ATENCIÓN ANTE URGENCIAS Y EMERGENCIAS...1. ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO (Trauma Grave)...

Actualización en Enfermería familiar y comunitaria

1 Urgencias y Emergencias

ATENCIÓN ANTE URGENCIAS Y EMERGENCIAS URGENCIA Problema casual de cualquier causa y gravedad variable, que precisa atención. No amenaza la vida o función/órgano vital de forma inminente, aunque si puede evolucionar a ello. EMERGENCIA U URGENCIA VITAL Problema que pone en peligro inmediato la vida u órgano/función vital ( respiratoria, circulatoria o cere-bral) y que debe de resolverse en la 1ª hora (inicio de atención en 15 min) CATÁSTROFE Un suceso/desastre cuyas necesidades asistenciales , de gestión o coordinación no pueden ser resueltas con los recursos existentes en un tiempo < a 15 min. ACCIDENTE DE MÚLTIPLES VICTIMAS (AMV) Suceso que provoca lesiones a varias personas y cuya demanda asistencial puede ser resuelta con los recursos existentes. 1. ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO (Trauma Grave) Paciente con una o más lesiones producidas por el mismo suceso, con afectación circulatoria, respiratoria y/o neurológica que implica un riesgo vital. Puede ser de ap. locomotor , visceral o mixto. La causa más frecuente → accidentes de tráfico. 1.1. VALORACIÓN INICIAL Identificar problemas que supongan una urgencia vital (emergencia) para priorizar la asistencia. Sigue un orden , ABCDE: A → Vía Aérea (Airway): Apertura con maniobra de elevación mentoniana ( y control cervical) , tubo de Guedel (si precisa) , garantizar permeabilidad ( aspiración secreciones, retirar la obstrucción , si precisa) , y aislar de la vía digestiva para conseguir una adecuada ventilación del paciente. *collarines ( Thomas o Philadelphia) : apoyo mentoniano ( que no permita flexión y extensión) , rígidos, almohadillado , orificio anterior , adaptable con mecanismos reguladores y fácil retirada. B→ Breathing (Ventilación): Inspección de cuello y tórax (deformidades, simetría, heridas…. ) , palpación en busca de enfisema, cre-pitantes o dolor, auscultación y percusión. C→ Circulación : búsqueda y control de hemorragias externas, búsqueda de pulso y valoración de TA, perfusión tisular. Canalización de acceso venoso y reposición de líquidos (si precisa). D→ Neurológico (Disability): Es importante determinar el estado neurológico inicial con objeto de detectar cambios posteriores. - Valoraremos el tamaño (miosis o midriasis), la simetría (isocóricas o anisocóricas) y reactividad de las PUPILAS. - Realizaremos evaluación básica de función MOTORA Y SENSITIVA.



- Determinaremos la puntuación en la Escala de GLASGOW. Si es > 8 se debe proceder a la intubación en la evaluación inicial.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW APERTURA OCULAR Espontánea

Al estímulo verbal Al estímulo doloroso Nula

4 3 2 1

RESPUESTA VERBAL Orientado Confuso Inapropiada Incomprensible Nula

5 4 3 2 1

RESPUESTA MOTORA Obedece órdenes Localiza al dolor Retira al dolor Flexión al dolor inapropiada Extensión al dolor Nula

6 5 4 3 2 1

*ALEC: Alerta, Letárgico, Estuporoso y Comatoso. E→ Exposición para búsqueda de lesiones -> ojo de no provocar hipotermia. Trauma Score Revisado (TSR) para valoración general: Glasgow, TAS y FR. 1.2. VALORACIÓN SECUNDARIA (paciente estable) Examen de cabeza a pies mediante inspección, percusión, palpación y auscultación. Pruebas complemen-tarias de imagen, laboratorio ….. Evaluación de la respuesta el tratamiento administrado inicialmente. 1.3.TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE) Provocan lesiones cerebrales : 1rias- en el momento del traumatismo: Lesiones óseas, contusiones, hemorragias…. 2rias- en minutos, horas o días: de origen sistémico ( hTA, hipoxemia, anemia….) o intracraneal ( hiper-tensión Intracraneal - HIC-, convulsiones….. ) Valoración pupilar: tamaño (miosis o midriasis), la simetría (isocóricas o anisocóricas) y reactividad. Escala de Glasgow : 14-15 puntos TCE leve, 9-13 puntos TCE moderado y < 8 TCE grave ( criterio para Intubación orotraqueal). Exploración : equimosis periorbitaria ( ojos de mapache) o retroauricular (signo de battle) por fractura de la base de cráneo, pérdida de LCR por nariz u oído , otorragia, hemotímpano….. Si sospecha de Fractura base de cráneo y se precisa sondaje gástrico, se hará orogástrico (nunca SNG).

TRATAMIENTO En el lugar del accidente y hospital : constantes vitales, permeabilidad de la vía aérea, estabilización co-lumna, oxigenoterapia, hiperventilación si datos de HIC (produce vasoconstricción cerebral y baja el edema), acceso vascular, si HIC poner manitol (diurético osmótico), cabeza elevada o antitrendelemburg para traslado a hospital o centro que corresponda donde se hará una exploración neurológica más espe-cífica con pruebas complementarias , monitorización de la PIC y mantener una presión de perfusión cere-bral (PPC) entre 80-100 mmHg ( nunca menos de 60) y búsqueda de otras lesiones .



1.4. TRAUMATISMO TORÁCICO Puede provocar lesiones en pulmones, grandes vasos, esófago o corazón.

• Abierto : arma blanca, asta de toro, proyectil…… puede ser penetrante (no traspasa la pleura pa-rietal) , penetrante ( traspasa pleura) y perforante ( entra y sale de la cavidad).

• Cerrado/ contuso: más común en politrauma.

RIESGO INMINENTE DE MUERTE

NEUMOTÓRAX (Nx) ABIERTO: Rotura de la pleura por herida penetrante con entrada de aire en la cavidad desde el exterior. CERRADO: causado habitualmente por una fractura costal, rotura bronquial o lesión esofágica. CLINICA: Dolor, disnea, hipoventilación hemitorax….. TTO: válvula de Heimlich, en su defecto gasa con vaselina (ocluir 3 lados y 1 dejarlo abierto) o Pleur-evac. En 2° espacio intercostal a nivel de la línea medio-clavicular, o a nivel del 5° espacio intercostal en la línea axilar anterior.

Nx A TENSIÓN Aire en cavidad pleural con colapso pulmonar por compresión y desplazamiento de mediastino. CLINICA además de la de Nx: shock, taquicardia, desviación de la tráquea y Triada de Gailliard ( Disminución o ausencia de vibraciones vocales, hipersonoridad o timpanismo y disminución o au-sencia de murmullo vesicular). TTO: igual que Nx.

HEMOTORAX MASIVO La lesión de los vasos torácicos o del parénquima pulmonar hace que la cavidad pleural se llene de sangre. Si > de 1,5 litros o 500 ml/h en las 1eras 3h se considera masivo. CLINICA: igual que Nx pero la percusión es mate.

TORAX INESTABEL O VO-LET COSTAL

Por Múltiples fracturas ( Fx) en el mismo hemitorax. CLINICA: movilidad paradójica, dolor, disnea……. TTO: analgesia.

TAPONAMIENTO CAR-DIACO

Por acumulación de sangre en pericardio. CLINICA: triada de Beck ( tonos cardíacos apagados, hipoTA, e ingurgitación yugular) TTO: pericardiocentesis bajo control ecográfico.

RIESGO DE MORTALIDAD ALTO

CONTUSIÓN PULMONAR Afecta al parénquima. Más frecuente en pediatría. CLÍNICA: hipoventilación, taquipnea, disnea, hemoptisis, taquicardia y cianosis. TTO: O2, aerosoles y fisioterapia respiratoria, intubación y VM en casos graves.

CONTUSIÓN MIOCÁRDICA Afecta a la pared del miocardio. CLÍNICA: dolor tipo anginoso, disnea, hipoTA, ↑PVC. Puede producir rotura car-diaca y muerte. TTO: quirúrgico.

