Atenção Básica, Clínica Atenção Básica, Clínica Ampliada e Projeto Ampliada e Projeto Terapêutico SingularTerapêutico SingularIjuí2010Gusttavo Tenório Cunha

ATENÇÃO BÁSICAATENÇÃO BÁSICA

Atenção PrimáriaAtenção Primáriaxx

Atenção HospitalarAtenção HospitalarFármaco Fármaco in vivoin vivo

X X Fármaco Fármaco in vitroin vitro

NECESSIDADE DE FERRAMENTAS ESPECIAISPARA ATENÇÃO PRIMÁRIA

1- AS RELAÇÕES DE PODER DO HOSPITAL

2- HOSPITAL E PERCEPÇÃO DE DANOSHOSPITAL E PERCEPÇÃO DE DANOS

3- IMAGINÁRIO SOCIAL DO HOSPITAL X

IMAGINÁRIO SOCIAL DA ATENÇÃO BÁSICA

4- HOSPITAL E O TEMPO DAS RELAÇÕES TERAPÊUTICAS

5- 5- OS SABERES DO HOSPITAL E OS SABERES DA ATENÇÃO BÁSICA

Atenção Primária HospitalSeguimento no tempo Encontro MomentâneoMomento Crônico Momento AgudoResultado Longo Prazo Resultado ImediatoTratamento Negociado com odoente COM

Tratamento poucoquestionável pelo doenteAPESAR

Doente Preocupado em "viver"Espaço da Doença

Doente Preocupado emsobreviver / Espaço da Morte

Procedimentos Remédiosexames, atividades,Intervenções Psi, IntervençõesSociais

Procedimentos RemédiosExames

Predomina Intervenção "Bio-Psico-Social", consciente ounão

Predomina Intervenção nocorpo

Fácil Produzir Dependência(acesso fácil)

Difícil perceber Dependência(acesso difícil)

Fácil Perceber Efeitoscolaterais dos Tratamentos

Mais Difícil Perceber Efeitoscolaterais dos Tratamentos

Filme Fotografia

Caraterísticas da Clínica na ABS

• Especialização nos problemas mais frequentes na população adscrita.

• Lidar com a Incerteza (baixa prevalência, Valor preditivo positivo baixo)

• Coordenação Clínica dos pacientes com múltiplas enfermidades (GERVAS, J )

• Trabalho Interdisciplinar (em equipe e em rede)

• Continuidade - Longitudinalidade

• m aior a tenção preventiva (F L O C K E e t a l, 1 9 9 8 ;)

• satisfação dos pac ientes (H J O R D A H L e L A E R U M , 1 9 9 2 )

• m elhores níve is de cuidado (P A R C H M A N e t a l, 2 0 0 2 )

• m aior aderênc ia (S A F R A N e t a l, 1 9 9 8 )

• m enor chance de futuras internações (G IL L e M A IN O U S , 1 9 9 8 )

• coordenação do cuidado (S T A R F IE L D e t a l , 1 9 7 7 )

• im portante nas doenças crônicas (B R E S L A U ,1 9 8 2 )

• ↓ freqüênc ia de uso P S (B R O S S E A U e t a l, 2 0 0 4 )

• P ara o m édico: m ais satisfação (G O R L IN , 1 9 8 3 )

C ontinu idade Mello, G.A

Contribuição da epidemiologia clínica na

compreensão da função da ABS

(necessidade da função filtro, “achado casual”, “demora permitia”)

Valor Preditivo Positivo:

A probabilidade de um teste ser verdadeiramente positivo

Gustavo Tenório Cunha

EXAMES E PREVALÊNCIA DA DOENÇA

Screening para Clamídia DST

Dr. Guilerme Arntes Mello (UFSCAR)

Clínica de DST

–30% dos usuários

infectados

–Valor preditivo (+):

93%

• PCR• Sensibilidade: 98%• Especificidade: 97%

Clínica Geral– 3 % de usuários infectados

– Valor preditivo (+):

50%

CLÍNICA AMPLIADA E CLÍNICA AMPLIADA E ATENÇÃO BÁSICAATENÇÃO BÁSICA

Clínica AmpliadaÉ uma ferramenta teórica e prática

cuja finalidade é contribuir para uma abordagem do adoecimento e do sofrimento, que considere a singularidade do sujeito e a complexidade do processo saúde-doença. Permite o enfrentamento da fragmentação do conhecimento e das ações de saúde (com seus respectivos danos e ineficácia).

