgio l: A pele intacta j apresenta alterao relacionada presso, indicada por

mudana da temperatura local (calor ou frio), mudana na consistncia do tecido (edema,

endurecimento ou amolecimento), ou sensao de coceira ou queimao. Nas pessoas de

pele clara, pode se apresentar como um eritema que no embranquece aps a remoo da

presso. Em indivduos de pele escura, pode se apresentar como descolorao, manchas

roxas ou azuladas. Pode haver tambm, endurao e calor local.

Estgio ll: Perda da epiderme e/ou derme; a lcera superficial, apresentando-se

como abraso, bolha ou cratera rasa.

Estgio lll: perda da espessura total da pele (de tecido subcutneo) com ou sem

necrose; a lcera pode apresentar-se como uma cratera profunda, embora no atinja a

fascia muscular.

Estgio lV: Destruio total da pele (epiderme, derme e subcutneo), com dano

muscular, sseo ou de estruturas de apoio (tendes, articulaes, etc), com ou sem

necrose. Neste estgio, como tambm no III, pode haver o aparecimento de cavernas,

tneis ou trajetos sinuosos.


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recomendada a posio lateral de 30 para que sejam evitados pontos de presso,

utilizando-se apoio de travesseiros entre os joelhos e para manter a lateralizao do tronco,

assim evitamos o apoio direto no trocnter do fmur.

Figura 2-Posicionamento correto na posio lateral e elevao de calcneos

(CALIRI, 2000).

necessrio observar o cuidado de nunca colocar apoio nos calcanhares (como

luvas de gua ou almofadas) devido presso exercida, bem como na fossa popltea, pois

pode comprimir a circulao. Neste caso, para darmos alvio nos calcanhares, utilizamos

almofadas ou travesseiros debaixo das pernas nos nvel das panturrilhas (Figura 2).

Quando sentado, o tempo no deve exceder a 2 horas, pois a presso nas

tuberosidades isquiticas maior; sendo recomendado o uso de uma almofada de espuma

"caixa de ovo", gel ou ar, redistribuindo-se assim o peso de forma a aliviar a presso no

squio.

As almofadas de orifcio no centro esto contra-indicadas, por reduzirem o

suprimento sanguneo para a rea interna, resultando em reas maiores de isquemia

(UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001).

Para pacientes que so capazes, recomendamos alvio da presso levantando-se na

cadeira, apoiando-se com os braos e mos, ou transferindo o peso de um lado para o outro

a cada 15 minutos.

Ressaltamos a importncia do posicionamento correto dos pacientes em cadeiras,

incluindo: o alinhamento postural, a distribuio do peso, a estabilidade, bem como o apoio

dos ps a 90 (feito com almofadas ou travesseiros em flocos, colocados na base dos

artelhos).


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3) Superfcies de apoio

Vrios fatores devem ser considerados para a seleo de uma superfcie de apoio;

incluindo-se as condies clnicas do paciente, facilitao da evaporao da umidade, fcil

manuseio e custo benefcio.

Dispomos de recursos como camas e colches na preveno das lceras de

presso, entretanto, nenhum deles elimina a necessidade de um cuidado de enfermagem

meticuloso, ou seja, nenhum equipamento sozinho elimina os efeitos da presso na pele.

A - Colcho de espuma piramidal (caixa de ovos): com picos de espuma que

devem ficar direcionados para cima, colocado sobre o colcho de espuma convencional,

recoberto com um lenol, havendo o cuidado para que pregas no sejam formadas.

indicado a pacientes com certo grau de mobilidade ou de baixo peso, devendo-se optarsempre pelo de maior espessura.

B - Colcho dgua (cama dgua): o colcho dgua pode ser utilizado em camas

regulares no domiclio. de fcil limpeza e deve ser colocado sobre um colcho de espuma

convencional. utilizado para pacientes com risco elevado para lcera ou que j tenham a

lcera. Tem a desvantagem de dificultar a realizao de certos procedimentos, pois

aumenta a altura da cama; necessrio cuidado e ateno, a perfurao por objetos

comum; esse colcho mais pesado tornando o manuseio do paciente ou a arrumao

mais difcil. A temperatura da gua pode esfriar o paciente, sendo necessrio um aquecedor

com termostato para o controle ou proteo do colcho com cobertores antes de colocar os

lenis. A cabeceira da cama no pode ser elevada e deve ser mantido o preenchimento

adequado para obter o efeito desejado.

C - Colchonete de ar: de fcil limpeza, de baixa manuteno, de boa durabilidade,

e fcil de ser inflado com bomba de ar. No entanto, o leito fica mais elevado, no tem

firmeza nas bordas, e pode ser perfurado por objetos perfurantes, muito embora possa ser

remendado. necessrio avaliao diria para verificao de vazamentos e se est

funcionando de forma adequada no alvio da presso. Esta monitorao deve ser feita com

o paciente sobre o colcho na posio dorsal e a cabeceira da cama abaixada. A mo do

avaliador colocada aberta sob o paciente na regio sacral, entre o colchonete de ar e o

colcho comum. Se o peso do paciente impedir a passagem da mo do avaliador entre os

dois colches, a presso exercida naquela regio pelo peso do corpo est prejudicando a

circulao sangunea local e o colcho no est permitindo o efeito desejado, ou seja, a

reduo de presso (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001).

.D - Outros equipamentos: colcho alternante de ar, colcho alternante de ar combaixo fluxo de ar, camas eltricas para reposicionamento lateral, camas fluidizadas a ar,


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camas baritricas. Estes so alguns outros equipamentos disponveis no mercado

internacional para o alvio de presso, e podem ser de fibra, ltex, gel, entre outros.

2.6.2 lceras VascularesAs lceras vasculares, mais conhecidas como lceras de perna, podem ser

definidas como sendo a perda da continuidade da pele nos membros inferiores, abaixo dos

joelhos, e cujo processo de cicatrizao se prolonga por mais de seis semanas.

Elas so altamente recidivantes, acometem principalmente pessoas idosas e esto

freqentemente associadas a outras doenas, tais como: diabetes mellitus, artrite,

hipertenso arterial, hansenase, entre outras.

Estas feridas so uma das principais causas pelas quais as pessoas procuram as

unidades de sade, pois cerca de 80% delas podem ser tratadas ambulatorialmente.Elas podem causar dor, depresso, reduo da movimentao, incapacidade para o

trabalho, perda da auto-estima e isolamento social, ou seja, graves transtornos tanto

individuais quanto coletivos.

As lceras vasculares apresentam etiologia de origem venosa, arterial ou mista.

As lceras de origem venosa (maioria) so basicamente resultantes da hipertenso

venosa crnica, que produz a estase venosa e edema.

As lceras de origem arterial so produzidas quando o fluxo sanguneo para os

membros inferiores est diminudo, resultando em isquemia e necrose.

As lceras de origem mista resultam da combinao da hipertenso venosa crnica

com patologias arteriais perifricas.

