Assistência pré-natal competências - SciELO · Pesquisa com objetivo de analisar as...

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Assistência pré-natal: competências...Assistência pré-natal: competências...Assistência pré-natal: competências...Assistência pré-natal: competências...Assistência pré-natal: competências...Cunha MA, Mamede MV, Dotto LMG, Mamede FVEsc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 00-00

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL: COMPETÊNCIAS ESSENCIAISDESEMPENHADAS POR ENFERMEIROS

Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 00-00

RESUMOPesquisa com objetivo de analisar as competências essenciais desenvolvidas, na prática, pelos enfermeiros que atuam na atençãoao pré-natal. Trata-se de estudo descritivo com abordagem quantitativa, realizado em 16 unidades da rede básica de saúde domunicípio de Rio Branco-AC. A coleta de dados foi realizada por meio de observação sistemática e não participante. Dosenfermeiros que realizam a consulta pré-natal, apenas dois (11,76%) cursaram especialização em obstetrícia. Constatamos quea grande maioria das competências essenciais esperadas na assistência pré-natal foi desenvolvida; entretanto, algumas foramrealizadas com baixa frequência, ou seja, não foram realizadas em todas as consultas. Os resultados revelaram que, apesar dobom desempenho dos enfermeiros, é pertinente avaliar a necessidade de esclarecimentos sobre a importância da incorporaçãode protocolos assistenciais para a melhoria da qualidade dos serviços, a fim de alcançar um nível ótimo de competência naatenção pré-natal.

PPPPPalaalaalaalaalavrvrvrvrvras-cas-cas-cas-cas-chahahahahavvvvveeeee: Cuidado Pré-natal. Enfermagem Obstétrica. Saúde da Mulher. Competência Profissional.

Abstract Resumen

This research aimed to analyze the core competencies developedin practice by nurses working in prenatal care. This descriptivestudy with a quantitative approach was carried out at 16 basichealth network units in Rio Branco-AC, Brazil, in 2006. Data werecollected through systematic and non-participant observation.Only two (11.76%) of the nurses working in prenatal consultationshad taken a specialization course in obstetrics. Although thelarge majority of core competencies expected in prenatal carewere developed, some were practiced with low frequency levels,that is, not in all consultations. The results revealed that, despitethe nurses’ good performance, the need for clarifications shouldbe assessed, about the importance of incorporating careprotocols to improve service quality, with a view to reach anexcellent competency level in prenatal care.

Keywords: Prenatal care. Obstetric nursing. Women’s health.Professional competency.

1 Enfermeira Obstétrica, Doutora em Enfermagem, Professora Adjunta da Universidade Federal do Acre. Brasil E-mail: [email protected], 2 EnfermeiraObstétrica, Professora Titular da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Brasil. E-mail: [email protected], 3 EnfermeiraObstétrica, Doutora em Enfermagem em Saúde Pública, Professora Adjunta da Universidade Federal do Acre. Brasil. E-mail: [email protected], 4

Enfermeira Obstétrica, Professora Doutora do Depar tamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de RibeirãoPreto da Universidade de São Paulo. Brasil. E-mail: [email protected].

PESQUISARESEARCH - INVESTIGACIÓN

Margarida de Aquino Cunha 1

Leila Maria Geromel Dotto3

Investigación con objetivo de analizar las competenciasesenciales desarrolladas en La práctica por enfermeros queactúan en la atención al prenatal. Se trata de estudio descriptivocon aproximación cuantitativa, realizado en 16 unidades de lared básica de salud del municipio de Rio Branco-AC en 2006.La recolecta de datos fue realizada mediante observaciónsistemática y no participante. De los enfermeros que realizanla consulta prenatal, sólo 02 (11,76%) cur saronespecialización en obstetricia. Constatamos que la gran mayoríade las competencias esenciales esperadas en la atenciónprenatal fue desarrollada, entretanto, algunas fueron realizadascon baja frecuencia, o sea, no fueron realizadas en todas lasconsultas. Los resultados revelaron que, a pesar del buendesempeño de los enfermeros, es pertinente evaluar lanecesidad de esclarecimientos sobre la importancia de laincorporación de protocolos asistenciales para mejorar lacalidad de los servicios a fin de alcanzar un nivel óptimo decompetencia en la atención prenatal.

Palabras clave: Cuidado prenatal. Enfermería obstétrica. Saludde la mujer. Competencia profesional

Prenatal care: core competencies performed by nurses

Atención prenatal: competencias esenciales desempeñadas porenfermeros

Marli Villela Mamede 2

Fabiana Villela Mamede4


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Assistência pré-natal: competências...Assistência pré-natal: competências...Assistência pré-natal: competências...Assistência pré-natal: competências...Assistência pré-natal: competências...Cunha MA, Mamede MV, Dotto LMG, Mamede FV

INTRODUÇÃO

No mundo, a cada ano, ocorrem 120 milhões de gravidezes,entre as quais mais de meio milhão de mulheres morrem emconsequência de complicações, durante a gravidez ou o parto,e mais de 50 milhões sofrem enfermidades ou incapacidadessérias relacionadas à gravidez1.