ROTURA AÓRTICA, GRANDES VASOS O CÁMARAS CARDÍACAS

CLÍNICA: dolor retroesternal, interescapular , disfagia, disnea, estridor, HTA, pér-dida de pulsos femorales ( sdre de Pseudocoartación) , paraplejia por isquemia medular…….

HERNIA O ROTURA DIAFRAGMÁTICA Paso de vísceras a cavidad torácica al toráx TTO: IOT y VM hasta cirugía.

ROTURA TRAQUEO-BRONQUIAL CLÍNICA: estridor y enfisema SC. TTO: cirugía.

ROTURA ESOFÁGICA CLÍNICA: disnea, dolor en cuello, odinofagia, enfisema SC, vómitos, dolor en cue-llo…. TTO: cirugía.



ESCASO RIESGO DE MORTALIDAD

ASFIXIA TRAUMÁTICA O sdre de Morestin. Hematoma en esclavina ( cara, cuello y superior del tórax).

EMBOLIA GASEOSA Poco frecuente. Se necesita paso de 70-100 cc de aire para riesgo vital.

2. QUEMADOS Definición, clasificación, cuidados de las quemaduras, etc. (ver el tema de “Heridas crónicas”). La evolución para el tratamiento de las quemaduras de divide en: 1. periodo de inicial/ reanimación: 0-36h 2. periodo postreanimación: 2-5 días 3. periodo inflamación- infección: 6º día hasta cierre herida. Puesto que este es un tema de urgencias y emergencias, nos centraremos en el tratamiento de las pri-meros minutos u horas, periodo inicial.

§ Buscar el agente productor, eliminarlo/neutralizar su acción, sin poner en riesgo al equipo de atención primaria.

§ Retirar la ropa quemada sin causar más lesión. 1.2. TRATAMIENTO INICIAL

o Enfriamiento de las quemaduras con lo que tengamos a la mano: agua, suero fisiológico o apósi-tos de gel de agua (esto sería el ideal). Si es una quemadura por agente químico continuar con la irriga-ción hasta llegar al centro hospitalario, excepto si el agente causal es sodio o potasio, en cuyo caso se usarán aceites vegetales o minerales. Los objetivos del enfriamiento son: neutralizar la acción del agente causal (frenar la acción del calor, diluir y arrastrar las substancias químicas), aliviar el dolor, dis-minuir la liberación de mediadores inflamatorios. Se debe utilizar a una temperatura de 18-20 ºC (tem-peratura ambiente).El uso de agua o suero salino frío produce vasoconstrición y acelera la profundiza-ción de la lesión, así como un mayor riesgo de hipotermia. Se debe irrigar, sumergir la zona afectada o colocando unas gasas o paños limpios empapados sobre la zona. Los apósitos de gel de agua son la me-jor opción en las quemaduras de origen térmico, la diferencia del resto de los apósitos calman el dolor de forma rápida, no se adhieren y además evitan la hipotermia, por su efecto traje de buzo.

o Solamente cuando exista suciedad visible o alto riesgo de infección (grandes quemados), está indicada una limpieza con agua y jabón o un antiséptico de amplio espectro (clorhexidina al 1 o 2%, o solución de polihexanida al 0,1% más undecilenamidopropil betaína al 0.1 %) 1.2.TRATAMIENTO CARDIOVASCULAR

o La reposición de líquidos necesaria en las 1eras 24h se calcula con la fórmula de Parkland , 4 ml x %SCQ x Peso en Kg. La mitad en las 1eras 8h el resto en las 16h siguientes. Al principio con Ringer lac-tato y coloides naturales (albúmina). OJO con iones. Existe gran riesgo de shock hipovolémico y distribu-tivo. Si con la reposición de líquidos no es suficiente para evitarlo, se recurrirá a drogas vasoactivas.

o Colocación de sonda vesical lo más precoz posible, o Monitorización, en quemaduras eléctricas existe riesgo de arritmias.

1.2. TRATAMIENTO RESPIRATORIO La afectación puede ser debida a la inhalación de aire muy caliente, por gases tóxicos o irritantes. Monóxido de carbono (CO): afinidad por la hemoglobina, el tto es O2 altas concentraciones.



Frecuente obstrucción de la vía áerea superior en las primeras horas, por edema o obstrucción traqueo- bronquial por químicos o aire a alta Tª, el mejor tto es la IOT precoz si signos de sospecha de síndrome de inhalación ( esputo negruzco, boca y nariz negras , vibrisas quemadas) , no administrar corticoides. 1.2. TTO METABÓLICO Y NUTRICIONAL Se produce hipermetabolismo ( debilidad muscular, depresión inmunológica y retraso de cicatrización) , sobre todo en quemaduras >60 % SCQ. Es importante prevenir la hipotermia manteniendo al paciente a una Tª ± 30ºC. 1.2. OTROS TTO:

• Profilaxis antitetánica • Analgesia IV siempre (CL Morfico o Meperidina ) y sedación según la necesidad.. • Antibioterapia si hay signos de infección. • Protección gástrica para evitar úlceras de Curlling ( por estrés) – ranitidina o omeprazol. • SNG en quemaduras > 25% SCQ o si aparecen vómitos.

3. SHOCK Hipoperfusión tisular en órganos y sistemas, por un aumento de las necesidades o por disminución de aporte, que puede provocar fallo multiórganico y la muerte. ¡¡¡ Importante!!! Dx precoz, tratamiento sindrómico y de la causa que lo provoca. FASES 1. Inicial: bajo gasto cardíaco → metabolismo celular anaeróbico→ producción ac. Láctico. 2. Compensación: secreción adrenalina (vasoconstricción, aumenta FC y contractibilidad miocárdica), secreción de ADH e hiperventilación/taquipnea para compensar acidosis. 3. Descompensación: deterioro rápido con hipotensión, taquicardia, oliguria y CID ( coagulación intra-vascular diseminada) 4. Refractaria: fallo multiórganico -> muerte. 1.1.HIPOVOLÉMICO Disminución de la precarga→ bajo Gasto cardiaco (GC). Puede ser por hemorragias, quemadas, dia-rreas……

CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

PÉRDIDA HEMÁ-TICA

>750 cc 750-1500cc 1500-2000cc >2000 cc

PÉRDIDA DE VO-LUMEN

15% 15-30% 30-40% >40%

FC 100 >100 >120 >140

TA Normal Ligero descenso baja Muy baja



RELLENO CAPILAR Normal + + +

FR 15-20 20-30 >30 >35

DIURESIS >30ml/h 20-30 ml/h <20 ml/h <20 ml/h

NIVEL DE CONS-CIENCIA

Ligera ansiedad ansiedad ansiedad/confusión confusión/estupor

*La hipotensión es un signo tardío, valorar el relleno capilar es más fiable, nos encontraremos con la piel fría y húmeda.

TRATAMIENTO Objetivo de mantener TAM > 60% , Sat > 92%. 1. Reposición de volumen: vigilar no provocar sobrecarga y fallo ventricular. SF 0,9% o RL 1-2 litros, co-loides 500-700 ml ( almidón o gelatinas, si grandes volúmenes de estes pueden aparecer trastornos de coagulación). 2. Oxigenoterapia. 3. Fármacos: drogas vasoactivas (dopamina o noradrenalina), bicarbonato 1 mEq/Kg (corregir acidosis)

CUIDADOS DE ENFERMERIA Posición antishock (Trendelemburg ) , monitorización, acceso venoso periférico de grueso calibre, mini-mizar pérdida de líquidos, compresión de las zonas hemorrágicas , si las hubiera. 1.2. CARDIOGÉNICO Por incapacidad del Ventrículo Izquierdo de bombear sangre a la circulación general, sobre todo por IAM. La clínica varía según la etiología y gravedad. Puede aparecer: TAS <90, taquicardia, pulso débil y filiforme, piel fría, pálida y húmeda, diuresis <30ml/h, dolor torácico, tonos cardíacos disminuidos, arrit-mias, taquipnea, crepitantes……...

