atresia esofgica

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Radiol Bras 2005;38(2):141150 141 intestinos anterior e posterior terminam em fundo cego. A extremidade cranial do in- testino anterior está separada do estomó- dio pela membrana bucofaríngea e o intes- tino posterior termina na cloaca, fechada pela membrana cloacal (1) . . Um trato alimentar completamente fun- cional em recém-natos corresponde a um complexo sistema orgânico que se desen- volve do tubo digestivo primitivo a partir de uma complicada, porém ordenada se- qüência de eventos que se estende desde o período embrionário até o nascimento. Um completo entendimento sobre o desen- volvimento normal do trato gastrintestinal é útil na compreensão das suas anomalias congênitas (2) . Um amplo espectro de anomalias con- gênitas do trato gastrintestinal é causa sig- nificativa de morbidade no grupo pediátri- co. Estas anormalidades incluem distúrbios obstrutivos completos ou parciais (atresia/ estenose), anomalias de rotação e fixação, bem como duplicações e compressões ex- trínsecas. Entre as causas obstrutivas des- tacamos as atresias, cuja apresentação clí- nica é variável com a topografia acometi- da, a qual deve ser determinada principal- mente em estudos por métodos de imagem. ATRESIA DO TRATO GASTRINTESTINAL: AVALIAÇÃO POR MÉTODOS DE IMAGEM* Sizenildo da Silva Figueirêdo 1 , Luiza Helena Vilela Ribeiro 2 , Bruno Barcelos da Nóbrega 1 , Marlos Augusto Bittencourt Costa 3 , Galba Leite Oliveira 4 , Edward Esteves 5 , Soraya Silveira Monteiro 6 , Henrique Manoel Lederman 7 Um amplo espectro de anomalias congênitas pode afetar qualquer nível do trato gastrintestinal, do esôfago ao ânus. A atresia é uma importante causa de obstrução gastrintestinal, com alta taxa de morbidade em recém-natos. Há diversos mecanismos patológicos possíveis para explicar esta malformação e duas expli- cações clássicas de sua gênese são um defeito de recanalização do tubo intestinal ou uma interrupção no suprimento sanguíneo durante a vida intra-uterina. Os autores fazem uma revisão da literatura com ensaio iconográfico dos achados de imagem em crianças com atresia do trato gastrintestinal. Unitermos: Atresia; Crianças; Pediatria; Imagem. Atresia of the gastrointestinal tract: imaging evaluation. A wide spectrum of congenital anomalies may affect the gastrointestinal tract at any level from the esopha- gus to the anus. Atresia is an important cause of gastrointestinal obstruction with high morbidity rate in neonates. Different pathogenetic mechanisms could cause this malformation and the two classical expla- nations are: a defect of recanalization of the intestinal tube or an interruption of blood supply during intrau- terine life. The authors present a literature review with an iconographic essay of imaging findings in children with gastrointestinal atresia. Key words: Atresia; Children; Pediatrics; Imaging. Resumo Abstract * Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP. 1. Médicos Especializandos do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM, Membros Titulares do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR). 2. Mestranda do Curso de Pós-graduação do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM, Membro Titular do CBR. 3. Médico Especializando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM. 4. Médica Especializanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. 5. Professor Assistente do Departamento de Cirurgia e Urolo- gia Pediátrica da Universidade Federal de Goiás (UFG). 6. Médica Radiologista da Disciplina de Diagnóstico por Ima- gem em Pediatria do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM. 7. Chefe da Disciplina de Diagnóstico por Imagem em Pedia- tria do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/ EPM. Endereço para correspondência: Dr. Bruno Barcelos da Nó- brega. Alameda Ribeirão Preto, 551, ap. 14, Bela Vista. São Paulo, SP, 01331- 001. E-mail: [email protected] Recebido para publicação em 3/3/2004. Aceito, após revi- são, em 14/4/2004. Em neonatos saudáveis, o ar geralmen- te pode ser observado no estômago poucos minutos após o nascimento, e com três ho- ras o intestino delgado comumente está re- pleto de gás. Após oito a nove horas, neo- natos saudáveis apresentam gás no sigmói- de. O diagnóstico de obstrução é baseado em interrupções desta disposição de ga- ses (3) . Deve-se enfatizar que retardo na pas- sagem de gás pelo interior do intestino neonatal pode ser decorrente de parto trau- mático, septicemia, hipoglicemia ou dano encefálico (3) . As indicações para aplicação de cada modalidade de imagem e a ordem na qual serão realizadas devem ser cuidadosamen- te analisadas para evitar exames desneces- sários (2) . A radiografia é o mais valioso meio de determinar se obstruções estão presentes. Este método é freqüentemente diagnóstico e, caso não seja, poderá ser útil na determinação do próximo procedimen- to diagnóstico a ser utilizado (3) . Este artigo tem por finalidade descrever e ilustrar os achados de imagem presentes nos casos de atresias em vários níveis do trato gastrintestinal e discutir os principais aspectos referentes à sua embriogênese, quadro clínico e anomalias associadas. Artigo de Revisão INTRODUÇÃO O tubo digestivo primitivo consiste em duas partes: o intestino anterior, dentro da flexura cefálica e dorsal ao coração, e o intestino posterior, dentro da flexura cau- dal. Entre ambos encontra-se a larga aber- tura do saco vitelino, gradualmente estrei- tada e reduzida a um pequeno forame que conduz ao ducto vitelino. A princípio os

