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¹Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual.

Atuação do fisioterapeuta no tratamento da espondilite anquilosante

Adriane da silva marques¹

adrianemarques@gmail.com

Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila

Resumo

A Espondilite Anquilosante (E.A) é uma doença inflamatória, de etiologia desconhecida,

caracterizando-se pelo acometimento da coluna vertebral e sacroilíacas, podendo atingir

todos os segmentos vertebrais, causando limitação dos movimentos e deformidades. Esta

pesquisa aborda a atuação do fisioterapeuta no tratamento da espondilite anquilosante (E.A),

demonstrando a importância da fisioterapia no tratamento da E.A e os objetivos específicos:

descrever a anatomia humana, especificamente a estrutura da coluna vertebral, apresentar

as características das articulações comprometidas, descrever o diagnóstico, os tratamentos e

cuidados para minimizar e diminuir as deformidades. Este estudo foi construído através do

levantamento de dados encontrados na literatura já existente, sendo realizadas pesquisas

bibliográficas por meio dos livros dispostos no acervo da Biblioteca do Centro Universitário

do Norte (UNINORTE). Salientando que a fisioterapia, por sua vez, atua na E.A, com a

função de reabilitar o paciente como um todo, identificando e promovendo condutas próprias

para o controle dos sintomas inflamatórios, melhora da mobilidade da coluna e postura,

aumento da força muscular, melhorar ou manter as condições respiratórias, melhorando

assim a qualidade de vida. A abordagem fisioterapêutica tem como conduta para o

tratamento a cinesioterapia, eletroterapia, termoterapia, massoterapia, hidroterapia e

pompage, merecendo novas pesquisas e estabelecimento de novos protocolos de tratamento.

Palavras-chave: E.A.; Fisioterapia; Deformidades.

1. Introdução

O presente estudo tem como tema à Atuação do fisioterapeuta no tratamento da Espondilite

Anquilosante. Para o seguinte estudo foi traçado como objetivo geral descrever a importância

da Fisioterapia no tratamento da E.A. Assim,os objetivos específicos são: descrever a

anatomia humana, especificamente a estrutura da coluna vertebral, apresentar as

características das articulações comprometidas ,descrever o diagnóstico, os tratamentos com

diversos recursos fisioterapêuticos através da termoterapia superficial e profunda,

eletroterapia, massoterapia, hidroterapia, pompage e cinesioterapia, cuidados para minimizar e

diminuir as deformidades, as orientações e o tratamento farmacológico comcomitante.

Para implementação desse estudo o questionamento que nos direciona é: Quais as condutas

utilizadas pelo fisioterapeuta no tratamento da Espondilite Anquilosante?

A espondilite anquilosante é uma doença reumática inflamatória crônica, progressiva, auto-

imune, que acomete as articulações sacroilíacas e a coluna vertebral em graus variáveis. Sabe-

se que não há um tratamento específico, a maioria dos pacientes podem ser tratados por meio

do controle dos sintomas inflamatórios, onde associado a um programa de exercício que

mantêm e melhoram a mobilidade da coluna e postura, minimizam as deformidades e

diminuem as incapacidades físicas, podendo obter um alto nível de independência quando

aplicado o tratamento correto (CHIARELLO,2005).

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A fisioterapia associada ao tratamento farmacológico pode melhorar a qualidade de vida dos

pacientes com E.A, pois diminui a dor, rigidez e a fadiga, retardando os fenônemos de

densificação e calcificação dos tecidos acometidos, aumentando a força dos músculos do

tronco, melhorando a postura, condicionamento cardiovascular, amplitude de movimento e a

qualidade de vida.

2. Anatomia

A coluna vertebral, também chamada de espinha dorsal, estende-se do crânio até a pelve. Ela é

responsável por dois quintos do peso corporal total e é composta por tecido conjuntivo e por

uma série de ossos, chamados vértebras, as quais estão sobrepostas em forma de uma coluna,

por isso o termo coluna vertebral. A coluna vertebral é constituída por 24 vértebras + sacro +

cóccix e constitui, junto com a cabeça, esterno e costelas, o esqueleto axial. Superiormente, se

articula com o osso occipital (crânio); inferiormente, articula-se com o osso do quadril (Ilíaco),

sendo dividida em quatro regiões: cervical (7 vértebras), torácica (12 vértebras), lombar (5

vértebras) e sacro-coccígea (5 vértebras sacrais e 4 coccígeas).

Fig. 01 – Coluna vertebral

Fonte: NETTER, 2000

2.1 Curvaturas da Coluna Vertebral

Numa vista lateral, a coluna apresenta várias curvaturas consideradas fisiológicas, sendo elas:

cervical (convexa ventralmente - LORDOSE), torácica (côncava ventralmente - CIFOSE),

lombar (convexa ventralmente - LORDOSE) e pélvica (côncava ventralmente - CIFOSE).

