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Manejo em Condições Crônicas Maceió, 2013 Simone Tetu Moysés, PhD Atenção às Condições Crônicas em Saúde Avaliação dos cuidados crônicos
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Manejo em Condições Crônicas Maceió, 2013
Simone Tetu Moysés, PhD
Atenção às Condições Crônicas em Saúde
Avaliação dos cuidados crônicos
Tópicos
Laboratório de Inovações na Atenção às Condições Crônicas em Curitiba (LIACC)
A pesquisa avaliativa do LIACC
Validação transcultural do ACIC
Resultados preliminares
Laboratório de Inovações em Atenção
as Condições Crônicas de Curitiba
desafios
Aumento da expectativa de vida – crescimento da população idosa
Tripla carga de doenças com predomínio das não transmissíveis na
mortalidade e internações
Necessidade de avaliar o impacto das doenças na qualidade de vida
(incapacidades)
Estilo de vida dos indivíduos como determinantes proximais do
processo saúde-doença
Necessidade de mudanças no modelo de atenção à saúde,
especialmente na atenção às condições crônicas
Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)
Gestão de Caso
Gestão da Condição de Saúde
Autocuidado Apoiado
Nível 1 70-80% de pessoas
com condições simples
Nível 2 20-30% de pessoas com
condições complexas
Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente
complexas
FONTE: MENDES (2011)
Pesquisa Avaliativa
Tomada de decisão
Pesquisa
Avaliação
Contandriopoulos, 2006
Avaliação de
efetividade da
intervenção
Enfoque qualitativo Sistematização da
experiência
Enfoque quantitativo Registros-Levantamentos
Significado e importância
das mudanças
Evidência Associação
Contribuição
Atribuição de Salazar, 2011
Pesquisa Avaliativa
Abordagem metodológica
Desenho de estudo: Quasi-experimental
Unidade amostral: NAAPS
Boqueirão
CIC
NAAPS 1
US Moradias Belém
US W. Monastier
US Ir. Tereza Araújo
US Sabará
US Barigui
US Caiuá
NAAPS 2
NAAPS 2
NAAPS 3 US Thaís Viviane
US Vitória Régia
US Vila Verde
US Érico Veríssimo
US J.Paranaense
US Pantanal
6 US experimentais 6 US controle
Pesquisa Avaliativa Abordagem metodológica
Pesquisa avaliativa
Análise de
processos
Indicadores
quantitativos de
processos por
condição
Percepção das
equipes e pessoas
usuárias sobre
processo de
implementação do
modelo
Análise de
resultados
intermediários
Significância e
importância das
mudanças nos
indicadores de
resultados
intermediários por
condição
Qualidade do
desenho
Fundamentação
teórica
Suficiência/
Viabilidade do
desenho
Atividades e
Recursos
Definição de
indicadores de
sucesso
SISTEMATIZAÇÃO
Análise de
contexto/
estrutura
Contexto:perfil das
equipes, US, territórios,
usuários (educação, renda,
ocupação, sexo, idade)
Indicadores
quantitativos por
condição
Avaliação do Cuidado
à Condições Crônicas:
ACIC (percepção
profissional sobre
capacidade institucional)
PACIC (percepção dos
usuários sobre o processo
de atenção)
Associação
Contribuição
Atribuição
Linha base 6 meses 1 ano
Indicadores quantitativos DM
RESULTADOS Indicador
Perfil de
risco
Hemoglobina glicada % de pessoas com resultado <=7
Média hemoglobina glicada na população vinculada ao programa
Pressão arterial % de pessoas com PA <=130-80
LDL % de pessoas com LDL <=100
PROCESSO
Processo de
trabalho e
ações sobre
fatores
comuns de
risco
Exame dental % de pessoas com exames realizados anualmente
Exame do pé diabético % de pessoas com exames realizados anualmente
Exame oftalmológico % pessoas encaminhadas para consulta oftalmológica anualmente
% de pessoas agendadas para consulta
Tabagismo % de fumantes diabéticos que concluíram tratamento intensivo para cessação do
tabagismo
Depressão % de diabéticos cadastrados no Programa de Saúde Mental com depressão
% de diabéticos que realizaram PHQ anual
Excesso de peso % de diabéticos com excesso de peso (IMC acima de 25)
% diabéticos com excesso de peso que participou de 3 ou + encontros do programa
de reeducação alimentar (considerar parâmetros de sobrepeso por idade)
Análise albuminuria % de diabéticos que realizaram análise de albuminuria nos últimos 12 meses
Plano de autocuidado % de pessoas com plano de autocuidado apoiado registrado, monitorado, realizado
nos últimos 12 meses
Encaminhamento para serviços
especializados de endocrinologia
% de diabéticos de médio risco encaminhados para serviços especializados de
endocrinologia conforme critérios definidos pelo Protocolo
Exames de hemoglobina glicada % de diabéticos que realizaram 2 exames de hemoglobina/ano
O contexto das UBS do LIACC
Diversidade: • Estrutura física
• Capacidade de mobilização das equipes
Modelo de Atenção Crônica
COMUNIDADE Recursos da Comunidade
SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE
Organização da Atenção à Saúde
Autocuidado apoiado
Desenho do sistema de
prestação de serviços
Apoio às decisões
Sistema de informação
clínica
Pessoas usuárias ativas e informadas
Equipe de saúde proativa e preparada
Resultados Clínicos e Funcionais
Interações
produtivas
FONTE: WAGNER (1998)
Monitoramento do Chronic Care Model MacColl Institue for Health Care Innovation
ACIC
Assessment of Chronic Illness Care
Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às
Condições Crônicas
PACIC
Patient Assessment of Care for Chronic Conditions
Avaliação do Cuidado às Condições Crônicas
http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=Survey_Instruments&s=165
ACIC Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às Condições Crônicas
percepção profissional
Componentes avaliados
Organização da Atenção à Saúde
Articulação com a comunidade
Suporte à decisão
Autocuidado apoiado
Desenho do sistema de prestação de serviços
Sistema de Informação Clínica
Integração dos Componentes do MACC
A pontuação mais alta (11) em qualquer item, seção ou avaliação final, indica um local com recursos e estrutura ótima para a atenção às condições crônicas. Por outro lado, a menor pontuação possível (0), corresponde a um local com recursos e estrutura muito limitados para a atenção às condições crônicas.