TABELA 1-Comparao entre lceras venosas e arteriais

INDCIO/SINTOMA LCERA VENOSA LCERA ARTERIALLocal No/prximo ao malolo medial Nos dedos do p, no calcanhar ou na

regio lateral da perna.Evoluo Evolui lentamente Evolui rapidamenteAparnciada lcera

Margem superficial, os tecidosprofundos no so afetados, bordas

difusas.

Geralmente profundas, envolvendomsculos e tendes, bordas definidas.

Aparncia daPerna

Hiperpigmentada marrom, commanchas varicosas e eczema, quenteao toque.

Plida pele brilhante, fria ao toque,descorada quando elevada. Pode ficarazulada quando abaixada.

Edema Presente normalmente piora no finaldo dia

S est presente se o paciente estiverimvel. Edema de estase

Dor A dor varia, mas na maioria das vezesest assoc iada ao edema e infeco.

Muito dolorosa. Pode provocar odespertar noite: alivia colocando aperna para baixo

Pulsos pediais Presentes AusentesAvaliaoDoppler

Maior que 0,8 Menor que 0,6

HistriaMdica

Flebite, veias varicosas, emboliapulmonar, DVT endurao, cirurgiaanterior.

Doena vascular perifrica, doenascardacas isqumicas, diabetesmellitus, angina, claudicao, pobreperfuso de pele.

Fonte: DEALEY (1996)


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Observao:Para se determinar o tratamento mais adequado, fundamental que

haja prvio diagnstico mdico diferencial auxiliado pela avaliao Doppler.

Cuidados Preventivos:- Abolio total do tabagismo.

- Proteo contra traumas trmicos, mecnicos e qumicos.

- Avaliao e tratamento para os ps, se possvel com um fisioterapeuta.

- Evitar ou recuperar atrofias musculares.

- Cuidados com as unhas, evitando unhas encravadas.

- Tratar micoses.

- Controlar diabetes mellitus e hipertenso arterial.

- Reduzir hiperlipidemia.

- Uso de meias elsticas nos casos de patologias venosas.

Tratamento:

Aps a instalao de uma lcera vascular, se adotarmos o tratamento adequado, a

mdia de cura em torno de 12 semanas, quando ela venosa.

A meta para o cuidado deve ser de ajudar os pacientes e os cuidadores obterem o

mximo de independncia possvel em cada caso.Os fatores predisponentes s lceras vasculares, tanto os externos, quanto os

internos devero ser controlados.

O tratamento tpico das leses deve seguir o protocolo de Avaliao e

Acompanhamento de Pessoas com Feridas Crnicas (anexo 2). No se esquecer,

entretanto, que o paciente necessita de repouso, com postura adequada das pernas e

principalmente, no caso das lceras venosas, usar a compresso do membro abaixo do

joelho.

Neste caso, pode-se optar pelo uso de Bota de Unna ou pelo uso de bandagenscompressivas colocadas sobre o curativo secundrio.

Existem no mercado bandagens de:-

- leve compresso 14-16mmHg no tornozelo

- moderada compresso 18-24mmHg no tornozelo

- alta compresso 23-35mmHg no tornozelo

- extra-alta compresso 60mmHg no tornozelo.

As bandagens devem ser preferencialmente colocadas pela manh, antes do

paciente se levantar, quando o membro inferior ainda est sem edema.


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Caso isto seja impossvel, e o paciente j tenha deambulado, ele dever manter-se

deitado por pelo menos 20 minutos antes da colocao da bandagem.

Segundo Stemmer apud Dealey (1996), o grau de compresso necessrio no caso

das lceras venosas cerca de 40 mmHg, o que torna as bandagens de alta compresso asmais indicadas.

Mas deve-se observar, durante a bandagem, as condies do membro:-

- Em um membro grande, com edema, mais indicado o uso de bandagem de

compresso mais alta.

- Em um membro fino, indica-se uma bandagem com compresso mais baixa.

muito importante que as orientaes indicadas pelo fabricante sejam observadas.

Aplicao de uma bandagem de presso (Figura 3)

Figura 3-Aplicao de uma bandagem de presso (reproduzido de DEALEY, 1996)

O uso de meias elsticas (compressoras) abaixo do joelho ou meias-calas tambm

eficaz, principalmente nas fases finais de cicatrizao e aps ela se efetivar. Mas

importante lembrar que sua colocao deve ser adequada, obedecendo as mesmas

orientaes da bandagem. Pode-se encontrar no mercado as seguintes meias:

- classe I 14 18 mmHg

- classe II 18 24 mmHg

- classe III 25 35 mmHg.

Quando uma meia compressora classe III for a mais adequada para determinado

paciente, mas ele no suportar o seu uso, poder usar duas meias classe I, para que a

compresso seja a mais adequada possvel (DEALEY, 1996).

A elevao dos membros inferiores deve ser um ponto importante na ajuda ao

tratamento, pois esta posio possibilita que a gravidade ajude o retorno venoso.


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Uma maneira fcil de proceder a elevao dos membros, sem dobrar a perna na

altura da cabea do fmur, colocando tijolos ou blocos de madeira sob os ps da cama.

Segundo Mayberry et al. Apud Dealey (1996), importante a continuidade do uso

das meias compressoras aps a cicatrizao da lcera venosa, para evitar as recidivas. Osexerccios tambm so indicados, com a finalidade de melhorar o retorno venoso, que est

prejudicado na presena de patologias vasculares venosas. Importante lembrar que usar

adequadamente meias e bandagens, aliando-se esta prtica ao tratamento tpico

adequado, existe a possibilidade de 97% de cicatrizao nas lceras venosas.

Mesmo aps a cicatrizao, as orientaes quanto preveno de recidivas devem

ser meticulosas e o acompanhamento do paciente dever ser constante.

2.6.3 - lceras Neuropticaslcera Plantar na Hansenase

Uma das caractersticas da Hansenase o comprometimento dos nervos perifricos,

com diminuio ou perda da sensibilidade nos membros. Tambm ocorre o

comprometimento dos filetes nervosos, com a infiltrao nos folculos pilosos, glndulas

sudorparas e glndulas sebceas localizadas na derme, fazendo com que a pele fique sem

umidade (anidrose).

Assim sendo, a hidratao e a lubrificao da pele so cuidados que devem ser

ensinados ao paciente, para que o mesmo os realize no domiclio, pois so indispensveis

ao cuidado preventivo.

Leso dos Nervos Perifricos e Filetes Nervosos

Diminuio ou Perda Destruio das Glndulas

Da Sensibilidade da Derme

Perda das Sensaes Anidrose

Tcteis (dor, calor, etc) (Pele Ressecada)

Traumas

lcera Plantar

Preveno de lceras Plantares:

1)Controle adequado da doena de base (Hansenase).

2)Exame dirio dos ps.

3)Higiene diria e cuidadosa com gua em temperatura ambiente e sabonete neutro,secando muito bem, especialmente entre os dedos.


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4)Massagem com loo umectante (vaselina ou glicerina) ou hidratante

(preferencialmente cremes contendo uria), exceto entre os dedos.

5)Corte reto das unhas, sempre que necessrio.

6)No usar objetos pontiagudos, no manipular calos e nem usar produtos calicidas.Se necessrio, procurar um pedlogo ou pedicuro especializado.

7)No andar descalo.

8)Usar meias de algodo sempre limpas (troca diria).

9)Usar calados confortveis (fechados, solado grosso, maleveis, bicos

arredondados, sem pregos ou costuras, material no sinttico, que no apertem os ps),

inspecionando-os cuidadosamente antes de cal-los.

10)Em caso de traumatismos, procurar logo a Unidade de Sade.

lcera Diabtica: (MINISTRIO DA SADE, 1999; POTTER & PERRY,

1999).

A lcera diabtica uma ferida que pode acometer pessoas com Diabetes Mellitus.

Seu surgimento pode ocorrer por dois mecanismos:

A) Perda da sensibilidade:

O aumento do acar no sangue (hiperglicemia) pode afetar os nervos perifricos

das pernas e ps, levando diminuio ou perda da sensibilidade trmica, tctil e dolorosa.

A pessoa diabtica pode no perceber um sapato apertado, um objeto quente ou a dor aps

um corte inadequado das unhas.

Esta deficincia de sensao denominada neuropatia diabtica.

Caractersticas do p neuroptico:

- Pontos de presso anormais (calos);

- Dedos deformados em garra;

- P quente, rosado, com veias dilatadas;

- Peito do p saliente - p encurvado;

- Pele seca rachaduras.

B) Doena vascular:

A hiperglicemia tambm pode acarretar um endurecimento e estreitamento das

artrias e consequentemente uma diminuio do fluxo sanguneo para os membros

inferiores.

Caractersticas do p com alteraes nos vasos:

- P frio, ciantico e pele fina;- Ausncia ou diminuio das pulsaes nas pernas e ps;

- Unhas que crescem pouco;


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- Ausncia de plos nos dedos;

- Pigmentao;

- Dor na panturrilha que aparece ao caminhar e melhora quando para.

Em alguns diabticos podem aparecer leses nos nervos associadas a leses nosvasos. Esta condio denominada p neuroisqumico e pode levar ao aparecimento de

infeces na pele, ou seja, um simples calo, uma rachadura, uma ferida, transforma-se em

um srio problema, que no tratado adequadamente, pode causar: gangrena, com risco de

amputao e at mesmo com risco de vida.

Situaes que predispem ao aparecimento de feridas (lceras) nos ps dos

diabticos:

- calados inadequados: apertados, de bico fino, sandlias de borracha (ou de

plstico) abertas e com tiras entre os dedos;- calos;

- andar descalo;

- frieiras;

- unhas encravadas.

Como os calados inadequados so uma das causas mais freqentes de feridas

(lceras) nos ps dos diabticos, alguns cuidados devem ser tomados na escolha dos

mesmos.

Sapatos adequados para pessoas com diabetes:

- de pano ou de couro macio com forro e poucas costuras;

- a ponta deve ser arredondada, larga e os dedos devem estar folgados;

- os saltos devem ser baixos (aproximadamente 2 cm) e o apoio do calcanhar no

pode ser duro;

- sapatos novos devem ser usados por pouco tempo a cada dia, at que eles estejam

amaciados;

- as palmilhas s devem ser usadas quando feitas sob medida, isto , por profissional

competente.

Com o objetivo de evitar o "p diabtico", a pessoa deve:

- avaliar seus ps diariamente procura de frieiras, calos ou feridas;

- trocar o calado todos os dias para que haja ventilao, evitando o aparecimento de

micoses.

- lixar ou cortar as unhas em linha reta;

- usar pedra-pomes para os calos;

- deixar de fumar;

- usar diariamente creme hidratante, principalmente aqueles com uria, ou os

umectantes (vaselina slida ou glicerina) em todo o p, menos entre os dedos;


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- lavar os ps com gua morna e enxugar sempre entre os dedos;

- nunca cortar calos, com Lminas "gilete", canivete ou usar lixa metlica e "remdio

anti-calos". No usar esparadrapo, emplastro ou "band-aid";

- evitar deixar os ps de "molho" (escalda-ps). A pele amolecida facilita osurgimento de feridas;

- evitar o uso de bolsas de gua quente nas pernas e ps, tomar cuidado com

aquecedores e fogueiras, para prevenir as queimaduras;

- evitar caminhadas com o tempo frio ou nadar em gua muito fria. A temperatura

baixa tambm prejudica a circulao.

OBS: o tratamento tpico para as lceras neuropticas segue a normatizao

para a teraputica das lceras crnicas.

3 - CURATIVO

3.1- CONCEITO:

Historicamente o tratamento de feridas tem como objetivo a proteo das leses

contra a ao de agentes externos fsicos, mecnicos ou biolgicos. um meio teraputico

que consiste na aplicao de uma cobertura sobre uma ferida limpa.

3.2- FINALIDADES: um procedimento tcnico realizado pela equipe de enfermagem, mdica ou ambos,

e tem por finalidades:

- Limpar a ferida.

- Proteger a ferida de traumatismo mecnico.

- Prevenir contaminao exgena.

- Absorver secrees.

- Imobilizar o membro afetado.

- Promover o conforto fsico e psicolgico do paciente.- Realizar o desbridamento da ferida.

- Promover o isolamento trmico.

- Facilitar a cicatrizao trabalhando a favor da natureza (UNIVERSIDADE

ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999).

Segundo Dealey (1996), alm das finalidades acima descritas, o curativo ideal deve

tambm: manter alta umidade no leito da ferida, permitir a troca gasosa, ser impermevel s

bactrias, ser isento de partculas e de txicos contaminadores das feridas e permitir sua

remoo sem causar traumas na ferida e pele ao redor.


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3.3 - NORMAS BSICAS:

3.3.1 - Normas de Assepsia:

A qualidade da limpeza da ferida e das adjacncias interferir no processo de

cicatrizao e na reabilitao de uma forma geral; deve obedecer aos princpios bsicos deassepsia em que se preconiza:

- Lavar as mos antes e aps a realizao do curativo.

- Obedecer aos princpios de assepsia.

- Lavar a ferida com Cloreto de Sdio 0,9% (Soro Fisiolgico) ou gua

fervida/tratada.

- A adjacncia de algumas feridas, dependendo de sua localizao, dever ser limpa

com gua e sabonete, tanto para realizar remoo de patgenos como para melhorar a

fixao do curativo.

- A limpeza atravs da frico com gaze j no recomendada para as feridas

crnicas. Jatos de soro fisiolgico, aps perfurao do frasco com agulha calibre 25x8

(disponveis nas Unidades de Sade) e a uma distncia de cerca de 20 cm, aproximam-se

da presso recomendada.

- Remover tecidos desvitalizados ou necrosados.

- Utilizar luvas no estreis (de procedimentos) na possibilidade do contato com

sangue ou demais tecidos corporais.

- Utilizar luvas estreis em substituio ao material instrumental de curativo estril

(no domiclio) ou em procedimentos cirrgicos (por exemplo: desbridamento).

- Curativos removidos para inspeo da leso devem ser trocados imediatamente.

3.3.2 - Normas tcnicas:

Na realizao de curativos possvel fazermos uso de duas tcnicas distintas:

tcnica assptica ou estril e tcnica limpa. Para as feridas limpas obrigatrio usar tcnica

assptica; para as demais feridas no h definio da tcnica estril ou limpa (vide aclassificao das feridas apresentada anteriormente ).

Tcnica estril:

- As mos devem ser lavadas com soluo anti-sptica (ex: PVPI degermante) antes

e aps o curativo.

- Deve ser utilizado material estril ou luvas estreis para manipular a leso.

- A limpeza deve ser feita com Soro Fisiolgico e utilizar cobertura estril.

- Recomendamos a utilizao exclusiva da tcnica estril para o tratamento

hospitalar de feridas, devido aos riscos aumentados de colonizao das leses.


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Tcnica Limpa:

As mos devem ser lavadas com gua e sabo antes e aps o curativo.

Pode ser utilizado material limpo para manipulao da leso.A limpeza da leso poder ser feita com Soro Fisiolgico ou com gua limpa e

tratada, porm a cobertura da leso deve ser preferencialmente estril.

Esta tcnica pode ser utilizada no tratamento domiciliar e criteriosamente nos

tratamentos ambulatoriais.

A escolha da tcnica deve considerar os riscos de contaminao das leses, as

caractersticas da ferida e as caractersticas individuais do paciente.

3.3.3 - Normas de biossegurana e precaues padro:

Em nossa prtica profissional nem sempre dispomos de condies ideais para o

desenvolvimento de nossas aes, mas aqui partimos da considerao de que essas

condies podero ser mais facilmente atingidas se soubermos o que precisamos e o

porqu, para juntos reivindicarmos.

No podemos esquecer que a tcnica muito importante, e a lavagem das mos o

procedimento mais eficiente para o controle de infeco.

Curativos so procedimentos que requerem cuidados de assepsia tanto para

prevenir infees como para evitar que essa se espalhe, aumente, ou agrave.

Nem todas as Unidades de Sade dispem de salas com caractersticas exigidas

pelos servios de vigilncia sanitria: ser azulejada, ventilada, com janelas amplas e altas,

iluminadas, protegidas por telas, etc.

No domiclio ainda mais difcil dispormos de locais adequados para a realizao

deste procedimento. Muitas vezes este procedimento realizado com o paciente na cama e

os cuidados nesse caso devem se voltar orientao quanto limpeza do ambiente, cho,

cama, troca de roupas, e o descarte e destino do lixo contaminado.

Nas Unidades de Sade da SMS-RP, os procedimentos para limpeza e desinfeo

da sala de curativos j esto padronizados pela Comisso de Controle de Infeco - CCI ,

em manual existente nos servios (RIBEIRO PRETO, 2002).

Cada conjunto de materiais de curativo deve conter uma pina hemosttica, uma

pina dente de rato e uma anatmica, sendo que para o uso, os instrumentais precisam

estar estreis, e ser observada a data de validade do material (RIBEIRO PRETO, 2002).

Os carrinhos de materiais devem ser submetidos a limpeza conforme a indicao do

manual de padronizao.As almotolias quando necessrias devem ser de vidro com troca dos lquidos,

limpeza e esterilizao semanal, conforme o manual.


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A lixeira dever possuir tampa e pedal. Os resduos devem ser acondicionados em

saco branco, especfico para armazenar o lixo hospitalar e desprezado diariamente ou a

cada planto, conforme a demanda da Unidade de Sade, e ser encaminhado ao local para

o acondicionamento, aguardando o dia da coleta especial - coleta especfica paraincinerao (SO PAULO, 1989).

Os materiais perfuro-cortantes ou objetos afiados (lminas (gilete), lminas de

bisturis, agulhas e outros) devem ser desprezados imediatamente aps o uso em recipientes

rgidos e resistentes; tem-se disponvel a caixa apropriada.

No caso do domiclio a famlia precisa ser orientada quanto importncia dessas

medidas e pode ser orientada a levar o lixo farmcia ou estabelecimento de sade mais

prximo.

Os lquidos como sangue, podem ser descartados na rede de esgoto sanitrio ounuma fossa sanitria (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 1997).

As superfcies que estiverem com a presena de salpicos de sangue ou outra

matria orgnica devero sofrer processo de desinfeco ou descontaminao localizada e

posteriormente, realizar a limpeza com gua e sabo em toda a superfcie, com ou sem

auxlio de mquinas. Nesses procedimentos usar os equipamentos de proteo individual

(EPIs) necessrios de acordo com a legislao (BRASIL, 1997).

A limpeza diria da sala de curativos dever ser realizada no trmino de cada

planto, aps o uso da mesma (manh-tarde-vespertino-noite) Esta limpeza dever

contemplar pia, piso, div e qualquer rea na presena de secreo ou sangue.

A limpeza geral e completa dever ser realizada uma vez por semana, contemplando

teto, parede, portas, piso e etc.

Cabe-nos ressaltar aqui as Precaues-Padro(P) ou Universais que so as

seguintes (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 1997):

Indicao: a qualquer paciente. Lavagem das mos com gua e sabo, antes, durante (entre

diferentes procedimentos) e aps atender o paciente; depois de tocarsuperfcies contaminadas, e contato com sangue e outros fluidoscorpreos; aps remoo de luvas.

Luvas (limpas so suficientes): uso indicado quando executarprocedimentos que envolvam sangue e outros fluidos corpreos,mucosas, pele no-ntegra, e quaisquer itens que esto ou possamestar contaminados.

Mscaras, respiradores (mscaras) e protetor ocular: uso indicadoquando houver possibilidade de respingos de material suspeito deestar contaminado, ou aerossolizao de agente infeccioso.

Recipiente de paredes rgidas: para descartar agulhas e materiaiscortantes.

Equipamentos: limpeza e desinfeco (orientao com a

enfermagem). Alojamento de pacientes: privativo ou comum se for uma mesma

patologia.


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Avental de contgio: indicao quando h possibilidade das vestesse contaminarem.

Todas essas medidas precisam ser implementadas visando sade dos

trabalhadores, mas tambm levando em considerao a sade daqueles que cuidamos ou

daqueles que orientamos a cuidar (no caso, os cuidadores de pacientes acamados nos

domiclios).

3.4 - PROCEDIMENTOS:

3.4.1- Remoo do curativo anterior:

O profissional dever usar a pina dente de rato do pacote de curativo para auxili-lo

nesse procedimento, ou utilizar a luva de procedimentos que aps, ser desprezada.Devem-se remover cuidadosamente as fitas adesivas evitando o uso de solventes

como ter e benzina, por serem substncias lesivas ao tecido adjacente e seu uso freqente

poderia danificar a pele, tornando-a extremamente sensvel.

Este procedimento deixa de ser agressivo quando se utiliza um adesivo apropriado.

Antes de remover o curativo anterior preciso certificar-se de que no houve aderncia aos

tecidos recm-formados na ferida; caso isso tenha ocorrido, umedea-o com Soro

Fisiolgico at que se desprenda. Este cuidado reduz as chances de traumatizar o tecido de

granulao.

3.4.2 - Limpeza das adjacncias da ferida:

Se houver necessidade, pode ser realizada a limpeza da pele, atravs de gua

corrente (encanada e tratada pelo servio de abastecimento, ou ento fervida) e sabo

neutro. Havendo disponibilidade de recursos, deve ser hidratada com um produto adequado.

3.4.3 - Limpeza da Ferida:

A maioria dos anti-spticos contra indicada para feridas crnicas. Isto se d porserem txicos ao tecido de granulao, e retardarem o processo cicatricial, ficando seu uso

restrito a feridas agudas e superficiais e outras indicaes especficas, como por exemplo: a

anti-sepsia da pele ntegra ao redor da rea de implante de drenos, catteres, fixadores,

entre outros (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999; POLETTI, 2000).

Ao utilizar anti-spticos, lembrar que os padronizados pela Portaria 196 de 1983 do

Ministrio da Sade, so o Polivinilpirrolidona-Iodo (PVPI), o Iodo e a Cloro-Hexidina.

Um dos componentes antimicrobianos utilizados, inclusive na rede da SMS o Iodo,

que pode se constituir em irritante, alm de inibir a produo de fibroblastos.


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como resultado de um processo inflamatrio. Eles variam no contedo de lquido, protenas

plasmticas e clulas (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999).

Segundo Dealey (1996), a quantidade de exsudato varivel durante o processo de

cicatrizao, sendo que no estgio inflamatrio da ferida ela abundante, e na epitelizao, muito pequena. Portanto, uma quantidade abundante de exsudato, pode indicar um

prolongamento da fase inflamatria, ou mesmo infeco.

Quanto s caractersticas do exsudato, podemos classific-lo da seguinte forma:

Exsudato seroso: caracterizado por uma extensa liberao de lquido, com baixo

contedo protico. Esse tipo de exsudato inflamatrio observado precocemente nas fases

de desenvolvimento da maioria das reaes inflamatrias agudas e encontrado nos

estgios precoces das infeces bacterianas.

Exsudato hemorrgico (sanguinolento): decorrente de leses com ruptura devasos ou diapedese de hemcias. quase sempre, um exsudato fibrinoso ou purulento,

acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade de hemcias.

Exsudato supurativo ou purulento: um lquido composto por clulas (leuccitos)

e protenas, produzido por um processo inflamatrio assptico ou sptico.

Este tipo de exsudato pode difundir-se entre os tecidos ou localizar-se por exemplo

em um foco de infeco, ou disseminar-se sobre a superfcie de rgos ou estruturas.

Exsudato fibrinoso; o extravasamento de grande quantidade de protenas

plasmticas, incluindo o fibrinognio e a precipitao de grandes massas de fibrina.

Diversos padres mistos de reaes exsudativas ocorrem em muitas inflamaes e

so denominadas: serosanguinolento, seropurulento, serofibrinoso ou fibrinopurulento.

B) A cor na avaliao das feridas:

Ao se avaliar uma pessoa com ferida crnica, alm dos aspectos relativos ferida

propriamente dita (localizao, comprimento, largura, profundidade, quantidade e tipo do

exsudato), necessrio observar-se tambm os aspectos sistmicos (patologias de base,

estado geral de nutrio, hidratao, higiene, perfuso sangunea), enfim, todos os aspectos

j citados como importantes e intervenientes no processo cicatricial. Uma das formas de

avaliao atravs da observao da cor ou das cores predominantes na ferida (STOTTS,

1999; POLETTI, 2000).

Potter & Perry (1999), afirmam que a avaliao da cor um mtodo importante e fcil

de classificar uma ferida, com vistas prescrio do tratamento adequado. Classificam as

feridas necrosadas como pretas; as feridas com exsudato e fragmentos fibrosos amarelos

como feridas amarelas; e as feridas que esto em fase ativa de cicatrizao e limpas com

granulao rosa e vermelha, de feridas vermelhas. Mas as feridas podem apresentar uma


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mistura de cores, com percentuais diferentes para as vrias coloraes; por exemplo: 50%

amarela, 20% preta, e 30% vermelha.

Dessa forma, podemos dizer que a ferida avermelhada pode indicar a

predominncia da fase inflamatria ou se rosada, presena de tecido de granulao.A ferida acinzentada indica presena de tecido necrosado.

A ferida de cor preta indica necrose de tecido.

A cor esbranquiada, assim como a presena de pontos amarelos, pode indicar

presena de infeco.

A ferida pode ter cor amarela devido presena de fibrina que faz parte da

composio dos tecidos desvitalizados.

Fibrina uma protena formada pela ao proteoltica da trombina durante a

coagulao normal do sangue. Porm, na leso, quando se consegue visualiz-lamacroscopicamente, no faz parte do processo fisiolgico, sendo aderente aos tecidos e

apresentando colorao esbranquiada ou amarelada, retardando a cicatrizao. Portanto,

necessrio ser removida, por desbridamento autoltico, qumico ou cirrgico, conforme a

avaliao efetuada.

C) O odor na avaliao das feridas:

A identificao e o registro do odor so importantes para se detectar possvel

presena de infeco ou de necrose que podem determinar a mudana da conduta do

profissional. Para tanto, ele vai desenvolvendo a capacidade de avaliao olfativa, sendo

necessrio articul-la a outros aspectos e sinais (cor, temperatura da ferida e pele ao redor,

aspecto geral do paciente, entre outros).

Lembramos ainda que um dos fatores limitantes para a vida social de uma pessoa

com ferida crnica a questo do odor e do volume de exsudato. Esses aspectos devem

ser objetos de ateno e alvo de constantes reavaliaes.

Hoje existem produtos no mercado capazes de controlar odor e exsudato, como por

exemplo, o carvo ativado com prata.

Produtos de secreo ou excreo tambm devem ser diferenciados em uma leso e

normalmente so caractersticos de fstulas (bilioso, entrico, urinrio, fecalide).