Quando uma destas curvaturas está aumentada, chamamos de HIPERCIFOSE (Região

dorsal e pélvica) ou HIPERLORDOSE (Região cervical e lombar). Numa vista anterior ou

posterior, a coluna vertebral não apresenta nenhuma curvatura. Quando ocorre alguma

curvatura neste plano, chamamos de ESCOLIOSE (NETTER,2000).

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Fig. 02 – Curvaturas da coluna vertebral

Fonte: ADAM,2003

2.2 Músculos Posteriores do Tronco

Os músculos posteriores do tronco se distribuem em três planos, da profundidade até a

superfície. O plano profundo é constituído por músculos vertebrais, que se aplicam

diretamente contra a coluna vertebral, denominados músculos dos canais vertebrais, que são

eles: o transverso-vertebral, interespinhosos, epiespinhoso, grande dorsal, sacro-lombar ou

íliocostal. O plano medo é constituído por somente um músculo o serrátil menor posterior e

inferior. O plano superficial está constituído pelo músculo grande dorsal. A ação dos

músculos posteriores é essencialmente a extensão da coluna lombar, tomando o sacro como

ponto fixo, tracionando a coluna lombar e dorsal para trás com força para trás

(KAPANDJI,2001).

2.3 Papel da terceira vértebra lombar

Esta vértebra possui um arco posterior mais desenvolvido, visto que serve de substituto

muscular. Assim, os músculos com inserção sacral e ilíaca deslocam a terceira lombar para

trás, de modod que ela representa um ponto fixo para a ação dos músculos dorsias, ou seja, ela

desempenha um papel primordial na estática vertebral, devido à sua situação no vértice da

lordose lombar e porque os seus platôs paralelos e horizontais entre si (KAPANDJI,2001).

2.4 Papel da décima segunda vértebra dorsal

Constitui o ponto de inflexão entre a cifose dorsal e a lordose lombar. Trata-se de uma

vértebra charneira cujo o corpo vertebral é relativamente importante com relação ao arco

posterior, detrás do qual os músculos dos canais passam formando uma ponte, sem fazer

inserções notáveis (KAPANDJI,2001).

2.3 Os músculos laterais do tronco

Compreende dois músculos o quadrado lombar e o psoas. O quadrado lombar forma uma

camada muscular quadrilátera que se expande entre a última costela, a crista ilíaca e a coluna

vertebral. O psoas se localiza na frente do quadrado lombar, seu corpo carnoso fusiforme se

insere em duas camadas musculares, uma camada posterior que se fixa nas apófises

transversas das vértebras lombares, e uma camada anterior que se insere nos corpos vertebrais

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da décima segunda dorsal e das cinco vértebras lombares, quando atua sozinho, determinam

uma hiperlordose e uma rotação do tronco para o lado oposto.

Os dois músculos do grupo lateral inclinam o tronco para o lado da sua contração

(KAPANDJI,2001).

Fig. 03 - Quadrado lombar e Psoas Fonte: NETTER, 2004

3. Espondilite Anquilosante (E.A)

Espondilite Anquilosante (E. A) do grego – ankilos, que significa fusão articular e spondylos,

que significa vértebra. É uma doença reumática inflamatória, uma inflamação ossificante das

inserções ósseas ligamentosas e tendinosas (entesopatia), sinovite, deformação e anquilose

osteoarticular, crônica, progressiva, auto-imune, que acomete as articulações sacroilíacas, a

coluna vertebral em graus variáveis e, em menor extensão, as articulações periféricas,

causando a eventual fusão das articulações axiais envolvidas, sendo descrita como uma

enfermidade que conduzia à imobilidade e à rigidez (CHIARELLO, 2005).

3.1 Epidemiologia

Acomete ambos os sexos, porém, tem predileção pelo sexo masculino, em uma proporção de

dois a quatro homens para cada mulher, sendo mais amena no sexo feminino. Contudo, sua

freqüência na população em geral é estimada como sendo de 0,1 a 2%. A grande maioria dos

pacientes desenvolve os sintomas entre 20 e 35 anos (CHIARELLO, 2005). De acordo com

Golding (1980), a prevalência varia conforme a população e o critério diagnóstico utilizado,

sendo rara em negros, asiáticos e africanos.

3.2 Etiologia

A causa permanece desconhecida, porém, acredita-se em um fator hereditário relevante. As

evidências apontam para:

• Estreita vinculação com o antígeno de histocompatibilidade (antígeno leucocitário humano –

HLA B27);

• Identidade da resposta imunológica a um gene susceptível à enfermidade;

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• Mimetismo antigênico, alterações da imunidade celular. O fator genético é bastante

significativo, sendo que o HLA-B27 está presente em 90 a 95% dos casos. A presença do

determinante B27, regido por um gene sobre a superfície celular, pode tornar os tecidos mais

suscetíveis a um agente infeccioso e, com isso, sugerir um papel direto de um antígeno,

precipitando o início da doença. Neste caso, um agente exógeno modificaria as superfícies

celulares HLA-B27 positivas, induzindo um estado de auto-imunidade e propagando uma

auto-agressão.