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intestinos anterior e posterior terminam emfundo cego. A extremidade cranial do in-testino anterior está separada do estomó-dio pela membrana bucofaríngea e o intes-tino posterior termina na cloaca, fechadapela membrana cloacal(1)..

Um trato alimentar completamente fun-cional em recém-natos corresponde a umcomplexo sistema orgânico que se desen-volve do tubo digestivo primitivo a partirde uma complicada, porém ordenada se-qüência de eventos que se estende desdeo período embrionário até o nascimento.Um completo entendimento sobre o desen-volvimento normal do trato gastrintestinalé útil na compreensão das suas anomaliascongênitas(2).

Um amplo espectro de anomalias con-gênitas do trato gastrintestinal é causa sig-nificativa de morbidade no grupo pediátri-co. Estas anormalidades incluem distúrbiosobstrutivos completos ou parciais (atresia/estenose), anomalias de rotação e fixação,bem como duplicações e compressões ex-trínsecas. Entre as causas obstrutivas des-tacamos as atresias, cuja apresentação clí-nica é variável com a topografia acometi-da, a qual deve ser determinada principal-mente em estudos por métodos de imagem.

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Em neonatos saudáveis, o ar geralmen-te pode ser observado no estômago poucosminutos após o nascimento, e com três ho-ras o intestino delgado comumente está re-pleto de gás. Após oito a nove horas, neo-natos saudáveis apresentam gás no sigmói-de. O diagnóstico de obstrução é baseadoem interrupções desta disposição de ga-ses(3). Deve-se enfatizar que retardo na pas-sagem de gás pelo interior do intestinoneonatal pode ser decorrente de parto trau-mático, septicemia, hipoglicemia ou danoencefálico(3).

As indicações para aplicação de cadamodalidade de imagem e a ordem na qualserão realizadas devem ser cuidadosamen-te analisadas para evitar exames desneces-sários(2). A radiografia é o mais valiosomeio de determinar se obstruções estãopresentes. Este método é freqüentementediagnóstico e, caso não seja, poderá ser útilna determinação do próximo procedimen-to diagnóstico a ser utilizado(3).

Este artigo tem por finalidade descrevere ilustrar os achados de imagem presentesnos casos de atresias em vários níveis dotrato gastrintestinal e discutir os principaisaspectos referentes à sua embriogênese,quadro clínico e anomalias associadas.

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INTRODUÇÃO

O tubo digestivo primitivo consiste emduas partes: o intestino anterior, dentro daflexura cefálica e dorsal ao coração, e ointestino posterior, dentro da flexura cau-dal. Entre ambos encontra-se a larga aber-tura do saco vitelino, gradualmente estrei-tada e reduzida a um pequeno forame queconduz ao ducto vitelino. A princípio os

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ATRESIA ESOFÁGICA

Atresia esofágica com ou sem fístulatraqueoesofágica é um complexo de ano-malias congênitas caracterizadas pela for-mação incompleta do esôfago com ou semcomunicação anormal entre este e a tra-quéia(2). Ocorre com uma incidência de umcaso entre 3.000 nascidos vivos(4) e é maiscomum em brancos e no sexo masculino.Apresenta maior incidência em gêmeos eesta eleva-se com o aumento da idade ma-terna e com a primiparidade. Também estáfreqüentemente associada a anomalias cro-mossômicas(5).

Acredita-se que seja uma anomalia daformação e da separação do intestino an-terior primitivo em traquéia e esôfago(2).Durante a quarta ou quinta semana dedesenvolvimento embriológico, estes ór-gãos constituem um tubo único que pos-teriormente divide-se em duas estruturas,devido à formação de um septo na parededo intestino primitivo(2,6). Uma falha naformação do esôfago tubular (vacuolizaçãodo estágio sólido) e/ou uma separação in-completa das porções do intestino anterior,neste período, resultam em atresia e/oufístula traqueoesofágica(6,7).

