OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEOSTEOPOROSEOSTEOPOROSE

Prof. Sebastião Cezar RadominskiProf. Sebastião Cezar Radominski Chefe da Especialidade de Reumatologia da Chefe da Especialidade de Reumatologia da

UFPRUFPR

Prof. Sebastião Cezar RadominskiProf. Sebastião Cezar Radominski Chefe da Especialidade de Reumatologia da Chefe da Especialidade de Reumatologia da

UFPRUFPR

No mundo:No mundo:Afeta 200 milhões de mulheres no mundoAfeta 200 milhões de mulheres no mundo 1/3 das mulheres entre 60 e 70 anos1/3 das mulheres entre 60 e 70 anos 2/3 das mulheres acima de 80 anos2/3 das mulheres acima de 80 anos

No Brasil:No Brasil:22,2% - 33,2% das mulheres 22,2% - 33,2% das mulheres >> 65 anos tem 65 anos tem

osteoporoseosteoporose6,4% - 16,1% dos homens 6,4% - 16,1% dos homens >> 65 anos tem osteoporose 65 anos tem osteoporose

No mundo:No mundo:Afeta 200 milhões de mulheres no mundoAfeta 200 milhões de mulheres no mundo 1/3 das mulheres entre 60 e 70 anos1/3 das mulheres entre 60 e 70 anos 2/3 das mulheres acima de 80 anos2/3 das mulheres acima de 80 anos

No Brasil:No Brasil:22,2% - 33,2% das mulheres 22,2% - 33,2% das mulheres >> 65 anos tem 65 anos tem

osteoporoseosteoporose6,4% - 16,1% dos homens 6,4% - 16,1% dos homens >> 65 anos tem osteoporose 65 anos tem osteoporose

Postmenopausal Guidelines, 2006Camargo MBR et al. Osteoporos Int 2005; 16: 1451-1460

NOF 2005 Circulation 2006

American Cancer Society 2005

Incid

ên

cia

an

ual (m

ilh

ões)

0

0.5

1.0

1.5

Fraturas1

300.000 Fêmur

700.000 Vertebral

300.000 Outras

250.000 Punho

565.000

AtaqueCardíaco2

700.000

AVC2

211.240

Câncer deMama3

RemodelaRemodelação Ósseação ÓsseaRemodelaRemodelação Ósseação Óssea

Tecido Osteoóide

Repouso

ReabsorçãoReabsorção

Osteoclastos

Fase Reversa

Apoptose dos Osteoclastos

Preosteoblastos

Osteoblastos

Células Mesenquimais e Preosteoblastos

Ativação

Osteoblastos

FormaçãoFormação

Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. 2003;1-8.

Tolar, J. et al. N Engl J Med 2004;351:2839-2849

Osteoclast Physiology

Massa óssea humana ao longo do ciclo de vida do esqueletoMassa óssea humana ao longo do ciclo de vida do esqueleto(azul = em homens; rosa = em mulheres)(azul = em homens; rosa = em mulheres)

formação > reabsorção reabsorção > formação

Osteoporose

Alteração sistêmica do Alteração sistêmica do

esqueleto onde há perda da esqueleto onde há perda da

resistência óssea resistência óssea ......

Alteração sistêmica do Alteração sistêmica do

esqueleto onde há perda da esqueleto onde há perda da

resistência óssea resistência óssea ......

... com conseqüente ... com conseqüente

aumento da aumento da

fragilidade e fragilidade e

suscetibilidade a suscetibilidade a

fraturasfraturas.. World Health Organization (WHO), 2001

1. Taxa de Remodelação óssea

2. Mineralização

3. Microarquitetura

4. Tamanho e forma óssea

5. Qualidade da matriz óssea 6. Danos

=

Determinantes da Resistência Determinantes da Resistência ÓsseaÓssea

+OUTRAS

QUALIDADES ÓSSEAS

RESISTÊNCIAÓSSEA

DENSIDADEÓSSEA

Fatores Clínicos de RiscoFatores Clínicos de RiscoFatores Clínicos de RiscoFatores Clínicos de Risco

Idade

1,8 -

1,6 -

1,4 -

1,2 -

1,0 -

0,8 -

0,6 -

0,4 - | | | |20 40 60 80

Idade

Den

sida

de m

iner

al ó

ssea

O Risco de Fraturas Aumenta com a Idade

O Risco de Fraturas Aumenta com a Idade

Fragilidade ÓsseaFragilidade Óssea

FRATURA

QuedaArquitetura Geometria Hormônios

Nutrição

Exercícios

Estilo de vida

Massa ÓsseaForça Osso

ReflexoPostural

Coxim

Força domaterial ósseo

Heaney, 1991

Genética

25% morrem em 1 ano 25% morrem em 1 ano

25% completamente dependentes25% completamente dependentes

50% perda de mobilidade50% perda de mobilidade

10% terão uma nova fratura dentro de 1 ano10% terão uma nova fratura dentro de 1 ano