PACIC Avaliação do Cuidado às Condições Crônicas
percepção das pessoas usuárias
Componentes avaliados
Adesão ao tratamento
Modelo de atenção/tomada de decisão
Definição de metas
Resolução de problemas/ contextualização do aconselhamento
Coordenação da atenção/ acompanhamento
A pontuação varia de 1 a 5, com escores mais altos indicando a percepção
das pessoas usuárias de maior envolvimento no autocuidado e suporte ao
cuidado de suas condições crônicas.
utilizacao como ferramenta de suporte para o diagnostico, adequacao, monitoramento e avaliacao de modelos de atencao as condicoes cronicas
ACIC Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às Condições Crônicas
Validação transcultural
A validação de um instrumento construído em outro idioma possibilita sua adequação ao contexto cultural onde se pretende aplicá-lo, tornando sua linguagem simples, clara e com equivalência no que diz respeito a seus conceitos culturais.
Ciconelli et al. 1999
análise das equivalências idiomática, semântica, cultural e conceitual do instrumento.
Validação transcultural
Tradução
Retrotradução
Adaptação
cultural
Validação de face
Teste piloto
Avaliação e refinamento do
instrumento
Aplicação do instrumento
n = 34 equipes
Análise de resultados
WHO, 2012
Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às Condições Crônicas - ACIC
Versão final
Avaliação da Atenção às Condições Crônicas
Parte 1: Organização da Atenção à Saúde: O manejo de políticas/ programas de condições crônicas pode ser mais efetivos se todo o sistema (organização, instituição ou unidade) no qual a atenção é prestada esteja orientada e permita maior ênfase no cuidado às condições crônicas.
Componentes Nível D Nível C Nível B Nível A
O interesse da lide-rança organizacional em relação às mudanças na atenção às condições crônicas...
…não existe ou há pouco interesse.
…está refletido na visão, na missão e no plano estratégico, mas não há recursos comprometidos para a execução do trabalho.
…está incorporado na organização e na sua liderança superior, com recursos específicos comprometidos (financeiros e humanos).
…é parte de planos estratégicos de longo prazo, e há recursos humanos e financeiros comprometidos.
Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Metas organizacionais para a atenção às condições crônicas...
…não existem ou se limitam a uma condição crônica.
…existem, mas não são revistas regularmente.
…são monitoradas e revistas.
…são monitoradas e revistas periodicamente, sendo incorporadas em planos de melhoria de qualidade.
Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Estratégias para a melhoria da atenção às condições crônicas...
…não são organizadas ou apoiadas de forma consistente.
…utilizam soluções emergenciais para resolver pontualmente os problemas que se apresentam.
…utilizam estratégias efetivas quando surgem problemas.
…utilizam estratégias efetivas, usadas pró-ativamente na definição dos objetivos organizacionais.
Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Regulação e incentivos para a atenção às condições crônicas...
…não são utilizados para definir as metas de desempenho clínico.
…são usados para controlar a utilização de serviços e custos na atenção às condições crônicas.
…são usados para apoiar as metas terapêuticas de atenção às pessoas usuárias.
…são usados para motivar e empoderar os profissionais da saúde e apoiar as metas de desempenho clínico.
Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Liderança superior da organização...
…desencorajam o cadastramento dos portadores de condições crônicas.
…não dão prioridade à melhoria da atenção às condições crônicas.
…encorajam esforços para a melhoria da atenção às condições crônicas.
…participam visivelmente dos esforços para a melhoria da atenção às condições crônicas.
Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Benefícios e incentivos (econômicos e morais)...
…desencorajam o autocuidado pelos pacientes ou as mudanças sistêmicas.
…nem encorajam nem desencorajam o autocuidado pelos pacientes e as mudanças sistêmicas.
…encorajam o autocuidado pelos pacientes ou as mudanças sistêmicas.
