Atlas de hematologia

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CAPÍTULO e11

Atlas de hematologia e análise de esfregaços do sangue periférico

Copyright © 2008, McGraw-Hill Company. Todos os direitos reservados.

4. Parasitos — entre os parasitos possivelmente encontrados nas hemácias estão a malária e a babesia (Cap. e18).

5. Policromatofi lia — o citoplasma da hemácia apresenta um halo azulado que refl ete a persistência de ribossomos que ainda estão produzindo he-moglobina em um glóbulo vermelho jovem.

São necessárias colorações especiais para que seja possível visualizar pre-cipitados hemoglobínicos denominados cor púsculos de Heinz.

As hemácias podem assumir diferentes formas. Todos os glóbulos verme-lhos com formato anormal são denominados poiquilócitos. Glóbulos verme-lhos pequenos que não apresentam a palidez central são chamados esferócitos; eles podem ser encontrados na esferocitose hereditária, nas anemias hemolí-ticas por outras causas e na sepse por clostrídios. Os dacriócitos são hemácias em forma de lágrima que podem ser encontrados nas anemias hemolíticas, nas defi ciên cias graves de ferro, nas talassemias, na mielofi brose e nas síndro-mes mielodisplásicas. Os esquizócitos são células em formato de capacete que surgem na anemia hemolítica microangiopática ou em casos com fragmenta-ção de uma valva car día ca artifi cial. Os equinócitos são hemácias com espículas distribuídas regularmente em sua superfície; podem representar um artefato causado pelo ressecamento anormal do esfregaço sanguíneo ou alterações no sangue estocado. Também podem ser observados em casos com insufi ciên cia renal e na má nutrição e com fre qüên cia são reversíveis. Os acantócitos são gló-bulos vermelhos com espículas distribuídas irregularmente. Este processo ten-de a ser irreversível e refl ete doen ça renal subjacente, abetalipoproteinemia ou esplenectomia. Os eliptócitos são glóbulos vermelhos em forma de elipse que podem refl etir um defeito herdado na membrana celular das hemácias, mas que também são observados na defi ciên cia de ferro, na síndrome mielodisplá-sica, na anemia megaloblástica e nas talassemias. Os estomatócitos são glóbulos vermelhos nos quais a região pálida central toma a forma de uma fenda em vez do formato redondo usual. Os estomatócitos podem indicar um defeito con-gênito na membrana celular e também é observado em casos de alcoolismo. As células-alvo possuem uma área de palidez central que contém um centro denso, o chamado olho de boi. Essas células são classicamente observadas na talassemia, mas também podem estar presentes nos casos com defi ciên cia de ferro, doen ça hepática colestática e em algumas hemoglobinopatias. Também podem ser produzidas como artefato quando o esfregaço é malfeito.

O último aspecto a ser analisado acerca dos glóbulos vermelhos antes de seguir para os leucócitos é a distribuição das hemácias pelo esfregaço. Na maioria dos in di ví duos, as células se distribuem em uma única camada, lado a lado. Alguns pacientes apresentam aglomerados de glóbulos verme-lhos (denominados aglutinação) nos quais as hemácias fi cam empilhadas umas sobre as outras; esse fenômeno é observado em algumas paraprotei-nemias e em anemias hemolíticas auto-imunes. Outra forma anormal de distribuição é aquela na qual as hemácias se mantêm em fi las, mas umas sobre as outras, como moedas empilhadas. A isso dá-se o nome de formação do Rouleaux, fenômeno que refl ete níveis anormais de pro teína sérica.