25% morrem em 1 ano 25% morrem em 1 ano

25% completamente dependentes25% completamente dependentes

50% perda de mobilidade50% perda de mobilidade

10% terão uma nova fratura dentro de 1 ano10% terão uma nova fratura dentro de 1 ano

Postmenopausal Guidelines, 2006NOF Guideline 2008

The Framingham Study

- Estudo epidemiológico, prospectivo e observacional

Seguimento após 1a fratura (meses)

Inci

dên

cia c

um

ula

tiva d

e 2

a f

ratu

ra d

e q

uad

ril

Berry SD et al. Arch Intern Med 2007; 167 (18): 1971-1976

A maior freqüência cumulativa de fratura A maior freqüência cumulativa de fratura

subsequente foi no primeiro anosubsequente foi no primeiro ano

Fraturas subsequentes ocorreram em até 5 anos Fraturas subsequentes ocorreram em até 5 anos

(FUP)(FUP)

92% fraturas foram no quadril contra-lateral92% fraturas foram no quadril contra-lateral

A maior freqüência cumulativa de fratura A maior freqüência cumulativa de fratura

subsequente foi no primeiro anosubsequente foi no primeiro ano

Fraturas subsequentes ocorreram em até 5 anos Fraturas subsequentes ocorreram em até 5 anos

(FUP)(FUP)

92% fraturas foram no quadril contra-lateral92% fraturas foram no quadril contra-lateral

… mas a fratura GRITA!

Dados após 6 meses decorrentes da fraturaErika M. Fortes, tese mestrado- resultados

13,9% receberam diagnóstico13,9% receberam diagnóstico 11,6% iniciaram algum tratamento11,6% iniciaram algum tratamento

cálciocálcio tratamento específicotratamento específico

Após fratura de quadril decorrente de osteoporose:

Considerações sobre o diagnóstico e tratamentoConsiderações sobre o diagnóstico e tratamentoConsiderações sobre o diagnóstico e tratamentoConsiderações sobre o diagnóstico e tratamento

No momento da 2a. fratura decorrente de osteoporose:

Apenas 26% dos pacientes tinham diagnóstico de Apenas 26% dos pacientes tinham diagnóstico de osteoporoseosteoporose

Apenas 19% recebiam tratamento específicoApenas 19% recebiam tratamento específicoLöonroos E et al. Osteoporos Int 2007; 18: 1279-1285

Classificação da OsteoporoseClassificação da OsteoporoseClassificação da OsteoporoseClassificação da Osteoporose

Osteoporose PrimáriaOsteoporose Primária

Tipo ITipo I (ou pós-menopausa)(ou pós-menopausa)

mulheres na pós-menopausamulheres na pós-menopausa

perda óssea aceleradaperda óssea acelerada

acomete osso trabecularacomete osso trabecular

fraturas: vertebrais e de punho (Colles)fraturas: vertebrais e de punho (Colles)

Osteoporose PrimáriaOsteoporose Primária

Tipo ITipo I (ou pós-menopausa)(ou pós-menopausa)

mulheres na pós-menopausamulheres na pós-menopausa

perda óssea aceleradaperda óssea acelerada

acomete osso trabecularacomete osso trabecular

fraturas: vertebrais e de punho (Colles)fraturas: vertebrais e de punho (Colles)

Osteoporose PrimáriaOsteoporose Primária

Tipo IITipo II (ou senil)(ou senil)

homens e mulheres após 70 homens e mulheres após 70

anosanos

perda óssea lenta e perda óssea lenta e

progressivaprogressiva

osso trabecular e corticalosso trabecular e cortical

fraturas: vertebrais e quadrilfraturas: vertebrais e quadril

Osteoporose Secundária: Osteoporose Secundária: causas endócrinas, nutricionais, causas endócrinas, nutricionais,

uso de medicamentos, etc..uso de medicamentos, etc..

coluna lombar : L1- L4coluna lombar : L1- L4

fêmur proximal: fêmur proximal:

colo de fêmurcolo de fêmur

fêmur totalfêmur total

antebraço: 1/3 distalantebraço: 1/3 distal

Densitometria ÓsseaDensitometria Óssea

Interpretação da Densidade Mineral ÓsseaInterpretação da Densidade Mineral Óssea

World Health Organisation (WHO)World Health Organisation (WHO)