É mais comum o desenvolvimento da EA entre parentes de primeiro grau e em indivíduos

positivos para HLA-B27. A forte associação ao antígeno de histocompatibilidade HLA-B27 é

bem conhecida, mas sua relação com a causa da doença ainda não está clara. Essa doença

sistêmica ocorre em uma população predominantemente jovem, geneticamente predisposta e

exposta a agentes específicos do meio ambiente (CHIARELLO,2005).

3.3 Patogênese

O principal tecido na E.A é o fibrocartilaginoso, outros tecidos atingidos são a cápsula

articular, as uniões ligamentosas ósseas periarticulares e o periósteo. As alterações celulares

iniciais são constituídas de um infiltrado de linfócitos e macrófagos, sugerindo uma possível

lesão inflamatória auto-imune, seguida de uma resposta fibroblástica proliferativa ativa, com

isso, o tecido se organiza produzindo cicatrizes fibrosas e densas com tendência à calcificação

e à ossificação. O processo inflamatório envolve as enteses, que são o local de inserção dos

ligamentos, tendões e cápsulas articulares nos ossos. Após as mesmas, existe deposição de

cálcio na estrutura acometida, fator gerador da rigidez articular (CHIARELLO,2005).

Quando atinge as articulações sacroilíacas apresenta de início sinovite e infiltração celular,

como na Artrite Reumatóide (porém, sem necrose da camada superficial da membrana

sinovial). Posteriormente, destruição da cartilagem, causando estreitamento das articulações e

destruição do osso justa - articular, cursando esclerose. Ao final, anquilose óssea. Na coluna

as articulações apofisárias e costovertebrais são acometidas conforme já relatado. Pode

ocorrer subluxação da articulação atlanto - axial. Os discos intervertebrais podem ser normais

ou ser invadidos por tecido fibroso vascular com ossificação da periferia (annulus fibrosus),

principalmente na parte anterior, lesões destrutivas dos discos e planos vertebrais adjacentes

(discite) podem estar associadas as fraturas traumáticas da lâmina adjacente.Já nas

articulações periféricas podem ocorrer alterações idênticas as da Artrite Reumatóide,

especialmente nas grandes articulações proximais (ombros, quadris). A hemorragia no interior

do espaço sinovial e a anquilose óssea são mais comuns do que na Artrite Reumatóide.

Ocasionalmente são acometidas as pequenas articulações periféricas. As vezes são acometidas

também outras articulações cartilaginosas (manúbrio esternal, sínfise púbica), com progressão

para fibrose e ossificação (CRUZ,1980).

4. Quadro clínico

Os sintomas da doença começam no final da adolescência ou no início da vida adulta e são

caracterizados primeiramente por febre, fadiga e perda de peso, além de queixa de dor surda,

insidiosa na região lombar baixa e na parte inferior da região glútea, rigidez matinal ou após o

repouso e que melhora com exercício ou movimento. Com o desenvolvimento da doença, a

marcha e a postura tornam-se bastante características, facilitando o diagnóstico

(CHIARELLO,2005).

Ocorre retificação da lordose lombar com atrofia dos músculos da região glútea, acentuação

da cifose torácica e, com o envolvimento cervical, pode ocorrer um deslocamento anterior do

pescoço. Se houver contratura do músculo iliopsoas, os joelhos se flexionam para compensar.

Essa postura é chamada de “postura do esquiador” ou postura espondilítica. A redução da

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mobilidade da coluna pode provocar dor aguda, espasmos musculares, contratura do tecido

mole ou anquilose de áreas da coluna. Várias articulações periféricas podem ser afetadas por

entesopatias, contratura dos tecidos moles ou anquilose. Em alguns meses, ocorrem

freqüentes exacerbações e remissões na atividade da doença (SAMARA,1985).

O acometimento das colunas dorsal e cervical, costovertebral e esterno-costal, associado ao

comprometimento da musculatura, levam à restrição respiratória.

A osteoporose ocorre no esqueleto axial e no quadril e é relacionada à atividade inflamatória

da doença e à diminuição da atividade física, que aumenta o risco de fraturas e a compressão

vertebral (CRUZ,1980).

Ocorrem também manifestações extra-articulares, como comprometimentos oculares (uveíte

anterior aguda em 25 a 30% dos pacientes), cardíacos (pericardite, cardiomegalia, e distúrbios

de condução), pulmonares (fibrose apical, pleurite, problemas ventilatórios pela restrição da

parede torácica), renais (porém é um comprometimento raro) e neurológicas (subluxação e

fraturas vertebrais de C1-C2 e C5-C6 e compressões neurológicas) (CHIARELLO,2005).