TRATAMIENTO Inotrópicos (dobutamina) , vasodilatadores ( bajan la precarga y postcarga), diuréticos ( bajan precarga) y antiarritmos si se precisa. Dispositivos de asistencia ventricular (VAD), Balón de contrapulsación aórtico y cirugía.

CUIDADOS DE ENFERMERIA Analgésicos, sedantes, O2, reposo y posición antiTrendelemburg ( evitar la posición anti-shock). 1.3. DISTRIBITIVO O VASOGÉNICO 1.3.1. ANAFILÁCTICO, Es una reacción exagerada a un antígeno. CLÍNICA de aparición brusca en los primeros 30´ tras exposi-ción al Ag. 1.3.2. NEUROGÉNICO Por lesión de la médula espinal por encima de 6ª torácica o dorsal, anestesia espinal, fármacos, estrés, dolor y otras alteraciones del SNC. Hay una pérdida del tono simpático. Aparece en minutos y puede du-rar hasta meses según la causa. 1.3.3. SÉPTICO



Respuesta inmunitaria antes la infección. Respuesta inflamatoria brusca, redistribución de líquidos cor-porales (vasodilatación y aumento de la permeabilidad) → hipoperfusión.

SHOCK SINTOMAS COMUNES SINTOMAS ESPECIFICOS TRATAMIENTO

HIPOVOLEMICO

HipoTA Oliguria

Vasoconstricción periférica ( relleno capilar >2”), Taquicardia ( temprana), Pulso débil y rápido, sudor frío.

Hemoderivados,crista-loides, coloides y vaso-presores

CARDIOGÉNICO Crepitantes, EAP, arritmias Dobutamina posición anti trendelen-burg

D I S T R I B U T I V O

ANAFILAC-TIVO

Vasodilatación, aumento permeabili-dad capilar, broncoespasmo, vaso-constricción coronaria, inflamación, urticaria, eritema, sudoración, an-gioedema, contractura musculo liso de intestino, vejiga y útero ( diarrea, incontinencia urinaria, cólico, vómitos ) , intranquilidad, edema laringe/glo-tis, cefalea, mareo , confusión, convul-sión y alteraciones nivel de conscien-cia. Si progresa aparece taquicar-dia(tardía)

Adrenalina ( broncodi-lata y vasoconstriñe) , inotrópicos , corticoides antiestaminicos. Compresas frías para ali-viar el picor.

NEUROGÉ-NICO

Priapismo Bradicardia ( por activación simpá-tica) , hipotermia, piel seca , enroje-cida, caliente ( por vasodilatación) e hipoxia ( por parálisis del tórax).

Eliminar la causa, con-trol hemodinámico y de arritmias. Si bradicardia tratar con atropina, no adrenalina.

SÉPTICO

Signos y síntomas de infección, con hi-pertermia o hipotermia. 1º GC alto, pulso fuerte ,vasodilata-ción periférica, hipertermia, piel roja y caliente, taquipnea, hiperglucemia, diuresis conservada o algo dismi-nuida, confusión mental, agitación…. 2º aparecen ya síntomas GC bajo, piel fría y pálida, hipotermia, taquicardia y taquipnea, oliguria…….

Eliminar la causa (cultivo y antibioticos), estabili-dad hemodinamica con liquidos, drogas vasoac-tivas, antitémicos

4. INTOXICACIONES Situación en la cual una sustancia (tóxico) provoca efectos nocivos en el paciente. Para el manejo de estas se disminuirá la absorción, favorecer la eliminación y el se administrará antí-doto.



Por vía tópica: alejarle del tóxico, retirar ropa y lavado con SF 15 min. Si es por organofosforados (pla-guicidas) limpieza con alcohol. Por vía inhalatoria: alejarle del tóxico, O2 altas concentraciones y si neumonía química corticoides. Por Vía oral ( la más frecuente): • Vaciado gástrico (lavado con sonda Foucher/Faucher o inducción del vómito con jarabe de Ipeca-cuana , este último el más usado en extrahospitalaria ), si el tóxico se ingirió en las 1-2h previas o 6-12h si ingestión de anticolinérgico ( disminuye motilidad), narcóticos, cubierta entérica o acción retardada. No se debe hacer en caso de ingestión de corrosivos ( cáusticos), derivados petróleo, parafinas y quero-senos , si hay riesgo de hemorragia o perforación gastrointestinal o bajo nivel de consciencia. Riesgos de broncoaspiración, neumonía, daño del tubo digestivo, sdre de Mallory- Weiss (por inducción vomito so-bre todo). El lavado deberá realizarse con el paciente en decúbito lateral izquierdo y Trendelenburg. • Carbón activo que absorberá el tóxico en la 1ºhora tras ingesta tóxico, aunque se puede usar en las primeras 4h. No si el tóxico es hidrocarburo o si es necesario realizar una endoscopia después. Provoca estreñimiento e íleo paralítico. • Extracción digestiva baja con lavado intestinal o catárticos, poco uso y solo cuando no se puede usar carbón activado, fármacos de liberación retardada o eliminación de paquetes de drogas. • Eliminación endoscópica y quirúrgica urgente: cuerpos extraños metálicos, paquetes de cocaína…… En ingestión de cáusticos administrar agua albuminosa.

4.1. INTOXICACIONES FARMACOLOGICAS

FÁRMACO SÍNTOMAS ANTÍDOTO

Antagonista canales del calcio

Bradicardia, Bloqueos AV, convulsiones, hiper-glucemia

Gluconato cálcico

Anticoagulantes orales Sangrados Plasma, vit K o Filoquinona.

Antidepresivos tricíclicos Depresión respiratoria, sdre. Anticolinérgico ( midriasis, incoordinación motora, náusea, vómito, alucinaciones, escalofríos, fiebre, se-quedad de boca y piel, taquicardia, fotofobia, retención de orina, íleo paralítico, de- lirio, con-fusión y coma ) y arritmias

Bicarbonado IV

Barbitúricos Depresión respiratoria y disminución nivel de consciencia

No antídoto específico.

Benzodiazepinas Disminución nivel de consciencia y raras veces afecta al nivel de consciencia salvo que se combine con otros fármacos depresores

Flumacenilo

Beta- bloqueantes Bradicardia, bloqueos A-V, broncoespasmo e hipoglucemias.

Glucagón

Digoxina Nauseas, vómitos, diarrea, arritmias Anticuerpos Antidigoxina

Isoniazina Crisis y status epiléptico. Vit B6



Litio 1º Diarrea, disminución nivel de consciencia, hipoTA, prolongación de QT, aplanamiento onda T


Metahemoglobinomizan-tes ( nitroglicerina, nitritos, lidocaína, metoclopramida, sulfonamidas…..)

Cianosis, cefalea y disnea Azul de metileno

Paracetamol Toxicidad hepática (ictericia) Acetilcisteina

Quinidina Alargamiento del PR, Bloqueo AV No antídoto específico.

Salicilatos Convulsiones, coma, edema cerebral, acidosis y coagulopatias


Teofilina Arritmias No antídoto específico.

Metanol Ceguera y otras alteraciones visuales ( síntoma ca-racterístico)

Etanol IV, diálisis

Opiáceos Depresión respiratoria y neurológica, hipoTA, miosis

Naloxona

Heparina sódica Sangrado, shock hipovolémico Protamina

5. HIPOTERMIA Tª central < 35ºC. Leve de 32-35ªC , moderada 28-32ºC, Grave < 28ºC. CLINICA

• Cardiaca: !º taquicardia a posterior bradicardia, alargamiento PR y QT, ensanchamiento onda P y QRS, menor voltaje de QRS y onda J de Osborn (específica de hipotermia < 34ªC pero no patogno-mónica, ver imagen) , FA (25-34ºC) , FV (< 24ºC) y asistolia ( < 20ºC )

• HiperTA • Escalofríos (30-32ºC) desaparecen en Tª < 30ºC. • Taquipnea inicial, hipopnea posterior y apnea si < 24ºC. • Depresión neurológica progresiva y coma (30ºC)

TRATAMIENTO • Valorar ABC • Secar al paciente, quitar ropa mojada, cubrirlo con ropa seca, ambiente cálido • Monitorización de constantes • Oxigeno si puede ser caliente • Canalización de Vía venosa periférica (VVP), fluidos calientes ( 40-42ºC) , NO ringer. • NO masajes (empeora hipotermia por desplazamiento se sangre fría hacia el interior desde la piel) • No recomendable mantas eléctricas o bolsas de agua, más perdida de calor por vasodilatación. • Tratar los síntomas cardiacos, si Tª < de 30ºC la atropina y marcapasos no son efectivos. • RCP.



