Atualização Fonoaudiológica em Pacientes Oncológicos de CP · TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x...

Atualização Fonoaudiológica

em Pacientes Oncológicos de

CPFonoaudióloga e Mestre

Natálie Iani Goldoni

Câncer de Cabeça e Pescoço Os carcinomas de cabeça e pescoço representam

8% de todos os tumores malignos aproximadamente. Cerca de 90% destas neoplasias são manifestadas

sob forma de carcinomas espinocelulares, e em menor frequência os de natureza neuroendócrina, originados de glândulas salivares menores, sarcomas e linfomas;

Além disso o diagnóstico geralmente acontecem em pacientes com estadiamento (extensão da doença- TNM- TUMOR; LINFONODO; METASTASE) clínico avançado

TNM-Estadiamento T para o tumor primário.N para linfonodos. O câncer que se

espalhou para os linfonodos próximos. M para metástase. O câncer que se espalhou para partes distantes do organismo.

TX tumor não pode ser avaliado. T0 (não pode ser encontrado). Tis sem invadir tecidos mais profundos NX linfonodos não podem ser avaliados. N0 significa que os linfonodos vizinhos não contêm câncer. M0 significa que nenhuma disseminação foi encontrada. M1 significa que o câncer se espalhou para tecidos e órgãos

distantes OBS:T1, T2, T3 ou T4 e N1, N2 ou N3 podem descrever o

tamanho, localização e/ou disseminação da doença nas proximidades.

American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a União Internacional de Controle do Câncer (UICC)

Principio Básico

Cirurgia de Cabeça e Pescoço: Remoção completa do tumor com

margem de segurança Tentativa de preservação de estruturas

saudáveis Reconstrução: maximizar reabilitação

-Maior frequência no lábios inferior

-Disfagia oral / Orofaríngea (extensão cirúrgica)

-Ressecção completa reconstrução:

fechamento labial alterado – alteração jogo pressórico

incontinência salivar e alimentar

Articulação

Parciais Comprometimentos Menores comprometimentos Totais maiores Reconstruções -Retalhos

CARCINOMA BOCARESSECÇÃO LÁBIO

Tu assoalho de boca

Pelvectomia (soalho bucal) retirada do assoalho da boca normalmente acompanha a retirada da

lingua ou da mandibula Disfagia orofaringea/ Alteracoes

fonoarticulacao• principal dificuldade: movimentacao da lingua

Mandibulectomia Disfagia oral / Orofaringea (extensao

cirurgica) Trismo Vedamento labial Deformidade estetica Incontinencia salivar e alimentar Alteracoes na manipulacao do bolo

(mastigacao –perda de dentes) Estase na CO Penetracoes/Aspiracoes antes, após a

degluticao

Tumores de Palato -Palatectomias

Alteracao da Sensibilidade Alteracao mobilidade Trismo – efeito cirurgico e

RXT Disfagia Orofaringea Alteracoes jogo pressorico

(deficit de mobilidade) Penetracao/escape nasal Alteracoes inicio fase

faringea Estases

Intervencao• Protetica pos op imediato;

• Reconstrucao

Tu área Retromolar Mucosa jugal Mandíbula Língua Véu palatino Soalho bucal

Sequelas SIMILARES aos Tu de Palato• grau de comprometimentos MAIOR• Resseccao de outras estruturas importantes para degluticao• Retracao cicatricial• Trismo• Reconstrucoes - Retalhos de lingua

Tu língua - Glossectomias Resseccoes anteriores (lingua oral)

≫ Ponta ≫ Bordas ≫ Dorso ≫ Hemilingua

• Base Lingua SUBTOTAIS TOTAISAssociadas (soalho, mandibula, retromolar)

Prejuizos em todas as fases da degluticao de diferentes severidades• Disfagia Orofaringea• Alteracoes na manipulacao bolo na boca (mastigacao/lateralizacao)• Alteracoes do controle motor oral• Prejuizos na ejecao e higiene oral• Estases CO, oro e hipofaringe• Penetracoes/Aspiracoes laringeas Antes e Apos a degluticao