Os sintomas estão relacionados ao tipode atresia, que pode estar ou não associadoa fístulas. Geralmente é suspeitada quan-do há poliidrâmnio, dificuldade em deglu-tir saliva e leite, aspiração durante as pri-meiras alimentações e falha na tentativa depassar a sonda gástrica(2). Nestes pacientes,a sonda pára tipicamente após a introdu-ção de 10 a 12 cm, sendo que a distâncianormal até a região cárdica de uma crian-ça normal é de aproximadamente 17 cm(6).Tosse e cianose (que se acentuam com aalimentação) podem estar presentes(6), bemcomo pneumonia por aspiração, especial-mente nos lobos superiores(7).

Classicamente, o neonato com atresiaesofagiana apresenta copiosa quantidadede bolhas de muco, esbranquiçadas e re-gulares na boca e às vezes nas narinas(6).

Se há fístula traqueoesofágica distal,ocorrerá distensão gasosa do abdome e esteserá escavado, se não houver fístula(6). Aausência de gás no abdome de um recém-nato com atresia esofagiana nem sempredescarta uma fístula distal e também podedecorrer de uma ou mais atresias no seg-

mento distal ou um alto grau de estenoseneste segmento(8,9). Nas fístulas em H, seo segmento comunicante é longo ou oblí-quo, os sintomas respiratórios podem sermínimos e esta condição pode não ser des-coberta por muitos anos(6).

Existem inúmeras variações anatômicasda atresia de esôfago, sendo que até 1976cerca de 96 subtipos já tinham sido descri-tos, e outros foram descritos desde então.Os principais tipos de atresia e suas fre-qüências são(2,6) (Figura 1):

Tipo A: atresia pura do esôfago, semfístulas (8% a 10%);

Tipo B: atresia do esôfago com fístulaentre o segmento esofágico proximal e atraquéia (0,9% a 1%);

Tipo C: atresia do esôfago com fístulaentre a traquéia ou brônquio principal e osegmento distal do esôfago (53% a 84%);

Tipo D: atresia de esôfago com fístulaentre a traquéia e tanto com o segmentoproximal quanto com o distal do esôfago(2,1% a 3%);

Tipo E: fístula em “H” traqueoesofági-ca sem atresia do esôfago (4% a 10%).

Conforme citado, o tipo C é expressi-vamente mais freqüente(2,6) (Figura 2). Osegmento proximal em fundo cego geral-mente é hipertrofiado e dilatado, secundá-rio aos esforços fetais para deglutir o líqui-do amniótico(6) e a fístula freqüentementeocorre próximo à traquéia(6). A segundamais comum é a atresia pura sem fístula tra-

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queoesofágica (tipo A), cujo segmento dis-tal remanescente é usualmente subdesen-volvido(6) (Figuras 3 e 4).

À ecografia pré-natal, a atresia esofa-giana pode ser sugerida pela presença deuma combinação de poliidrâmnio, reduzi-da quantidade de líquido intraluminal nointestino fetal e não visualização do estô-mago(2,6,10,11). Uma bolsa proximal disten-dida do esôfago atrésico pode ser visível(7).

O diagnóstico radiológico é baseadonos achados de radiografias de tórax emincidências frontais e em perfil, que reve-lam a extremidade proximal do esôfago emfundo cego distendida com ar(2). A avalia-ção radiográfica deve sempre incluir o ab-dome para comprovar a presença ou nãode ar no trato gastrintestinal (indício de fís-tula distal)(2,6).

Nos tipos A e B há completa ausênciade gás no estômago e no restante do tratogastrintestinal; entretanto, nos tipos C e D,estes comumente aparecem distendidoscom ar. Podem ser confirmados pela intro-dução de um cateter com contraste radio-paco até o nível da atresia. A sonda vai securvar ao chegar no fundo cego(2).

Estudos contrastados raramente sãonecessários para confirmar o diagnóstico(6),porém, quando se suspeita do tipo E (fís-tula na forma H, sem atresia), a investiga-

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pequena quantidade de bário diluído podeser usada, se necessário(2) (Figura 5).

Deve ser feita a injeção do contraste pormeio de uma fina sonda com o paciente emdecúbito lateral. Depois de três ou quatro

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injeções neste nível, traciona-se a sondaem 1 cm e repetem-se as injeções (deve serfeito este procedimento até o nível da fa-ringe). As fístulas traqueoesofágicas nemsempre estão abertas, sendo necessários, àsvezes, a deglutição ou movimentos respi-ratórios para a sua melhor identificação(12).