6 . DESHIDRATACIÓN / HIPOVOLEMIA Puede ser debida a ingesta insuficiente de líquidos o pérdidas excesivas de líquidos por vómitos, diarrea, poliuria, fiebre, sudoración excesiva, hemorragias, paso de liquido al 3º espacio. CLINICA

§ Deshidratación leve (<5% de pérdida) : piel fría, depresión fontanelas, sequedad de mucosas y ojos hundidos.

§ Deshidratación moderada ( 5-10%) : letargia, taquicardia, hipoTA y oliguria. § Deshidratación grave ( 10-15%) : palidez, flaccidez, taquicardia, pulso débil, hipoTA y oliguria.

Shock.

CLASIFICACION

ISOTÓNICA, ISONATREMICA O ISOOSMOTICA (+ común)

Perdidas agua e electrolitos = Concentración extra e intracelular = Na+ normal (130-150 mEq/L)

HIPOTÓNICA O HIPONATRÉMICA riesgo de Shock

+ pérdida de electrolitos Na+ bajo osmolalidad < 280mmoles paso liquido a intracelular

HIPERTÓNICA O HIPERNATRÉMICA riesgo de lesión cerebral, frecuente en niños

+ pérdida de Agua, Na+ alto osmolalidad >280mmoles paso de liquido a extracelular

TRATAMIENTO

SOLUCIÓN ORAL SUEROTERAPIA IV En deshidratación leve y en moderada junto con sueroterapia. Cantidad según las pérdi-das. 1º Fase : si deshidratación iso o hipotónica en 3-4h , si hipertónica en 8-12h. 2º fase : mantenimiento 5-10 cc/Kg x deposi-ción, 2 cc/Kg x vómito, max 150cc/kg/día Si vómitos dar pequeñas cantidades de 2 cc cada 5min .

Si no es posible o no hay tolerancia oral, cuando esta no es suficiente y en deshidrata-ción grave. Si shock 10-30 cc/kg de SF o RL en 20-30 min. Se puede repetir. Calculo necesidades basales Regla de Holli-day :

- Primeros 10kg peso x 100ml suero Iv - Segundos 10kg peso x 50 ml suero Iv - Siguientes kg x 20 ml suero Iv

*Si hipernatremia solo se administrará 70-80% de lo calculado.



7. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO (ERC 2021) PARADA RESPIRATORIA: cese de respiración espontánea o respiración agónica y gasping (bocanadas).

PARADA CARDIACA: cese de actividad cardiaca mecánica (ausencia de pulsos centrales) incluso cuando

hay actividad eléctrica.

PCR: interrupción brusca, inesperada, reversible o no, de la respiración y circulación espontánea, con

pérdida de la consciencia. Provoca hipoxia cerebral.

RCP: Maniobras cuyo fin es revertir la PCR.

• Básica incluye masaje cardiaco, insuflación de aire expirado, dispositivos de barrera y DESA. • Avanzada si se aplica desfibrilación manual, manejo de la Vía Aérea (VA), ventilación y drogas.

CADENA DE SUPERVIVENCIA

NO REALIZAR RCP SI: o La PCR es esperable por enfermedad terminal, enfermedad irreversible o a cumplido su ciclo vital. o Criterios establecidos de muerte irreversible (rigidez, livideces….) o PCR que no ha recibo medidas de resucitación en tiempo prolongado, excepto si ahogamiento , hi-

potermia o intoxicación por barbitúricos. o Si pone en peligro al reanimador o Persona inconsciente pero que respira colocar en PSL. o En caso de catástrofes si hay otras victimas con mayor posibilidad de supervivencia LA REANIMACIÓN SE SUSPENDERÁ o Si recuperación de signos vitales. o Asistolia de más de 20-30 min a pesar de RCP (no se suspende si el ritmo es desfibrilable).



7.1.SOPORTE VITAL BÁSICO EN EL ADULTO

a) Identificar la parada cardiaca Iniciar la RCP en cualquier persona que "no responda a estímulos y con respiración ausente o anormal”. Respiración lenta y dificultosa (respiración agónica) debe considerarse un signo de Parada, pueden ocu-rrir movimientos convulsivos breves al inicio de la parada cardiaca y que tras los mismos debemos eva-luar a la víctima y actuar en consecuencia. *La posición de recuperación (PLS) sólo debe utilizarse en adultos y niños con un nivel de respuesta re-ducido debido a una enfermedad médica o a un traumatismo no físico y que NO cumplen los criterios para iniciar la respiración artificial o las compresiones torácicas (RCP).

b) Alertar a los Servicios de Emergencias Médicas (SEM) o Si estás solo y sin teléfono, hay que abandonar a la víctima para llamar y luego iniciar RCP. o Si tienes teléfono, llamar y poner manos libres para escuchar las instrucciones del operador e iniciar

RCP.

c) Compresiones torácicas Inicie las compresiones torácicas lo antes posible. En la mitad inferior del esternón ("en el centro del pe-cho"). Profundidad de al menos 5 cm pero no más de 6 cm, a un ritmo de 100-120 min, con el menor número de interrupciones posible. Deje que el tórax se reexpanda completamente después de cada compresión; no permanezca apoyado en el tórax. Realice las compresiones torácicas sobre una superfi-cie firme siempre que sea posible.

d) Ventilaciones de rescate Proporcione alternadamente 30 compresiones torácicas y 2 ventilaciones de rescate (entre ciclos de compresiones). Si no está capacitado para proporcionar ventilaciones de rescate, proporcione compre-siones torácicas ininterrumpidas nada más. Algoritmo de soporte vital básico. FUENTE: European Resuscitation Council Guidelines 2021.Traducción oficial del Consejo Español de Resu-citación Cardiopulmonar (CERCP)



e) DEA

En cuanto llegue el DEA, enciéndalo. Coloque los electrodos en el tórax des-nudo de la víctima según la posición indicada en el DEA o en los propios elec-trodos. Si hay más de un reanimador presente, continúe con la RCP mientras se colocan los electrodos. Siga las indicaciones verbales (y/o visuales) del DEA. Asegúrese de que nadie toca a la víctima mientras el DEA analiza el ritmo car-díaco.

- Si se indica una descarga, asegúrese de que nadie toque a la víctima. Pulse el botón de descarga según las indicaciones. Reinicie inmediatamente la RCP con 30 com-presiones.

- Si NO se indica una descarga, reinicie inmediatamente la RCP con 30 compresiones al terminar de analizar el ritmo.

En cualquiera de los dos casos, continúe con la RCP según las indicaciones del DEA. Habrá un periodo en que mantendremos las maniobras de RCP (normalmente 2 minutos) antes de que el DEA solicite una nueva pausa en la RCP para proceder con el análisis del ritmo. No retrase la desfibrilación para realizar una RCP adicional una vez que el desfibrilador esté listo 7.2.OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO (OVACE) ADULTO Sospeche un atragantamiento si alguien es repentinamente incapaz de hablar, especialmente si estaba comiendo. Anime a la víctima a toser. Si la tos resulta ineficaz, dé hasta 5 golpes en la espalda: Incline a la víctima hacia delante. Aplique golpes entre los omóplatos utilizando el talón de una mano. Si los golpes en la espalda no son efectivos, dé hasta 5 compresiones abdominales; para ello: Colóquese detrás de la víc-tima y ponga ambos brazos alrededor de la parte superior del abdomen de la víctima. Incline a la víctima hacia delante. Apriete el puño y colóquelo entre el ombligo y la caja torácica. Agarre el puño con la otra mano y tire bruscamente hacia dentro y hacia arriba (maniobra de Heimlich). Si la obstrucción no se ha aliviado después de 5 compresiones abdominales, continúe alternando 5 golpes en la espalda con 5 compresiones abdominales hasta que se resuelva la obstrucción o bien la víctima quede inconsciente. Si la víctima queda inconsciente, avise al SEM e inicie la RCP. 7.3. SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL ADULTO La prioridad son las compresiones torácicas de alta calidad con las mínimas interrupciones, la desfibri-lación precoz, y el tratamiento de las causas reversibles. Utilice técnicas de vía aérea básica o avanzada. Solo los reanimadores con una elevada tasa de éxito de-ben intentar la intubación traqueal. Administre adrenalina precozmente para la parada cardiaca no desfibrilable y después de 3 intentos de desfibrilación en los ritmos desfibrilables En pacientes seleccionados, si es factible, considere la RCP extracorpórea (RCPe) como terapia de res-cate cuando el SVA fracase.