Finalmente, passamos ao exame dos glóbulos brancos. Geralmente há 3 tipos de granulócitos presentes; neutrófi los, eosinófi los e basófi los, em fre-qüên cia decrescente. Em geral os neutrófi los são as células brancas mais abundantes. Eles são redondos, com 10 a 14 μm de largura e contêm um núcleo lobulado com 2 a 5 lobos conectados por uma cromatina fi na. Os bastões são neutrófi los imaturos que ainda não apresentam condensação nu-clear completa e possuem um núcleo em forma de U. A presença de bastões representa um desvio à esquerda na maturação dos neutrófi los na tentativa de produzir mais células rapidamente. Os neutrófi los podem dar pistas para o diagnóstico de diversas patologias. Neutrófi los vacuolados podem ser um sinal de sepse bacteriana. A presença de inclusões citoplasmáticas azuis de 1 a 2 μm, denominadas cor púsculos de Döhle, sinaliza para infecções, queima-duras ou outros estados infl amatórios. Se os grânulos dos neutrófi los estive-rem maiores do que o normal e manifestarem uma coloração azul mais escu-ro, diz-se que estão presentes as “granulações tóxicas” que também sugerem uma infl amação sistêmica. A presença de neutrófi los com mais de 5 lobos nucleares sugere anemia megaloblástica. Grânulos maiores e com formato anômalo podem indicar a síndrome congênita de Chédiak-Higashi.

Os eosinófi los são um pouco maiores do que os neutrófi los, possuem nú-cleo bilobado e contêm grandes grânulos vermelhos. As doen ças associadas aos eosinófi los produzem aumento no seu número e não nas suas caracterís-ticas morfológicas ou qualitativas. Normalmente eles representam menos de 3% do número total de neutrófi los. Os basófi los são ainda mais raros no san-gue periférico. Eles apresentam grânulos grandes azul-escuros e podem ter seu número elevado como parte do quadro da leucemia mielóide crônica.

Alguns dos achados mais relevantes no sangue periférico, em linfonodos aumentados e na medula óssea estão aqui ilustrados. Uma análise histológi-ca sistemática da medula óssea e dos linfonodos está além do escopo de um livro-texto de clínica médica. Entretanto, todos os internistas devem saber como examinar um esfregaço de sangue periférico.

O exame de um esfregaço de sangue periférico é um dos exercícios mais informativos que um médico pode realizar. Embora a evolução na tecnologia da automação tenha feito parecer menos importante o exame do esfregaço de sangue periférico realizado pelo médico, a tecnologia não substitui de forma inteiramente satisfatória a interpretação que pode ser dada por um profi ssio-nal médico treinado que também conheça as histórias clínica, familiar e social do paciente, assim como os dados do exame físico. Portanto, é uma prática in-teressante solicitar ao laboratório que gere um esfregaço do sangue periférico corado pelo Wright para que seja examinado pelo próprio médico.

O melhor ponto para exame da morfologia celular sanguínea é a margem lisa do esfregaço onde as células vermelhas encontram-se dispostas em uma única camada, lado a lado, mal encostando umas nas outras sem estarem sobrepostas. Na minha prática pessoal procuro examinar primeiro os me-nores elementos, as plaquetas, para depois seguir, em ordem crescente de tamanho, para as hemácias e, fi nalmente, as células brancas.

Usando uma lente de imersão em óleo com capacidade de aumento de 100 vezes, contamos inicialmente as plaquetas em 5 a 6 campos, calculamos a média por campo e multiplicamos este número por 20.000 para obter uma estimativa, grosso modo, da contagem de plaquetas. As plaquetas em geral têm diâmetro de 1 a 2 μm com uma aparência granulada e azulada. Geralmente há uma plaqueta para cerca de 20 hemácias. É claro que a contagem automatizada é muito mais precisa, mas grandes disparidades encontradas entre as contagens manual e automatizada devem ser avaliadas. A presença de plaquetas muito grandes pode ser um sinal de reposição rápida, uma vez que as formas jovens com fre qüên cia são maiores do que as plaquetas mais velhas; como alternativa é importante ter em mente que algumas síndromes herdadas raras podem pro-duzir plaquetas maiores. A presença de aglomerados plaquetários visíveis no esfregaço pode estar associada a contagens automatizadas falsamente baixas. De forma semelhante, a fragmentação de neutrófi los pode ser uma fonte de contagens automatizadas falsamente elevadas do número de plaquetas.