Os exames de imagem também são úteispara o diagnóstico de lesões associadas quesão comuns em crianças com atresia deesôfago. Defeitos da linha mediana são osmais freqüentes. As anomalias cardíacassão observadas em cerca de um quarto des-sas crianças, sendo as mais comuns o de-feito de septo interventricular, um ducto ar-terioso patente e a tetralogia de Fallot(6,7).

As anomalias do trato gastrintestinalestão associadas em 16% dos casos de atre-sia de esôfago, consistindo em ânus imper-furado, atresia de duodeno, má-rotação eestenose congênita do esôfago distal (esteúltimo ocorre em 8% dos casos)(6). Defei-tos no sistema músculo-esquelético tam-bém são comuns e incluem anomalias decorpo vertebral e defeitos de costelas eextremidades(6).

Malformações do trato geniturinário,como anormalidades ureterais, hipospádia,rim em ferradura e agenesia renal tambémpodem ocorrer(6). Aproximadamente 10%das crianças com atresia de esôfago têm asíndrome VACTERL (acrônimo corres-pondente a defeitos nas Vértebras, malfor-mações Anorretais, defeitos Cardíacos, fís-tula Traqueo-Esofágica, anomalias Renaise dos membros - Limbs)(2,6,7).

ATRESIA GÁSTRICA

Atresia gástrica corresponde à completaobstrução da saída do estômago. É condi-ção bastante rara e representa menos de1% de todas as obstruções intestinais con-gênitas, estando limitada à região antro-pilórica(2,13–15). A sua incidência é estima-da em um caso para 100.000 nascidos vi-vos(2,13,16) e acredita-se que seja decorrentede uma interrupção no desenvolvimentodo órgão entre a quinta e a 12� semana devida intra-uterina, por falha no processo derecanalização(14).

Pode ocorrer como uma condição iso-lada ou associada a outras anormalidades.A mais comum é a epidermólise bolhosa(uma rara doença autossômica recessiva

afetando pele e mucosas)(13,15). Tambémpode estar associada à síndrome de atre-sias intestinais múltiplas. Esta associaçãoé rara e de origem familial, sendo de trans-missão autossômica recessiva(13).

Regurgitação e vômitos não biliosos sãoobservados nas primeiros horas pós-nasci-mento(2,13,17), configurando sinais de obs-trução.

A atresia gástrica pode ser classificadaem três variações anatômicas(13,15,16):

Tipo A: correspondente a um diafragma(membrana) pré-pilórico (57%);

Tipo B: atresia sem intervalo entre ossegmentos. Corresponde a um cordão fi-broso sólido na região do canal pilórico(34%);

Tipo C: atresia com intervalo. Consti-tui num piloro atrésico com um intervaloentre estômago e duodeno (9%).

Em cinco casos descritos por Al-Salemet al.(15), quatro apresentavam atresia piló-rica sem intervalo (tipo B) e apenas umpossuía um diafragma pilórico duplo (tipoA), distintamente dos dados da literatura.

À ecografia pré-natal, freqüentementeobservam-se poliidrâmnio e estômago fe-tal distendido(13). A ultra-sonografia do re-cém-nato confirma a distensão gástrica edemonstra piloro anormal obliterado, comparedes finas, e duodeno normal. Podedemonstrar diretamente a anormalidadepilórica, avalia a anatomia regional e revelalesões associadas(13).

A radiografia simples do abdome reve-la expressiva distensão do estômago (pro-ximal à obstrução) e ausência de gás no in-testino delgado e no cólon, resultando naimagem de uma “única bolha gasosa”(2,3,

13,16). Em ortostatismo, nível hidroaéreopode ser evidente e seu principal diagnós-tico diferencial dever ser feito com este-nose hipertrófica do piloro (Figura 6).

O estudo contrastado é geralmente des-necessário para o diagnóstico(2,13). Quan-do realizado, envidencia-se ausência dapassagem do contraste pelo local de atre-sia, não contrastando o duodeno(13). Deve-mos enfatizar que este estudo também podecausar aspiração do meio de contraste enão exclui outras causas de obstrução.

Em um caso publicado por Bass(16) ha-via atresia pilórica associada a atresia duo-denal, dilatação cística do duodeno, múl-tiplas atresias jejunoileais (tipos I e II) e

cólon quase inexistente. As alças delgadasdistais estavam preenchidas por materialcalcificado que se assemelha a “massa devidraceiro”. À radiografia aparecem comoalças intestinais preenchidas por tênue euniforme calcificação, semelhante a um“estudo contrastado”. Este é um achadopatognomônico de atresias intestinais múl-tiplas(16) e está presente na maioria destescasos(15).