FUENTE: European Resuscitation Council Guidelines 2021.Traducción oficial del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP) Si se observan signos clínicos y/o fisiológicos de recuperación de la circulación espontánea (RCE) como pueden ser el despertar, la presencia de movimientos intencionados, la aparición de curva arterial o un gran aumento del dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2), considere parar las compresiones torácicas para hacer el análisis del ritmo y, si está indicado, compruebe el pulso. 7.3.1. Desfibrilación segura y eficaz . Minimice el riesgo de incendio retirando cualquier máscara de oxígeno o las cánulas nasales y colóque-las, al menos, a 1 metro del pecho del paciente. Los circuitos del respirador deberán permanecer conec-tados. Se prefieren parches frente a palas. La posición de elección para la colocación de los parches es la an-tero-lateral. Parche lateral (apical) en línea media axilar media, debajo del brazo donde iría V6. Si el paciente tiene dispositivo implantable proponen colocación alternativa de los parches o colocarlos a 8 cm de distancia del dispositivo. Considere también una posición alternativa de los parches cuando el paciente se encuentre en decúbito prono (bi-axilar) o con un ritmo desfibrilable refractario a la desfibri-lación. Cuando esté indicado, realice una única descarga seguida de un ciclo de 2 minutos de compresiones to-rácicas. Solo se debería considerar dar hasta tres descargas consecutivas si la fibrilación ventricular /



taquicardia ventricular sin pulso (FV / TVSP) inicial se produce durante una parada cardiaca presen-ciada y hay un desfibrilador al alcance inmediatamente, por ejemplo, durante el cateterismo cardíaco o en un área de cuidados intensivos. Las descargas se deben dar con las mínimas interrupciones de las compresiones torácicas y minimizando la pausa previa y posterior a la descarga. Esto se puede conseguir manteniendo las compresiones toráci-cas durante la carga del desfibrilador, dando la desfibrilación con una interrupción de las compresiones torácicas menor a los 5 segundos, y retomando inmediatamente las compresiones torácicas. FV recurrente o refractaria: Considere aumentar la energía después de una descarga que no haya rever-tido el ritmo desfibrilable, y en aquellos pacientes que vuelvan a fibrilar. Para la FV refractaria, considere colocar los parches de desfibrilación en una posición alternativa (por ejemplo, en posición anteroposte-rior).No utilice la desfibrilación secuencial dual (doble) para la FV refractaria fuera de un entorno de in-vestigación. (Esto es nuevo en ERC 2021). 7.3.2. Los niveles de energía de la desfibrilación

o Para formas de ondas bifásicas (bifásicas rectilíneas o exponenciales truncadas), administre la primera descarga con una energía de al menos 150 J.

o Para las formas de ondas bifásicas pulsadas, administre la primera descarga a 120-150 J. o Si el reanimador desconoce los parámetros de energía recomendados del desfibrilador, en los

adultos, utilice la energía más alta para todas las descargas. 7.3.3. Vía aérea y ventilación

o Si se requiere una vía aérea avanzada, solo deberían intentar la intubación traqueal aquellos re-animadores con una elevada tasa de éxito en esta técnica.(> 95% en un máximo de dos intentos de in-tubación).El objetivo ha de ser que la pausa de las compresiones torácicas para la intubación traqueal sea menor a 5 segundos.

o Utilice la onda de capnografía para confirmar la posición del tubo traqueal. o Durante la RCP administre la máxima fracción inspiratoria de oxígeno posible. o La ventilación ha de durar alrededor de un segundo, hasta conseguir una elevación visible del

tórax. o Una vez insertado un tubo traqueal o un dispositivo supraglótico (DSG), ventile los pulmones a

una frecuencia de 10 por min y continúe las compresiones torácicas sin hacer pausas durante las venti-laciones. Si con el DSG (dispositivo supraglótico) no se consigue una ventilación adecuada por fuga de aire, pare las compresiones para ventilar, utilizando una relación compresión-ventilación de 30:2.

7.3.4. Acceso vascular Intente primero el acceso intravenoso (IV) para administrar los fármacos durante la parada cardiaca del adulto. Considere el acceso intraóseo (IO) si los intentos para conseguir un acceso IV no funcionan o el acceso IV no es factible 7.3.5. Fármacos vasopresores Administre 1 mg IV (IO) de adrenalina lo antes posible, a los pacientes adultos en parada cardiaca con un ritmo no desfibrilable. .Administre 1 mg IV (IO) de adrenalina después de la 3ª desfibrilación, a los pacientes adultos en parada cardiaca con un ritmo desfibrilable. Repita 1 mg IV (IO) de adrenalina cada 3-5 minutos mientras continúe el SVA. 7.3.6. Fármacos antiarrítmicos Administre 300 mg IV (IO) de amiodarona a los pacientes adultos en parada cardiaca en FV / TVSP des-pués de la 3ª descarga. Administre una dosis adicional de 150 mg IV (IO) de amiodarona a los pacientes adultos en parada cardiaca en FV / TVSP después de la 5ª descarga. Se puede utilizar 100 mg IV (IO) de



lidocaína, como alternativa, si no se dispone de amiodarona o si se ha tomado una decisión local de uti-lizar lidocaína en lugar de amiodarona. También se puede administrar un bolus adicional de 50 mg de lidocaína tras la quinta descarga. 7.3.7. Fármacos trombolíticos Piense en la posibilidad de administrar un trombolítico cuando se sospeche o se confirme que la causa del paro cardiaco es el TEP. Considere mantener la RCP durante 60-90 minutos tras la administración de un trombolítico. 7.3.8. Fluidos Administre líquidos IV (IO) solo cuando la parada cardiaca esté causada por hipovolemia o exista una alta sospecha 7.3.9. Onda de capnografía (durante el soporte vital avanzado) con forma de onda para confirmar la co-rrecta colocación del tubo traqueal y para controlar la calidad de la RCP. Aunque un aumento del EtCO2 durante la RCP puede indicar que se ha producido una RCE, las compresiones torácicas no deben inte-rrumpirse basándonos en este único signo. Aunque valores elevados y crecientes de EtCO2 se asocian a mayor tasa de RCE y supervivencia después de la RCP, no utilice el valor bajo de EtCO2, de forma ais-lada, para decidir si se tiene que parar un intento de reanimación. 7.3.10. Uso de la ecografía durante el soporte vital avanzado: útil para diagnosticar causas tratables de parada cardiaca como el taponamiento cardíaco, el neumotórax o embolia pulmonar masiva…. Solo los operadores especializados deben utilizar la ecografía intraparada. La ecografía no debe provocar inte-rrupciones adicionales o prolongadas de las compresiones torácicas. 7.4. TAQUICARDIAS Si el paciente con taquicardia está estable (sin signos o síntomas adversos) y no se deteriora, trata-miento farmacológico. La cardioversión eléctrica es el tratamiento de elección para las taquiarritmias en el paciente inestable, que presenta signos adversos potencialmente mortales. Los pacientes conscientes requieren anestesia o sedación antes de intentar una cardioversión sincronizada (sincronizar con la onda R).

o Fibrilación auricular: una descarga inicial sincronizada a la máxima potencia del desfibrilador, en lugar de un enfoque escalonado.

o Flutter y taquicardia supraventricular paroxística: descarga inicial de 70-120 J. Y dosis posterio-res con aumentos graduales de energía

o Taquicardia ventricular con pulso: 120-150 J para la descarga inicial. Y dosis posteriores con au-mentos graduales de energía.