Dentre as manifestações extra-articulares, tem-se:

- Olhos: uma uveíte anterior ou iridociclite ocorre freqüentemente na vida de um paciente

com EA. Pode ser, inclusive, o sintoma inicial da doença, precedendo em meses ou anos a

sintomatologia articular. Geralmente, o acometimento é unilateral, mas o outro lado pode ser

afetado em surtos sucessivos. Todavia, não guardam relação nítida com a sintomatologia

articular, podendo ocorrer em período quiescente. São mais freqüentes em pacientes com

articulações periféricas comprometidas.

- Comprometimento Cardíaco: descreve-se um grave distúrbio da condução associado a uma

regurgitação aórtica. Os tecidos cardíacos e aórticos mostram uma proliferação de pequenas

artérias e fibrose semelhante à que se encontra nos tecidos sinoviais. Metade destes pacientes

não apresenta sintomatologia articular, o que dificulta a correlação da espondilite com a

doença cardíaca.

a) Insuficiência aórtica: resultado da inflamação, do alargamento da raiz e da dilatação do anel

valvular aórtico. Sua freqüência aumenta como tempo da doença.

b) Pericardite: manifesta-se pela lesão do folheto visceral, com produção de pequena

quantidade de líquido e com espessamento granuloso.

c) Alterações eletrocardiográficas: percebidos pelos defeitos de condução associados ou não

à lesão aórtica, bem como pelos bloqueios completos ou incompletos.

- Manifestação Respiratória: marcada por fibrose dos ápices pulmonares, que surge depois de

anos da doença básica. Pode vir acompanhada de tosse, expectoração, dispnéia e até

hemoptise. Há ainda restrições da movimentação da parede torácica e policondrite nos anéis

cartilaginosos dos brônquios.

- Participação Renal: rara, porém, pode ser observada por amiloidose renal secundária,

seguida por nefropatia por IgA (30%) e glomerulonefrite mesangioproliferativa (5%).

- Comprometimento Neurológico: raro, porém, pode existir a síndrome de cauda eqüina,

precedida por uma calcificação da dura máter. Outras manifestações neurológicas podem

ocorrer por conta de uma subluxação atlantoaxoidiana ou uma fratura vertebral lesionando a

medula nestes pacientes.

4.1 Fase inícial – (tipos graves) Dor lombar: Comum em uma pessoa jovem que se queixa de início gradual de uma dor

lombar, que piora a noite e de rigidez ao se levantar pela manhã. A dor freqüentemente se

irradia para as nádegas e face posterior das coxas.

Dor tipo ciática: São dores referidas às faces posteriores das coxas, até os joelhos, algumas

vezes podem estar relacionada com a periostite isquiática ou ossificação nas origens dos

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tendões poplíteos (chamado de entesopatia). São raras as dores ciáticas que são verdadeiras e

as parestesias de raiz. O prolapso de disco é raro na espondilite anquilosante devido à

compressão da coluna vertebral.

Dor na nuca: Acontece algumas vezes nos pacientes mais idosos, e freqüentemente nas

mulheres, estando relacionado com o cometimento das grandes articulações periféricas: Pode

ser o primeiro sinal da espondilite anquilosante, principalmente nas crianças, quando os

joelhos tumefeitos e dolorosos podem simular artrite tuberculosa ou febre reumática

Dor torácica: irradia-se a partir da coluna torácica, ou das articulações costovertebrais ou

manúbrio esternal.

4.2 Fase intermediária

Coluna: Rigidez e dor progressiva que se propaga à coluna cervical. Movimentos (flexão,

extensão, flexão-lateral, rotação) limitados com achatamento lombar e espasmos dos

músculos paravertebrais. É comum a limitação bilateral da elevação da perna. Desenvolve

cifose tóracolombar, com a cabeça projetada para a frente. A rotação da coluna cervical é

limitada. Acometimento da coluna torácica, das articulações costovertebrais e

manubrioesternal que levam a redução da expansão torácica, do volume residual funcional e

finalmente da capacidade vital. Podendo também surgir logo uma “espondilite deformante”

com encurvamento ventral.

Articulações periféricas: A artrite é menos simétrica do que na Artrite Reumatóide e não há

nódulos subcutâneos. Freqüentemente há rigidez de ombros e o acometimento do quadril

pode levar a grande incapacidade. Raramente são afetadas as pequenas articulações da não ou

do pé. Não são incomuns derrames recorrentes do joelho.

5. Diagnóstico

Segundo Chiarello (2005), o diagnóstico da espondilite anquilosante será baseado,

fundamentalmente pelos critérios clínicos (critérios diagnósticos modificados de New York,

1985, especificado no quadro 01 abaixo), como a associação dos sintomas do paciente, pela

história familiar, determinação do HLA-B27 e pelas descobertas articulares e extra-

articulares. Salientando que nos quadros clínicos bem desenvolvidos, não é difícil firmar-se

um diagnostico, as dificuldades surgem nas formas iniciais ou atípicas.