A razão da mortalidade materna no Brasil, segundo oMinistério da Saúde (MS), em 2002, foi de 50,3 por cem milnascidos vivos. A região Nordeste teve o maior índice, 60,8,seguida da região Centro-Oeste, com 60,3, região Sul, com56,6, e Norte, com 53,2; o menor índice foi encontrado naregião Sudeste, com 45,92.

Um atendimento de qualidade no pré-natal podedesempenhar um papel importante na redução da mortalidadematerna, além de evidenciar outros benefícios à saúde maternae infantil3.

Várias instâncias internacionais e nacionais têm definidometas na busca de tornar as gravidezes e partos mais seguros.Uma das estratégias para o alcance desta meta é a participaçãode um profissional qualificado no atendimento à mulher nociclo gravídico-puerperal1.

O profissional de saúde qualificado é aquele que tenha sidoeducado e treinado, com proficiência nas habilidadesnecessárias para o cuidado e acompanhamento de gravidezese nascimentos normais e período pós-parto imediato4.

No documento da Confederação Internacional das Parteiras(ICM) sobre as Competências Essenciais para o Exercício Básicoda Obstetrícia é preconizado, para o alcance de uma práticasegura, que os profissionais tenham conhecimentos ehabilidades específicos e essenciais na atenção, durante agravidez. O documento salienta que o Modelo de Cuidado emObstetrícia deva estar baseado na premissa de que gravidez enascimento são eventos normais de vida, e que os profissionaisdevem assumir a responsabilidade e responder por sua práticaprofissional, aplicando conhecimentos e habilidades atualizadosnos cuidados de saúde de cada mulher, de forma competente5.

A competência pode ser definida como a habilidade dedesempenhar uma tarefa específica, de modo a produzirresultados desejáveis. A competência é considerada o principalmarco do desenvolvimento profissional, mas ao mesmo temponão é o ponto final. Ela vem com a proficiência e o resultado destatus de expert e com muitos anos de experiência e crescimentoprofissional6.

Desempenhar e desenvolver as competências, de acordocom os padrões, é a base de sustentação para um adequadodesempenho de atividades e para garantia da qualidade nasaúde. A importância de desempenhar tarefas, de acordo comos padrões estabelecidos, está na definição para ambos,profissionais e clientes, da necessidade de realizar um serviçode qualidade7.

As normas de atenção ao pré-natal do Ministério da Saúdetêm o propósito de oferecer aos profissionais de saúde que

prestam assistência à gestante a normatização deprocedimentos e condutas a ser realizada em toda consultapré-natal8. Os padrões e protocolos nacionais que definem otipo de cuidado que se oferece em cada nível do sistema desaúde são essenciais para orientar e apoiar a prática da atençãode qualidade1.

De acordo com a Lei do Exercício Profissional daEnfermagem, o pré-natal de baixo risco pode ser acompanhadointegralmente pela enfermeira8. A enfermeira possuiembasamento teórico-científico e respaldo legal para prestarassistência pré-natal de baixo risco, e se esperam dela oacompanhamento e a assistência à população de gestantes.

As altas taxas de morbimor talidade materna aindapermanecem como um desafio a vencer, e a atenção qualificadano pré-natal pode contribuir significativamente na reduçãodessas taxas e promover uma maternidade segura. No entanto,o oferecimento de uma atenção qualificada está na dependênciado desempenho qualificado por parte dos profissionais queassistem mulheres na gestação. Nesse sentido, a ICM vemassumindo o compromisso de estabelecer as competênciasessenciais em obstetrícia de que um profissional necessita paraatender de forma competente.

Do exposto, pressupomos que a melhoria da qualidade deassistência ao pré-natal e a participação de um profissionalqualificado possam contribuir significativamente para a reduçãoda mortalidade materna. Esse estudo tem como objetivoanalisar as competências essenciais desenvolvidas, na prática,pelos enfermeiros que atuam na atenção ao pré-natal.

No mundo, a cada ano, ocorrem 120 milhões de gravidezes,entre as quais mais de meio milhão de mulheres morrem emconsequência de complicações, durante a gravidez ou o parto,e mais de 50 milhões sofrem enfermidades ou incapacidadessérias relacionadas à gravidez1.

A razão da mortalidade materna no Brasil, segundo oMinistério da Saúde (MS), em 2002, foi de 50,3 por cem milnascidos vivos. A região Nordeste teve o maior índice, 60,8,seguida da região Centro-Oeste, com 60,3, região Sul, com56,6, e Norte, com 53,2; o menor índice foi encontrado naregião Sudeste, com 45,92.

Um atendimento de qualidade no pré-natal podedesempenhar um papel importante na redução da mortalidadematerna, além de evidenciar outros benefícios à saúde maternae infantil3.

Várias instâncias internacionais e nacionais têm definidometas na busca de tornar as gravidezes e partos mais seguros.Uma das estratégias para o alcance desta meta é a participaçãode um profissional qualificado no atendimento à mulher nociclo gravídico-puerperal1.

O profissional de saúde qualificado é aquele que tenha sidoeducado e treinado, com proficiência nas habilidadesnecessárias para o cuidado e acompanhamento de gravidezese nascimentos normais e período pós-parto imediato4.