Si la cardioversión no restaura el ritmo sinusal, y el paciente se mantiene inestable, administre 300 mg de amiodarona por vía intravenosa durante 10- 20 min. La dosis de carga de amiodarona puede ir se-guida de una perfusión de 900 mg durante 24 h.



FUENTE: European Resuscitation Council Guidelines 2021.Traducción oficial del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP)

*Adenosina: dosis de 6-12-18 mg. 7.5. BRADICARDIA Acompañada de signos adversos -> 500 μg IV (IO) de atropina y, si es necesario, repita cada 3-5 minu-tos hasta un total de 3 mg. Si es ineficaz, considere los fármacos de 2ª línea, como isoprenalina (a dosis inicial de 5 μg min– 1) y la adrenalina (2-10 μg min− 1). Considere administrar aminofilina (inyección intravenosa lenta de 100-200 mg) para la bradicardia cau-sada por un infarto de miocardio inferior, un trasplante cardíaco o una lesión medular. Considere dar glucagón si la causa potencial de la bradicardia son los betabloqueantes o los calcioanta-gonistas. No administre atropina a los pacientes trasplantados cardíacos -puede provocar un bloqueo AV de alto grado o incluso paro sinusal- utilice aminofilina. Considere el uso de marcapasos en los pacientes inestables, con una bradicardia sintomática refractaria a la terapia farmacológica. Si la atropina es ineficaz y el marcapasos transcutáneo no está disponible inmediatamente, se puede in-tentar la puñopercusión mientras se espera el marcapasos.



Siempre que se diagnostique una asistolia, hay que comprobar cuidadosamente el ECG para detectar la presencia de ondas P porque, a diferencia de la asistolia verdadera, es más probable que ésta responda a la estimulación cardíaca.




7.6. SOPORTE VITAL BÁSICO PEDIÁTRICO

Las guías de tratamiento de reanimación pediátrica se aplican a todos los niños, de 0 a 18 años, excepto a los "recién nacidos en el momento de nacer". Los pacientes que parecen adultos pueden ser tratados como adultos.

Si el niño no responde, abrir la vía aérea y evaluar la respiración durante no más de 10 segundos. Si tiene dificultad para abrir la vía aérea extendiendo su cabeza y elevando su mandíbula (maniobra de frente-mentón) o específicamente en casos de trauma, use la elevación o la tracción de la mandíbula. Si es necesario, incline la cabeza poco a poco hasta que se abran las vías respiratorias. En los primeros minutos de la parada cardiaca el niño puede realizar algunas respiraciones ineficaces (respiración agó-nica o “boqueadas” ocasionales). Si tiene alguna duda sobre si la respiración es normal, actúe como si no fuera normal.

Busque el esfuerzo respiratorio, escuche y sienta el movimiento del aire de la nariz y / o la boca (ver, oír, sentir: V-O-S). Si hay esfuerzo, pero no hay movimiento de aire, la vía aérea no está abierta.

Para los lactantes, asegurar una posición neutra de la cabeza. En niños mayores, se necesitará más ex-tensión de la cabeza (inclinación de la cabeza con la maniobra frente-mentón).

Insuflar de manera constante en la boca del niño (o en la boca y la nariz del lactante) durante aproxima-damente 1 segundo, lo suficiente para que el pecho se eleve visiblemente.

Los reanimadores adecuadamente formados en RCP deben usar ventilación con mascarilla y bolsa reser-vorio con oxígeno cuando esté disponible, en lugar de ventilación con aire espirado.

Frecuencia: 100-120 / min tanto para lactantes como para niños. Profundidad: comprima en la mitad inferior del esternón al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax. Las compresiones nunca deben ser más profundas que el límite de 6 cm para adultos (aproximadamente la longitud del pulgar de un adulto).

Preferiblemente, use la técnica de dos pulgares para la compresión del tórax en lactantes

En niños mayores de 1 año, según el tamaño y el alcance de las manos, utilice una técnica con una o dos manos. En caso de que se utilice la técnica de una mano, la otra mano se puede colocar para mantener una vía aérea abierta en todo momento (o para estabilizar, a nivel del codo, el brazo que comprime).

Los reanimadores de SVB que no estén formados en SVB pediátrico, deben seguir el algoritmo de RCP para adultos con ventilaciones, tal como fueron formados, adaptando las técnicas al tamaño del niño. Si están formados, deben considerar administrar 5 ventilaciones de rescate iniciales antes de continuar con las compresiones.

En el niño inconsciente si la respiración es anormal: dar cinco insuflaciones/ventilaciones iniciales de rescate. ( esta diferencia con SVA adulto es debida a que la mayoría de las PCR en los niños son de ori-gen respiratorio).

Si solo hay un reanimador sin tlf hacer 1´RCP antes de llamar SEM, si tiene tlf dar 5 ventilaciones, llamar con función altavoz y continuar con secuencia de RCP.

Si están presentes dos reanimadores uno de ellos llamará a SEM según se identifica la inconsciencia mientras el otro continua con la secuencia de RCP.



Si es posible, utilizar un DEA con atenuador pediátrico en lactantes y niños menores de 8 años. Si no está disponible, utilizar un DEA estándar para todas las edades.

Los niños inconscientes que no están en PCR y claramente tienen una respiración normal, pueden man-tener sus vías respiratorias abiertas ya sea inclinando continuamente la cabeza (maniobra frente-men-tón o elevación de la mandíbula) o, especialmente cuando existe riesgo de vómito, colocando al niño inconsciente en posición lateral de seguridad. Una vez en la posición lateral de seguridad, reevalúe la respiración cada minuto para reconocer la PCR tan pronto como ocurra.




7.7. OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS POR CUERPO EXTRAÑO (OVACE) EN PEDIATRÍA

Sospeche OVACE -si no la ha presenciado- cuando la aparición de síntomas respiratorios (tos, arcadas, estridor, angustia) es muy repentina y no hay otros signos de enfermedad; un antecedente de comer o jugar con artículos pequeños inmediatamente antes de la aparición de los síntomas podría alertar aún más al reanimador.

Siempre que el niño esté tosiendo con eficacia (totalmente receptivo, tos fuerte, respirando antes de toser, todavía llorando o hablando), no es necesaria ninguna maniobra. Anime al niño a toser y conti-núe monitorizando la situación del niño.

Si la tos del niño es (se vuelve) ineficaz (disminución de la conciencia, tos silenciosa, incapacidad para respirar o vocalizar, cianosis), pida “ayuda” y determine el nivel de conciencia del niño. Un segundo re-animador debe llamar al Servicio de Emergencias Médicas (SEM/112), preferiblemente por teléfono mó-vil (función de altavoz). Un solo reanimador formado debe proceder primero con las maniobras de res-cate (a menos que pueda llamar simultáneamente con la función de altavoz activada). Si el niño todavía está consciente, pero tiene una tos ineficaz, dar golpes en la espalda. Si los golpes en la espalda no solu-cionan la OVACE, dar compresiones torácicas a los lactantes o compresiones abdominales a los niños (maniobra de Heimlich).

Si el cuerpo extraño no ha sido expulsado y la víctima aún está consciente, continúe la secuencia de gol-pes en la espalda y compresiones torácicas (para lactantes) o abdominales (para niños). No abandonar al niño. El objetivo es aliviar la obstrucción con cada golpe, no siendo necesario completar toda la serie de 5 compresiones si la obstrucción ya fue resuelta. Si el objeto se moviliza o expulsa con éxito, evalúe el estado clínico del niño. Es posible que parte del objeto permanezca en el tracto respiratorio y cause complicaciones. Si existe alguna duda o si la víctima fue tratada con compresiones abdominales, es obli-gatorio un seguimiento médico urgente.

Si el niño con OVACE está o pierde el conocimiento, continúe de acuerdo con el algoritmo de SVB pediá-trico.