Com relação ao raio x, o mesmo pode apontar os desvios posturais, a deformação dos corpos

vertebrais, a degeneração da articulação sacroilíaca e a calcificações dos tecidos moles.

A ressonância magnética nuclear faz o diagnóstico precoce das alterações da sacroileíte com

muito mais sensibilidade que a radiografia e a tomografia computadorizada.

Critérios Clínicos

Dor lombar e rigidez por pelo menos 3 meses, aliviada com exercício, não modificada pelo repouso;

Limitação da coluna lombar nos planos sagital (flexão-extensão) e frontal (inclinações);

Expansibilidade torácica reduzida em relação aos valores normais para idade e sexo.

Critérios radiológicos

Sacroileíte bilateral (graus 2 a 4);

Sacroileíte unilateral (graus 3 a 4).

Quadro 01 – Critérios diagnósticos modificados de New York,1985

Fonte: CHIARELLO,2005

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A presença de uma sacroileíte precoce e bilateral é o dado mais precoce fundamental para o

diagnóstico da EA, sendo raros os casos descritos (menos de 5%) de espondilite sem esta

alteração. De acordo com os critérios de New York, os da sacroileíte da espondilite são os

seguintes:

Grau 0 – Normal.

Grau I – Suspeito de alteração, porém não pode ser considerado como uma alteração definida.

Grau II – Sacroileíte mínima referente à perda de definição das bordas articulares, já com

alguma esclerose, podendo haver inclusive erosões mínimas ou discreta redução do espaço

articular.

Grau III – Sacroileíte moderada, podendo haver uma esclerose em ambos os lados da

articulação sacroilíaca com borramento e irregularidade das superfícies articulares, erosões e

redução do espaço articular.

Grau IV – As alterações já resultaram na fusão das superfícies articulares, com ou sem

esclerose residual.

As alterações das sacroilíacas se fazem em estágios diferentes, de acordo com o tempo de

evolução da doença. Segundo os critérios de New York que permitem o diagnóstico,

espondilite ancilosante é definida quando houver uma sacroileíte bilateral graus II -IV com

pelo menos um critério clínico abaixo mencionado ou sacroileíte unilateral grau III – IV ou

grau II bilateral com o primeiro critério clínico ou com os critérios clínicos 2 e 3. Os critérios

clínicos utilizados são: 1) Limitação da mobilidade lombar, tanto para frente, para trás e para

as laterais; 2) Dor lombar ou na região lombossacra do tipo inflamatório (dor em repouso); 3)

Limitação da expansão torácica ao nível do quarto espaço intercostal em torno de 2,5 cm.

5.1 Testes específicos

• Sinal da Seta ou da Flecha: mede a distância occipito-parede, com o indivíduo em pé e os

calcanhares encostados na parede.

• Sinal de Schöeber: medida da mobilidade da coluna lombar. Com o paciente em pé, mede-se

10cm a partir da articulação L5-S1. Após inclinação anterior do tronco do paciente (mãos em

direção ao chão), mede-se novamente. A medida-padrão da coluna lombar normal é de 13 a

15 cm, abaixo desse valor há indicação de comprometimento articular.

• Teste de Stibor: mede a mobilidade da coluna tóracolombar, de S1 a C7, em centímetros,

durante a flexão anterior do tronco.

• Sinal da corda ou do arco de Forestier: mede a mobilidade lateral da coluna.

• Expansibilidade torácica: cirtometria na altura dos mamilos e processo xifóide, na inspiração

e na expiração máximas. Abaixo de 5 cm, é sugestivo da doença.

• Distância mão-chão: mede a distância do 3º dedo da mão ao chão com o paciente inclinado

anteriormente para quantificar a flexão da coluna lombar.

• Distância intermaleolar: mede a abdução da coxofemoral. Medir a distância, com as pernas

afastadas ao máximo e, se possível, os joelhos estendidos (CHIARELLO,2005).

6. Prognóstico Os pacientes com EA são divididos em três graus de gravidade, na presença ou não de sete

sinais clínicos durante os 2 anos iniciais da doença, coletados na anamnese da primeira

consulta. A espondilite é dividida em leve, moderada e severa. A forma severa tem sete

índices de gravidade:

1) comprometimento artrítico da coxofemoral,

2) hemossedimentação acima de 30 mm/h,

3) sem resposta ao tratamento com anti-inflamatório,

4) limitação da coluna lombar,

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5) dedos da mão em forma de salsicha ou o mesmo aspecto no dedão do pé,

6) oligoartrite,

7) início da doença antes ou aos 16 anos.

Se não existe nenhum desses sete sinais, a espondilite é classificada como moderada.

A doença é leve quando não tem nenhum dos sete sinais. Por esses critérios, a

espondiloartropatia pode ser classificada precocemente na sua gravidade.