T-scoreT-score ClassificaçãoClassificação

NormalNormal

OsteopeniaOsteopenia

OsteoporoseOsteoporose

Osteoporose GraveOsteoporose Grave

(com fratura por fragilidade)(com fratura por fragilidade)

-0.5

-1.0

-1.5

-2.0

-2.5

NOF guideline, 2008

Mulheres mais 65 a/Homens mais de 70Mulheres mais 65 a/Homens mais de 70

Pacientes com menos de 65 anos, se fatores de riscoPacientes com menos de 65 anos, se fatores de risco

Pacientes na pós-menopausa que irão descontinuar THPacientes na pós-menopausa que irão descontinuar TH

Radiografias sugestiva de osteoporoseRadiografias sugestiva de osteoporose

Fraturas por Baixo TraumaFraturas por Baixo Trauma

Monitorização da terapêutica Monitorização da terapêutica

Para avaliações seqüenciais, utilizar sempre o mesmo Para avaliações seqüenciais, utilizar sempre o mesmo

aparelhoaparelho

Mulheres mais 65 a/Homens mais de 70Mulheres mais 65 a/Homens mais de 70

Pacientes com menos de 65 anos, se fatores de riscoPacientes com menos de 65 anos, se fatores de risco

Pacientes na pós-menopausa que irão descontinuar THPacientes na pós-menopausa que irão descontinuar TH

Radiografias sugestiva de osteoporoseRadiografias sugestiva de osteoporose

Fraturas por Baixo TraumaFraturas por Baixo Trauma

Monitorização da terapêutica Monitorização da terapêutica

Para avaliações seqüenciais, utilizar sempre o mesmo Para avaliações seqüenciais, utilizar sempre o mesmo

aparelhoaparelhoPostmenopausal Guidelines, 2006

ISCD GuidelinesNOF Guidelines, 2008

Indicação de densitometria ósseaIndicação de densitometria ósseaIndicação de densitometria ósseaIndicação de densitometria óssea

TratamentoMedidas Gerais

Tratamento Farmacológico

TratamentoMedidas Gerais

Tratamento Farmacológico

Recomendações universais para todos os pacientes

NOF Guidelines 2008 - www.nof.org/professionals/Clinicians_Guide.htm

Necessidades Diárias de CálcioNecessidades Diárias de CálcioNecessidades Diárias de CálcioNecessidades Diárias de Cálcio

1 a 3 anos: 500 mg4 – 8 anos: 800 mg9 –18 anos: 1300 mg19 a 50 anos: 1000 mg51 anos: 1200 mgGestantes: 1300 mg

US National Academy of Sciences, 2006.

Ingestão de cálcio e fósforoIngestão de cálcio e fósforoIngestão de cálcio e fósforoIngestão de cálcio e fósforo

HomensHomens

(n = 725)(n = 725)

MulheresMulheres

(n = 1695)(n = 1695)

Cálcio (mg)Cálcio (mg) 438438 385*385*

Fósforo (mg)Fósforo (mg) 913913 695695

Magnésio (mg)Magnésio (mg) 241241 190190

Vitamina D (Vitamina D (µg)µg)((g)g) 22 22

Vitamina K (Vitamina K (µg)µg) 8282 5959

Eq ativ retinol (Eq ativ retinol (µg)µg) 297297 270270

* p < 0.05 Pinheiro M. e cols, Osteop Inter, 2008.

Sais de cálcio na osteoporoseSais de cálcio na osteoporose

Maior fonte – Exposição SolarMaior fonte – Exposição Solar

Aumenta a absorção intestinal de cálcioAumenta a absorção intestinal de cálcio

Responsável pela mineralização ósseaResponsável pela mineralização óssea

Hipovitaminose DHipovitaminose D

Mobiliza o cálcio ósseo para a circulaçãoMobiliza o cálcio ósseo para a circulação

Interfere na mineralização óssea (osteomalácia)Interfere na mineralização óssea (osteomalácia)

Causas de deficiência de Vitamina D:Causas de deficiência de Vitamina D:

Menor exposição solar e aporte dietéticoMenor exposição solar e aporte dietético

Menor bioativação cutânea e renal/idade /idadeMenor bioativação cutânea e renal/idade /idade

Maior fonte – Exposição SolarMaior fonte – Exposição Solar

Aumenta a absorção intestinal de cálcioAumenta a absorção intestinal de cálcio

Responsável pela mineralização ósseaResponsável pela mineralização óssea

Hipovitaminose DHipovitaminose D

Mobiliza o cálcio ósseo para a circulaçãoMobiliza o cálcio ósseo para a circulação

Interfere na mineralização óssea (osteomalácia)Interfere na mineralização óssea (osteomalácia)

Causas de deficiência de Vitamina D:Causas de deficiência de Vitamina D:

Menor exposição solar e aporte dietéticoMenor exposição solar e aporte dietético

Menor bioativação cutânea e renal/idade /idadeMenor bioativação cutânea e renal/idade /idade

Saraiva GL et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2007; 51(3): 437-442

25(OH)D= 25-hidroxivitamina D; 1,25(OH)2D= 1,25-dihidroxivitamina D.