Los reanimadores competentes deben considerar el uso de pinzas de Magill para extraer un cuerpo ex-traño.

7.8. SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

La desfibrilación manual es el método recomendado para el SVA pediátrico, pero si no está disponible de inmediato, se puede utilizar un DEA como alternativa. Utilice 4 J/kg como dosis de energía estándar para las descargas aumentando gradualmente hasta 8 J / Kg y máx. 360 J

La desfibrilación mediante parches autoadhesivos se ha convertido en el estándar. deben colocarse en la posición anterolateral (AL) o anteroposterior (AP). Evite el contacto entre las almohadillas ya que esto creará un arco de carga. En la posición AL, una almohadilla se coloca debajo de la clavícula derecha y la otra en la axila izquierda. En la posición AP, la almohadilla anterior se coloca en la mitad del pecho inmediatamente a la izquierda del esternón y la parte posterior en el medio de la espalda entre las escá-pulas.



8. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO (ERC 2020) para pacientes con sospecha o con-firmación de infección por SARS-CoV-2 En el 2020 el ERC dentro del contexto de la pandemia desarrolla unas recomendaciones sobre reani-mación cardiopulmonar en pacientes con sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2 (COVID-19). *NO OIR si respira ni acercar la mejilla a la cara del paciente.

o El equipo de protección individual (EPI) debe estar disponible para proteger al personal durante los intentos de resucitación. Es conocido que esto puede causar un pequeño retraso en el inicio de las compresiones torácicas, pero la seguridad del personal es prioritaria. Colocar los parches del desfibrilador y aplicar una descarga desde un DEA / desfibrilador es poco proba-ble que sea un procedimiento generador de aerosoles y puede llevarse a cabo por el personal sanitario usando un EPI con protección frente a gotas (mascarilla quirúrgica resistente a fluidos, protección ocu-lar, delantal de manga corta y guantes). Los profesionales sanitarios siempre deben usar EPI con protección respiratoria para procedimientos con generación de aerosoles (compresiones torácicas, intervenciones en las vías respiratorias y ventila-ción) durante la reanimación, no se inician estas maniobras hasta tenerlo puesto.

o Poner un filtro vírico (filtro intercambiador de calor y humedad (HME) o filtro de partículas de alta eficiencia (HEPA) entre el balón autoinflable y la vía aérea (mascarilla facial, dispositivo supraglótico, tubo endotraqueal) para filtrar las respiraciones en fase espiratoria.

o Realice compresiones torácicas y ventilación con una mascarilla-balón autoinflable conectado a oxígeno con una relación de 30: 2, pausando las compresiones torácicas durante las ventilaciones para minimizar el riesgo de generación de aerosoles. Los equipos de SVB menos cualificados o incómodos con la ventilación con mascarilla-balón autoinflable no deben usarla debido al riesgo de generación de aerosoles. Estos equipos deben colocar una mascarilla de oxígeno en la cara del paciente, administrar oxígeno y proporcionar RCP solo con compresiones. Use dos manos para fijar la mascarilla y asegurar un buen sellado al ventilar con la bolsa- mascarilla. Esto requiere un segundo reanimador: la persona que realiza las compresiones puede apretar la bolsa cuando se hace una pausa después de cada 30 compresiones.

o Si se ha insertado un DSG (dispositivo supragótico), mantenga una relación de compresión / ventilación de 30: 2, pausando las compresiones torácicas para permitir la ventilación. Esto minimizará el riesgo de generación de aerosoles causado por un deficiente sellado entre el DSG y la laringe. En pacientes ya intubados: no desconecte el circuito del ventilador cuando comience la RCP. Aumente la FiO2 a 1.0 y configure el ventilador para administrar 10 respiraciones por minuto.

o En caso de parada cardíaca en un paciente en prono intubado, es posible realizar compresiones torácicas presionando la espalda del paciente. Esta maniobra puede proporcionar cierta perfusión a los órganos vitales mientras el equipo se prepara para colocar al paciente en decúbito supino. Comprima entre las escápulas (omóplatos) a la profundidad y velocidad habituales (de 5 a 6 cm a 2 compresiones por segundo). Los parches del desfibrilador en posición de prono se pueden colocar en posición: Antero-posterior (frontal y posterior) o bi-axilar (ambas axilas).



El algoritmo de abajo describe la secuencia de acciones para el paro cardíaco en el hospital de adultos con sospecha o COVID-19 confirmado. Sin embargo, la mayoría de los principios descritos también son válidos para el SVA de los pacientes en paro cardíaco fuera del hospital.



8 . TRASLADO DEL PACIENTE CRÍTICO El objetivo es proporcionar los cuidados necesarios al paciente manteniendo la seguridad de este y del personal que lo realiza.

§ EL medio de transporte debe de estar equipado con material de emergencias ( fármacos, solu-ciones IV, aparataje,….. ), revisar inventario previamente según protocolos.

§ Asegurarse que el centro receptor está avisado de la llegada de un nuevo paciente para prever la activación de recursos necesarios.

§ Revisión del historial (si se dispone ) y llevar los documentos para garantizar la continuidad asis-tencial. Consentimiento informado firmado por el médico prescribe el traslado.

§ Estabilización del paciente ( respiratorio, cardio-circulatorio, hemodinámico y neurológico). § Comprobar permeabilidad , funcionamiento y fijación de vías venosas, drenajes, sondas, etc. § Asegurar el paciente a la camilla con cinchas , barandillas, etc. Colocarlo de manera que en tras-

porte terrestre la cabeza quede en el sentido de la marcha, en helicóptero según criterios de operatividad. Se pueden colocar colchones de vacío para reducir las vibraciones.

§ Tener en cuenta las disminuciones de la temperatura , abrigar al paciente. § Asegurar la fijación del aparataje y resto del material. Conectarlo a la red eléctrica. § Asegurar que las reservas de O2 son suficientes para todo el viaje. § El personal se colocará el cinturón de seguridad , llevarán ropa y calzado adecuado a las condi-

ciones climatologías y características del viaje. 9 . “TRIAGE” EN ACCIDENTES DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS (AMV)

Hemos visto las definiciones de catástrofe y AMV al principio del tema. La diferencia principal entre AMV y catástrofe, la va a dar el número de heridos, los recursos disponibles y la región donde se pro-duzca el incidente. Principalmente, la disponibilidad de dispositivos para el tratamiento in situ, traslado hacia centros asistenciales adecuados, y centros asistenciales adecuados suficientes.

9.1. FASES DE LA ACTUACIÓN ante un AMV - Alerta: Activación del sistema de emergencias por alguien que ha visto el accidente. - Alarma: puesta en marcha del sistema de emergencia. - Aproximación: Control Acceso al lugar del siniestro por el camino más seguro, más rápido y más corto - Organización del escenario en áreas de asistencia :

o Área de salvamento o zona caliente - solo accede el personal sanitario cuando los bomberos, cuerpos de seguridad, etc la consideran segura. Triaje básico (SHORT) que puede ser realizado por primeros intervinientes ( personal no sanitario)

o Área de socorro - se recibe a los afectados desde la área de salvamento, tiene la zona de Triaje avanzado (Triaje Manchester) , zona de estabilización ( ABCDE ) y de tratamiento dividido en co-lores de Triaje y una zona de despliegue con material .

o Área base (puesto de mando, ambulancias, logística) - Clasificación de las víctimas -> “triage”. - SVB - SVA - Estabilización - Transporte - Transferencia: supone el solapamiento de la asistencia prehospitalaria y la hospitalaria, garantizando un relevo sin fisuras ni interrupciones.



- Reactivación: Una vez completada la intervención se inician los procedimientos para la puesta a punto del equipo y regreso a la situación de alerta.

La palabra "triage" es aceptado por la comunidad médica mundial y en términos sanitarios , significa cla-sificar victimas en categorías según su gravedad y pronóstico vital, para determinar la prioridad de res-cate, de estabilización y de evacuación. Se trata de un proceso continuo y unidireccional. El objetivo ge-neral del triaje es salvar el mayor número de vidas haciendo un uso óptimo de los recursos disponibles.