7. Tratamento

Não existe um tratamento definitivo. A maioria dos pacientes pode ser tratada por meio do

controle dos sintomas inflamatórios, associado a um programa de exercícios fisioterapêuticos

que mantêm e melhoram a mobilidade da coluna e a postura, minimizam as deformidades e

diminuem as incapacidades físicas. Os pacientes podem obter um alto nível de independência

se for aplicado o tratamento correto.

Pacientes jovens respondem melhor ao tratamento em relação aos pacientes mais velhos, e há

uma tendência de melhora nos pacientes com diagnóstico precoce.

7.1 Tratamento medicamentoso É necessário a prescrição dos antiinflamatórios não hormonais (AINHs) para diminuição de

dor e inflamação, mesmo que não cesse a evolução da doença, ajudará na qualidade de vida

do paciente. Além dos antiinflamatórios não hormonais, pode se utilizar as drogas anti-

reumáticas para controle também do processo inflamatório reduzindo e evitando as lesões

articulares e preservando a integridade e função.

7.2 Tratamento Cirúrgico

Somente em casos específicos de fratura da coluna vertebral por trauma ou pseudo-artrose,

deformidades progressivas, instabilidade de rotação secundária devido a luxações e estenose

espinhal.

7.3 Tratamento fisioterapêutico

Existem evidências de que fisioterapia regular é essencial no tratamento de um paciente com

espondilite anquilosante. O tecido fibroso é continuamente depositado como resultado de uma

grande inflamação e a fisioterapia regular com um programa de exercícios monitorizados

moldam este tecido, ao longo das linhas de pressão que não restringem os movimentos do

paciente levando a melhora da qualidade de vida dos mesmos.

Segundo Chiarello (2005), à avaliação físioterapêutica deve ser detalhada, dividida em

avaliação física e funcional.

7.3.1 Avaliação física

- a história do aparecimento dos sintomas;

- duração da rigidez matinal e presença da fadiga;

- mobilidade das colunas lombar, dorsal e cervical (testes específicos);

- envolvimento de articulações periféricas (principalmente ombros e quadril);

- expansibilidade torácica: cirtometria na altura dos mamilos, na inspiração e expiração

máxima;

- prova da função pulmonar.

7.3.2 Avaliação funcional

Devem ser avaliados:

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- transferências (como realiza as atividades de rolar, virar de lado, passar de deitado para

sentado, levantar do chão);

- deambulação (alterações pela perda dos movimentos rotacionais pelo envolvimento do

quadril ou pela alteração respiratória);

- vestuário e higiene (em razão das dificuldades de curvar-se e alcançar os pés);

- atividades no trabalho (posições estáticas ou sentadas por muito tempo podem causar dor e

rigidez);

- Questionário de incapacidade (Rolland Morris): 1- Fico em casa a maior parte do tempo devido a minha coluna.

2- Eu mudo de posição freqüentemente para tentar aliviar minha coluna.

3- Eu ando mais lentamente do que o meu normal por causa de minha coluna.

4- Por causa de minhas costas não estou fazendo nenhum dos trabalhos que fazia em

minha casa.

5- Por causa de minhas costas, eu uso um corrimão para subir escadas.

6- Por causa de minhas costas, eu deito para descansar mais freqüentemente.

7- Por causa de minhas costas, eu necessito de apoio para levantar-me de uma

cadeira.

8- Por causa de minhas costas, eu tento arranjar pessoas para fazerem coisas para

mim.

9- eu me visto mais lentamente do que o usual, Por causa de minhas costas.

10- Eu fico de pé por períodos curtos, Por causa de minhas costas.

11- Por causa de minhas costas, eu procuro não me curvar ou agachar.

12- Eu acho difícil sair de uma cadeira, Por causa de minhas costas.

13- Minhas costas doem a maior parte do tempo.

14- Eu acho difícil me virar na cama Por causa de minhas costas.

15- Meu apetite não é bom por causa de dor nas costas.

16- Tenho problemas para causar meias devido a dor nas minhas costas.

17- Só consigo andar distâncias curtas Por causa de minhas costas

18- Durmo pior de barriga para cima.

19- Devido a minha dor nas costas, preciso de ajuda para me vestir.

20- Eu fico sentado a maior parte do dia Por causa de minhas costas

21- Eu evito trabalhos pesados em casa Por causa de minhas costas

22- Devido a minha dor nas costas fico mais irritado e de mau humor com as

pessoas, do que normalmente.

23- Por causa de minhas costas, subo escadas mais devagar do que o usual.

24- Fico na cama a maior parte do tempo Por causa de minhas costas.

Fonte: www.cirurgiadacolunavertebral.com.br

Tabela 01 – Questionário de Roland Morris

7.3.3 Objetivos do tratamento fisioterapêutico

Os objetivos terapêuticos são:

- Diminuir a dor, a rigidez e a fadiga;

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- Minimizar e evitar deformidades e incapacidades;

- Manter e aumentar a mobilidade do tronco e das articulações periféricas;

- Aumentar a força dos músculos, do tronco e dos membros;

- Melhorar ou manter as condições respiratórias e o condicionamento físico;

- Melhorar a postura;

- Manter o melhor nível de capacidade funcional e psicossocial;

- Educar e orientar o paciente;

- Melhorar a qualidade de vida.