No documento da Confederação Internacional das Parteiras(ICM) sobre as Competências Essenciais para o Exercício Básico

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METODOLOGIAda Obstetrícia é preconizado, para o alcance de uma práticasegura, que os profissionais tenham conhecimentos ehabilidades específicos e essenciais na atenção, durante agravidez. O documento salienta que o Modelo de Cuidado emObstetrícia deva estar baseado na premissa de que gravidez enascimento são eventos normais de vida, e que os profissionaisdevem assumir a responsabilidade e responder por sua práticaprofissional, aplicando conhecimentos e habilidades atualizadosnos cuidados de saúde de cada mulher, de forma competente5.

A competência pode ser definida como a habilidade dedesempenhar uma tarefa específica, de modo a produzirresultados desejáveis. A competência é considerada o principalmarco do desenvolvimento profissional, mas ao mesmo temponão é o ponto final. Ela vem com a proficiência e o resultado destatus de exper t e com muitos anos de experiência ecrescimento profissional6.

Desempenhar e desenvolver as competências, de acordocom os padrões, é a base de sustentação para um adequadodesempenho de atividades e para garantia da qualidade nasaúde. A importância de desempenhar tarefas, de acordo comos padrões estabelecidos, está na definição para ambos,profissionais e clientes, da necessidade de realizar um serviçode qualidade7.

As normas de atenção ao pré-natal do Ministério da Saúdetêm o propósito de oferecer aos profissionais de saúde queprestam assistência à gestante a normatização deprocedimentos e condutas a ser realizada em toda consultapré-natal8. Os padrões e protocolos nacionais que definem otipo de cuidado que se oferece em cada nível do sistema desaúde são essenciais para orientar e apoiar a prática da atençãode qualidade1.

De acordo com a Lei do Exercício Profissional daEnfermagem, o pré-natal de baixo risco pode ser acompanhadointegralmente pela enfermeira8. A enfermeira possuiembasamento teórico-científico e respaldo legal para prestarassistência pré-natal de baixo risco, e se esperam dela oacompanhamento e a assistência à população de gestantes.

As altas taxas de morbimor talidade materna aindapermanecem como um desafio a vencer, e a atenção qualificadano pré-natal pode contribuir significativamente na reduçãodessas taxas e promover uma maternidade segura. No entanto,o oferecimento de uma atenção qualificada está na dependênciado desempenho qualificado por parte dos profissionais queassistem mulheres na gestação. Nesse sentido, a ICM vemassumindo o compromisso de estabelecer as competênciasessenciais em obstetrícia de que um profissional necessita paraatender de forma competente.

Do exposto, pressupomos que a melhoria da qualidade deassistência ao pré-natal e a participação de um profissionalqualificado possam contribuir significativamente para a reduçãoda mortalidade materna. Esse estudo tem como objetivoanalisar as competências essenciais desenvolvidas, na prática,pelos enfermeiros que atuam na atenção ao pré-natal.

O delineamento do estudo é descritivo com abordagemquantitativa. O local de estudo foi Rio Branco (Acre). Aamostragem aleatória simples foi composta por 13 Centros deSaúde (CSs) e 52 Unidades de Saúde da Família (USFs), deforma a contemplar 50% do total das unidades. Foram sorteadostrês CSs (25%) e 13 USFs (25%). A seleção se deu da seguinteforma: foram enumerados todos os serviços, dando a cada umdeles um número e utilizando uma tabela de números aleatórios;procedeu-se ao sorteio. A amostra final foi constituída por 16unidades de saúde.

A coleta de dados foi feita através de observação sistemáticae não participante do desempenho das atividades desenvolvidaspelos profissionais de enfermagem na atenção pré-natal. Asobservações, neste estudo, foram realizadas em todas asunidades pesquisadas, no período da manhã ou tarde. No total,foram observadas 61 gestantes.

O instrumento de coleta de dados da observaçãosistemática, neste estudo, foi construído com base emdocumentos que traduzem os padrões baseados em evidênciacientífica na prática obstétrica, como segue: Competênciasessenciais para o exercício básico da obstetrícia (ICM);Assistência Pré-Natal (2000) – Manual Técnico do MS. Esteinstrumento foi elaborado na forma de check-list. Ele foisubmetido a um estudo piloto em uma unidade não selecionada,não havendo necessidade de reformulação do mesmo.

Esta pesquisa foi desenvolvida de acordo com os parâmetrosda Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde eMinistério da Saúde (1997) que dispõem sobre pesquisa queenvolve seres humanos. O Termo de Consentimento Livre eEsclarecido foi assinado pelas gestantes, e todas foraminformadas sobre os objetivos da pesquisa, o sigilo e a não-identificação como participante.

Solicitamos à Secretaria Municipal de Saúde permissão parao desenvolvimento da pesquisa, antes de submeter o projeto depesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa, da Escola deEnfermagem de Ribeirão Preto. A coleta de dados foi iniciadaapós a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Protocolo054/2006).

As observações do atendimento à gestante nos CSs foramrealizadas, no período da manhã, das 7 às 12 horas e, no períododa tarde, das 12 às 17 horas, enquanto nas USFs foramrealizadas das 7 às 12 horas, e em apenas uma unidade foramrealizadas das 13 às 17 horas. Foram efetuadas 61 observaçõesrelativas à consulta pré-natal, todas realizadas por enfermeiros;17 dessas foram de primeira vez.

