ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
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ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICASCRÔNICASCRÔNICASCRÔNICAS
Secretaria Municipal da SaúdeSecretaria Municipal da Saúde17 de agosto de 201117 de agosto de 2011
Principais causas de mortalidade por grupos do CID-10 (Curitiba - 2000, 2004 e 2008)
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
20,0
Taxa
10.
000
Hab
s
IX. Dças circulatórias
II. Neoplasias
XX. Causas externas
X. Dças respiratórias
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
2000 2004 2008
Taxa
10.
000
X. Dças respiratórias
XI. Dças digestivas
IV. Endóc., nutr. e met.
I. Infectoparasitárias
Fonte:SMS/CE
15 Principais causas de mortalidade,Curitiba - 2008Causa - CID-BR-10 nº %
. 068 Doenças isquêmicas do coração 1129 11,0
. 070 Doenças cerebrovasculares 933 9,0
. 111 Agressões 770 7,5
. 055 Diabete melito 443 4,3
. 074 Pneumonia 431 4,2
. 105 Acidentes de transporte 424 4,1
. 076 Doenças crônicas das vias aéreas inferiores 416 4,0
Fonte:SMS/CE
47%
54%
. 076 Doenças crônicas das vias aéreas inferiores 416 4,0
. 039 Neopl malig da traquéia,brônquios e pulmões 27 9 2,7
. 067 Doenças hipertensivas 240 2,3
. 035 Neoplasia maligna do cólon,reto e ânus 199 1,9
. 034 Neoplasia maligna do estômago 166 1,6
. 041 Neoplasia maligna da mama 166 1,6
... 080.1 Doença alcoólica do fígado 165 1,6
. 106 Quedas 164 1,6
... 023 Doen p/vírus da imunodefic humana (HIV) 138 1 ,3
Subtotal 6063 58,8
Principais causas de internação por grupos
do CID-10 (Curitiba, 2000, 2004 e 2009)
Capítulo CID-10 2000 2004 2009
IX. Doenças aparelho circulatório 10453 11011 11505
V. Transtornos mentais e comportamento 11089 10729 100 27
X. Doenças aparelho respiratório 11955 8488 9676
XIX. Lesões / causas externas 7424 8742 11634
* Excluídos o grupo gravidez, parto e puerpério
Fonte:SMS/CE
XIX. Lesões / causas externas 7424 8742 11634
XI. Doenças aparelho digestivo 11260 7952 8207
II. Neoplasias 5108 8041 6003
XIV. Doenças aparelho geniturinário 7599 5270 5262
Outros 47814 43958 49037
Total 112702 104191 111351
Principais causas de atendimento nas US – Curitiba, 2008.Descrição CID %
1 HIPERTENSAO ESSENCIAL 9.022 INFECÇÃO AGUDA VIAS AÉREAS SUPERIORES 5.433 AMIGDALITE AGUDA 5.064 DORSALGIA 3.485 DOR ABDOMINAL E PÉLVICA 2.896 NASOFARINGITE AGUDA 2.737 TOSSE 1.788 DIARREIA E GASTROENTERITE ORIGEM INFECCIOSA PRESUM 1.759 CEFALEIA 1.7110 OUTROS SINTOMAS E SINAIS GERAIS 1.5511 INFLUENZA DEVIDO VÍRUS NÃO IDENTIFICADO 1.5311 INFLUENZA DEVIDO VÍRUS NÃO IDENTIFICADO 1.5312 CISTITE 1.4413 CONJUNTIVITE 1.3114 OUTROS TRANSTORNOS ARTICULARES NCOP 1.2515 OUTR TRANST ANSIOSOS 1.2316 ASMA 1.2217 FARINGITE AGUDA 1.2118 DOR NCOP 1.2019 DIABETE MELITO NAO-INSULINO-DEPENDENTE 1.1920 EPISÓDIOS DEPRESSIVOS 1.15
Total parcial 48.15Demais 51.85Total diagnósticos 100.00
Obs.: Excluído o grupo “Contatos com Serviço de Saúde”
28597
32391
35027
38604
41721
30000
40000
50000Inscritos no Programa de Atenção à Pessoa com DM
18779
22276
24516
0
10000
20000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
34.107 inscritos69%
31%
Prevalência de DM2