Clínica Ampliada

CLÍNICA E GESTÃOESCOLHA DE PRIORIDADES (COMPARTILHADA)

ESCOLHA E COMPOSIÇÃO SABERES E PRÁTICAS

Clínica e Diagnóstico“Contabiliza-se como sendo cerca de um terço os casos que não se enquadram em nenhum quadro nosológico, segundo Tähka. Baseado no mesmo autor “estima-se que cerca de 30 a 50% da demanda do clínico geral no atendimento primário tem sintomas puramente psíquicos ou psicógenos. [O que aumenta] se levarmos em conta sua implicação em várias doenças, alcançando, segundo alguns estudos, 60 a 70%”. No entanto, chama a atenção “que cerca de 80% das consultas em unidades básicas de saúde resultam numa prescrição medicamentosa”. TESSER,C.D.

Desafios da Prática Clínica

“BAIXA ADESÃO”DIFICULDADES COM A

COMPLEXIDADE (“poliqueixosos”, “estigmas”, limites do conhecimento)

DIFICULDADES COM DANOS (Iatrogenia)

DIFICULDADES COM O “REMÉDIO” “PROFISSIONAL DE SAÚDE” (BALINT – a relação clínica)

Exemplos De profissional de saúde

referindo-se às dificuldades para a prática de uma clínica ampliada:– “se eu quisesse ouvir as pessoas

teria feito psicologia. Ficar sabendo da situação social ou afetiva não adianta nada, porque não vou poder resolver nenhum destes problemas. Além disto, se eu ficar ouvindo muito, eu é que vou precisar de psicólogo.”

Enfrentamento dos limites de alguns

pressupostos• Os doenças / diagnósticos existem e são suficientes.

• Doenças / diagnósticos são Objetos de Trabalho / investimento.

• Conhecimento universal (analítico) é mais importante que o singular / intuitivo.

• Os problemas OU são afetivos OU são orgânicos, separadamente, isoladamente.

• O todo é a soma das partes (a parte que me cabe é sempre a mais importante) doença muitas vezes sinal de saúde

• A relação clínica deve ser uma relação sujeito - objeto.

• A incerteza e a complexidade devem ser eliminadas.

Clínica Ampliada

• Compromisso com o Sujeito Co-produzido• Em movimento, mudança...• Autonomia e desvio (Passos e Benevides, Clínica e Biopolítica)

• Manejo “Adequado” de Saberes• Doenças: objetos ou instrumentos?• Limites e Possibilidades• Identificações e Disputas

• Afetos• Transferências e contra-transferência / atravessamentos

• Poderes

disponibilidades necessárias

alguma disposição para buscar, nos encontros da clínica, uma percepção de si mesmo imerso em diversas forças e afetos (em transformação);

alguma disposição para buscar articular satisfatoriamente para cada situação singular, saberes e tecnologias diferentes, lidando da melhor maneira com a tendência excludente e totalizante de muitos destes saberes. ;

alguma disposição para buscar negociar projetos terapêuticos com os sujeitos envolvidos levando em conta as variáveis necessárias em cada momento;

capacidade de lidar com a relativa incerteza (e tristeza) que estes desafios trazem ;

e finalmente uma disposição para trabalhar em equipe e construir grupalidade, de forma que seja possível mais facilmente fazer clínica ampliada