Em todas as unidades estudadas, os enfermeiros sãoresponsáveis pela assistência pré-natal, diferindo apenas nonúmero de consultas entre os CSs e as USFs. Nas USFs, osenfermeiros realizam menos consultas em virtude de a clientelade abrangência ser em menor número e de o atendimento depré-natal não ser realizado todos os dias. Nos dois modelos


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estudados, os enfermeiros são responsáveis por outrasatividades além do pré-natal.

Quanto à qualificação profissional, observamos que 11,76%são enfermeiras obstétricas, e os demais (88,24%) fizeramuma capacitação para a assistência pré-natal de 24 a 40 horasde duração.

Os dados foram analisados tendo como parâmetros osdocumentos que estabelecem as políticas e normas de atençãoao pré-natal, que são: competências essenciais publicadas pelaICM/OMS/OPAS e Manual Técnico de Assistência Pré-Natalpublicado pelo MS. Foi utilizada a estatística descritiva para adescrição dos dados, os quais foram apresentados por meio detabelas de contingências, frequência absoluta e percentual.

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS

Identificamos, em nossa pesquisa, que a anamnese, naprimeira consulta, foi realizada na maioria das consultas.Realizar a história inicial em cada consulta pré-natal é uma dashabilidades básicas preconizadas pela ConfederaçãoInternacional das Parteiras.

A Tabela 1 apresenta a frequência de informações, durantea anamnese, na primeira consulta de pré-natal realizada nosCSs e nas USFs. As informações sobre antecedentes pessoais,obstétricos, a data da última menstruação e idade gestacionalforam feitas em 94,12% das consultas, enquanto osantecedentes familiares e ginecológicos foram realizados em88,24%, e a informação sobre a data provável do parto foifeita em 82,35% das 17 consultas observadas. Vale destacarque, para uma gestante, a enfermeira solicitou o testeimunológico de gravidez (TIG) para diagnóstico de gestação, esomente a partir de então iniciou o pré-natal.

Conforme as diretrizes do ICM, no levantamento de dadospara o histórico, devem estar inclusos dados que possibilitemorientação e educação sobre o cuidado com a saúde da mulhere da criança. Esse cuidado inclui: preparação para a maternidade;o oferecimento de métodos de planejamento familiar;identificação de condições anormais na mãe e criança; atençãoespecializada, quando necessário, e assistência de emergênciaprimária e secundária, na ausência do médico5.

TTTTTabela 1 - Distribuição da frequência do conteúdo da anamnese na primeira consulta feita pelosabela 1 - Distribuição da frequência do conteúdo da anamnese na primeira consulta feita pelosabela 1 - Distribuição da frequência do conteúdo da anamnese na primeira consulta feita pelosabela 1 - Distribuição da frequência do conteúdo da anamnese na primeira consulta feita pelosabela 1 - Distribuição da frequência do conteúdo da anamnese na primeira consulta feita pelosenfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante a consulta pré-natal de 17enfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante a consulta pré-natal de 17enfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante a consulta pré-natal de 17enfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante a consulta pré-natal de 17enfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante a consulta pré-natal de 17gestantes observadas. Rio Branco, 2006.gestantes observadas. Rio Branco, 2006.gestantes observadas. Rio Branco, 2006.gestantes observadas. Rio Branco, 2006.gestantes observadas. Rio Branco, 2006.

Das 17 consultas de primeira vez, observamos que o cálculoda data da última menstruação foi realizado em 94,12% dasconsultas. Este resultado foi similar ao de Criciúma (SC), em2003, onde foi constatado um percentual de 96,9% pararealização destes procedimentos, durante as consultas de pré-natal9.

Os cálculos da data provável do parto e da idade gestacionalforam realizados em 82,35% e 94,12% das consultas,respectivamente, no presente estudo. Em uma pesquisa sobreo desempenho profissional de enfermeiras na assistência pré-natal, realizada em 2002, no Estado do Ceará (Baturité), foiobservado que a data provável do parto foi calculada em 87,5%,e a idade gestacional, em 100% das consultas10.

A confirmação da idade gestacional na consulta de pré-natal é importante tanto para a avaliação do estado nutricionalda gestante como para a avaliação do crescimento fetal. Os

cálculos da data da última menstruação e a data provável doparto também são parâmetros importantes para o profissionalidentificar a possibilidade de parto prematuro ou pós-datismo,assim como são informações que permitem um melhorplanejamento da gestante quanto ao parto e puerpério10.

Quando analisamos os dados da anamnese a partir dasegunda consulta em diante, mostrados na Tabela 2,observamos que os percentuais das informações foram menorescom exceção do cálculo da idade gestacional que foi verificadoem um pouco mais de 90% das consultas. Em conformidadecom as normas técnicas do MS8, no item roteiro das consultassubsequentes, estão preconizados “a revisão da ficha perinatale anamnese atual” e o “cálculo e anotação da idade gestacional”.Portanto os resultados corroboram, em parte, o recomendadopelo MS.