População estimada com DM2 (11% > 40 anos) e usuáriado SUS (70%) = 49.657 pessoas
53 % com mais de 60 anos e 39% de homens
Apoio ao autocuidado
Duas dimensões
� Autocuidado
Cobertura da população estimada- DM 2
Irmã T. Araújo
Alvorada
SMS
85%
61%
48%
94%
68%
69%
pop geral pop SUS
� Autocuidado
� Apoio ao autocuidado
FONTE: MENDES (2009)Sabará
Barigui
Caiuá
Moradias Belém
Waldemar Monastier
78%
74%
55%
78%
71%
98%
89%
79%
97%
79%
Número de inscritos no programa - DM
Waldemar Monastier
Irmã T. Araújo
Alvorada
12
11
7
239
356
177
50
108
28
11
5
6
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
Sabará
Barigui
Caiuá
Moradias Belém
6
8
9
6
273
326
250
310
20
53
24
51
4
10
3
5
DM 1 DM 2 ISG GJ
66888
84828
92312
100005
106463 107948
114498117403
70000
90000
110000
130000
Inscritos no programa de Atenção à Pessoa com HAS
66888
10000
30000
50000
70000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Prevalência de HAS
117.314 inscritos81%
19%
População estimada com HAS (22% > 30 anos) e usuária do SUS (70%) =144.472 pessoas
53 % com mais de 60 anos e 35% de homens
Literatura - 19,6% controlados, 59% diagnosticado
Cobertura da população estimada - HAS
Irmã T. Araújo
Alvorada
SMS
115%
82%
57%
127%
91%
81%
pop geral pop SUS
Sabará
Barigui
Caiuá
Moradias Belém
Waldemar Monastier
86%
101%
66%
96%
80%
107%
122%
94%
120%
89%
Waldemar Monastier
Irmã T. Araújo
Alvorada
SMS
32
48
31
40
33
23
36
32
23
21
23
21
12
7
10
7
Percentual de inscritos no programa por estrato de risco - HAS
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Sabará
Barigui
Caiuá
Moradias Belém
Waldemar Monastier
43
28
42
21
29
36
31
36
20
23
20
24
9
12
7
19
baixo médio alto muito alto
Estilo de vida saudável
Autocuidado
HbA1c < 7%HbA1c < 7%HbA1c < 7%HbA1c < 7%
PA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHg
Cuidado Baseado em Metas
Educação em saúde
PA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHg
LDL < 100 mg/dlLDL < 100 mg/dlLDL < 100 mg/dlLDL < 100 mg/dl
Orientar medidas não farmacológicas, instituir metformina e ajustar dose
USUÁRIO INSCRITO NO PROGRAMA DE ATENÇÃO AO DM
HEMOGLOBINA GLICADA APÓS 6 A 12 SEMANAS
HbA1c na meta ou diminuindo?
< 7% 7 A 9% > 9%
Avaliar adesão ao plano de cuidadoIntroduzir glibenclamida e monitorar
Na meta glicêmica
Avaliar adesão ao plano de cuidadoIntroduzir insulina e monitorar
NÃO
HbA1c na meta ou diminuindo?SIM
Reavaliação em 3 a 6 meses
Avaliação das outras metas do plano de cuidado
Orientações e atividades educativas
Encaminhamento ao especialista
Monitoramento na UBS
Avaliação das outras metas do plano de cuidado
Orientações e atividades educativas
Avaliar adesão ao plano de cuidadoIntroduzir/intensificar insulina
HbA1c na meta?
NÃO
SIM
Atenção Baseada no Risco
Periodicidade das avaliações na UBS
Risco
Avaliação
médica enfermeiroauxiliar de
enfermagemcirurgião dentista
Baixo anual - anual -
Médio semestral anual trimestral anual
Alto quadrimestral semestral bimestral anual
Muito alto trimestral quadrimestral trimestral anual
PLANILHA DE ACOMPANHAMENTO DO CUIDADO COMPARTILHADO
Nome
Estatura Idade Risco
Indicador Resultado/dataacompanhamento
jan fev mar
PA
IMC / peso/circ. abdom .