3.4.5 - Desbridamento ou debridamento:

um processo pelo qual o tecido desvitalizado ou necrtico retirado, e o local

limpo com Soro Fisiolgico. Podem ser intervenes cirrgicas, realizadas em qualquertecido ou rgo, em presena de processo infeccioso (supurao local) e/ou tecido

necrtico.


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O desbridamento fundamental para diversos tipos de tratamento de feridas.

Ele consiste na remoo de tecidos desvitalizados ou necrosados, e pode ser:

a) Desbridamento autoltico:

Faz parte do processo natural de cicatrizao e pode ser favorecido com amanuteno de um curativo primrio que propicie ambiente mido ferida. Por exemplo:

com gaze embebida em Soro Fisiolgico, uso de hidrocolide em placas, grnulos

(associados placa) ou gel, alginato de clcio, hidrogel ou almofadas de hidropolmero.

Importante lembrar que, quando se optar pelo uso da gaze embebida em Soro Fisiolgico,

ou o gel, deve-se cobrir a leso com filme plstico (PVC) e fix-lo. A ao mais lenta,

porm, seletiva e no traumtica. geralmente bem aceito pelos pacientes, porm

contra-indicado naqueles com comprometimento na imunidade (GNEAUPP, 2000; POLETTI,

2000).b) Desbridamento enzimtico:

Tambm faz parte do processo natural de cicatrizao e pode ser favorecido com o

uso de produtos naturais ou industrializados compostos de enzimas como a papana, a

colagenase e a fibrinolisina.

Pode se utilizar a papana em p ou gel e as pomadas enzimticas, sendo que essas

ltimas necessitam de prescrio mdica.

c) Desbridamento mecnico:

Quando a remoo dos tecidos desvitalizados ou necrosados realizada atravs de

esfregao ou instrumento de corte. O esfregao, realizado com auxlio da pina hemosttica

e gaze embebida em Soro Fisiolgico, uma prtica em desuso, por causar muita dor.

Quando necessrio o uso de instrumentos de corte, como tesouras e bisturi, a

remoo mecnica assume caractersticas de desbridamento instrumental, tornando-se

um procedimento especializado cabvel ao enfermeiro com treinamento especfico (COREN,

1999) e aos mdicos. Nesse caso deve ser realizado em condies adequadas de assepsia

e analgesia.

3.4.6 Tratamento e Cobertura da Ferida:

Como citado anteriormente, a realizao do curativo com embasamento cientfico

requer conhecimento da anatomia, da fisiologia, da pele e do processo de cicatrizao,

lembrando que este ltimo complexo e afetado por inmeros fatores. O tratamento local

da ferida deve acompanhar e favorecer o processo cicatricial, oferecendo, portanto, timas

condies de temperatura, hidratao e oxigenao. A cobertura a ser utilizada deve ser

biocompatvel, proteger a ferida das leses externas fsicas, qumicas e bacterianas, mantero leito da ferida continuamente mido e a pele ao redor seca, eliminar e controlar exsudatos

e tecido necrtico mediante sua absoro, deixar uma mnima quantidade de resduos na


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leso, ser adaptvel a difceis localizaes e ser de fcil aplicao e retirada (GNEAUPP,

2000).

Existem atualmente no mercado inmeras coberturas industrializadas, que se

propem a atingir estes objetivos. Mas antes de optar por uma delas preciso avaliar aferida cuidadosamente aps a sua limpeza, para identificar corretamente a sua localizao,

dimenso, profundidade, presena de tecido de granulao, fibrina, necrose, tneis, estado

da pele ao redor, sinais de infeco, volume e caractersticas do exsudato.

Alm disso, indispensvel considerar:

- Fatores individuais do paciente.

- Indicao e contra-indicaes de cada cobertura.

- Custo x eficcia do tratamento.

- Nvel de assistncia e recursos disponveis no servio ou no domiclio.O tratamento da ferida deve ser iniciado pela avaliao da mesma. A avaliao deve

ser realizada conforme o instrumento padronizado no servio, que permite identificar os

fatores locais e sistmicos que interferem no processo de cicatrizao, caracterizar a ferida,

alm de acompanhar a evoluo da mesma.

A avaliao permite que a equipe de profissionais trabalhe favorecendo o processo

de cicatrizao, reabilitao e preveno de agravos.

3.4.7 - Tratamentos e coberturas citados no protocolo:Antes de abordar cada uma das coberturas e tratamentos locais da ferida citados no

protocolo, vamos reforar que cobertura no sinnimo de curativo.

O curativo compreende todo o processo de limpeza, desbridamento e tambm a

seleo da cobertura e/ou tratamento tpico do local.

Cobertura todo material, substncia ou produto que se aplica sobre a ferida, como

finalizao do curativo que, aps os procedimentos anteriores descritos, forma uma barreira

fsica capaz de, pelo menos, cobrir e proteger o seu leito (BORGES et al., 2001).O uso de coberturas oclusivas, interativas e impermeveis ao meio externo

necessrio para promover um ambiente local favorvel ao processo de cicatrizao. O

ambiente adequado propicia a diviso e migrao celular e a formao de colgeno,

estimula a angiognese e a epitelizao, impedindo a formao de crostas (BORGES et al.,

2001).

No existe o melhor produto, ou aquele que possa ser utilizado durante todo o

processo cicatricial; a avaliao precisa ser contnua e fazer parte da realizao de cada

troca do curativo. Cada produto apresenta indicaes e contra-indicaes, vantagens e


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desvantagens, que necessitam de ponderao e bom senso no momento da escolha

(CANDIDO, 2001).

CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SORO FISIOLGICO:

O Soro Fisiolgico (Cloreto de Sdio 0,9 %) pode ser utilizado tanto na limpeza

quanto na cobertura da ferida, com a finalidade de manuteno do meio mido, acelerando

a granulao e estimulando o processo de autlise do tecido desvitalizado. Tm ainda como

vantagens: ser facilmente encontrado, ter a mesma osmolaridade do plasma, baixa

ocorrncia de reaes alrgicas e baixo custo (CANDIDO, 2001).

Gaze mida embebida em Soro Fisiolgico pode ser usada como cobertura primria

da ferida, com o cuidado de efetuar a troca, em mdia, a cada 4 horas, para evitar a

desidratao local. Como Ribeiro Preto uma cidade de clima quente a maior parte doano, uma alternativa para reduzir a possibilidade de ressecamento da gaze, envolver o

local do curativo com filme PVC transparente (de uso culinrio residencial) antes de aplicar a

cobertura secundria.

Uma desvantagem da cobertura de gaze embebida em Soro Fisiolgico a

possibilidade de macerao da pele ntegra ao redor da ferida, cujo risco pode ser atenuado

com a aplicao de fina camada de vaselina slida para proteo da mesma.