…são especificamente desenhados para promover uma melhor atenção às condições crônicas.
Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A percepção dos profissionais - ACIC
dados de linha de base Organização
da atenção Articulação
com a comunidade
Autocuidado apoiado
Suporte à decisão Desenho do sistema de
prestação de serviços
Sistema de informação clínica
Integração dos componentes do
modelo
Média de Pontuação total
UBS 1 9.6 7.0 7.5 8.5 9.8 6.5 5.8 7.8
UBS 3 8.8 8.0 7.5 9.0 8.6 8.6 6.6 8.1
UBS 4 6.2 4.4 7.4 5.1 6.1 5.4 5.4 5.7
UBS 5 5.5 6.3 6.9 5.6 6.0 5.0 5.9 5.9
UBS 6 7.5 5.3 5.8 6.4 8.0 7.0 5.5 6.6
UBS 7 6.5 3.9 4.2 3.9 5.8 4.3 2.7 4.4
UBS 8 7.3 6.2 8.9 6.2 9.1 5.2 5.2 6.8
UBS 9 6,5 3,9 4,2 3,9 5,8 4,3 2,7 4,4
UBS 10 9.1 10.0 9.6 9.9 10.5 11.0 10.1 10.0
UBS 11 6.6 6.9 7.4 6.5 7.9 7.2 5.9 6.9
UBS 12 5.5 5.8 6.0 4.4 7.3 5.8 5.3 5.7
UBS 13 8.3 7.0 9.7 8.7 9.8 9.4 7.8 8.6
Interpretação dos resultados Pontuações entre “0” e “2” = capacidade limitada para a atenção às condições crônicas Pontuações entre “3” e “5” = capacidade básica para a atenção às condições crônicas Pontuações entre “6” e “8” = razoável capacidade para a atenção às condições crônicas Pontuações entre “9” e “11” = capacidade ótima para a atenção às condições crônicas
Estudo de caso na UBS Alvorada
análise em profundidade do contexto, de processos, interações, mobilização e participação na implementação da experiência em Curitiba
apsredes.org
Organização da atenção
Articulação com a
comunidade
Autocuidado apoiado
Suporte à decisão Desenho do sistema de
prestação de serviços
Sistema de informação
clínica
Integração dos componentes do
modelo
Média de Pontuação total
UBS 13_1 8.3 7.0 9.7 8.7 9.8 9.4 7.8 8.6
UBS 13_2 10,4 7,8 9,5 6,2 9,7 9,5 8,2 8,9
A percepção dos profissionais - ACIC
UBS Alvorada
A percepção
dos usuários
“Eu senti (mudanças). Eu tinha sido muito bem atendida em outra unidade. Quando cheguei aqui, eu estranhei muito. Era pra cima e pra baixo, diziam o que fazer e a gente obedecia. Era isso só. Porque a senhora é obesa, eu sei que sou...tá com colesterol alto... Tem que fazer exame todo dia....Agora, de uns meses pra cá, depois que mudou a médica, ela escuta... o tipo de reunião mudou. Até a moça da alimentação perguntou de um por um como é que tinha que se alimentar.”
A percepção dos
profissionais
“...a gente já fazia...só que não tinha essa visão de deixar eles discutir também... entre eles, trocar informações, trocar conhecimentos, experiências.”
“Quando eles conseguem estabelecer aquele objetivo... há uma melhora na autoestima, há uma diminuição da demanda da Unidade em relação a remédios...à consulta médica...nas queixas em geral”.
“Na verdade é assim...existe toda uma mudança cultural, não só dos profissionais envolvidos, dos pacientes, de toda a equipe e dos pacientes, da população que a gente participa”.
Lições aprendidas e descobertas
Elementos chave do MACC em Curitiba: cuidado compartilhado, autocuidado apoiado, aproximação da equipe local, do médico generalista com o especialista – vinculo e longitudinalidade na APS.
Enfrentamento das relações de poder entre profissionais e destes com a população por meio da corresponsabilidade e confiança.
A diversidade das equipes e as resistências a mudanças são processos normais na introdução de inovações.
Abordagens de educação continuada e capacitação participativas e problematizadoras podem favorecer o compromisso e mobilização para mudanças.
Lições aprendidas e descobertas
O perfil da gestão local tem papel importante no desencadeamento de processos e implementação de ações inovadoras.
Os NAAPS tiveram ação indutiva e catalizadora de processos locais na ação multidisciplinar.
Qualificação das relações pessoais e institucionais, ampliação da rede de suporte para apoiar os processos de avaliação das ações e reconhecimento dos aprendizados com a experiência. Apoio da OPAS,CONASS, PUCPR.
Lições aprendidas e descobertas
Necessário mais tempo para consolidação das mudanças e amadurecimento das equipes.
As perspectivas de continuidade dos processos induzidos pelo LIACC a partir do novo contexto institucional dependem das equipes, de sua capacidade de mobilização, bem como das opções da gestão.
Entretanto, a instituição teve um momento para pensar e tem muito aprendizado importante para ser coletivizado. Muita coisa para ensinar e muita coisa ainda para aprender.