Tabagismo
Atividade física
Plano de autocuidado
PHQ
Estágio função renal
LDL-col
PLANILHA DE ACOMPANHAMENTO DO CUIDADO COMPARTILHADO
Diabete
HbA1c
Risco do pé
Fundoscopia
Consulta odontológicaConsulta odontológica
Glicemia capilar
Medicamentos dose dose
MetforminaGlibenclamidaInsulina
Observações
PLANILHA DO CUIDADO COMPARTILHADO – GRUPO:
Profissional Responsável
Nome HAS DM Depres Tab SedAutocui
dado PA IMC
Fatores de risco para DCNT (VIGITEL 2009)
30
40
50
60
Masc Fem
0
10
20
30
Excesso de peso Carnes com gordura
Inatividade Física Tabaco Álcool
históriasentimentos
crençascomportamentos
resistência
medo
ansiedade
contexto sociale cultural
regrasstatus quo
nega, evita
projeta
reduz
Meus motivos Minha condição
Meus problemasonde, como,
quando
Minhas soluçõesconexão coma experiência
PROATIVIDADE, AUTOEFICÁCIA
Técnica dos CINCO “As”
AVALIEAvalie o conhecimento e as ideias sobre estilo de vida econdição de saúde; grau de interesse e confiança paraassumir comportamentos mais SAUDÁVEIS.
ACONSELHEAconselhe por meio de abordagem motivacional eeducação autodirigida.
Estabeleça uma parceria com a pessoa para construirACORDE
Estabeleça uma parceria com a pessoa para construircolaborativamente um plano de ação com a pactuação demetas específicas, mensuráveis e de curto prazo
ASSISTA
Auxilie - planejamento, planos de ação, habilidades comoresolução de problemas, automonitoramento e prevenção derecaídas; avalie deslizes e recaídas; forneça material deapoio.
ACOMPANHEAcompanhe e monitore periodicamente o processo,principalmente nas fases iniciais.
ESTÁGIO DE MOTIVAÇÃO PARA A MUDANÇA
Tema: Implantar as inovações na atenção às condições crônicas
PERGUNTA ESTÁGIO
Isso não é um problema para mim agora, prefiro deixar tudo como está.
PRÉ-CONTEMPLAÇÃO
Penso em mudar isso, mas não agora. Talvez nos próximos 6 meses.
CONTEMPLAÇÃO
Estou determinado a mudar agora, no máximo dentro de 1 mês (30 dias) e estou planejando como fazê-lo.
X PREPARAÇÃOdentro de 1 mês (30 dias) e estou planejando como fazê-lo.
X PREPARAÇÃO
Comecei a mudar, coloquei o plano em ação mas há menos de 6 meses.
AÇÃO
Já assumi esta mudança há mais de 6 meses e já é natural para mim agir assim.
MANUTENÇÃO
Estava agindo diferente, “escorreguei” mas pretendo retomar o plano.
DESLIZE (LAPSO)
Desisti, voltei a agir praticamente como antes e abandonei o plano.
RECAÍDA
Mudança de comportamento
Vantagens Desvantagens
INTERESSE
CONFIANÇA
Vantagens Desvantagens
Mudar
Não mudar
AUTOCUIDADO APOIADO
UBS Área MicroáreaProfissional responsável
Nome FoneMotivação para a mudança
Data
Grau de interesse
Grau de confiança
Grau de esforçoGrau de esforço
Pactuação
Atividade física
Alimentação
Controle do estresse
Atividades em grupos específicos
Reeducação alimentar
Abordagem intensiva para cessação do tabagismo
Controle do estresse
NÚCLEO COMUM
•Avaliação do interesse e confiança
•Pactuação e
Atividade física/prática corporal
Controle do estresse
Seguimento farmacoterapêutico
Dependência química
•Pactuação e monitoramento das metas
•Educação em saúde •Registro do processo e
comunicação ao apoiador
Roteiro de entrevista
Apoio ao autocuidado
Roteiro de entrevistaApresentar-se e perguntar como está? Questionar qual era a meta.
Como foi? Tem algo que gostaria de falar?
O que conseguiu realizar? Ótimo, então persista.
O que não conseguiu realizar? Quais dificuldades enfrentou? Tentou resolver e como? O que funcionou e não funcionou?
O que poderia tentar agora? Interesse/confiança.
Experimente durante este período.
Mudança de comportamento
Plano de ação
METAS – final e intermediárias
O que vai ajudar e atrapalharO que vai ajudar e atrapalhar
Ops! Deslizei e agora?
Plano de manutenção
Mudança de comportamento
�Contrato, objetivos
� Grau de interesse, confiança e esforço
� Autoavaliação
Manual do profissional e Caderno de exercícios
� Autoavaliação
� Metas
� Plano de ação
� Resolução de problemas
� Prevenção de recaída