Aud. Pública nº 11 ANS Fator Moderador . Desafios · gestÃo de riscos de saÚde panacÉia...
Transcript of Aud. Pública nº 11 ANS Fator Moderador . Desafios · gestÃo de riscos de saÚde panacÉia...
Apres.: J. A. Lumertz
04/ set. / 2018.
Aud. Pública nº 11 – ANS
Fator Moderador .
Desafios
Estrutura Mercado - Saúde:
- Demográfica: “Pirâmide Etária” => 3ª Idade;
- Morbidez: Epidemiológica & Crônicos => maior incidência / frequência;
- Crescimento dos Custos Assistenciais => crescimento tecnológico;
- Perfil da Estrutura de Atendimento Médico & Especialistas;
- Regulamentação => Novo ROL: SUS & Setor Privado.
PRINCÍPIO DO MUTUALISMO – LGN!
Envelhecimento com Vida Ativa – EVABônus Demográfico
GESTÃO DE RISCOS DE SAÚDE
PANACÉIA
HIGÉIA
DEUSA DA CURA
DEUSA DA SAÚDE
PREVENÇÃO
ASSISTÊNCIA MÉDICA
Horácio Cata Preta
Ago/2001 JAL.
0-19 40-44 Acima de 59 anos 70 - 80 - 90 ! ! ! - ....
JAL.
CONTRATO:
Gerenciamento do
Risco
F1F2
F3F4
F10
Produto – Lei 9656/98:
! Art. 1: Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou
cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo
indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde,
pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente
escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a
assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às
expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador,
por conta e ordem do consumidor.
! ! ! Princípio do Mutualismo
Fundo Mútuo =$
OPS: Fiel Depositário
- Provisões Técnicas
- Ativos Garantidores
E. Idoso
=> Contrato!
Equação do Mutualismo – RRS:
Curva de Morbidez
Fatores: idade, sexo,
atividades, hábitos,
região, renda,
hereditariedade,...
Estado Físico Atual
idade
Dispendio ($)
JAL.x x + n
Valor Médio
Mensal (RC)
Risco
RRS
w
CONSU 08 (alterada 15/1999):Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:
I – "franquia”: o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de
assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem
responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de
pagamento à rede credenciada ou referenciada;
II – "coparticipação”: a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora
de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano
odontológico, referente a realização do procedimento.
III – “bônus”!Numerati
Formas de Pagamento do Prêmio!
- Pré
- Pós- MISTO => Alternativas para Consumidores!
INCENTIVO À SAÚDE:
Curva de Morbidez
Fatores: idade, sexo,
atividades, hábitos, região,
renda, hereditariedade,...
Estado Físico Atual
Quais as rotas e destinos???Onde está o GPS?
Para onde vamos???? “Não existe café grátis”
Planejamento Estratégico!
JAL.
Reuniões ANS
Regulamentação a ser
Estabelecida
(? ? ?)
JAL.
VAMOS “ARREDONDAR” AS RODAS!!!
“Navegar é preciso,
Viver não é preciso” ! ! ! Fernando Pessoa
General Pompeu, por volta de 70 a.C
Breve Histórico:
Decisões Judiciais:- Tribunais; e
- STJ.
PROPOSTAS / ETAPAS:
1) Entender o Modelo: Princípio do Mutualismo e Formas de Custeio;
2) Projetar o crescimento e limites de pagamento per capita;
3) Incentivar modelos voltados a SAÚDE!
4) Programas de GR - Gerenciamento do Risco são diferentes de “modelos
voltados ao incentivo à saúde”!
5) Identificar as necessidade regionais/ renda/...:
JAL.
Como está a Banca?
Obs.: Nível de Resultados/ Solvência
CPA 001 – Princípios Atuariais.
Prof. J. A. Lumertz
Atuário MIBA 448
Com. Saúde / IBA
04/set/2018.