A seguir, examinamos as hemácias. Podemos medir seu tamanho com-parando-as ao núcleo de um pequeno linfócito. Normalmente ambos têm cerca de 8 μm de largura. As hemácias menores do que o núcleo de um pequeno linfócito podem ser consideradas microcíticas; as maiores, macro-cíticas. O volume corpuscular médio (VCM) automatizado auxilia a fazer a classifi cação. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar defi ciên cias tanto de ferro quanto de vitamina B12, produzindo um VCM com valores normais, mas com grande variação no tamanho das hemácias. Quando há uma grande variação no tamanho, diz-se que estamos diante de uma ani-socitose. Já quando encontramos uma grande variação na forma, diz-se que estamos diante de uma poiquilocitose.

Após a avaliação do tamanho das hemácias, passamos a examinar o con-teúdo de hemoglobina das células. As hemácias podem ter coloração normal (normocrômicas) ou podem apresentar uma coloração pálida (hipocrômicas). Elas nunca são “hipercrômicas”. Se houver uma quantidade de hemoglobina maior do que a normal, as células fi cam maiores — e não mais escuras. Além da concentração de hemoglobina, os glóbulos vermelhos também são exa-minados quanto à presença de inclusões. Seguem-se as possíveis inclusões:

1. Pontilhado basofílico — pontos azuis fi nos ou grosseiros distribuídos di-fusamente no interior das hemácias que geralmente correspondem a re sí-duos de RNA — especialmente comuns no envenenamento por chumbo.

2. Corpúsculos de Howell-Jolly — inclusões densas circulares e azuis que re-presentam resquícios nucleares — sua presença implica função esplênica alterada.

3. Eritroblastos — glóbulos vermelhos podem ser liberados prematuramen-te da medula óssea, antes da extrusão nuclear — sua presença no sangue periférico implica com fre qüên cia um processo mielopático.

e11 Atlas de hematologia e análise de esfregaços do sangue periféricoDan L. Longo

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Principais Manifestações e Apresentação das Doenças

PARTE II


Os linfócitos podem estar presentes em diversas formas morfológicas. Nos in di ví duos saudáveis os mais comuns são os pequenos linfócitos com um pe-queno núcleo escuro e pouco citoplasma. Na presença de infecções virais, há mais linfócitos grandes, com tamanho semelhante ao dos neutrófi los, com cito-plasma abundante e cromatina nuclear menos densa. Esses são chamados lin-fócitos reativos. Cerca de 1% dos linfócitos são maiores e contêm grânulos azuis em um citoplasma azul-claro; são os chamados grandes linfócitos granulosos. Na leucemia linfóide crônica, os pequenos linfócitos estão aumentados em número e muitos deles se rompem durante o preparo do esfregaço, deixando restos de material nuclear sem citoplasma ou membrana celular circundantes; são as cha-madas manchas de Gumprecht, raras na ausência de leucemia linfóide crônica.

Os monócitos são os maiores glóbulos brancos, com diâmetro variando entre 15 a 22 μm. O núcleo pode assumir diversas formas, mas geralmente parece estar lobulado; o citoplasma é cinza.

Pode haver células anormais no sangue. Na maioria das vezes tais células se originam de neoplasias de células derivadas na medula óssea, incluindo células linfóides, mielóides e, ocasionalmente, glóbulos vermelhos. Mais raramente, outros tipos de tumores chegam ao sangue periférico podendo ser identifi cadas células epiteliais malignas. A probabilidade de visualizar essas células anormais aumenta quando examinamos esfregaços sanguíneos preparados a partir da extração da camada leucoplaquetária (buff y coats), a camada celular visível na parte superior das hemácias sedimentadas quan-do o sangue é deixado no tubo de ensaio por uma hora. Os esfregaços pre-parados a partir de gota espessa podem incluir raras células endoteliais.

AgradecimentosAs fi guras deste capítulo foram retiradas do Williams Hematology, 7a edição,

M Lichtman et al. (ed.) Nova York, McGraw-Hill, 2005; Hematology in General Practice, 4a edição, RS Hillman, KA Ault, Nova York, McGraw-Hill, 2005.

FIG. e11.1 Esfregaço de sangue periférico normal. Pequeno linfócito no centro do campo. Note que o diâmetro da hemácia é semelhante ao diâmetro do núcleo do pequeno linfócito.