Est indicado nas feridas com cicatrizao por 2 e 3 inteno. Mantm o meio

mido, favorecendo a cicatrizao; permite o desbridamento autoltico, amolecendo tecidos

desvitalizados e absorvendo exsudatos. Para a umidade no macerar a pele ntegra, a gaze

mida deve ficar em contato com o leito da ferida e coberta por um curativo secundrio de

gaze seca, que ir prevenir a contaminao. A periodicidade de trocas depender da

quantidade de exsudato e manuteno do leito mido. O Soro Fisiolgico pode ser

substitudo por soluo de Ringer simples, que apresenta composio eletroltica

semelhante ao plasma (inclusive potssio e clcio) (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

CAMPINAS, 1999).OBS.: O curativo mido com Soro Fisiolgico est contra-indicado nas feridas com

cicatrizao por 1 inteno e locais de insero de catteres, introdutores, fixadores

externos e drenos.

HIDROCOLIDE:

As coberturas de hidrocolide so estreis e encontradas em quatro apresentaes:

placa, grnulo, pasta e fibra.

A placa possui duas camadas: externa e interna.- a externa composta por filme ou espuma de poliuretano, flexvel e impermevel.


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-a interna, composta por partculas hidroativas base de hidrocolides, que

interagem com o exsudato da ferida formando um gel amarelado, viscoso e de odor

acentuado.

A manuteno do meio mido promove o desbridamento autoltico e o alvio da dor; ahipxia no leito da ferida estimular a angiognese e a manuteno da temperatura em

torno de 37C ser ideal para o crescimento celular. Esta cobertura nica (no requer a

secundria), e deve ser aplicada diretamente sobre a ferida, com uma margem de 2 cm para

assegurar perfeita aderncia pele ntegra. encontrada em vrios tamanhos, podendo ser

recortada. Sua indicao para feridas com mnima a moderada quantidade de exsudato,

com ou sem tecido necrtico. contra-indicada para feridas infectadas e altamente

exsudativas. No havendo deslocamento da placa, e nem extravasamento do gel, o

hidrocolide pode permanecer na ferida por vrios dias, a troca do curativo poder sersemanal (BORGES et al., 2001).

A apresentao do hidrocolide em grnulos ou pasta pode ser utilizada como

coadjuvante da placa, preenchendo cavidades em feridas profundas, respeitando-se as

mesmas contra-indicaes.

OBS.: Apesar das inmeras vantagens, o curativo de hidrocolide tambm tem suas

contra-indicaes tais como: feridas infectadas, muito exsudativas, com exposio de

msculos, ossos ou tendes. Alm disso, o curativo opaco, no permitindo a visualizao

do leito da ferida; o gel formado pela interao do exsudato com a placa libera odor

desagradvel sendo que o aspecto pode ser confundido com secreo purulenta e a pele

ntegra ao redor da ferida pode ser sensibilizada pelo contato prolongado.

ALGINATO DE CLCIO:

um tipo de cobertura fibrosa contendo cido algnico extrado de algas marinhas

marrons. encontrado na forma de gel, placa e fita ou cordo, ou associada a outros

produtos. A placa adequada s feridas rasas, e o cordo s feridas profundas e cavitrias;

ambos apresentam alto poder de absoro, sendo indicados para feridas altamente

exsudativas e sanguinolentas, com ou sem infeco. A troca inica entre alginato, sangue e

exsudato, propicia a coagulao; alm disso, a interao desta cobertura com o exsudato da

ferida forma um gel que mantm o meio mido, auxilia o desbridamento autoltico e acelera

a cicatrizao.

considerada uma cobertura primria e pode ser recortada, necessitando outra

secundria, por exemplo: gaze estril e atadura. Embora possa permanecer sobre a ferida

por at 5 dias, o que definir o momento da troca ser a sua saturao pelo exsudato, o que

acontece em mdia a cada 12 a 24 horas.


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O alginato de clcio contra-indicado para feridas pouco exsudativas, superficiais e

recobertas por escara. Dependendo do tipo de alginato utilizado poder ocorrer macerao

da pele ntegra ao redor da ferida (CANDIDO, 2001; BORGES et al., 2001).

CARVO ATIVADO COM PRATA:

Esta uma cobertura composta de carvo ativado, e impregnado com prata a 0,15%,

envolto externamente por uma pelcula de nylon pouco aderente e selada em toda a sua

extenso. Est indicada para feridas com ou sem infeco, com odor acentuado e com

drenagem de exsudato de moderado a abundante. O carvo ativado absorve o exsudato e

retm as bactrias, que so inativadas pela ao bactericida da prata. Alm disso, o carvo

tambm filtra e elimina odores desagradveis, melhorando a qualidade de vida dos

pacientes. Por ser oclusiva, mantm a umidade e a temperatura no leito da ferida,respeitando os princpios adequados ao processo de cicatrizao.

Esta cobertura primria, e no pode ser recortada em hiptese alguma, pois com a

liberao da prata, haveria risco de queimadura e absoro local, pode permanecer de trs

a sete dias no leito da ferida, fazendo-se a troca da cobertura secundria conforme

necessrio nesse perodo possvel que no incio seja preciso troc-la de 48 a 72 horas. A

cobertura secundria pode ser de gaze e atadura.

Embora a cobertura de carvo ativado com prata possa permanecer no leito da ferida

por at sete dias, o momento da troca vai depender da saturao do exsudato.

Est contra-indicada para feridas no muito exsudativas superficiais, recobertas por

escaras, com sangramento, com exposio ssea e tendinosa, e nas queimaduras.

(CANDIDO, 2001; BORGES et al, 2001).

HIDROPOLMERO OU ESPUMA DE POLIURETANO NO ADERENTE:

Esta cobertura encontrada na forma de placa estril ou como um envoltrio

perfurado, repleto de grnulos de poliuretano hidroflico. A placa apresenta as bordas

adesivas, impermevel gua e bactrias e no necessita de cobertura secundria de

gaze e atadura. No pode ser recortada.

Auxilia o processo de cicatrizao por manter a umidade fisiolgica do leito da ferida,

sem aderir a ele; tem tambm alto poder de absoro e reteno do exsudato evitando a

macerao. Est indicada para feridas profundas, onde no haja predomnio de tecido

necrtico, com pequena a mdia exsudao; pode ser usada tambm em feridas limpas, na

fase de granulao. contra-indicada para feridas infectadas, necrticas e com grande

quantidade de exsudato. BORGES et al (2001) afirma que a cobertura pode permanecer por

at cinco dias, dependendo da saturao; CANDIDO (2001) recomenda a troca a cada 48

horas, e alerta para a possibilidade de hipersensibilidade.


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HIDROGEL:

Esta cobertura composta de um polmero hidroflico com alto contedo de gua (90a 95%); encontrada no mercado na forma de gel amorfo (placas ou bisnagas), para ser

utilizado como adjuvante de outras coberturas, preenchendo espaos, hidratando o leito da

ferida e controlando a dor.

