Raquel Canzi Almada de Souza Disciplina de GastroenterologiaUniversidade Federal do Paraná2012

Pancreatite crônica A PC é uma doença progressiva

caracterizada por inflamação e destruição do parênquima pancreático que vai sendo pouco a pouco substituído por tecido fibrótico.

Incidência em necrópsias: 0,04- 5%

Incidência: 8,2/ ano/ 100.000

Prevalência 27,4 / 100.000

Etilismo 80%

Mortalidade 3,6 X maior

Definição

Doença inflamatória com substituição progressiva do parênquima pancreático por fibrose, determinante de alterações estruturais e funcionais permanentes, que evolui com dor abdominal recorrente ou persistente e disfunção exócrina e endócrina.

Até 20% dos doentes c/ disfunções e s/ dor. Talukdar R et al- Pancreatology, 2006 Steer ML et al – N Engl J Med 1995

Fisiologia pancreática

Pâncreas é uma glândula exócrina (suco pancreático) e endócrina (insulina, glucagon).

Digestão de proteínas, açúcares e gorduras, metabolismo da glicose.

Almada de Souza, R.C.

Suco pancreático

Componentes orgânicos: a) enzimas proteolíticas. b) enzimas glicolíticas (amilolíticas). c) enzimas lipolíticas.

papel fundamental no processo digestório(hidrólise de gorduras,carboidratos e

proteínas).

outras proteínas: lactoferrina, proteína do cálculo, etc...

Almada de Souza, R.C.

50% 90%Manifestações clínicas deInsuficiênciapancreática

Dor abdominal

60% 75%

Esteatorréia

PÂNCREAS

Pancreatite crônica....

Azotorréia

Insuficiência pancreática

Definição

Geralmente os sinais de insuficiência pancreática somente aparecem quando cerca de 90% da glândula está destruída.

A doença geralmente é focal e heterogênea na sua fase inicial.

Classificação da PC

* Diferentes fatores etiológicos/O mesmo substrato morfológico

tipos Causas etiológicas

Pancreatite aguda

Leve Diversas

Grave Diversas

Pancreatite crônica

Calcificante (PCC)*

Alcoolismo 75-90%HereditáriaNutricionalHiperparatireodismoIdiopática

Obstrutiva (PCO) Mecânicas

Inflamatória (PCI)•Propriamente dita(Sarles)•Autoimune

Etiologia e fatores de risco O sistema TIGAR-O é baseado

principalmente na prevalência de cada etiologia.

Ele lista os fatores que estão associados com pancreatite crônica e categoriza os pacientes de acordo com o fator mais fortemente associado com a pancreatite crônica em um determinado paciente.

ETIOLOGIAPANCREATITE CRÔNICA525 casosEtiologia nº %Alcoólica(PCC) 461 87,8Idiopática (PCC) 42 8,0Nutricional (PCC) 10 1,9Hereditária (PCC) 03 0,6PC obstrutiva 01 0,2Indefinida 08 1,5

Gastroenterologia Essencial –Renato Dani 2006

80-100mL etanol/dia....>5 anos

Fisiopatologia

Multifatorial Não totalmente definida

Somente 10% dos etilistas ¨pesados¨desenvolvem PC ?

Fisiopatologia

Hipótese da obstrução ductal

Consumo abusivo de álcool >> precipitação de rolhas proteicas no suco pancreático>>

Calcificação das rolhas proteicas>> formação de cálculos pancreáticos

Obstrução ductal Dano do parênquima pancreático.

Fisiopatologia Hipótese tóxico-metabólica

Álcool >> efeito deletério direto sobre as células acinares e ductais

Aumenta a peroxidação da membrana lipídica ( estresse oxidativo), produção de radicais livres.

Ativação de fatores próinflamatórios. