ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL

O objetivo é garantir um bom andamento das gestações de baixo risco e identificar adequadamente e precocemente quais pacientes tem mais chances de apresentar evoluções desfavoráveis.

CLASSIFICAÇÕES

Baixo Risco – 90% começam a evolução da gravidez e terminam sem complicações Alto Risco – 10% começam com problemas ou no transcurso evoluem com problemas

FATORES DE RISCO

Podem ser fatores que caracterizam o indivíduo: a família, o grupo, a comunidade ou o ambiente. Primeiras gestações, alta paridade, gestações em idade reprodutiva precoce ou tardia, os abortamentos prévios e a desnutrição

Gestantes adolescentes: Pré eclampsia, anemia e prematuridade

CONSULTA PRÉ-NATAL

Devem definir o estado de saúde da mãe e do feto Determinar a Idade Gestacional(IG) O calendário de atendimento do pré-natal deve ser programado em função da IG na primeira consulta e dos períodos mais adequados para coleta de dados clínicos Todas as gestantes após avaliação inicial devem ser encaminhadas para consultas com a enfermagem obstétrica, alternadas com consultas médicas

ORIENTAÇÕES

Higiene Nutrição Cuidados com recém nascidos Amamentação Aplicação de ATT Participação de Cursos de Preparação para o parto Constar todos os dados obtidos do Cartão Pré –Natal Avaliações Emocionais

CORRELAÇÃO ENTRE TAMANHO UTERINO E IG

Até a 6ª semana de gestação – não ocorre alteração do tamanho uterino

8ª semana - útero corresponde a 2 vezes o tamanho real 10ª semana – corresponde a 3 vezes o tamanho habitual 12ª semana – ocupa toda pelve, sendo palpável na sínfise púbica 16ª semana – encontra-se entre a sínfise púbica e cicatriz umbilical 20ª semana - situa-se na cicatriz umbilical A partir da 20ª semana – relação aproximada entre a semana de gestação e a medida uterina

O que avaliar no exame da gestante? Estado nutricional e ganho de peso

Controle da pressão arterial

Medidas de altura uterina- crescimento fetal Interpretação do gráfico da curva do crescimento Ausculta dos batimento cardiofetais

OBSERVAÇÃO!!! A suplementação vitamínica não é rotineiramente recomendada. Uma alimentação saudável é suficiente para prover as necessidades diárias de forma adequada. Com exceção das pacientes anêmicas, usuárias de drogas, epiléticas ou com diagnóstico de hemoglobinopatias. O ácido fólico é recomendado até 12 semanas

EXAMES LABORATORIAIS BÁSICOS E CONDUTAS

Tipagem sanguínea e Coombs indireto

Sorologia para Lues – VDRL Urinocultura Hemoglobina e Hematócrito Colpocitologia e Exames das Secreções Vaginais Toxoplasmose Igm HBs Ag Rastreamento de Streptococcus do Grupo B (35 à 37 semanas)

CUIDADOS E PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM NO PRÉ PARTO

EXAMES

Portaria MS nº 569, de 1º de junho de 2000, a realização do exame VDRL para todas as gestantes internadas (parto ou aborto)

Realização do teste rápido do HIV para as gestantes com exame anterior a mais de 3 meses.

Controle de sinais vitais maternos (freqüência cardíaca, pressão arterial e temperatura): no momento da admissão e a cada 60 minutos.

Realização de enema glicerinado: não deve ser realizado de rotina, pois não se mostrou capaz de reduzir infecção materna ou fetal e traz desconforto à paciente.

Tricotomia: não diminui a morbidade materna e aumento o risco de contaminação do RN por HIV e Hepatite C.

Punção venosa e infusão de líquidos: não deve ser rotineiramente empregada, uma vez que cerca de 80% das pacientes admitidas em TP terão tido parto dentro de 8 horas.

Dieta: na fase ativa do trabalho de parto, os alimentos sólidos devem ser suspensos, sendo permitido, para as gestantes de baixo risco, a ingestão de líquidos (água, suco de frutas sem polpa, chá, café, refrigerante).

As gestantes de maior risco para procedimentos anestésicos (obesas, diabéticas, com vias aéreas de difícil acesso) ou para parto cirúrgico devem permanecer em jejum durante todo o trabalho de parto, evitando-se inclusive a ingestão de líquidos.