ATRESIA DUODENAL

Atresia é a causa mais importante deobstrução duodenal e provavelmente sejadecorrente de falência na recanalizaçãoduodenal, aproximadamente entre a nonae a 11� semanas de gestação(2,18,19). Tem in-cidência estimada de um caso entre 7.500a 10.000 nascidos vivos(4,7).

Diferentemente dos casos de atresia dejejuno e do íleo, a atresia duodenal pare-ce não estar relacionada a acidentes vascu-lares intra-uterinos(2,3). Uma das principaisdiferenças entre atresia duodenal e outrasatresias mais distais é a óbvia complexi-dade da má formação duodenal, sua alta

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incidência na síndrome de Down (trissomiado 21) e múltiplas anomalias sistêmicas as-sociadas(20).

Estas anomalias associadas incluemmá-rotação do intestino delgado, cardio-patia congênita, ânus imperfurado, atresiado intestino delgado, atresia biliar, pân-creas anular e anomalias renais(2). Malfor-mação cardíaca congênita é a mais impor-tante, sendo encontrada em aproximada-mente 20% dos bebês com atresia duode-nal(3,19). Defeitos do coxim endocárdico edo canal atrioventricular são vistas em 80%das crianças com síndrome de Down(20).

Vecchia et al.(18), ao estudarem 138 ca-sos de atresia duodenal, evidenciaram asseguintes associações: prematuridade(46%), poliidrâmnio (33%), síndrome deDown (24%), pâncreas anular (33%), má-rotação intestinal (28%) e veia porta pré-duodenal (7%). Outras anomalias forammenos freqüentes.

A apresentação clínica é caracterizadapor vômitos após a primeira alimentação,aumentando progressivamente. Os vômi-tos são geralmente biliosos, pois a obstru-ção, em dois terços dos casos, localiza-seabaixo da ampola hepatopancreática(2,3,7).Devido a este nível da obstrução, comu-mente não se observa distensão abdomi-nal(19), porém ocasionalmente o epigástrioaparece distendido, resultante da dilataçãogástrica(19).

A mais útil classificação de atresia duo-denal a divide em três tipos(19):

Tipo I: diafragma (membrana) mucoso.A camada muscular está intacta nestes ca-sos. A porção do duodeno proximal à atre-sia está dilatada e a porção distal está es-treitada;

Tipo II: há um cordão fibroso interpos-to às extremidades do doudeno atrésico;

Tipo III: há completa separação das ex-tremidades do duodeno atrésico. Comu-mente associada a anomalias ductais bilia-res incomuns.

A maioria dos casos de atresia é diag-nosticada durante os sete e oito meses devida intra-uterina(19).O diagnóstico pré-na-tal deve ser suspeitado quando for eviden-ciado poliidrâmnio em conjunção a uma“dupla bolha”, preenchida por líquido noabdome fetal(2,4,19). O poliidrâmnio é ob-servado em cerca se 100% dos casos no ter-ceiro trimestre(7).

O achado radiográfico clássico é o “si-nal da dupla bolha” (Figura 7), estando amaior bolha no lado esquerdo (estômago)e a outra, menor, à direita (duodeno pro-ximal)(2,3,19). Este sinal é diagnóstico deobstrução, mas não necessariamente deatresia(20). Ausência de ar além da segun-da bolha é geralmente diagnóstico de atre-sia e neonatos, mostrando forte evidênciade completa obstrução duodenal; raramen-te necessitam de outras avaliações radio-gráficas(18).

O estudo contrastado não fornece infor-mação adicional alguma e há risco poten-cial de aspiração de bário. Tal estudo mos-tra opacificação apenas do estômago e doduodeno(2,19) (Figura 8). Vômitos freqüen-tes podem resultar em ausência de ar nosegmento obstruído(2). Nesses casos, pe-quena quantidade de ar pode ser injetadapela sonda nasogástrica para confirmar odiagnóstico(2).

À ecografia abdominal do recém-natopodemos observar duodeno finalizando emfundo cego e peristalse gástrica aumenta-da (peristaltismo de luta) (Figura 9).

O diagnóstico diferencial deve ser feitocom pâncreas anular, bandas peritoneais,duplicação intestinal, cisto de colédoco eincisura angular proeminente causandobidissecção do estômago(7).

A sobrevivência de bebês com atresiade duodeno tem gradualmente aumentadonos últimos anos, sendo que essa taxa estápor volta de 95% na série avaliada porGrosfeld e Rescorla(19). Causas comuns demorte em bebês com atresia duodenal sãoprematuridade com doença pulmonar ouassociada a anomalias graves, particular-mente lesões cardíacas(20).