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TTTTTabela 2 - Distribuição de frequências do conteúdo da anamnese a partir da segunda consulta feitaabela 2 - Distribuição de frequências do conteúdo da anamnese a partir da segunda consulta feitaabela 2 - Distribuição de frequências do conteúdo da anamnese a partir da segunda consulta feitaabela 2 - Distribuição de frequências do conteúdo da anamnese a partir da segunda consulta feitaabela 2 - Distribuição de frequências do conteúdo da anamnese a partir da segunda consulta feitapelos enfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante a consulta pré-natal depelos enfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante a consulta pré-natal depelos enfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante a consulta pré-natal depelos enfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante a consulta pré-natal depelos enfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante a consulta pré-natal de44 gestantes observadas. Rio Branco, 2006.44 gestantes observadas. Rio Branco, 2006.44 gestantes observadas. Rio Branco, 2006.44 gestantes observadas. Rio Branco, 2006.44 gestantes observadas. Rio Branco, 2006.

Os procedimentos realizados no exame físico das gestantes pelos enfermeiros, durante o período de observação, foram:avaliação do estado nutricional, inspeção da pele e mucosas, palpação da tireoide, exame de membros inferiores (MMII) epesquisa de edema (Tabela 3).

TTTTTabela 3 - Distribuição de frequências dos procedimentos realizados no exame físico pelos enfermeirosabela 3 - Distribuição de frequências dos procedimentos realizados no exame físico pelos enfermeirosabela 3 - Distribuição de frequências dos procedimentos realizados no exame físico pelos enfermeirosabela 3 - Distribuição de frequências dos procedimentos realizados no exame físico pelos enfermeirosabela 3 - Distribuição de frequências dos procedimentos realizados no exame físico pelos enfermeirosda rede básica do município de Rio Branco (AC), segundo a instituição estudada, durante 61 consultasda rede básica do município de Rio Branco (AC), segundo a instituição estudada, durante 61 consultasda rede básica do município de Rio Branco (AC), segundo a instituição estudada, durante 61 consultasda rede básica do município de Rio Branco (AC), segundo a instituição estudada, durante 61 consultasda rede básica do município de Rio Branco (AC), segundo a instituição estudada, durante 61 consultasde pré-natal observadas. Rio Branco, 2006.de pré-natal observadas. Rio Branco, 2006.de pré-natal observadas. Rio Branco, 2006.de pré-natal observadas. Rio Branco, 2006.de pré-natal observadas. Rio Branco, 2006.

Observamos que a avaliação do estado nutricional dasgestantes foi realizada em 24,59% das consultas. Esse achadodifere do estudo realizado no Estado do Ceará, em 2002, queconstatou que 87,5% das enfermeiras realizaram a avaliaçãodo estado nutricional das gestantes10. Outro estudo realizadoem Campina Grande (Paraíba), com enfermeiros que trabalhamem PSF e atuam no pré-natal, verificou que apenas 4,16% dosenfermeiros referiram realizar tal avaliação11.

Avaliar a nutrição materna e sua relação com o crescimentofetal é um procedimento recomendado pelo MS8 e também umadas habilidades básicas adotadas pelas competências essenciaisda ICM5. É um procedimento de grande importância, poispermite a identificação das gestantes com déficit nutricional oucom sobrepeso. O aumento insuficiente de peso materno estáassociado ao crescimento intrauterino retardado, à hiperêmesegravídica, às infecções, parasitoses, anemias e a outras doençasdebilitantes, enquanto o aumento excessivo de peso predispõeà macrossomia fetal, ao polidrâmnio, ao edema e à gravidez

múltipla. Na detecção desses casos, a gestante deverá serencaminhada ao serviço de alto risco8.

Durante as consultas, observamos que a inspeção da pelee mucosas foi realizada em apenas 20 consultas (32,79%),percentual baixo quando se considera que esse tipo deinformação muitas vezes orienta a presença de anemia, situaçãodeletéria tanto para a gestante quanto para o feto; daí aimpor tância da realização desse procedimento pelosenfermeiros12. Esse resultado foi similar ao da pesquisarealizada no Ceará, em 2002, onde se verificou que esseprocedimento foi feito em 25% das consultas realizadas pelasenfermeiras10.

O procedimento de palpação da tireoide, no presenteestudo, foi realizado apenas pelos profissionais dos CSs emduas consultas. Este é um procedimento que faz parte do examefísico geral da gestante, preconizado pelo MS8; o profissionaldeve estar atento para o aumento fisiológico da glândula datireoide e, na dúvida, deve solicitar exames ou encaminhar agestante para o serviço especializado12.


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A pesquisa de edema e o exame dos MMIIs podem estarassociados ao quadro de pré-eclâmpsia ou outras situaçõespatológicas8. Em nosso estudo, essa avaliação foi realizada emmais de 60% das consultas, enquanto na pesquisa de Moura eRodrigues (2002) foi apenas em 37,5% 10. O objetivo desseprocedimento é detectar precocemente a ocorrência de edemapatológico. Contudo, algumas características, como localização,associação do edema com a postura, período do dia em que omesmo ocorre, aumento de temperatura, tipo de calçado e se omesmo está limitado aos MMIIs, devem ser averiguadas. Nessas

situações, orientações sobre repouso e acompanhamento dacondição são de vital importância para a saúde materna efetal. Em caso de edema generalizado (face, tronco e membros)ou que o edema se manifesta ao acordar, a gestante deve serencaminhada ao pré-natal de risco8.

A Tabela 4 descreve a frequência dos procedimentos clínico-obstétricos que são atividades fundamentais noacompanhamento pré-natal e são práticas recomendadas peloMS e pela ICM. Constaram do exame das mamas, da ausculta dobatimento cardiofetal (BCF) e da medida da altura uterina epalpação, realizados durante a consulta, por instituiçãoestudada.