7.3.4 Recursos Fisioterapêuticos

- Termoterapia superficial: o calor superficial promove analgesia e relaxamento, reduz

espasmos musculares, levando a um aumento da flexibilidade muscular e de estruturas

periarticulares, e facilita a realização dos exercícios.

- Eletroterapia: a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é aceita como um método

efetivo de controle da dor em doenças agudas e crônicas.

- Massoterapia: a massagem é a técnica mais utilizada nas dores lombar e cervical, e tem sido

considerada útil no tratamento da EA. O benefício é provavelmente multifatorial, mas pode

ser atribuído a dois efeitos: local (músculo e ligamento) e central (relaxamento psíquico).

Ambos resultam na diminuição da dor, facilitando a função.

- Hidroterapia: a terapia na água quente provoca relaxamento e diminuição da dor, facilitando

movimentos de coluna, tronco e membros, melhorando ou mantendo a ADM em geral;

facilita o alongamento para evitar contraturas e deformidades; aumenta ou mantém a força

muscular; ajuda na expiração e no aumento da mobilidade da caixa torácica, melhorando a

respiração; melhora o condicionamento cardiovascular; promove mais confiança para o treino

de equilíbrio, além de permitir maior liberdade para a realização de exercícios.

- O turbilhão e o tanque de Hubbard proporcionam, ainda, o efeito de massageamento devido

ao jato de água e ar combinados.

- Pompage: técnica de mobilização das fáscias e dos tecidos conjuntivos que envolve as

articulações e os músculos e ajudam a retardar os fenômenos de densificação e calcificação

desses tecidos.

- Cinesioterapia: traz os melhores efeitos observados na literatura. Os exercícios ativos

melhoram a postura e o estado geral do paciente com dor lombar crônica, aliviam a depressão,

reduzem o estresse e favorecem o sono. Apesar de não prevenirem a anquilose, melhoram a

mobilidade geral, a postura e a função para as AVD’s. Recomenda-se sua realização por ao

menos 30 minutos por dia, cinco vezes por semana, com ênfase aos exercícios dinâmicos e

específicos para a coluna. Um programa de exercícios aeróbicos regulares melhora a saúde e a

função para as AVD, adiando a exacerbação da doença.

Os alongamentos devem ser realizados de forma ativa nos músculos do pescoço, peitorais,

posteriores da coxa, flexores do quadril e rotadores da coluna, com o objetivo de evitar as

prováveis deformidades da “postura de esquiador’’. É muito eficiente na musculatura do

quadril, para aumentar a mobilidade dessa articulação, mas é importante sempre tomar os

devidos cuidados quando houver inflamação.

Exercícios de fortalecimento e resistência: um protocolo aeróbico padrão, para pacientes com

dor lombar crônica devido à EA, inclui aquecimento e exercícios seguidos de relaxamento.

São realizados exercícios com aumento da resistência, conforme a tolerância, aumento das

repetições ou da velocidade. É importante trabalhar grandes grupos musculares, como os

extensores do quadril, posteriores dos ombros, extensores da coluna e outros músculos

posturais. As sessões devem durar de 10 (dez) a 50 (cinquenta) minutos, de 3 (três) a 5 (cinco)

vezes por semana.

12

Facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP): exercícios que utilizam as diagonais da FNP

causam alívio do espasmo muscular, aumento da resposta e da amplitude de movimento e

melhora da dissociação geral de movimentos.

Exercícios respiratórios: devem ser realizadas inspiração e expiração profundas, com ênfase

na expansão da caixa torácica e das costelas inferiores. O uso das mãos ou de uma toalha pode

ser útil para aumentar a mobilidade dessa região. Deve-se associar os exercícios respiratórios

a todos os exercícios que o paciente realiza.

Conscientização postural: a melhora da postura e da conscientização postural ocorre quando

são realizados exercícios de alongamento, sessões de relaxamento e de conscientização da

respiração. Um programa de exercício em determinados grupos musculares baseado em

princípios cognitivo-comportamentais, ajuda os pacientes a lidarem melhor com suas dores e

limitações funcionais. O trabalho pode ser realizado com o auxílio de objetos, como bolinhas,

espumas, bastões e rolos para estimular a percepção de apoios, da posição das estruturas

corporais e da posição do corpo no espaço.