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ATRESIA INTESTINAL(JEJUNOILEAL)

Atresia é a mais comum causa de obs-trução intestinal congênita e correspondea cerca de um terço de todos os casos deobstrução intestinal nos recém-natos(20).Estima-se que seja duas vezes mais comumque atresia esofagiana e hérnia hiatal dia-fragmática. A distribuição é quase igualentre os sexos(18,20) e a incidência é de umentre 5.000 nascidos vivos(4).

Opostamente à atresia duodenal, pa-cientes com atresia jejunoileal apresentampoucos defeitos congênitos em outros sis-temas(21). Combinações de atresia de alçasdelgadas e colônicas são raras. Aproxima-damente 20% das atresias jejunais sãomúltiplas(3).

Considera-se que as atresias jejunais eileais sejam resultantes de falha de recana-lização do estágio sólido do tubo intesti-nal ou de insulto vascular durante o desen-volvimento dessas estruturas(4).

Em estudo realizado por Heij et al.(22),observaram-se algumas diferenças entre asatresias jejunais e ileais. Esses autores en-contraram, nos casos de atresia jejunal,uma incidência em ascenção, menor dura-ção de gestação e menor peso ao nascimen-to, bem como maior incidência em gêmeosbivitelinos. Também houve mais casos deatresias múltiplas e maior mortalidade nogrupo jejunal(22,23).

Bebês com atresia jejunal proximal ini-ciam vômitos biliosos logo após o nasci-mento, enquanto aqueles com atresia maisdistal podem não apresentar vômitos atévárias horas ou dias pós-natal(20).

Acentuada distensão abdominal é ób-via em 80% dos bebês com obstrução dis-tal ao jejuno, e peristalse ativa de alças dis-tendidas pode ser visível. Esta distensãograve pode estar associada a desconfortorespiratório, por elevação do diafragma(20).

É importante enfatizar que os bebêscom abdome escavado ou de aspecto nor-mal com vômitos biliosos após o parto tam-bém devem ser considerados como porta-dores de obstrução duodenal e jejunal pro-ximal até que se prove o contrário(20). Onúmero de alças dilatadas aumenta quan-to mais distal for a atresia, porém ocasio-nalmente o segmento mais dilatado estápreenchido por líquido ou há um vólvulo,dificultando a identificação do segmentomais dilatado(3,20).

A classificação sugerida por Grosfeld etal.(24) é uma boa opção para representar osvários tipos de atresia (Figura 10):

Tipo I: diafragma intraluminal em con-tigüidade com as camadas musculares dossegmentos distal e proximal;

Tipo II: atresia com um segmento emforma de cordão fibroso entre as extremi-dades em fundo cego do intestino;

Tipo IIIa: atresia com completa separa-ção das extremidades em fundo cego asso-

ciada a defeito (“gap”) mesentérico emforma de V;

Tipo IIIb: atresia com extenso defeitomesentérico. O intestino distal enrola-seem torno dos vasos mesentéricos, dandoum aspecto em “casca de maçã”. Este seg-mento distal é curto e de pequeno calibre;

Tipo IV: atresia múltipla do intestinodelgado.

À ecografia pré-natal, a atresia intesti-nal é caracterizada por alças delgadas di-latadas formando tipicamente um aspectode “tripla ou quádrupla bolha”. Estas apa-recem como áreas sonolucentes em toma-das axiais do abdome. As estruturas colô-nicas estão normais(4).

Poliidrâmnio ocorre em aproximada-mente metade dos recém-nascidos comatresia duodenal e jejunal proximal, noentanto, é pouco observado em bebês nas-cidos com atresia ileal e colônica(20). Alémde sua aplicação no diagnóstico de atre-sias intestinais altas, a ecografia fornece in-formação sobre anomalias cardíacas e dosistema nervoso central(20,25). A chamadasíndrome de má-rotação de múltiplos ór-gãos, que compreende situs inversus par-cial, atresia duodenal e hérnia de Bochda-leck à direita, também pode ser diagnosti-cada pela ultra-sonografia(20).

Portanto, o diagnóstico pré-natal obti-do na maior parte dos casos de atresia je-junoileal tem fornecido uma melhora noacompanhamento clínico da gestante e

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melhor suporte ao neonato, incluso na re-solução de anomalias associadas(20).

À radiografia, estas atresias são carac-terizadas pela presença de alças intestinaisdelgadas dilatadas, freqüentemente asso-ciadas a níveis hidroaéreos(25). Não há gásna porção inferior do abdome nas atresiasjejunais(3). O aumento do conteúdo abdo-minal é refletido em flancos distendidos ehemicúpulas diafragmáticas elevadas(3). O“sinal do segmento intestinal bulboso”,representado por uma alça dilatada ime-diatamente proximal ao local da atresia(devido à impactação prolongada do con-teúdo intestinal) com terminação curvilí-nea pode ser evidente em alguns casos(7)

(Figuras 11, 12 e 13).Nas atresias ileais a perfuração pode

ocorrer in utero e resultar em peritonitemeconial, com ou sem formação de cistomeconial(3). Este tipo de perfuração intes-tinal pré-natal ocorre mais freqüentemen-te nas atresias ileais e provavelmente estárelacionada à maior complacência e aomelhor suprimento vascular jejunais com-parativamente ao íleo(22,23). A presença decalcificações intraperitoneais é indicativade peritonite meconial(18).

O enema opaco geralmente revela “mi-crocólon” (por desuso durante a vida in-tra-uterina), mostra que a obstrução estálimitada ao intestino delgado e pode mos-trar porções de mecônio nos casos de sín-drome do tampão meconial. Também re-vela o posicionamento do ceco, alertandopara possíveis anomalias de fixação e ro-tação intestinais associadas(18) (Figura 14).

ATRESIA COLÔNICA

Atresia colônica é causa rara de obstru-ção intestinal neonatal e constitui 1,8% a15% de todas as atresias intestinais(26–29).Apresenta incidência de um em 66.000nascidos vivos(4). Há predominância nosexo masculino(17,18,30), e correlação gené-tica tem sido observada(17). Ocasionalmen-te pode ocorrer em associação com atresiamúltipla de alças delgadas(26,27), porémmúltiplas atresias de cólon são raras(20).

Insulto vascular no intestino fetal devi-do a vólvulo, intussuscepção, hérnia inter-na ou estrangulamento de gastrosquise/onfalocele por defeito abdominal estreitotem sido universalmente aceito como a

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principal causa de todos os tipos de atre-sia intestinal e colônica(17,18,27,31).

O tipo de atresia colônica também podeser indicado pela classificação das atresiasintestinais prosposta por Grosfeld et al.(24):

Tipo I: representa atresia mucosa (mem-branosa) com parede intestinal e mesenté-rio intactos;

Tipo II: possui extremidades em fundocego separadas por um cordão fibroso;

Tipo IIIa: contém extremidades em fun-do cego separadas por um defeito mesoco-lônico em V;

Tipo IIIb: atresia em casca de maçã;Tipo IV: com múltiplas atresias.A atresia tipo IIIa é a mais freqüente

(80%), seguida pelos tipos I e II(17,18,30,32).As atresias tipo IIIa são geralmente obser-vadas próximas à flexura esplênica(17,18,

30,32), enquanto as atresias tipo I ocorrem

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em qualquer nível colônico(17). Devido àfreqüente associação das atresias tipo I commúltiplas atresias do intestino delgado,torna-se necessária uma cuidadosa avalia-ção de todo o trato gastrintestinal(17).

Em estudo desenvolvido por Karnak etal.(17), avaliando 14 casos de atresia colô-nica, os tipos encontrados foram: IIIa emnove casos, I em seis casos e II em três ca-sos(17). As atresias do tipo IIIa localizavam-

se proximais à flexura esplênica (ascenden-te ou transverso) em oito casos e no sigmói-de em um caso. As atresias do tipo I foramobservadas em várias localizações (do cecoao sigmóide) e as do tipo II eram proximaisà flexura hepática.

Entre as raras anomalias associadas, agastrosquise e as atresias intestinais múlti-plas são as mais comuns e ocorrem em 10%e 22% dos casos, respectivamente(3,17).

Crianças com atresia colônica mostramtípicas características clínicas de obstruçãointestinal baixa: distensão de alças, vômi-tos e falha na eliminação meconial(18,26,27).O vômito geralmente é bilioso, porém podeser inicialmente claro ou também estarpresente em pacientes com obstrução pro-ximal associada localizada acima da papilamaior do duodeno(26).

Embora o ultra-som pré-natal possarevelar um diagnóstico sugestivo de obstru-ção intestinal, sua capacidade para excluirmá formação colônica é limitada(17,18,33).Alças delgadas dilatadas poderão ser vis-tas à ecografia; porém, uma notável quan-tidade de casos desta atresia permanecenão dectectada por este método(18).

Radiografias simples mostram múltiplasalças intestinais distendidas com níveishidroaéreos(17,26–28), e freqüentemente háum segmento grosseiramente ectasiado,correspondente ao cólon proximal dilata-do, que pode apresentar um padrão mo-teado de gás e fezes(17,28). Este segmento di-

latado, se mantido por uma valva ileocecalcompetente, o deixa sujeito a rupturas(3).