TTTTTabela 4 - Distribuição de frequências dos procedimentos realizados durante o exame obstétrico pelosabela 4 - Distribuição de frequências dos procedimentos realizados durante o exame obstétrico pelosabela 4 - Distribuição de frequências dos procedimentos realizados durante o exame obstétrico pelosabela 4 - Distribuição de frequências dos procedimentos realizados durante o exame obstétrico pelosabela 4 - Distribuição de frequências dos procedimentos realizados durante o exame obstétrico pelosenfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), segundo a instituição estudada, duranteenfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), segundo a instituição estudada, duranteenfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), segundo a instituição estudada, duranteenfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), segundo a instituição estudada, duranteenfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), segundo a instituição estudada, durante61 consultas de pré-natal observadas. Rio Branco, 2006.61 consultas de pré-natal observadas. Rio Branco, 2006.61 consultas de pré-natal observadas. Rio Branco, 2006.61 consultas de pré-natal observadas. Rio Branco, 2006.61 consultas de pré-natal observadas. Rio Branco, 2006.

A baixa frequência (39,34%) da realização do exame demamas chama atenção em nossa observação. Esse é um exameobstétrico recomendado pelo MS e que traz importantessubsídios para orientações relativas ao aleitamento materno8.Outros estudos relacionados à prática pré-natal de enfermeirosencontraram resultados superiores aos nossos, ou seja, 50% e41,66%, respectivamente 10,11.

A enfermeira, durante a realização do exame de mama,deve aproveitar deste momento para orientar sobre os aspectosrelacionados ao cuidado com as mamas e mamilos e àamamentação, e o conteúdo da conversa deve estar de acordocom o período gestacional em que se encontra a gestante ecom o tipo de mamilos identificado. Deve-se averiguar a presençade nódulos ou anormalidades, assim como a presença desecreção sanguinolenta. Nesses casos, a enfermeira deveencaminhar a gestante a serviços especializados para arealização de propedêutica complementar13.

A ausculta dos batimentos cardiofetais é uma atividadefundamental no acompanhamento pré-natal. No presenteestudo, devemos considerar que, nos locais estudados, haviaunidade que não possuía Sonar Doppler ou estetoscópio dePinard e seis gestantes estavam com menos de 23 semanas degestação, e, em unidades de atendimento que contavam comestetoscópio de Pinard, a ausculta só não foi feita em duasgestantes. De acordo com o manual de normas do MS, a auscultade BCF se torna mais viável entre a sétima e a décima semanasde gestação com auxílio do Sonar Doppler, e com o estetoscópiode Pinard, após a 24ª semana8.

O procedimento de ausculta de BCF no pré-natal tem comoobjetivo a constatação da presença, ritmo, frequência e anormalidade dos batimentos cardiofetais8.

Uma pesquisa realizada em uma instituição de São Paulo(SP), cujo atendimento pré-natal de gestantes de baixo risco éde responsabilidade de enfermeiras obstétricas, docentes deenfermagem, alunos da pós-graduação e graduação emenfermagem, constatou um registro de 96,7% de realizaçãoda ausculta de batimentos cardiofetais14.

Em nosso estudo, em todas as auscultas, os enfermeirosregistraram os valores da frequência cardíaca fetal. Entretanto,observamos que muitos deles não realizaram a palpação doútero em todas as gestantes, quando auscultadas. Cabe salientarque a identificação do dorso fetal é um dos parâmetros para aausculta dos BCFs8.

O procedimento de verificação da apresentação fetal foiobservado em apenas 32,79% das consultas, diferindo doresultado encontrado em pesquisa realizada, em 2005, emSão Paulo, região Sudeste, que verificou que 97,6% dosprontuários das gestantes tinham registro da realização de talprocedimento14.

A verificação da apresentação fetal é realizada através dapalpação obstétrica com a finalidade de identificar os póloscefálico e pélvico. As apresentações mais frequentes são acefálica e a pélvica. Em caso de situação transversa e pélvicano final da gestação, o MS recomenda encaminhar a gestantepara parto hospitalar, porque essas situações podem significarrisco no momento do parto8.

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A medida da altura uterina é recomendada pelo MS comosendo de grande importância para identificar o crescimentonormal do feto e detectar seus desvios. É possível fazer odiagnóstico das causas do desvio do crescimento fetal e suasrespectivas intervenções8.

Neste estudo, observamos que a verificação da altura uterinafoi uma habilidade desenvolvida pelos enfermeiros na maioriadas consultas (90,16%). Outros estudos, realizados nas regiõesSudeste e Nordeste do país, encontraram que o procedimentoda medida da altura uterina foi realizado em 97,0% e 100%respectivamente, em todas as consultas realizadas porenfermeiros 11,14.

O MS preconiza a realização dos seguintes exameslaboratoriais de rotina na primeira consulta: grupo sanguíneo efator Rh (quando não realizado anteriormente); sorologia para

sífilis (VDRL); urina (tipo I); hemoglobina (Hb); glicemia dejejum; colpocitologia oncótica (se necessário); bacterioscopiado conteúdo vaginal (se necessário); teste anti-HIV (deve sersempre voluntário) 8.