A Clínica dos SujeitosA Clínica dos Sujeitos

SPS

SD

UniversalInstituições Saberes

Cultura

Co-ProduçãoSingularidade

re-leitura das forças

ParticularBiológico, Desejos,Interesses

de cada um

Saúde e SociedadeDETERMINAÇÃO DOS SUJEITOS NA CLÍNICA

Medicina e Consumo (V. USO x V TROCA)

Função Social do Diagnóstico (pucc; ler; casos)

Dificuldade lidar com Contra-produtividade (DANOS)Analgesia e Anestesia Social Natureza como AdversáriaComplexo Médico-Industrial

Clínica e PolíticaQuando trabalhamos no plano do interesse, como e em que medida utilizamos o recurso do medo e do NÃO? O quanto precisamos da impotência e da submissão para efetuar a ação? Ou quais os afetos envolvidos na utilização destes recursos? (“o gozo da submissão do outro...”)Em que medida conseguimos identificar as potências (forças vitais) deste sujeito individual ou coletivo, e trabalhar com elas e para elas? O quanto somos capazes de reconhecer a sua legitimidade?Em que medida reconhecemos os nossos próprios desejos, nossos valores e interesses? Em que medida reconhecemos presença de Lutas “Externas” de co-produção e o quanto conseguimos lidar com elas? (gênero, classe, cultura...)

CO-GESTÃO E CO-GESTÃO E CLÍNICACLÍNICA

Estratégias Defensivas dos Trabalhadores em Saúde

Gustavo Tenório Cunha

Haveria cinco tipos de estratégias defensivas TS1- coesão interna entre a equipe baseada na ajuda mútua.2- hiperatividade verbal ou cinética de modo a afastar a angústia.3- absenteísmo como expressão da falencia de defesas competentes para o enfrentamento de dificuldades.4- verbalização de questões nao vinculadas ao trabalho - os chistes e as anedotas como válvula de escape da tensão e5- Agressividade reativa contra o paciente através de zombarias, colocaçoes cínicas e ridicularizações.

(Libouban (1985) in Hospital dor e morte como ofício - pg 155/156, PITTA, A.))

Clínica e gestão são inseparáveis

Gustavo Tenório Cunha

“O clima na equipe esteve associado com alta qualidade da atenção ao diabetes, ao melhor acesso, à continuidade e à satisfação geral. Foi a única variável que esteve associada com alta qualidade da atenção para um grande número de variáveis.”

Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study CAMPBELL,S.M. 2001 - BMJ

Gustavo Tenório Cunha

Inventário do Clima na Equipe

Team structure, team climate and the quality of care, in primary care: CAMPBELL,S.M. 2003 – BMJ PARTICIPAÇÃO (“safety” do ambiente de decisão): engloba os

resultados da informação compartilhada, influência mútua do staff, sentir-se compreendido e aceito

INOVAÇÃO: suportabilidade da equipe para novas idéias e compartilhamento de recursos

REFLEXIVIDADE: capacidade das discussões na equipe de reverem condutas, objetivos, comunicaçoes e decisões.

TRABALHO ORIENTADO POR TAREFAS: a ênfase do time no monitoramento da qualidade, no monitoramento mútuo e na avaliação de fragilidades, praticidade em situaçoes de risco.

CLAREZA DE OBJETIVOS: concordância de objetivos e percepção de suas finalidades.

TRABALHO EM EQUIPE: interdependência e percepção de time

Dispositivos

Espaços ColetivosPTSAcolhimentoEquipe de Referência e Apoio

MatricialGrupos Balint-PaidéiaAnti-ProtocolosOutras Ferramentas de

Abordagem Clínica

O Projeto Terapêutico Singular

Projeto Terapêutico Singular

I. Hipóteses DiagnósticasII. Definição de ObjetivosIII- Distribuição de tarefas e

prazosIV: Coordenação e NegociaçãoV- Re-Avaliacao

Gustavo T Cunha

Projeto Terapêutico Singular• Exercitar a capacidade de perceber os limites

dos diversos saberes estruturados diante da singularidade do sujeitos e dos desejos destes sujeitos

• avaliar os filtros teóricos nas conversas com pacientes,

• perceber quais temas a equipe teve dificuldade de conversar?