Adaptado de Holick MF. Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24–S29.

Pele

Fígado

Rim

DietaVitamina D3

Vitamina D2

Intestino

Osso

ProD3 PreD3 Vitamina D3

25(OH)D

1,25(OH)2D

PTH (+)

UVBSol

(+) Baixo PO2–Aumenta a absorção de

cálcio e fósforo

Mobiliza os estoques

de cálcio

Mantém o cálcio e o fósforo séricos

Funções metabólicas Saúde do osso Funções neuromusculares

Tratamento Farmacológico da OsteoporoseTratamento Farmacológico da OsteoporoseTratamento Farmacológico da OsteoporoseTratamento Farmacológico da Osteoporose

BisfosfonatosBisfosfonatos AlendronatoAlendronato RisedronatoRisedronato IbandronatoIbandronato Ácido ZoledrônicoÁcido Zoledrônico

CalcitoninaCalcitonina Reposição HormonalReposição Hormonal Serms(raloxifeno)Serms(raloxifeno)

Análogos do PTHAnálogos do PTH TeriparatidaTeriparatida

Ranelato de EstrôncioRanelato de Estrôncio

BisfosfonatosBisfosfonatos AlendronatoAlendronato RisedronatoRisedronato IbandronatoIbandronato Ácido ZoledrônicoÁcido Zoledrônico

CalcitoninaCalcitonina Reposição HormonalReposição Hormonal Serms(raloxifeno)Serms(raloxifeno)

Análogos do PTHAnálogos do PTH TeriparatidaTeriparatida

Ranelato de EstrôncioRanelato de Estrôncio

Redução do Risco de Fraturas de Quadril

Redução do Risco de Fraturas de Quadril

Redução do risco de Fraturas Vertebrais

Redução do risco de Fraturas Vertebrais

Onde Estamos Hoje?Onde Estamos Hoje?Onde Estamos Hoje?Onde Estamos Hoje?

IndicaçõesIndicaçõesAprovadas (FDA)Aprovadas (FDA)

Reduções de FraturasReduções de FraturasDocumentadas Documentadas

PrevençãoPrevenção TratamentoTratamento Coluna Coluna NãoNãovertebrais vertebrais

Quadril Quadril

AntireabsortivosAntireabsortivos

AlendronatoAlendronato

IbandronatoIbandronato

RisedronatoRisedronato

Ác. ZoledrônicoÁc. Zoledrônico

RaloxifenoRaloxifeno

CalcitoninaCalcitonina

Estrogênio Estrogênio

AnabólicosAnabólicos

TeriparatidaTeriparatida

Ranelato de estrôncio Ranelato de estrôncio Ação mistaAção mista

Estudos independentes, não comparativos

Qual paciente devemos tratar?Qual paciente devemos tratar?

1National Osteoporosis Foundation. Pocket Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. 2003 2American Association of Clinical Endocrinologists. http://www.aace.com/clin/guidelines/osteoporosis 2001Revised.pdf 3North American Menopause Society. http://www.menopause.org/aboutmeno/osteo.pdf

NOF1

AACE2

NAMS3

-3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.0

TRATAMENTO

TRATAMENTOSE FATORES DE

RISCOS PRESENTES

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

RARAMENTEINDICADO

T-score

T-scoreT-score Risco de fraturaRisco de fratura

-2.5 ou <-2.5 ou < Alto riscoAlto risco

-1.5 to -2.4-1.5 to -2.4

Quem apresenta risco de Quem apresenta risco de

fratura??fratura?? -1.5 ou >-1.5 ou > ??

Osteopenia:

VALORIZAÇÃO DOS FATORES DE RISCOS!!

Além da DMO...Possibilidade de calcular o risco de fraturas em 10 anos (OMS)

Avanços no Tratamento Avanços no Tratamento da Osteoporose:da Osteoporose:

Avanços no Tratamento Avanços no Tratamento da Osteoporose:da Osteoporose:

Osteoporose é PrevenívelOsteoporose é Prevenível

Osteoporose é Tratável Osteoporose é Tratável

Obrigado

Obrigado