Ca Hipofaringe

Segmento da faringe que se estende desde osoalho da valecula ate EES Recessos piriformes area retrocricoide parede posterior Sintoma inicial – odinofagia Sintoma tardio – disfagia, disfonia Tratamento – em geral, multimodal

Ca de Laringe -Laringectomias

PARCIAIS verticais horizontais SUBTOTAIS TOTAIS

Laringectomias Parciais• remocao de parte da estrutura laringea• limitacao atividade esfincterica• limitacoes nas funcoes de degluticaoe fonacao• grau alteracao extensao da resseccao

Como poderíamos pensar, o que é Cuidados Paliativos?

Aliviar o sofrimento de pacientes sem perspectiva de cura com dignidade

FLUXOGRAMA DOR-FONOAUDIOLOGIA- CP

SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO INICIAL

QUEIXA (DOR/ SOFRIMENTO)

DEGLUTIÇÃO

COMUNICAÇÃO

ODINOFAGIADISFAGIA

-Adequações de postura;-Adequação de manobras;

-Mudança de consistência do alimento;

-Alteração do volume do alimento;-Mudança do utensílio durante a

deglutição

Via Oral Via Alternativa

- Médico; Fonoaudiólogo;

Nutricionista; Enfermeiro.

-Sonda -Gastrostomia-Jejunostomia

Verbal Não- verbal

Fala(expressão e recepção)

Voz

-Comunicação alternativa;

-Gestos-Expressões

faciais

Estimulação da linguagem

Código de Ética da Fonoaudiologia(aprovado pelo Resolução CFFa nº 305/2004 )

Equipe Multidisciplinar e a Fonoterapia:

maximizar a deglutição, adaptá-la e ou preservar com segurança o prazer da alimentação por via oral;

ajudar o paciente a restabelecer ou adaptar sua comunicação, visando a uma maior integração social e familiar;

Depois de tomada a decisão junto aos demais profissionais da equipe, o fonoaudiólogo orienta o paciente e seus familiares a fim de desenvolver suas potencialidades, de uma maneira humanizada, respeitando suas expectativas e os limites da doença avançada.

PRINCÍPIOS ÉTICOS CUIDADOS PALIATIVOS EM FONOAUDIOLOGIA

"Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais".

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002

REABILITAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA NO CUIDADO PALIATIVO

Watson,M.;Lucas,C.;Hoy,A.;Wells,J. Oxford Handbook of Palliative Care.2nd. Oxford University Press, 2009; Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuaçãi profissional e particularidade. Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516

ATUAMOS OFERECEMOS

Não há ganho funcionalDeclínio lento ou rápidoCurto ou longo prazo

-Qualidade de vida-Controle de sintoma-Alivio do sofrimento-Melhorar aproveitamento do tempo remanescente-Promover a capacidade de realizar atividades e ter independência-Abordagem compensatória, com foco na resolução de problemas e promoção de estratégias de enfrentamento.-Valoriza o papel do cuidador

FONOAUDIOLOGIA x CUIDADO PALIATIVO

Na fase avançada, 60% dos pacientes com câncer apresentam alterações orais como xerostomia (boca seca); redução da higiene oral; estomatites; candidíase; mucosites; ulcerações; halitoses; alteração de paladar; hipersalivação.

Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed

A mucosite é uma inflamação da parte interna da boca e da garganta que pode levar a úlceras dolorosas e feridas nessas regiões. Ocorre em até 40% das pessoas

que recebem Rxt.

FONOAUDIOLOGIA x CUIDADO PALIATIVO

Esses sintomas são decorrentes de medicações, quimioterapia, radioterapia e quadros de imunodepressão.

Com o tempo, podem ocorrer alterações da deglutição (disfagia), náuseas e vômitos, odinofagia, anorexia, caquexia, desidratação, alteração do nível de consciência e alterações da comunicação.

Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed

Como pensar a avaliação???

AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICASeveridade do déficit

Tamanho e local da lesão Extensão da ressecção cirúrgica Reconstrução Efeitos dos outros ttos

TQT, SNE, ausência de elementos dentários, status nutricional, fatores psicossociais, suporte familiar.

Avaliação fonoaudiológica

Etiologia? Tipo de dieta Ocorrências na alimentação Fatores que dificultam a deglutição Saliva Condições pulmonares Qualidade Vocal Comunicação verbal e não verbal Sensibilidade e mobilidade/motricidade Deglutição com introdução de dieta por VO Classificação da disfagia Risco aspiração – necessidade de via alternativa? Gaziano (2002); Pauloski et. al (1999, 2001); Silva RG, (2004).

INFORMAÇÕES FORNECIDAS(PACIENTE-FAMÍLIA-EQUIPE

MULTIPROFISSIONAL)

INTERPRETAÇÕES PARA ESCOLHA DA CONDUTA FONOAUDIOlÓGICA

Paciente inclina a cabeça para baixodurante a deglutição

Reflexo de deglutição lento ou fechamentoda laringe insuficiente

Paciente atira a cabeça para trásdurante a deglutição

Problema com fase oral da deglutição,geralmente devido a problemas demovimentação da língua

Dificuldade em iniciar deglutição comsólidos

Controle deficiente da fase oral

Dificuldade com líquidos Controle deficiente da língua, reflexo dedeglutição reduzido ou ausente, obstruçãosevera, descoordenação muscular,paralisação ou fixação do palato mole

Regurgitação nasal frequente Disfunção palatal

Falta de consciência de onde oalimento esta durante a deglutição

Perda de sensibilidade

Sensação de algo “parado na garganta” Possível penetração laringotraqueal; diminuição da mobilidade do esfíncter esofágico superior; diminuição da elevação e abaixamento laríngeo pela dispnéia.

AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA A alimentação não é só uma função

biológica, também tem caráter social, religioso e de simbolismo cultural importante na sociedade. Por isso, há preocupação quando a pessoa perde a capacidade de se alimentar, uma característica que acompanha o processo da morte. Encaminhamentos para

equipe multiprofissional: Odontologia, Nutrição, Fisioterapia, Psicologia,

Médico

AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

FOIS (Function oral instake scale)( )Nível 1: Nada por via oral.( )Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido.( )Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou líquido.( )Nível 4: Via oral total de uma única consistência.( )Nível 5:Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial ou compensações.( )Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial ou compensações, porém com restrições alimentares.( )Nível 7: Via oral total sem restrições.

(Crary et al., 2005; Silva et al., 2006)

REABILITAÇÃO Gerenciamento da deglutição:

Nutrição e Hidratação

Complicação pulmonar

Qualidade de deglutição

REABILITAÇÃO-Preventiva

-De recuperação -De suporte

-Paliatividade

Tipos de reabilitação

PREVENTIVA / RECUPERAÇÃO -que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida

Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuaçãO profissional e particularidade.Manual de Cuidados Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516 .

Intervenção fonoaudiológicaREABILITAÇÃO

Adequação postural

Mudança para consistências facilitadoras e seguras

Espessar líquidos

Sólidos mais macios

Realizar estimulações passivas e exercícios ativos com o intuito de melhorar os aspectos da deglutição

Desenvolver estratégias na área da comunicação, seja através da (re)adaptação da linguagem oral como também no estabelecimento de uma comunicação efetiva não-verbal, garantindo ao doente uma melhor qualidade de vida e melhora na interrelação deste com seus familiares e equipe.

Bordin AL, Steenhagen C. Manual de Cuidados Paliativos em pacientes com câncer. Rio de Janeiro: UNIC/UnATI; 2009


RECUPERAÇÃO/DE SUPORTE por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável.


Intervenção fonoaudiológicaREABILITAÇÃO Adaptação da deglutição com segurança e prazer alimentar

Adaptação da comunicação, visando a uma maior integração social e familiar

Ação conjunta com demais profissionais da equipe, na orientação a pacientes e seus familiares, a fim de desenvolver suas potencialidades de uma maneira humanizada, respeitando suas expectativas e os limites da doença avançada

Carrara–Angelis E, Fúria CLB. 2001; Taquemori LY. 2008.


SUPORTE/PALIATIVIDADE promovida por uma equipe multidisciplinar



PALIATIVIDADE Tratando da dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais"


TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO

Faz-se necessário, estabelecer uma via alternativa(sonda, gastrostomia ou jejunostomia). Porém, é

importante lembrar que todas as possibilidades tem o intuito de garantir o alivio dos sintomas,

aumentando o conforto, a qualidade de vida e diminuindo o sofrimento, a fim de proporcionar

satisfação, prazer e segurança primeiramente ao paciente p e também a seus familiares.

Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516


A comunicação dos pacientes pode presentar-se alterada. Dificultando a relação paciente-equipe em muitas tomadas de atitude que são necessariamente decididas pelo paciente.

Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516.


Assim, cabe ao profissional buscar alternativas de comunicação, seja por meio de pranchas de comunicação, gestos ou observação de manifestações corporais do paciente.

Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional, p 500-516


Deve-se respeitar, acima de tudo, desejos e autonomia do enfermo dentro do processo da terminalidade, tentando suprir aflições, sentimentos de impotência e angustia por parte dos familiares.

Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516

TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO Pensando que a terapia seja efetiva um

planejamento visando maximizar o conforto durante o processo da morte, respeitando os desejos do paciente e dos familiares, de forma tranquila, segura e consensual deve ocorrer.

Para isso a fonoaudiologia pode pensar em terapia individual ou em grupo.


Trabalhando tanto os aspectos da deglutição como da comunicação nos cuidados paliativos

OBJETIVO TERAPÊUTICOPara Elevação e abaixamento laríngeo+

Coaptação Glótica+ Alteração de Frequência.

Verso IO A- MOR( forte) é ooooo (grave) cariiiiiiiiiinho (fino),É ooooo(grave) espiiiiiiiiiinho(fino) QUE NÃO SE VÊ EM CADA flor (grave).É a viiiiiiiiiiiida(fino) quandoCHE- GA sangrando aberta (grave) em pétalas (FORTE) de amor (FRACO-SUSSURRO).

O amor é o carinho,

É o espinho que não se vê em cada flor.

É a vida quando

Chega sangrando aberta em pétala de amor.

OBJETIVO TERAPÊUTICO- Ampliar a comunicação; implementar comunicação suplementar e alternativa

Discussão de Caso Paciente com Ca de CP em Cuidados

Paliativos exclusivos 56 anos Ausência permanente da Fala. Disfagia

Grave em uso de TQT e VM não invasiva e comunicação pela escrita.

Atendido em um Hospital Oncológico do interior de SP.

A via oral por prazer em 3 colheres de café do que tinha desejo em provar perdurou os seus 7 meses de vida.

Comunicação alternativa apoiada em uso de computador e material de baixa tecnologia

Expressava emoções; desejos; dor entre outros. O uso da comunicação alternativa aproximou o

paciente das pessoas de seu entorno, contribuindo para o processo de manutenção da qualidade de vida para os finais de vida

Acompanhamento Fono; Fisio; Nutri; TO; Musicot.

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"ESTOU VENDO QUETUDO ESTÁ PADECENDOE MESMO TUDO MORRENDO PERMANEÇO CRENDO E ENTENDO QUE TUDO CONTINUA SENDO." Otaviano Soares25/12/1950-23/09/2014

mailto:[email protected]

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