• autorizar-se a fazer críticas no grupo de forma construtiva -lidar com poderes na equipe- ,

• autorizar-se a lidar com identificacão/paixão com saber profissional de forma crítica-nucleo e campo/afetos),

• e autorizar-se a pensar novas possibilidades e caminhos para a intervencão - inventar e aceitar a diferenca de ser e de fazer (x lógica burocrático-industrial da linha de producão “ taylorista'').

Gustavo T Cunha

ACOLHIMENTO NA ACOLHIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICAATENÇÃO BÁSICA

Acolhimento: termômetro e Acolhimento: termômetro e remédioremédioTermômetro: porque a demanda é co-

produzida (espelha rede, equipe, cultura, condições diversas).

A demanda pode revelar a efetividade das ações em prevenir problemas evitáveis e em produzir uma certa autonomia da população em relação ao serviço: se a uma parte da população souber como evitar dor lombar no trabalho ou quando uma “gripe” precisa ou não de avaliação de um profissional de saúde ou lidar com doenças crônicas de forma a evitar agravamentos; tudo isto pode diminuir a demanda espontânea.

Acolhimento TermômetroAcolhimento TermômetroTermômetro: permite a análise da

gestão, já que os problemas existentes se tornam explícitos, como a estrutura física inadequada, o número insuficiente de profissionais, a necessidade de educação permanente, a pertinência das prioridades (por exemplo, priorizar equivocadamente atividades com jovens em uma população predominantemente idosa), o estrangulamento da rede, a dificuldade do trabalho em equipe, entre outros.

Acolhimento: Remédio

Remédio:É uma ferramenta para lidar precocemente

com agravamentos, efeitos colaterais e intercorrências em projetos terapêuticos de longo prazo, evitando conseqüências mais graves.

Legitimidade socialConfiança e vínculo

Bibliografias Bibliografias AVORN J.,CHEN M., HARTLEY R scientific versus commercial sources influence of prescribing behavior of physicians - Am J Med 1982; 73;4-8)BERGSON, H. A. Intuição Filosófica In Bergson: cartas conferências e outros escritos. São Paulo: Ed. Nova Cultural, 2005a.______. Introdução à Metafísica In Bergson: cartas, conferências e outros escritos. São Paulo: Ed. Nova Cultural, 2005b.______. A Evolução Criadora. São PauloCartilha PNH Clínica Ampliada, Equipe de Referência e Apoio Matricial – 2007CAMPOS, G.W.S. Método Para Análise e Co-Gestão de Coletivos, Um 1a. Ed. São Paulo: Hucitec. 2000.CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e administração de pessoal: considerações sobre modos de gerenciar o trabalho em saúde. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997, p.197-228.CUNHA, G.T. A Construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica São Paulo: Hucitec, 2005STARFIELD,B. Coordenação da atenção: juntando tudo in Atenção Primária:Equilíbrio entre Necessidades de Saúde, serviços e teconologia. 1a ed. – Brasília: UNESCO, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002, p 365MARTINS, A. Novos Paradigmas em Saúde, Physis:Revista de Saúde Coletiva, v.9, n.1. Rio de Janeiro: IMS/EdUERJ, 1999 (http://www.saude.inf.br/andre.htm) BALINT,M. O Médico seu paciente e a doença. Rio de Janeiro: Atheneu,1988.CAMARGO Jr., K.R. Biomedicina Saber & Ciência: uma abordagem crítica. 1a. Ed. São Paulo: Hucitec. 2003.Bower,P.e Campbell, S. Et al Team structure, team climate and the quality of care in primary care: an observational study Qual. Saf. Health Care 2003;12;273-279LANCETTI, A. Clínica Peripatética. São Paulo: HUCITEC, 2005.