FIG. e11.2 Preparação para contagem de re ticulócitos. Esta nova preparação para esfregaço sanguíneo com corante azul de metileno mostra um grande nú-mero de re ticulócitos (as células contendo precipitados de RNA corados em azul-escuro) fortemente corados.

FIG. e11.3 Anemias hipocrômica e microcítica causadas por defi ciên cia de ferro. O pequeno linfócito no campo ajuda a avaliar o tamanho das hemácias.

FIG. e11.4 Anemia por defi ciên cia de ferro comparada a glóbulos verme-lhos normais. Os micrócitos (à direita) são menores do que as hemácias normais (diâmetro celular < 7 μm) podendo ou não conter pouca hemoglobina (hipo-cromia).

FIG. e11.5 Policromatofi lia. Note as grandes hemácias com coloração púrpura clara.

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FIG. e11.6 Macrocitose. Essas células são maiores (volume corpuscular médio > 100) e um tanto ovaladas. Alguns morfologistas as chamam “macroovalócitos”.

FIG. e11.7 Neutrófi los hipersegmentados. Os neutrófi los hipersegmentados (leucócitos polimorfonucleares multilobados) são maiores que os neutrófi los nor-mais e contêm 5 ou mais lobos nucleares segmentados. São observados comu-mente nas defi ciên cias de ácido fólico ou vitamina B12.

FIG. e11.8 Esferócitos. Note as células pequenas e hipercromáticas sem a usual região central mais clara.

FIG. e11.9 Formação de Rouleaux. Pequeno linfócito no centro do campo. Essas hemácias se alinham empilhadas, um fenômeno relacionado com elevação nos níveis protéicos séricos.

FIG. e11.10 Aglutinação de hemácias. Um pequeno linfócito e um neutrófi lo segmentado na parte superior esquerda do campo. Note as coleções irregulares de glóbulos vermelhos agregados.

FIG. e11.11 Hemácias fragmentadas. Hemólise valvar car día ca.

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PARTE II


FIG. e11.12 Células falciformes. Doença falciforme homozigota. Há também uma hemácia nucleada e um neutrófi lo no campo.

FIG. e11.13 Células-alvo. As células-alvo são reconhecidas pelo aspecto em olho de boi. São observadas em pequeno número nas doen ças hepáticas e na talasse-mia. Sua observação em grande número é característica da doen ça da hemoglo-bina C.

FIG. e11.14 Eliptocitose. Pequeno linfócito no centro do campo. A forma elíptica das hemácias está relacionada com o enfraquecimento da estrutura da membrana, geralmente em razão de mutações na espectrina.

FIG. e11.15 Estomatocitose. Hemácias caracterizadas por uma ampla fenda ou estoma transversal. Este fenômeno é freqüentemente observado como um artefa-to em um esfregaço desidratado. Essas células podem ser observadas nas anemias hemolíticas e em patologias nas quais as hemácias estejam excessivamente hidra-tadas ou desidratadas.

FIG. e11.16 Acantocitose. Existem dois tipos de hemácias espiculadas: os acan-tócitos são células densas contraídas com projeções irregulares em sua membrana que variam em comprimento e largura; os equinócitos possuem projeções peque-nas, uniformes e distribuídas regularmente por sua membrana. Os acantócitos estão presentes nas doen ças hepáticas graves, nos pacientes com abetalipoprotei-nemia e nos raros pacientes com síndrome de McLeod. Os equinócitos são encon-trados nos pacientes com uremia grave, nos defeitos das enzimas glicolíticas das hemácias e na anemia hemolítica microangiopática.

FIG. e11.17 Corpúsculos de Howell-Jolly. São restos nucleares normalmente re-movidos no baço. Eles aparecem no sangue periférico após esplenectomia (defeito na remoção) e nos distúrbios de maturação/displásicos (excesso de produção).

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FIG. e11.18 Células em forma de lágrima e hemácias nucleadas caracterís-ticas da mielofi brose. Uma hemácia em forma de lágrima (à esquerda) e uma hemácia nucleada (à direita) caracteristicamente observadas na mielofi brose e he-matopoiese extramedular.

FIG. e11.19 Mielofi brose na medula óssea. Substituição total dos precursores medulares e das células gordurosas por um infi ltrado denso de fi bras de re ticulina e colágeno (coloração com H&E).

