PANCREATITE AGUDA PANCREATITE AGUDA processo inflamatrio agudo do pncreas pode envolver tambm tecidos peripancreticos e/ou rgos e sistemas distncia

Odery Ramos Jnior / Universidade Federal do Paran

Classificao de Atlanta (1992)Pancreatite Aguda Leve ( Intersticial )80 a 90% dos casos; 2% de mortalidade doena restrita ao pncreas; auto-limitada evoluo clnica e laboratorial favorvel

Pancreatite Aguda Grave (Necrosante)doena sistmica grave necrose pancretica e/ ou peripancretica disseminao generalizada das enzimas evoluo freqente com falncia do rgo complicaes locais como necrose infectada, pseudocisto e abscesso pancreticos

PANCREATITE AGUDAnecrose pancretica 20 % dos pacientes com PA grave uma ou mais reas de parnquima invivel, geralmente associada(s) a necrose gordurosa peripancretica pode ser estril ou infectada (presena de bactrias ou fungos)Necrose pancretica

Morgenroth-Kosuschek

PANCREATITE AGUDA PANCREATITE AGUDA

pseudocisto de pncreas coleo de suco pancretico rica em enzimas, limitada por parede no epitelizada, geralmente estril habitualmente so necessrias pelo menos quatro semanas, a partir do incio da PA, para que a parede do pseudocisto pancretico tenha tecido de granulao ou fibrose

abscesso pancretico pseudocisto de pncreas infectado coleo intra-abdominal de pus circunscrita, geralmente prxima ao pncreas, com pouca ou nenhuma necrose decorre de PA ou de trauma surge,em geral, quatro a seis semanas aps o incio da PA

Diagnstico deve ser estabelecido dentro das 48hs de admisso. Dor abdominal aguda (abdome superior). Elevao dos nveis de enzimas pancreticas. Achados anormais de imagem no pncreas (US e se necessrio TC de abdmen com contraste).

Pancreatite Aguda Diagnstico

PANCREATITE AGUDAAvaliao clnica 24 ou 48 h aps o incio do quadro pouca sensibilidade e excelente especificidade to acurada quanto avaliao prognstica com mltiplos critrios aps 48 horas mtodo baseado na experincia de cada examinador, o que o torna invivel para atender a trials clnicos

Dor Vmitos Ictercia Hipertermia

Distenso abdominal leo adinmico Peritonismo Sinais de Gray Turner e Cullen

Confuso mental Agitao Taquicardia Taquipnia Oligria

AmilaseSensibilidade Especificidade Muito boa (95-100%) Baixa (70%) nvel cutoff

LipaseMuito boa (90100%) Muito boa (99%) Muito bom (90%)95-100%

Valor preditivo Muito baixo (15positivo 72%)Valor preditivo negativo 97-100%

Agarwal e col.,1990

Amilase srica Elevada em outras condies que no PA. Aumentando nvel cutoff (1000 UI/l) aumenta especificidade, diminui sensibilidade. Se mantem elevada por curto perodo.

PANCREATITE AGUDA

AVALIAO POR IMAGEM

Mtodo por imagem Ultra som:

o Fcil acesso, custo, desloca-se ao leito.o 30 60%. o Dificuldade: gases intestinais e obesidade.

o Elucidao de clculos da vias biliares:o Diagnstico da PA e indicao de CPER

Mtodo por imagem US abdmen

Tomografia computadorizada de abdmen Melhor exame radiolgico para diagnstico da pancreatite aguda (aumento do volume do pncreas, heterogeneidade do parnquima, borramento dos tecidos peripancreticos e colees lquidas peripancreticas) O contraste venoso identifica a necrose pancretica No necessria para todos os pacientes Recomendada se diagnstico questionvel, insuficincia orgnica persistente, sinais de sepse ou deteriorao clnica 48 horas aps a admisso

Exame complementares TAC

PANCREATITE AGUDA

Morgenroth-Kozuschek, 1991

Litase biliar Drogas Infeces, Parasitas Traumas Pancreas divisum PCER, papilotomias Tumores Alteraes metablicas Fibrose CsticaMICROLITASE (ENDOSSONOGRAFIA) Maluf F, 1999

MICROCRISTAIS DE BILIRRUBINATO DE CLCIO NA BILE

Chebly, 1995

PANCREATITE AGUDA

Litase biliar Drogas Infeces, Parasitas Traumas Pancreas divisum PCER, papilotomias Tumores Alteraesmetablicas Fibrose CsticaDDI E PANCREATITE AGUDA

PANCREATITE AGUDA X MEDICAMENTOS cido valprico e valproato de sdio Aminosalicilatos Azatioprina Corticosterides Clortiazdicos Pentamidina Estatinas Estrgenos............... .................................... ...................................... Furosemida Metronidazol Micofenolato mofetil Olanzapina Pentamidina Sulfapiridina Sulfasalazina Tetraciclinas.............. .................................... ......................................