Deve-se enfatizar que uma radiografiasugerindo obstrução alta (proximal) nãotorna o enema desnecessário, bem comoum enema demonstrando atresia colônicanão exclui a possibilidade de atresias pro-ximais associadas, seja no cólon ou intes-tino delgado(17). Também a ausência de al-ças intestinais delgadas dilatadas não des-carta obstrução colônica, nos casos de vál-vula ileocecal competente(27).

O enema baritado demonstra microcó-lon finalizado em fundo cego(26,27) e, assim,a localização do segmento distal atrési-co(3,17). Em casos de diagnóstico tardio,pode haver pneumoperitônio causado pelaperfuração de segmento dilatado proximalao nível atrésico(26,27).

Doença de Hirschsprung, síndrome dotampão meconial e íleo meconial tambémcausam obstrução simulando atresia ilealou colônica(20). Felizmente, uma distinçãopode ser efetuada com enema na maioriados casos e o diagnóstico diferencial emrecém-natos com obstrução intestinal bai-xa pode ser esclarecida(20).

ATRESIA RETAL

Atresia é uma anomalia anorretal extre-mamente rara, correspondendo a 1,5% a2% das malformações neste nível(34). A ra-zão masculino:feminino é de 7:3(35,36).

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A sua exata patogênese é desconheci-da, mas a maioria dos autores postula queseja anomalia adquirida decorrente detrombose intravascular secundária a infec-ção intra-uterina(34,36,37).

As anomalias anorretais estão associa-das a malformações de vértebras, rins, esô-fago ou traquéia em quase 40% dos casos.Estas podem fazer parte da síndrome VAC-TERL(35) e, portanto, também devem serinvestigadas.

Na atresia retal o ânus está aberto, po-rém um segmento variável do reto (proxi-mal ao ânus) é atrésico e não associado afístulas(35). Apesar do ânus ser bem desen-volvido, também termina em fundo cego1,5 a 3 cm cranial à margem anal. O sacoretal em fundo cego geralmente acaba pró-ximo ou dentro do diafragma pélvico(38).

Geralmente não há comunicação fistu-losa com o trato urinário, nem há fixaçãoà uretra ou bexiga(37,38). Usualmente oscomponentes esfincterianos são anatomi-camente desenvolvidos em seus níveis ha-bituais(37,38) e os feixes puborretais circun-dam o saco retal ou há uma banda fibrosainterposta neste ponto(36).

Dorairajan(36) classificou casos de atre-sia retal em quatro tipos:

Tipo 1: atresia com curto intervalo (< 2cm), com ou sem banda fibrosa interposta(mais comum);

Tipo 2: atresia com longo intervalo;Tipo 3: atresia tipo diafragmático (mem-

branoso);Tipo 4: estenose retal com comprimento

variável do segmento estenótico (não cons-titui atresia verdadeira).

Radiologicamente, a identificação dachamada linha M é usada para classificarlesões como altas, intermediárias ou bai-xas, dependendo do posicionamento dabolsa retal proximal. Esta linha passa ho-rizontalmente na junção do terço inferiorcom os dois terços superiores do ísquio erepresenta o nível do músculo puborre-tal(35). Uma aparência normal do ânus e doperíneo pode retardar o diagnóstico atéque massiva distensão abdominal ocorra(38)

(Figuras 15 e 16).A ecografia é útil para delinear a distân-

cia do saco retal até o períneo. Distânciainferior a 10 mm indica baixa posição, quepode ser seguramente tratada com anoplas-tia perineal simples. Distância superior a

15 mm indica lesão que requer abordagemcom colostomia associada(35), porém estaanálise pela ecografia é limitada.

A tomografia computadorizada e a res-sonância magnética são modalidades deescolha, nestes casos, porque podem aju-dar a determinar a presença dos músculospuborretais e do esfíncter externo, bemcomo topografar o saco retal e anomaliasvertebrais associadas(35,39).

CONCLUSÃO

Acreditamos que uma anamnese bemdirecionada, associada a diagnósticos pre-coces ou forte evidência de atresia em eco-grafias pré-natais, servirá de subsídio va-lioso na abordagem pós-natal imediata,mantendo baixas taxas de mortalidade emorbidade, conseguidas atualmente.

A maioria dos casos de atresias altas(esofágica, gástrica, duodenal e jejunalproximal) é discernível à radiografia sim-ples, e estudos contrastados geralmentesão desnecessários. Nos casos de obstru-ção distal há muitas alças dilatadas e a dis-tensão abdominal é marcante, tornando osestudos contrastados necessários para di-ferenciar atresias ileais e colônicas de ou-tras causas de obstrução. Outros métodosde imagem (ultra-sonografia, tomografiacomputadorizada, ressonância magnética)têm aplicações muito específicas em algunscasos de atresia do trato gastrintestinal,sendo ocasionalmente utilizados.

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