A associação com os exercícios respiratórios, particularmente profundos, pode impedir o

achatamento do tórax e aumento da curvatura para frente da parte superior da coluna. Os

exercícios mais adequados são os que fazem aumentar a circunferência do tórax, mais ou

menos 1 a 5 centímetros, por inalação profunda. Durante as horas de repouso, deve deitar-se

relaxadamente de decúbito dorsal, sem usar qualquer travesseiro sob a cabeça. Se, devido à

curvatura para frente da sua coluna vertebral, não for possível deitar sem travesseiro, deve

usar um bem pequeno, mas gradualmente, tentar livrar-se dele, assim que ocorram melhoras,

para forçar o alinhamento da coluna. Colocar uma tábua debaixo do colchão para impedir que

a cama ceda e para obter um apoio firme para os músculos da coluna. Poderá usar um

travesseiro pequeno e macio ou uma toalha sob suas costas, enquanto estiver deitado. Se

ocorrer uma curvatura para frente, deverá deitar em decúbito ventral para forçar a musculatura

dorsal a se alongar. Certas formas de atividade física devem ser evitadas por pacientes que

tenham espondilite. As atividades mais indesejáveis são as de se curvar, carregar pesos

grandes ou ficar de pé por muito tempo. Todas as atividades físicas devem ser realizadas com

moderação ou omitidas inteiramente, se fizerem piorar as condições de dor.

A terapia mais adequada para pacientes com EA é realizada pela associação de exercícios em

solo e na água.

8. Discussão

De acordo com a literatura utilizada, que teve como objetivo avaliar o tratamento

fisioterapêutico em pacientes com E.A. apresentando como principais sintomas febre, fadiga e

perda de peso, alem de queixa de dor surda, aleivosa na região lombar baixa e parte inferior

da região glútea, rigidez matinal ou após repouso, sendo visto melhora apenas após exercícios

ou movimentos.

Acredita-se que os pacientes com E.A. tenham, se adaptado as alterações posturais,

compensando com outras articulações não afetadas. No entanto, a compensação com a

progressão da doença, acaba insuficiente, fazendo assim com que o mesmo piore para a

“postura do esquiador” ou postura espondilítica.

Os métodos para diagnostico foram através dos sintomas do paciente onde o mesmo relatava

dores, rigidez e com o desenvolvimento da doença, a marcha e a postura se tornava

característica principal, o histórico familiar, descobertas através das alterações radiológicas,

tomografia computadorizada, ressonância magnética e a cintilografia também eram utilizadas

para detectar nas fases precoces, além destes métodos, foi encontrado exames físicos, com

testes específicos onde auxiliavam à um diagnóstico mais fidedigno.

13

De acordo com Chiarello (2005), não existe um tratamento definitivo. A maioria dos

pacientes podem ser tratados por meio do controle dos sintomas inflamatórios, associado a um

programa de exercícios que mantém e melhoram a mobilidade da coluna e a postura,

minimizando as deformidades e diminuindo as incapacidades físicas.

Quando o paciente é jovem responderá melhor ao tratamento em relação aos pacientes mais

velhos, além da tendência de melhora em diagnósticos realizados precocemente. Ocorrendo a

necessidade de antiinflamatórios não hormonais e/ou anti-reumáticos para auxílio da

diminuição da dor e processo inflamatório, evitando lesões e preservando a integridade e a

função. Observou-se que, através do tratamento fisioterapeutico, as condutas principais

utilizadas foram termoterapia superficial e profunda, eletroterapia, massoterapia, hidroterapia,

pompage e cinesioterapia, tendo como resultado a minimização da algia, redução de

espasmos, retardo dos fenômenos de densificação e calcificação dos tecidos acometidos,

ganho de força muscular, com melhora ou mantendo a amplitude de movimento e o

condicionamento cardiovascular, permitindo assim maior liberdade para a realização dos

alogamentos e exercícios.

Tendo em vista que não existe um protocolo fisioterapêutico específico para o tratamento de

pacientes portadores de E.A, sendo assim utilizadas condutas que agem diretamente nos sinais

e sintomas apresentado pelos mesmos.

9. Conclusão

Após realizar uma revisão bibliográfica, observou-se que a atuação do fisioterapeuta em

pacientes portadores de E.A é de suma importância, visto que, a própria patologia leva á um

quadro clínico de dor aguda, rigidez, contratura do tecido mole, redução da mobilidade,

levando à deformidade e incapacidade.

O tratamento disposto pela fisioterapia, descrito neste trabalho, utiliza de técnicas que

promovem analgesia e relaxamento, reduzindo os espasmos musculares, levando ao aumento

da flexibilidade muscular e das estruturas periarticulares, que facilitarão a realização dos

exercícios físicos propostos na cinesioterapia.

Conclui-se que um programa de métodos de aquecimento e exercícios seguidos de

relaxamento, melhora a dor, conseqüentemente a qualidade da capacidade funcional do

paciente, levando à melhora da função para as atividades de vida diária (AVD).

Vale ressaltar, que existem poucas bibliografias e estudos específicos da patologia, do

tratamento e da importância da atuação do fisioterapeuta na recuperação de pacientes

portadores de E.A.

Através desta revisão bibliográfica observou-se que são necessárias novas pesquisas e estudos

direcionados ao tratamento fisioterapêutico utilizado.

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