A Tabela 5 mostra os exames solicitados para as gestantesque estavam na primeira consulta pré-natal. Das 17 consultasde primeira vez, 5 gestantes trouxeram os exames realizadosno momento da consulta; para uma gestante, a enfermeirasolicitou o TIG para posteriormente iniciar o pré-natal; e outragestante estava na 36ª semana de gestação. Para a gestantede 36 semanas, a enfermeira não solicitou os exames,justificando a demora destes tanto na realização como naentrega dos resultados, o que não daria mais tempo antes doparto. Excluindo essas gestantes, ficou um total de 10 consultasde primeira vez para serem solicitados os exames.

TTTTTabela 5 - Distribuição de frequências de exames solicitados na primeira consulta realizada pelosabela 5 - Distribuição de frequências de exames solicitados na primeira consulta realizada pelosabela 5 - Distribuição de frequências de exames solicitados na primeira consulta realizada pelosabela 5 - Distribuição de frequências de exames solicitados na primeira consulta realizada pelosabela 5 - Distribuição de frequências de exames solicitados na primeira consulta realizada pelosenfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante 17 consultas de pré-natalenfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante 17 consultas de pré-natalenfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante 17 consultas de pré-natalenfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante 17 consultas de pré-natalenfermeiros da rede básica do município de Rio Branco (AC), durante 17 consultas de pré-natalobservadas. Rio Branco, 2006observadas. Rio Branco, 2006observadas. Rio Branco, 2006observadas. Rio Branco, 2006observadas. Rio Branco, 2006

Observamos que a maioria dos exames laboratoriais,preconizados pelo MS, foi solicitada em 100% das consultas,considerando que apenas para uma gestante não foramsolicitados o grupo sanguíneo e o fator Rh, porque ela já oshavia realizado anteriormente. Um estudo realizado na regiãoNordeste do país, em 2002, mostrou dados semelhantes,apontando que 100% dos exames laboratoriais de rotina, naprimeira consulta, foram solicitados pelas enfermeiras nasunidades estudadas10.

Além dos exames de rotina, observamos que os enfermeirossolicitaram também os exames considerados comocomplementares, de acordo com as normas do MS para aassistência pré-natal, e também outros que não constam emtais normas8.

Foram solicitados os exames para sorologia de hepatite etoxoplasmose, diferindo do encontrado na pesquisa realizada

no Estado da Paraíba, quando constataram que esses examesnão são solicitados pelos enfermeiros entrevistados. Comrelação ao exame de hemograma, essa mesma pesquisa mostrouresultado similar (100%) ao nosso, já o exame parasitológicode fezes foi solicitado com menor frequência (75%) do queeste estudo que foi de 100%11.

O exame de ultrassonografia foi solicitado, em nossapesquisa, para a metade das gestantes, na primeira consulta.Um estudo de corte transversal com um grupo de 702 puérperasconstatou que 96,8% delas confirmaram ter se submetido aexames de ultrassonografia durante a gestação15.

A recomendação do MS é que deve ser solicitado o examede ultrassom quando não for possível determinar a idadegestacional clinicamente8. Por outro lado, justifica-se arealização deste exame no primeiro trimestre gestacional (11ª-14ª semanas), para determinar a medida da translucência


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nucal, a fim de rastrear anomalias cromossômicas, dentre elasa síndrome de Down, além de confirmar a presença de batimentoscardíacos fetais para estabelecer a vitalidade embrionária16.

Cabe destacar que os enfermeiros participantes deste estudoexplicaram às gestantes o motivo para a solicitação dos exames.Acreditamos que, ao esclarecer as usuárias sobre a importânciae o motivo sobre a indicação dos exames laboratoriaissolicitados, os enfermeiros estão contribuindo para ofortalecimento de uma relação de confiança e proximidade dagestante com o serviço e melhoria da qualidade da assistênciano atendimento pré-natal.

Portanto, a consulta de enfermagem voltada para oatendimento a gestantes de baixo risco visa a oferecerassistência integral clínico-ginecológica e educativa, atentandopara o aprimoramento do controle pré-natal, do parto epuerpério18.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

REFERÊNCIAS

Identificamos, na realidade estudada, que são as enfermeirasque acompanham integralmente as gestantes de baixo risco naassistência pré-natal. Do universo estudado, apenas duas(11,76%) enfermeiras têm especialização em obstetrícia, ecom os demais enfermeiros, estas têm contribuídosobremaneira no atendimento à mulher no processo de gestaçãono município de Rio Branco. No entanto, cabe ressaltar que,pela formação da enfermeira obstétrica, esta é detentora deconhecimentos e habilidades complementares que a tornamqualificada para prestar assistência de enfermagem à gestante,podendo contribuir de maneira significativa para a redução dosíndices de mortalidade materna e perinatal13.

A participação de enfermeiros tem fundamental importânciapara o fortalecimento da assistência pré-natal; entretanto, sãonecessários investimentos na formação de pessoal qualificadopara o atendimento à mulher no ciclo gravídico-puerperal, oque poderá ser suprido com a formação de especialistas emenfermagem obstétrica.