Triaje básico: será la clasificación de víctimas realizada por cualquier persona con preparación en SVB. Se realiza en el área de salvamento o zona caliente con el objetivo de realizar una priorización inicial de las víctimas, útil para ordenar el rescate o evacuación al área de socorro. Solo maniobras salvadoras ( abrir via aérea y taponar hemorragias). Triaje SHORT o START.

Triaje avanzado: es la clasificación ejercida por personal sanitario (médicos y enfermería con formación en soporte vital avanzado (SVA) y en manejo avanzado de incidentes con múltiples víctimas (IMV) para priorizar la estabilización ( TRIAJE MANCHESTER ) según su gravedad y posibilidades de supervivencia. Se continúa con la priorización de evacuación (Trauma Score , BAXT -urgencias quirúrgicas).

En estas situaciones, la enfermería, debido a sus conocimientos y formación adecuados, en la toma y valoración de constantes es idónea para clasificar a los heridos según su gravedad.

Tras valorar el escenario, detener la unidad en un lugar seguro y determinar los riesgos presentes, debe-remos comenzar el proceso de “Triage”.

FUENTE: https://extranet.sergas.es/catpb/Docs/cas/Publicaciones/Docs/UrgSanitarias/PDF-2583-es.pdf



9.2. ¿PARA QUÉ SIRVE EL “TRIAGE”?

- Permite conocer en cada momento qué parte de todo el desastre existente puede esperar y cual no, de forma que orienta el sentido en el que el Servicio debe con- centrar sus recursos de manera racional, dando tranquilidad al personal que está trabajando. - Permite la atención de los heridos de una manera organizada. - Permite evitar la saturación de los servicios de emer gencia. - Se reducen los tiempos de espera y de permanencia en el escenario del desastre, consiguiéndose una mejora asistencial y un aumento en general de las probabilidades de supervivencia

Internacionalmente se ha adoptado un código de colores, que independientemente del tipo de clasific-ción que utilicemos, divide a los heridos en 4 bloques:

- Color Rojo. Son los enfermos graves e inestables.

- Amarillo. Heridos graves pero estables.

- Verde. Heridos leves.

- Negro. Los fallecidos o moribundos.

La identificación de las víctimas clasificadas con cada color se realizará con cintas adhesivas de colores en área de rescate o tarjetas en el área de socorro (alternativos a su ausencia se podrán utilizar rotula-dores, o situar las víctimas de cada prioridad en áreas señalizadas con cada color o simplemente situar-las en distintas áreas).

*FUENTE: https://soportevital112.blogspot.com/2015/03/triage-start.html



FUENTE: https://extranet.sergas.es/catpb/Docs/cas/Publicaciones/Docs/UrgSanitarias/PDF-2583-es.pdf

Existen más de 120 métodos de “triage”. Los más usados en ESPAÑA atención extrahospitalaria serán:

9.4. TRIAGE SHORT ale caminando abla sin dificultad bedece órdenes sencillas espira aponar hemorragias

Para personal no sanitario (primeros intervinientes). Valora si puede caminar, si habla sin dificultad- obedece órdenes y respiración. En todos taponar hemorragias. 18 segundos por victima.



9.3. TRIAGE START (Triage Simple y Tratamiento Rápido)

Se trata de hacer un reconocimiento sencillo, completo y rápido (30”) de cada una de las víctimas.

Ventaja : puede ser empleado por personal sanitario de nula o escasa formación en SVA.

Asigna la prioridad de la asistencia en función del estado de funciones vitales básicas del herido, valo-rando la Marcha, Respiración, Circulación (pulso radial o relleno capilar) y Estado Mental.

Las únicas técnicas permitidas durante este “triage” son las llamadas "maniobras salvadoras", es decir: Apertura de vía aérea y Taponar hemorragias.

¿puede caminar?

SI

Prioridad 3 VERDE

NO

¿Habla sin dificultad y obedece órdenes sencillas?

SI a las 2

Prioridad 2 AMARILLA

NO a 1

¿RESPIRA? SIGNOS DE CIRCULACIÓN

SI

Prioridad 1 ROJO

NO

Sin Prioridad NEGRO

TAPONAR HEMORRAGIAS



¿CAMINA?

SI

Prioridad 3 .DEMORABLE

NO

¿RESPIRA?

NO

ABRIR VIA AEREA¿respira?

siNO

SIN PRIORIDAD NEGRO

SI

¿FR >30 r.p.m?

SI

CONTROLDE HEMORRAGIAS

PRIORIDAD 1

INMEDIATO

NO

RELLENO CAPILAR >2 s.

SINO

PULSO RADIAL

NOSI

¿OBEDECE ORDENES?

NOSI

PRIORIDAD 2 URGENTE



9.5. TRIAJE MANCHESTER -> MTS

Cada victima se valora máx 1,5 minutos, válido para pacientes adultos o en edad pediátrica

Lugar: área de socorro y, en alguna ocasión, en área de salvamento/rescate si esta fuera segura y no se realizó un triaje básico previo. Si es posible, se hará cerca del puesto sanitario avanzado.

Contempla 52 motivos posibles de consulta que, de forma amplia se pueden agrupar en las 5 categorías siguientes: Enfermedad, Lesión, Niños, Conducta anormal e inusual y Catástrofes. En cada uno se des-pliega un árbol de flujo de preguntas. Después de 4-5 preguntas como máximo, clasifica al paciente en una de las 5 categorías que se traducen en un código de color y en un tiempo máximo de atención. En España inició su andadura en el año 2004, de la mano de los profesionales del Servicio de Urgencias del Hospital de Ourense.

TRIAJE MANCHESTER NIVEL TIPO DE URGENCIA COLOR TIEMPO DE ATENCIÓN 1 Resucitación Rojo Inmediata 2 Emergencia Naranja 10-15 min 3 Urgencia Amarillo 60 min 4 Urgencia Menor Verde 2 horas 5 Sin urgencia Azul 4 horas

9.6. TRAUMA SCORE (RTS)

Compuesto de tres categorías: GCS, PAS y FR. Su fin es proveer la posibilidad de una rápida decisión para los pacientes que han sufrido un trauma. Una versión similar, pero más simplifi-cada, es utilizada por los equipos de triage en caso de accidente o catástrofe, sobre todo si es con víctimas múltiples. GLASGOW TAS (mmHg) FR (rpm) PUNTOS 13-15 >89 >29 4 9-12 76-89 10-29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0

SUMA de puntos : Glasgow + TAS+ FR = </=11 trauma severo

BIBLIOGRAFIA https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Protocolo47Neumotorax.pdf https://www.mscbs.gob.es/profesionales/CentrosDeReferencia/docs/Fesp/Fesp1.pdf https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/Atenci%C3%B3n-prehospitalaria?idioma=es https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/Atenci%C3%B3n-prehospitalaria?idioma=es http://www.epes.es/minisite/Jornadas/trafico2015/sevilla/docs/5_shock_hemorragico_juan_jesus_diaz.pdf https://drive.google.com/file/d/1-8QrK_xzUISCdKXZ5kTH4K5xDGDk9zbl/view https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0210569120301674 https://www.cercp.org/images/stories/recursos/Documentos/Guias_ERC_COVID19_traducion_oficial_CERCP.pdf https://cosy.erc.edu/es/online-course-preview/da4b9237bacccdf19c0760cab7aec4a8359010b0/index#/lessons/vXJjQEN9PxYkaKE2y3c5V8-KfNmVst8e https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-el-lavado-gastrico-13022950 https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/605_02.htm http://files.medicina0.webnode.es/200000032-248f725897/ATENCION%20PACIENTE%20POLITRAUMATIZADO.pdf https://elenfermerodelpendiente.files.wordpress.com/2016/04/manual-27.pdf https://soportevital112.blogspot.com/2015/03/triage-start.html https://extranet.sergas.es/catpb/Docs/cas/Publicaciones/Docs/UrgSanitarias/PDF-2583-es.pdf

ATENCIÓN ANTE URGENCIAS Y EMERGENCIAS...1. ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO (Trauma Grave)...

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