A placa de hidrogel deve ser recortada no tamanho exato da leso, para no ocorrer

macerao da pele ntegra ao redor da ferida. Est indicada para auxiliar a remoo do

tecido necrtico por desbridamento autoltico em feridas com pequena a mdia exsudao,

pois no tem capacidade de absoro; para reas doadoras de pele, queimaduras de 1 e 2

graus e dermoabrases. Requer a utilizao de cobertura secundria, e a freqncia detroca depender do volume de exsudato. (POLETTI, 2000; BORGES et al, 2001).

OBS: Apesar das vantagens do produto, preciso saber que no serve de barreira

para contaminao da ferida, perde gua e desidrata com facilidade e pode macerar a pele

ao redor.

CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE):

Consiste em um leo vegetal composto por cido linolico, caprlico, cprico,

caprico, vitaminas A, E, e lecitina de soja. O cido linolico importante no transporte de

gorduras, na manuteno da funo e integridade das membranas celulares. A lecitina de

soja protege, hidrata e auxilia a restaurao da pele. A vitamina A favorece a integridade da

pele e sua cicatrizao, enquanto a vitamina E antioxidante, protegendo a membrana

celular dos radicais livres (CANDIDO, 2001).

O AGE indicado tanto na proteo da pele ntegra quanto no tratamento das

lceras de presso e de membros inferiores (CANDIDO, 2001; POLETTI, 2000); mantm o

meio mido e acelera o processo de granulao. A substituio do curativo recomendada

de 12 a 24 horas e o uso deve ser suspenso se ocorrer hipergranulao ou

hipersensibilidade; pode ser associado a diversos tipos de coberturas (CANDIDO, 2001).

PAPANA:

A papana uma enzima proteoltica presente no ltex do vegetal Carica papaya

(mamo papaia), no caule, folha e frutos, que alm de promover o desbridamento

enzimtico do tecido necrtico, tem ao bactericida, bacteriosttica e antiinflamatria

(POLETTI, 2000; CANDIDO, 2001).


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Proporciona o alinhamento das fibras de colgeno, promovendo o crescimento

tecidual uniforme; aumenta a fora tnsil da cicatriz e diminui a formao de quelides

(CANDIDO, 2001).

comercializada na forma de p, pasta, creme e gel, sendo que o p deve serdiludo no momento do uso, em concentraes que iro variar conforme as caractersticas

da ferida (quantidade de tecido necrtico, presena de infeco, presena de tecido de

granulao, etc). (POLETTI, 2000; BORGES et al 2001; CANDIDO, 2001).

A enzima instvel, fotossensvel e no deve entrar em contato com metais, para

evitar a oxidao; as condies de armazenamento e manipulao do produto devem

respeitar estas caractersticas e seguir as instrues necessrias.

Os autores divergem quanto seletividade pelo tecido necrtico; referem ainda a

possibilidade de provocar dor e hipersensibilidade. A troca do curativo deve ocorrer a cada12 ou 24 horas (CANDIDO, 2001).

SULFADIAZINA DE PRATA:

O creme de Sulfadiazina de Prata a 1% um produto hidroflico, com ao

bactericida imediata e ao bacteriosttica residual; indicado para preveno da

contaminao das leses, no tratamento de queimaduras (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

CAMPINAS, 1999). Na SMS-RP, sua prescrio dever ser feita por mdico e/ou

enfermeiro, para uso tambm em feridas crnicas com extenso de 240 cm2 ou mais. Esta

prtica no nvel de ambulatrio ou de domiclio dever ser observada com critrio,

lembrando-se que, o prazo mximo de uso para lcera de presso de 15 dias

(UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001). Para substituio, o produto deve ser trocado,

escolhendo-se um dos demais apontados no protocolo, que seja eficaz para a fase em que

a ferida se encontra. Deve-se observar tambm que, em presena de infeco, deve ser

efetuado o tratamento sistmico concomitante, tratamento este prescrito pelo profissional

mdico. A troca do curativo deve ocorrer no mximo a cada 12 horas, ou quando a

cobertura de gaze estiver saturada. Este produto fica contra-indicado nos casos de

hipersensibilidade, devendo lembrar-se tambm, que, para evitar a macerao da pele ao

redor, nela deve ser aplicada leve camada de vaselina slida como proteo.

POMADAS ENZIMTICAS:

As pomadas enzimticas atuam como desbridantes qumicos, acelerando a

degradao e digesto enzimtica da rede de fibrina, facilitando a proliferao e

regenerao celular. No devem ser utilizadas em associao com antibiticos, devido a

pouca eficincia dos mesmos para uso tpico, alm do risco de induzir resistncia

bacteriana e hipersensibilidade (CANDIDO, 2001).


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H discordncia entre os autores consultados com relao seletividade quando

empregada a pomada de colagenase (CANDIDO, 2001; BORGES et al, 2001). Pode

desencadear efeitos colaterais como reaes de hipersensibilidade, queimadura, eritema e

dor (BORGES et al, 2001), e nessas situaes o uso deve ser imediatamente suspenso.Tem pouca efetividade em grandes reas necrticas e a troca do curativo aconselhada a

cada 12 ou 24 horas (CANDIDO, 2001).

POMADA DE CALNDULA (Calendula officinalis):

Planta originria da Europa Meridional adaptou-se bem ao Brasil, onde cultivada

como planta ornamental e medicinal, pelo alto ndice de princpios ativos que apresenta.

Com as flores secas so feitos: tintura, ungento, pomada e gel. Dentre os inmeros

mecanismos de ao, citada como antialrgica, antiinflamatria, antissptica ecicatrizante. As indicaes tambm so vrias, e dentre elas podemos encontrar ferimentos

abertos com ou sem infeco, lceras de presso e de estase, feridas purulentas e de difcil

cicatrizao (TESKE; TRENTINI 1995).

TERAPIA POR COMPRESSO - BOTA DE UNNA:

A compresso um mtodo aceito universalmente e recomendado para o

tratamento da hipertenso venosa, contribuindo assim para a preveno ou tratamento da

ulcerao venosa nos membros inferiores. Esta compresso pode ser obtida com o uso de

meias compressivas, bandagens elsticas flexveis, bandagem rgida, entre outros. A

compresso obtida pela aplicao de bandagem rgida, feita de pasta de zinco, tambm

chamada de Bota de Unna, utilizada h mais de 100 anos e considerada eficiente para a

melhoria do retorno venoso. Durante a deambulao, ela aumenta a presso contra os

msculos da panturrilha, auxiliando o retorno venoso. No deve, portanto, ser indicada para

pacientes que no deambulam (TIAGO, 1995).

Este tratamento absolutamente contra-indicado nas patologias arteriais, onde a

compresso agravaria o quadro de isquemia. Necessita prescrio mdica, de preferncia

aps criteriosa avaliao, seja de um cirurgio vascular, ortopedista ou dermatologista,

cabendo ao enfermeiro a responsabilidade da execuo e acompanhamento de todo o

tratamento.

A frmula manipulada da

AssistÊncia i n t e g r

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