FIG. e11.20 Reticulina corada na mielofi brose da medula óssea. Coloração pela prata de uma medula mielofi brótica mostrando aumento das fi bras de re-ticulina (fi os corados em negro).

FIG. e11.21 Hemácias pontilhadas encontradas no envenenamento por chumbo. Hipocromia leve. Hemácias com pontilhado grosseiro.

FIG. e11.22 Corpúsculos de Heinz. O sangue misturado à solução hipotônica de cristal violeta. O material corado é um precipitado de hemoglobina desnaturada dentro das células.

FIG. e11.23 Plaquetas gigantes. As plaquetas gigantes junto com aumento sig-nifi cativo na contagem das plaquetas são encontradas nos distúrbios mieloprolife-rativos, especialmente a trombocitopenia primária.

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PARTE II


FIG. e11.24 Granulócitos normais. Os granulócitos normais possuem um núcleo segmentado com cromatina densa e aglomerada; grânulos neutrofílicos fi nos es-tão dispersos ao longo do citoplasma.

FIG. e11.25 Monócitos normais. O esfregaço foi preparado a partir da extração da camada leucoplaquetária do sangue de um doador normal. L, linfócito; M, mo-nócito; N, neutrófi lo.

FIG. e11.26 Eosinófi los normais. O esfregaço foi preparado a partir da extração da camada leucoplaquetária do sangue de um doador normal. N, neutrófi lo; E, eo-sinófi lo.

FIG. e11.27 Basófi lo normal. O esfregaço foi preparado a partir da extração da camada leucoplaquetária do sangue de um doador normal. L, linfócito: B, basófi lo.

FIG. e11.28 Anomalia de Pelger-Hüet. Nesse distúrbio benigno, a maioria dos granulócitos encontra-se bilobada. O núcleo freqüentemente tem a aparência de óculos, ou confi guração em “pince-nez”.

FIG. e11.29 Corpúsculo de Döhle. Neutrófi lo em bastão com cor púsculo de Döhle. O neutrófi lo com núcleo em forma de salsicha no centro do campo é um bastonete. Os cor púsculos de Döhle são áreas discretas não-granuladas com colo-ração azulada encontradas na periferia do citoplasma dos neutrófi los nas infecções e em outros estados toxêmicos. Representam agregados de retículo endoplasmá-tico grosseiro.

FIG. e11.30 Doença de Chédiak-Higashi. Note os grânulos gigantes nos neu-trófi los.

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FIG. e11.31 Medula óssea normal. Imagem pouco ampliada de uma medula ós-sea normal de adulto (corada pela H&E) mostrando uma mistura de células gordu-rosas ( áreas claras) e células hematopoiéticas. A porcentagem do espaço ocupado por células hematopoiéticas é denominada celularidade medular. Nos adultos, a celularidade medular normal é de 35 a 40%. Se houver necessidade de maior pro-dução medular, a celularidade pode aumentar para dar resposta à demanda. À me-dida que envelhecemos, a celularidade diminui aumentando a gordura medular. Os pacientes com > 70 anos possuem celularidade medular de 25 a 30%.

FIG. e11.32 Medula óssea na anemia aplásica. As células precursoras hema-topoiéticas normais estão virtualmente ausentes, sendo substituídas por células gordurosas, células re ticuloendoteliais e estrutura sinusoidal subjacente.

FIG. e11.33 Metástase na medula óssea. Amostra de biopsia de medula ós-sea com infi ltrado metastático de câncer de mama e fi brose reativa (corado pela H&E).

FIG. e11.34 Linfoma na medula óssea. Infi ltrado de linfoma nodular (folicular) em uma amostra de biopsia de medula óssea. Note a localização paratrabecular característica das células do linfoma.

FIG. e.11.35 Hiperplasia eritróide da medula óssea. Amostra de aspirado medular com uma razão mielóide/eritróide (razão M/E) de 1:1 a 2, característica de um paciente com anemia hemolítica ou que esteja se recupe rando de perda sanguínea.