PANCREATITE AGUDA

Litase biliar Drogas Infeces, Parasitas Traumas Pancreas divisum PCER, papilotomias Tumores Alteraesmetablicas Fibrose Cstica

PANCREATITE AGUDA X INFECES Parotidite epidmica benigna dor abdominal, nuseas, vmitos hiperamilasemia pode ser devida parotidite

Febre tifide, escarlatina, varicela Hepatites a vrus AIDS pior prognstico se h associao com citomegalovrus

ASCARIDASE

PANCREATITE AGUDA

Litase biliar Drogas Infeces, Parasitas Traumas Pancreas divisum PCER, papilotomias Tumores Alteraesmetablicas Fibrose Cstica

PANCREATITE AGUDA

Litase biliar Drogas Infeces, Parasitas Traumas Pancreas divisum PCER, papilotomias Tumores Alteraes metablicas Fibrose Cstica

DESENVOLVIMENTO EMBRIOLGICO DO PANCREAS DIVISUM

Falha de fuso dos brotos pancreticos dorsal e ventral 3 a 10% da populao Ducto pancretico principal drena pela papila duodenal maior apenas pequena poro inferior e posterior da glndula pancretica Ducto pancretico secundrio drena todo o restante do orgo pela papila duodenal menor

a b a-cateterizao da papila maior b-cateterizao da papila menor

PANCREATITE AGUDA

Litase biliar Drogas Infeces, Parasitas Traumas Pancreas divisum PCER, papilotomias Tumores Alteraes metablicas Fibrose Cstica

CPE R

PANCREATITE AGUDA

Litase biliar Drogas Infeces, Parasitas Traumas Pancreas divisum PCER, papilotomias Tumores Alteraesmetablicas Fibrose Cstica

TC helicoidal : cncer de pncreas

Monteiro da Cunha JE & Rocha MS Tumores do Pncreas Condutas em Gastroenterologia, 2004

CNCER DE PAPILA

PANCREATITE AGUDA

Litase biliar Drogas Infeces, Parasitas Traumas Pancreas divisum PCER, papilotomias Tumores Alteraes metablicas

HIPERLIPEMIA

PANCREATITE AGUDA

AVALIAO CLNICA

PANCREATITE AGUDA Escores prognsticos Escore de Ranson Mais tradicional, com a desvantagem de necessitar 48 horas de observao para definio da pontuao final

APACHE-II Equivalente aos demais escores prognsticos, com a vantagem de permitir a avaliao seriada dos pacientes, embora seja mais trabalhoso para ser calculado

Escore de Balthazar-Ranson Baseia-se nos achados tomogrficos para a determinao de gravidade; pontuao total 6 define pancreatite aguda grave

Ranson - 1974

__Admisso_____________Prximas 48hs____________Idade > 55 anos Leucocitose > 16.000 Glicemia > 200mg % DLH > 350 UI/l Queda do Htc > 10% Aumento do BUN > 5% Calcemia < 8 mg% PO2 < 60 mmHg

TGO > 250 U

Dficit de base > 4 mEq/lSeqestro lquido > 6.000 ml

________________________________________________ Grave >6

ndice de gravidade tomogrfica

Grave >7

Apache II

oO mais recomendado. oEngloba fatores de risco preexistentes. oSinais vitais e dados laboratoriais (12 variveis). oMais prtico, pode ser usado em qualquer momento da doena. oFator idade.

Sofa >3 oMaior que 8: pancreatite grave.

PANCREATITE AGUDACOMO TRATAR?

PANCREATITE AGUDATRATAMENTOREPOUSO ALIMENTAR HIDRATAO EV OBSERVAO CUIDADOSA

80%BOA EVOLUO

PANCREATITE AGUDATRATAMENTO DE SUPORTECONTROLE DA DORCloridrato de tramadol 50 a 100 mg 6/6 horas ( EV ) Cloridrato de buprenorfina 0,3 mg 6/6 horas ( IM ) EVITAR MORFINA E DERIVADOS??

REPOSIO DE VOLUME SUPORTE NUTRICIONAL

Suporte NutricionalPancreatite aguda leve jejum oral por 3-7 dias o momento ideal para reintroduo da dieta oral e o tipo de dieta a se iniciar so discutveis de modo geral, recomenda-se a realimentao oral quando houver melhora da dor, presena de rudos hidroareos e reduo dos nveis de amilase/lpase abaixo de trs vezes o limite superior da normalidade

Suporte NutricionalPancreatite aguda grave A nutrio enteral deve ser introduzida precocemente (aps estabilizao hemodinmica) A via enteral superior parenteral (preserva o trofismo da mucosa intestinal, com menor translocao bacteriana e menos complicaes infecciosas) O custo e as complicaes intrnsecas da alimentao enteral so menores que os da parenteral (ex. infeco de cateter, trombose de vasos profundos)

PANCREATITE AGUDAREDUZIR A SECREO PANCRETICA

SONDA NASO - GSTRICA BLOQUEADORES H2 ATROPINA SOMATOSTATINA GLUCAGON; CALCITONINA; 5-FU OCTREOTIDE

PANCREATITE AGUDA GRAVE

PAPEL DOS ANTIBITICOS Infeco no fenmeno inicial 1 sem - 24%; 2sem - 46%; 3 sem -71% Incio do processo: Gram negativos, poucos anaerbios, monomicrobiano, E coli (26%), Pseudomonas (16%) Opes Imipenem Ciprofloxacino OfloxacinoClain J, Mayo Clinic, DDW 2001

Tratamento Cirrgico

Necrose infectada: necrosectomia e drenagem. Evitar ser realizada antes de 10 a 14 dias.

PA grave com APACHE >10:Cirurgia precoce: mortalidade 42% Cirurgia aps 14 dias : mortalidade 11% PA com APACHE