Higiene da parturiente: Durante o trabalho de parto, a gestante perde secreções pela vagina e freqüentemente apresenta sudorese, devendo ser estimulada a se higienizar. Além disso, a sensação de relaxamento físico e mental após um banho pode contribuir para o bem estar das gestantes.

Posição de parturiente: Salvo raras exceções, a parturiente não deve ser obrigada a permanecer no leito. Deambular, sentar e deitar são condições que a gestante pode adotar no trabalho de parto de acordo com a sua preferência.

Partograma

Toques vaginais: a cada hora nas primeiras três horas, e a cada 2 horas no período subseqüente.

Uso da Ocitocina: diluir 10 U em 1000 ml de SG5% em bomba de infusão.

Suspender:

Mais de 5 contrações em 10 min

Contrações com duração maior que 1 min

Desaceleração nos BCfs 

ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL

 Finalidades:- Prevenir traumatismo fetal e de estruturas maternas. Material Necessário:- 01 caixa de parto normal, compressas, polvidine tópico, pacote de lap de parto normal, xylocaína 2%,   01 agulha de raqui longa, 01 seringa de 20 ml, 01 agulha 40X12, gazes, 01 lâmina de bisturi Nº 22, fio catgut 0 simples, 01 sonda vesical de alívio Nº 10. Pré Execução:- Preparar o material necessário;- Posicionar a cliente em posição ginecológica;- Degermação das mãos e antebraço;- Paramenta-se;- Montar a mesa cirúrgica;- Realizar antissepsia das coxas, pubis e períneo;- Colocar os campos esterilizados;- Com um campo dobrado e abertura voltada para o profissional, solicitar que a cliente levante os quadris e colocar o campo sob os glúteos da mesma;- Colocar um campo aberto sobre o membro inferior esquerdo;- Colocar um campo aberto sobre o membro inferior direito;- Cobrir a região abdominal até a cicatriz umbilical, com um campo dobrado e abertura voltada para o profissional. Execução:- Realizar a anestesia loco regional, se necessário;- Realizar a episiotomia, se necessário;- Controlar a saída progressiva da apresentação prevenindo sua expulsão rápida e forçada;- Auxiliar no movimento de restituição do polo cefálico com as mãos espalmadas aplicadas sobre os parientais;- Segurar a cabeça do RN entre as duas mãos com os dedos indicador e médio em “V” e então, exercer uma ligeira tração para baixo com a intenção de desprender a espádua anterior e em seguida para cima, para o desprendimento da espádua posterior;- Apreender o recém-nascido pelos maléolos, mantendo-o ligeiramente suspenso, com a cabeça para baixo e a fonte soerguida;- Entregar delicadamente o RN ao pediatra;-  Laquear o cordão umbilical e cortá-lo;- Permanecer ao lado da parturiente para acompanhar os fenômenos que presidem o deslocamento e a descida da placenta;- Executar a manobra de Jacobs para favorecer o completo deslocamento das membranas ovulares;- Proceder à imediata revisão do canal de parto (Colo, vagina e períneo);- Fazer a reconstrução do períneo (Episiorrafia da mucosa vaginal, músculo elevador do ânus, bulbo cavernoso, transverso superficial do períneo e pele). 

Pós - Execução:- Assepsia do períneo;- Retirada da posição ginecológica, lentamente, promovendo massagem nas panturrilhas;- Expressão uterina. Avaliação:                                                                                      - Contratilidade uterina;- Sangramento uterino;- Revisão de períneo;- Fenômenos trombo-embólicos;- Condições de nascimentos do RN. Riscos / Tomada de Decisão:- Contaminação: trocar os campos e instrumentais;- Hemorragia: massagem uterina e infusão venosa de ocitocina;- Laceração do canal de parto: fazer reconstrução;- Hipóxia fetal: proceder oxigenação materna e medidas para acelerar o nascimento do RN;- Hipotonia/ atonia uterina: massagem no fundo do útero, admistrar medicamentos que promovam a contração uterina.

 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DURANTE O PARTO CESÁREO

• O parto cesáreo ou cesariana é um procedimento cirúrgico, invasivo, que requer anestesia. Nele, realiza- se uma incisão no abdome e no útero, com exposição de vísceras e perda de sangue, por onde o feto é retirado. • Ressalte-se que esse procedimento expõe o organismo às infecções, tanto pela queda de imunidade em vista das perdas sangüíneas como pelo acesso de microrganismos através da incisão cirúrgica (porta de entrada), além de implicar maior tempo de recuperação.

• A realização do parto cesáreo deve ser baseada nas condições clínicas - da gestante e do feto - que contra-indiquem o parto normal, tais como desproporção cefalopélvica, discinesias, apresentação anômala, descolamento prematuro da placenta, pós-maturidade, diabete materno, sofrimento fetal agudo ou crônico, placenta prévia total ou parcial, toxemia gravídica, prolapso do cordão umbilical.

• Caso ocorra alguma intercorrência obstétrica (alteração do BCF; da dinâmica uterina, dos sinais vitais maternos; perda transvaginal de líquido com presença de mecônio; período de dilatação cervical prolongado) que indique necessidade de parto cesáreo, a equipe responsável pela assistência deve comunicar o fato à mulher/ família, e esclarecer- lhes sobre o procedimento.

• Nesta intervenção cirúrgica, as anestesias mais utilizadas são a raquidiana e a peridural, ambas aplicadas na coluna vertebral. • A anestesia raquidiana tem efeito imediato à aplicação, levando à perda temporária de sensibilidade e movimentos dos membros inferiores, que retornam após passado seu efeito.

• Entretanto, tem o inconveniente de apresentar como efeito colateral cefaléia intensa no período pós-anestésico - como prevenção, deve-se manter a puérpera deitada por algumas horas (com a cabeceira a zero grau e sem travesseiro), orientando- a para que não eleve a cabeça e estimulando-a à ingestão hídrica.

• A anestesia peridural é mais empregada, porém demora mais tempo para fazer efeito e não leva à perda total da sensibilidade dolorosa, diminuindo apenas o movimento das pernas – como vantagem, não produz o incômodo da dor de cabeça.

.   Durama ter Anestesia peridural Raquianestesia

• Na recuperação do pós-parto normal, a criança pode, nas primeiras horas, permanecer com a mãe na sala de parto e/ou alojamento conjunto- dependendo da recuperação, a mulher pode deambular, tomar banho e até amamentar. • Tal situação não acontecerá nas puérperas que realizaram cesarianas, pois estarão com hidratação venosa, cateter vesical, curativo abdominal, anestesiadas, sonolentas e com dor – mais uma razão que justifica a realização do parto cesáreo apenas quando da impossibilidade do parto normal.

 • A equipe deve esclarecer as dúvidas da parturiente com relação aos procedimentos pré- operatórios, tais como retirada de próteses e de objetos (cordões, anéis, roupa íntima), realização de tricotomia em região pubiana, manutenção de acesso venoso permeável, realização de cateterismo vesical e colheita de sangue para exames laboratoriais (solicitados e de rotina).

 • Após verificação dos sinais vitais, a parturiente deve ser encaminhada à sala de cirurgia, onde será confortavelmente posicionada na mesa cirúrgica, para administração da anestesia. • Durante toda a técnica o técnico de enfermagem deve estar atento para a segurança da parturiente e, juntamente com o anestesista, ajudá-la a se posicionar para o processo cirúrgico, controlando também a tensão arterial. • No parto, o técnico de enfermagem desenvolve ações de circulante ou instrumentador. Após o nascimento, presta os primeiros cuidados ao bebê e encaminha-o ao berçário.

 • A seguir, o técnico de enfermagem deve providenciar a transferência da puérpera para a sala de recuperação pós- anestésica, prestando- lhe os cuidados relativos ao processo cirúrgico e ao parto.

PRINCIPAIS PATOLOGIAS OBSTÉTRICASAbortamento

Eliminação do produto da concepção antes de 22 semanas , é a 4 ° causa de morte materna em nosso país. A paciente apresenta sangramento de pequena, média apresenta sangramento de pequena, média ou grande intensidade. Pode ser classificado em: abortos infectados completo,incompletos e retido.

Gravidez ectópica

É a nidação do ovo fora da cavidade uterina geralmente na porção ampolar da trompa. Geralmente os processos infecciosos tubários têm grande importância nesta patologia, a gonocócicas, clamidias tem sua contribuição.Requer tratamento cirúrgico na maioria dos casos.

Mola hidaforme

A frenquência na mola hidatiforme e de 1 para casa 2000 gestação. A etiologia é desconhecida. As pacientes acometidas devem seguir um protocolo de tratamento. As gestantes apresentam um aumento uterino não com compatível com a idade gestacional. A auscuta fetal é negativa.

Placenta prévia

É a localização da placenta no segmento inferior da cavidade uterina. Para efeito de estudo Classificamos em 3 tipos: Total, Parcial e Marginal.Caracteriza-se por apresentar sangramento sem dor e ocorre geralmente a partis da 22 semanas.

Descolamento prematuro da placenta

É a separação da placenta antes do nascimento do feto. A paciente apresenta sangramento vaginal seguido de dor intensa. Ocorre a partir da 22 semanas. É um quadro de urgência, pois vários fatores estão comprometidos. Pode levar a um quadro de coagulação intravascular disseminada.

Rotura uterina

Ocorre geralmente durante o trabalho e parto. A paciente apresenta contrações intensa e dor no hipogástrio. Depois há um período de acalmia, paralisação do trabalho de parto, seguido se hemorragia itensa levando ao choque hipovolêmico dependendo da extensão da rotura uterina.

Aminiorrexe prematura

Ocorre quando a rotura da bolsa amniótica se dá antes de instalado do trabalho de parto. As infecções ginecologicas contribuem para esta patologia obstétrica.

COMPLICAÇÕES NO PUERPÉRIO

HemorragiasApesar de a sua incidência ter diminuído significativamente, sobretudo devido ao facto de a maioria das mulheres permanecerem internadas na maternidade e serem submetidas a exames médicos quase permanentes ao longo dos dias seguintes ao parto, as perdas bruscas ou persistentes de sangue originadas por várias circunstâncias continuam a constituir uma das complicações mais graves do puerpério.Tipos e causas. As hemorragias no puerpério, que se manifestam quase sempre durante as primeiras horas após o parto, costumam ser externas, devido ao facto de o sangue ser evacuado através da vagina, sendo normalmente originadas por rupturas no canal do parto ou no útero, retenção de fragmentos da placenta, contracção uterina insuficiente ou alterações na coagulação sanguínea. Deve-se referir que muitas destas hemorragias podem ser evitadas caso se solicite, como é comum, os oportunos exames de coagulação sanguínea antes do parto; se se comprovar, após os mesmos, que a placenta desuniu-se integralmente, deve-se proceder a uma detalhada inspecção do canal do parto e do útero após o alumbramento e, mais à frente, constatar-se se mantém uma adequada contracção uterina.Pode igualmente produzir-se, embora com menor frequência, uma hemorragia interna provocada pela ruptura de um vaso sanguíneo, originada pela pressão exercida pela cabeça do feto ao passar pelo canal de parto. Nestes casos, não existe uma ruptura nos tecidos superficiais, pois em vez de sair para o exterior, o sangue acumula-se por baixo dos mesmos. O desenvolvimento deste tipo de hemorragias começa a manifestar-se através do aparecimento de uma dor local que não cede com a administração de medicamentos analgésicos, sendo a sua existência confirmada pela formação evidente de um hematoma.

Em casos mais raros, as hemorragias são desencadeadas no puerpério avançado, sendo igualmente provocadas por restos de placenta que ficaram presos no interior do útero e não foram detectados durante a revisão efectuada no fim do parto.Prognóstico e tratamento. Caso se proceda ao tratamento médico oportuno, a maioria das hemorragias no puerpério acaba, felizmente, por desaparecer. Para além das medidas adequadas em cada caso específico, segundo a sua origem, o tratamento costuma incluir a administração de soro e até de transfusões sanguíneas. Todavia, em con- dições extremas, apenas se consegue travar uma hemorragia puerperal caso se proceda de forma urgente à reparação cirúrgica de um tecido danificado ou mesmo a uma histerectomia, ou seja, à extracção cirúrgica do útero.InfecçõesEmbora as infecções ocupem o segundo lugar entre as complicações potencialmente graves do puerpério, a sua incidência também diminuiu significativamente, neste caso graças à assepsia com que actualmente se realizam os partos. Para além disso, o seu prognóstico melhorou, igualmente de forma considerável, graças aos recursos terapêuticos actualmente existentes.Causas. Estas infecções, englobadas sob a denominação "febre puerperal", costumam ser originadas no útero, nomeadamente no endométrio. As infecções podem igualmente, embora com menor frequência, ser originadas nas vias urinárias, nos pulmões ou num coágulo formado no interior de uma veia (tromboflebite). Deve-se destacar que, embora estes processos infecciosos possam afectar qualquer mulher, existem algumas circunstâncias que favorecem o seu aparecimento, como a ruptura prematura da bolsa das águas segui- da de uma espera superior a 24 horas antes de se produzir o parto. As infecções são igualmente comuns quando se realizam manipulações no interior do útero ao longo do parto.Manifestações. Embora as manifestações variem consoante a origem da infecção e a sua evolução, a mais constante é a febre persistente, com subidas da temperatura do corpo acima dos 38°C, arrepios e sudação. Estes sinais e sintomas não devem ser confundidos com os episódios passageiros de arrepios, característicos das horas seguintes ao parto, coincidentes com a formação do "globo de segurança", nem com a subida térmica que acompanha a subida do leite, que nunca deve ultrapassar estes valores.Prognóstico e tratamento. Caso não sejam diagnosticadas e tratadas oportunamente, as infecções no puerpério podem disseminar-se e originar complicações muito graves, como uma septicemia, propiciando a propagação dos microorganismos causadores por todo o organismo. Sempre que se detecte uma subida da temperatura do corpo durante o puerpério, independentemente de ser enquanto a mulher permanece na maternidade ou quando já estiver em casa, deve-se consultar o médico o mais rápido possível, já que a realização de alguns testes simples proporcionam um diagnóstico exacto, enquanto que a eventual administração de uma terapêutica antibiótica específica permite a remissão do processo, evitando males maiores.Informações adicionaisProblemas nos seiosA irritação consequente da sucção do bebé e da humidade na superfície dos seios pode favorecer o aparecimento de fendas nos mamilos e, eventualmente, o desenvolvimento de uma mastite puerperal, a designação atribuída à inflamação infecciosa das glândulas mamárias durante o puerpério.

As fendas nos mamilos correspondem a soluções de continuidade frequentemente provocadas pelo bebé ao mordiscar a ponta do mamilo em vez de apoiar a sua boca sobre grande parte da aréola, como é recomendável. Para além de serem muito dolorosas, sobretudo durante as mamadas, impossibilitando mesmo a sua realização, favorecem a penetração de microorganismos e o possível desenvolvimento de uma mastite. O seu tratamento não implica interromper a amamentação, já que se pode recorrer à utilização de uma retina, de modo a evitar-se a sucção directa, ou a extracção do leite através de uma bomba mecânica, que deve ser imediatamente dado ao bebé, enquanto se aguarda pela cura, que pode ser favorecida com a aplicação de pomadas cicatrizantes.

A mastite puerperal, que não costuma surgir antes da primeira semana após o parto, apenas o fazendo cerca da terceira ou quarta semanas, manifesta-se através de dor, tumefacção, vermelhidão e subida da temperatura do seio afectado e, por vezes, também por febre e arrepios. Este problema obriga a suspender a amamentação - caso não se proceda ao seu oportuno tratamento, pode ter uma evolução crónica ou complicar-se com a formação de um abcesso mamário. Se se detectarem as manifestações mencionadas, deve-se dirigir ao médico o mais cedo possível e proceder ao seu tratamento adequado, que consiste basicamente na administração dos antibióticos específicos, na utilização de uma ligadura ou um soutien para imobilizar o seio afectado e na aplicação de calor seco e de pomadas de efeito anti-inflamatório.

Pode-se prevenir ambos os problemas através da aplicação, desde as fases finais da gravidez, de pomadas nutritivas que fortaleçam os mamilos e com a utilização de soutiens amplos e justos, mas que não comprimam os seios, como a implementação de uma correcta técnica de amamentação e o rigoroso respeito das devidas normas de higiene.Exercícios para combater a incontinência urináriaÉ extremamente comum que, ao longo do puerpério, se produza um certo grau de incontinência urinária, que embora se possa tornar incómoda, não constitui motivo para grandes preocupações, visto que, a menos que exista algum problema específico, costuma ser solucionada de maneira espontânea, no máximo, dois meses após o parto. Para além dos exercícios físicos que devem começar a ser realizados desde a permanência na maternidade, pode-se aliviar o problema e acelerar a sua cura através da realização de exercícios específicos para tonificar os músculos pélvicos. Nalguns casos seleccionados, pode ser necessário encaminhar a mulher para uma consulta de Medicina Física e Reabilitação, onde será ensinada a utilizar determinados dispositivos especificamente concebidos para fortalecer os músculos do períneo ou ser submetida a tratamentos de fisioterapia com a mesma finalidade. Caso haja lesões anatómicas provocadas ou agravadas pelo próprio trabalho de parto, então será encaminhada para uma consulta de Uroginecologia, a fim de ser avaliada e devidamente tratada.

Se o problema persistir, deve-se consultar o médico, para que este avalie a situação e recomende a terapêutica mais adequada.

PRINCIPAIS INTERCORRÊNCIAS E COMPLICAÇÕES NA HORA DO PARTO

Hemorragia pós-partoA hemorragia pós-parto é a perda de mais de meio litro de sangue durante ou depois da terceira etapa do parto, no momento em que se expulsa a placenta. Este problema é a terceira causa mais frequente de morte materna no parto, depois das infecções e das complicações provocadas pela anestesia. As causas da hemorragia pós-parto são diversas e a maioria delas pode ser evitada. Uma causa é a hemorragia que se verifica no local donde se soltou a placenta. Esta hemorragia ocorre quando o útero não se contrai correctamente, quer porque se distendeu em demasia, quer porque o parto foi prolongado ou anormal, quer porque a mulher teve várias gravidezes anteriores ou ainda porque se utilizou um anestésico relaxante muscular durante o parto. A hemorragia pós-parto também pode ser devida a feridas (lacerações) de um parto espontâneo, à presença de tecido (em geral, partes da placenta que não se soltaram de forma adequada) que não foi expulso durante o parto ou à existência de valores baixos de fibrinogénio (um importante factor necessário à coagulação). A perda de uma quantidade importante de sangue costuma dar-se pouco depois do parto, mas o risco subsiste até um mês mais tarde. 

Prevenção e tratamento Antes de começar o trabalho de parto, devem ser tomadas precauções para evitar uma hemorragia pós-parto. Uma das medidas consiste em tratar certos problemas, como a anemia. Outra é reunir a maior quantidade possível de informação acerca da paciente. Por exemplo, o facto de se saber que a mulher tem maior quantidade de líquido amniótico, que tem uma gravidez múltipla (de gémeos), que possui um tipo de sangue raro ou que teve crises anteriores de hemorragia pós-parto pode fazer com que o médico esteja preparado para enfrentar possíveis perturbações hemorrágicas. O médico tenta sempre reduzir ao mínimo a sua intervenção no parto. Uma vez que a placenta se tenha desprendido do útero, a mulher recebe oxitocina para facilitar a contracção uterina e reduzir a perda de sangue. Se a placenta não se soltar por si só 30 minutos depois do parto, o médico tira-a de forma manual. Se a expulsão tiver sido incompleta, extrai manualmente os fragmentos que faltam. Em casos excepcionais, os fragmentos infectados da placenta ou de outros tecidos devem ser extraídos cirurgicamente (por meio de raspagem). Depois da expulsão da placenta, a mulher é submetida a controlo durante pelo menos uma hora para assegurar que o útero se contraiu e também para controlar a hemorragia vaginal. Em caso de hemorragia grave, faz-se uma massagem abdominal para ajudar a contrair o útero e é administrada uma perfusão endovenosa contínua de oxitocina. Se a hemorragia persistir, pode ser necessária uma transfusão de sangue. Pode-se examinar o útero para procurar cortes ou fragmentos retidos da placenta e de outros tecidos, e depois extraí-los cirurgicamente; ambos os procedimentos requerem um anestésico. Também se examinam o colo uterino e a vagina. Pode-se injectar prostaglandina no músculo uterino para facilitar a contracção. Se o útero não puder ser estimulado para que se contraia e a hemorragia seja reduzida, é possível que seja necessário fazer uma laqueação das artérias que levam o sangue ao útero. Devido à quantidade abundante de sangue que chega à pélvis, o facto de se conseguir controlar a hemorragia não significa que o êxito da operação seja definitivo. A extirpação do útero (histerectomia) raramente é necessária.

Rotura uterinaTrata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre sobretudo além da 28ª semana gestacional e durante o trabalho de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clínico de iminência de rotura uterina, o que facilita sua prevenção. Por essa razão, a sua frequência representa um indicador da qualidade da assistência obstétrica prestada nos serviços em que ocorre.A rotura uterina constitui uma das complicações obstétricas mais temidas da gravidez, podendo acarretar risco de morte tanto para o feto, quanto para a gestante. Na literatura há registros, que a incidência pode chegar a uma rotura uterina a cada  2.000 partos. Importante salientar que esta complicação não ocorre apenas durante o período do parto, podem acontecer roturas uterinas durante a gestação. Desta maneira, o principal fator de risco seria um grande número de partos anteriores, conhecido no meio médico como multiparidade.

Fatores de riscoOs outros fatores de risco associados a esta complicação que poderiam ser citados seriam: cirurgias uterinas prévias, como por exemplo, a cesariana. Condições inerentes ao parto e aos procedimentos obstétricos, tais como desproporção cefalopélvica e parto obstruído. E condições da gestante e da gestação em si, tais como grande número de gestações anteriores e gravidez ectópica (em local anormal, como a tuba uterina). A fim de diminuir os riscos de intercorrências obstétricas, recomenda-se que o intervalo entre um parto e outro seja de, no mínimo, 2 anos.A rotura durante a gestação é rara e pode ocorrer de forma pouco sintomática, causando uma dor abdominal imprecisa e sangramento vaginal, com agravamento do quadro de forma evolutiva. A forma mais clássica de rotura uterina ocorre durante o trabalho de parto, sendo os traumas cirúrgicos uterinos anteriores os principais fatores de risco, principalmente a(s) cesariana(s) prévia(s).

Rotura no parto

Quando ocorre durante o trabalho de parto, o quadro clínico, geralmente, se apresenta com dor súbita e bem localizada no abdome, o parto pára de progredir e a mulher apresenta repercussões do grande sangramento causado pela rotura do útero, como hipotensão e agravamento para choque hipovolêmico, que consiste numa perda rápida do volume sanguíneo circulante nos vasos sanguíneos com má perfusão dos tecidos.Por curiosidade, existem casos em que a rotura do órgão é incompleta, quando alguma das camadas do útero mantém-se íntegra, nestes casos o quadro clínico é mais brando e na maioria das vezes o diagnóstico só é feito após o parto.DiagnósticoNos quadros clássicos o diagnóstico é feito, em sua maioria, clinicamente com o quadro clínico e o exame físico da paciente. Em casos mais difíceis, a ultrassonografia pode ajudar a esclarecer o diagnóstico. Importante nestes casos é a conduta imediata após a descoberta desta complicação. Sendo a cesariana de urgência uma medida que pode, inclusive, tentar extrair o feto ainda vivo e, posteriormente, fazer a sutura do útero.Esta complicação é grave, poucas vezes acarreta o óbito materno, contudo o óbito fetal pode alcançar até 60% dos casos. Por isto, é necessário orientar a mulher para o apropriado acompanhamento pré-natal, no qual os fatores de risco serão avaliados e explicados à gestante. Assim como é importante que sejam reconhecidos os sinais de trabalho de parto, desta forma a gestante procurará um serviço de maternidade em tempo adequado a se realizar uma assistência ao trabalho de parto ideal, diminuindo o risco desta complicação.

Tratamento

O tratamento é cirúrgico, variando desde a sutura uterina à histerectomia, podendo a paciente necessitar de suporte vital. Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo, podendo estender-se ao retroperitônio. A abordagem cirúrgica desses casos é mais complexa. O hematoma de ligamento largo deve ser drenado, mas hematomas retroperitoniais, em princípio, não devem ser manipulados.Em casos de parto vaginal com roturas sem manifestação clínica, mais encontrados em rotura de cicatriz segmentar transversa (muitas vezes deiscência e não rotura), detectadas na revisão de segmento uterino após a dequitação, o tratamento dependerá da estabilidade hemodinâmica da paciente e da hemorragia visível. Em grandes roturas detectadas ao toque, é mais aconselhável proceder-se à laparotomia com sutura da área lesada, podendo ou não ser feita laqueadura tubárea, conforme o desejo da paciente e sua condição obstétrica.