FIG. e11.36 Hiperplasia mielóide da medula óssea. Amostra de aspirado me-dular com uma razão mielóide/eritróide ≥ 3:1, sugerindo perda dos precursores das hemácias ou expansão dos elementos mielóides.

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PARTE II


FIG. e11.37 Eritropoiese megaloblástica. Imagem muito ampliada de precur-sores de hemácias megaloblásticas em um paciente com anemia macrocítica. A maturação é retardada com os normoblastos tardios apresentando um núcleo com aparência mais imatura de padrão tipo trabecular e maturação citoplasmática normal.

FIG. e11.38 Coloração azul dos depósitos de ferro na medula óssea. Os de-pósitos de ferro podem ser graduados em uma escala de 0 a 4+. A: uma medula com excesso de ferro depositado (> 4+); B: depósito normal (2 a 3+); C: depósitos mínimos (1+); e D: ausência de depósito de ferro (0).

FIG. e11.39 Sideroblastos em anel. Um normoblasto ortocromático com um co-lar de grânulos azuis (mitocôndrias incrustadas com ferro) circundando o núcleo.

FIG. e11.40 Leucemia mielóide aguda. Mieloblasto leucêmico com bastão de Auer. Note a presença de 2 a 4 núcleos grandes e proeminentes em cada célula.

FIG. e11.41 Leucemia promielocítica aguda. Note os grânulos citoplasmáticos proeminentes nas células leucêmicas.

FIG. e11.42 Eritroleucemia aguda. Note os eritroblastos dismórfi cos gigantes, dois dos quais são binucleados e um multinucleado.

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FIG. e11.43 Leucemia linfoblástica aguda.

FIG. e11.44 Leucemia de Burkitt, leucemia linfoblástica aguda.

FIG. e11.45 Leucemia mielóide crônica no sangue periférico.

FIG. e11.46 Leucemia linfóide crônica no sangue periférico.

FIG. e11.47 Síndrome de Sézary. Linfócitos que apresentam núcleos freqüente-mente convolutos (células de Sézary) em um paciente com micose fungóide em estado avançado.

FIG. e11.48 Leucemia de células T do adulto. Esfregaço de sangue periférico mostrando células leucêmicas com o característico núcleo em “forma de fl or”.

FIG. e11.49 Linfoma folicular em um linfonodo. A arquitetura nodal normal é substituída por expansões nodulares de células tumorais. Os nódulos variam de tamanho e contêm predominantemente pequenos linfócitos com núcleos cliva-dos com número variado de células grandes com cromatina ve sicular e nucléolos proeminentes.

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PARTE II


FIG. e11.50 Linfoma com células B grandes difusas em um linfonodo. As cé-lulas neoplásicas são heterogêneas, mas com predomínio de células grandes com cromatina ve sicular e nucléolos proeminentes.

FIG. e11.51 Linfoma de Burkitt em um linfonodo. Linfoma de Burkitt com o aspecto característico de céu estrelado. As áreas mais claras são macrófagos ten-tando retirar as células mortas.

FIG. e11.52 Eritrofagocitose acompanhando um linfoma agressivo. O ma-crófago no centro está ingerindo hemácias, neutrófi los e plaquetas. (Cortesia do Dr. Kiyomi Tsukimori, Kyushu University, Fukuoda, Japão.)

FIG. e11.53 Doença de Hodgkin. Uma célula de Reed-Sternberg está presente no centro do campo; é uma célula grande com núcleo bilobado e nucléolos proe-minentes conferindo o aspecto de “olhos de coruja”. As células em sua maioria são linfócitos, neutrófi los e eosinófi los normais que formam um infi ltrado celular pleio-mórfi co.

FIG. e11.54 Célula lacunar; variante da célula de Reed-Sternberg na doen ça de Hodgkin tipo esclerose nodular. Imagem com grande aumento de célula lacunar única com citoplasma retraído em um paciente com doen ça de Hodgkin tipo esclerose nodular.

FIG. e11.55 Plasmócito normal.

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FIG. e11.56 Mieloma múltiplo.FIG. e11.57 Soro colorido na hemoglobinemia. A coloração vermelha incon-fundível do plasma (hemoglobinemia) em uma amostra de sangue de um pacien-te com hemólise intravascular.

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