Os resultados deste estudo revelam que as competênciasessenciais esperadas na assistência pré-natal, preconizadaspelo Manual de Normas Técnicas para Assistência Pré-Nataldo MS e Confederação Internacional das Parteiras (ICM), foramdesenvolvidas, entretanto algumas foram realizadas com baixafrequência, ou seja, não foram realizadas em todas as consultas.

As ações e procedimentos mais frequentemente realizadosforam: realização da história inicial (anamnese), data de últimamenstruação, data provável do parto, idade gestacional, examede MMII, pesquisa de edema, ausculta do BCF, medida da alturauterina, solicitação de exames laboratoriais. Os menosfrequentes foram: avaliação do estado nutricional, inspeção depele e mucosas, palpação da tireoide, exame clínico de mamase palpação abdominal para verificação da posição e apresentaçãofetal.

A análise das competências essenciais desenvolvidas naassistência pré-natal no município estudado aponta para a

necessidade de esclarecimentos aos enfermeiros sobre aimportância da incorporação de protocolos assistenciais equalificação dos enfermeiros através de cursos deespecialização. Estudos sobre avaliação de qualidade e impactodo atendimento pré-natal realizado por enfermeiros na reduçãode morbimortalidade materna e neonatal no município seriamde grande relevância para a consolidação de uma prática bem-sucedida em Rio Branco.

1. MacDonald M, Starrs A. La atención calificada durante el parto: umcuaderno informativo para salvar la vida de lãs mujeres y mejorar lasalud de los recén nacidos. New York (USA): Family Care Internacional;2003.

2. Ministério da Saúde (BR). Pacto nacional pela redução damortalidade materna e neonatal: informe da atenção básica. Brasília(DF); 2004.

3. Alexander GR, Kotelchuck M. Assessing the role and effectivenessof prenatal care: history, challenges and directions for future research.Public Health Reports 2001 Jul/Aug; 116:306-16.

4. World Health Organization (WHO). Making pregnancy safer: thecritical role of the skilled attendant: a joint statement by WHO, ICM andFIGO. Geneva; 2004.

5. International Confederation of Midwives. [on-line] 2002; [citado 20set 2004]; Available from: http://www.internationalmidwives.org.

6. Kak N, Burkhalter B, Cooper MA. Measuring the competence ofhealthcare providers. Operations Res Issue Paper [on-line] 2001July; [cited 2007 Nov 21]; 2(1):1-28. Available from: http://www.qaproject.org/pubs/PDFs/competence.pdf.

7. Marquez, L. Helping healthcare providers perform according tostandards. Operations Res Issue Paper [on-line] 2001 Sep; 2(3):[cited 21 Nov 2007] 1-34. Available from: http://www.qaproject.org/pubs/PDFs/helphcpro3.pdf.

8. Ministério da Saúde (BR). Assistência pré-natal. 3ª ed. Brasília:(DF); 2000.

9. Neumann NA, Tanaka OY, Victora CG, Cesar JA. Qualidade e eqüidadeda atenção ao pré-natal e ao parto em Criciúma, Santa Catarina, Sul doBrasil. Rev Bras Epidemiol 2003 dez; 6(4): 307-18.

10. Moura ERF, Rodrigues MSP. Desempenho profissional deenfermeiras na assistência pré-natal. RENE: rev min enferm 2002 jan/jun; 3(1): 27-33.

11. Benigna MJC, Nascimento WG, Martins JL. Pré-natal no ProgramaSaúde da Família (PSF): com a palavra, os enfermeiros. CogitareEnferm 2004 jun/dez; 9(2): 23-31.

12. Kondo AM. Exame Físico. In: Zugaib M, Sancovski M. O pré-natal.2ª ed. São Paulo (SP): Atheneu;1994.

13. Lacava RMVB, Barros SM. A prática de enfermagem durante agravidez. In: Barros SM, Marin HF, Abrão ACFV, organizadoras.

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Enfermagem obstétrica e ginecológica: guia para a prática assistencial.São Paulo (SP): Roca; 2002.

14. Koffman MD, Bonadio IC. Avaliação da atenção pré-natal em umainstituição filantrópica da cidade de São Paulo. Rev Bras Saude MaterInfant 2005 dez; 5(supl 1): S23-S32.

15. Trevisan MR, De Lorenzi DRS, Araújo NM, Ésber K. Perfil daassistência pré-natal entre usuárias do Sistema Único de Saúde emCaxias do Sul. Rev Bras Ginecol Obstet 2002 jun; 24(5): 293-99.

16. Rezende J, Montenegro CAB. Obstetrícia fundamental. 9ª ed. Riode Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 2003.

17. Secretaria Municipal de Saúde de Rio Branco - SEMSA. Gerência deAções Básicas. Coordenação de Centros e Postos de Saúde. Manualde protocolos para os Centros de Saúde, Regulamento interno dasUnidades Básicas de Saúde, Regimento interno do Serviço deEnfermagem. Rio Branco: SEMSA; 2004.

18. Lopes, GT, Portella VB, Lima, ML, Penna, LHG. Construindo umaproposta terapêutica de enfermagem no pré-natal de baixo risco.Esc Anna Nery Rev Enferm 2000 abr; 4(1): 115-28.

Recebido em 30/04/2008Reapresentado em 16/07/2008

Aprovado em 04/10/2008

Assistência pré-natal competências - SciELO · Pesquisa com objetivo de analisar as...

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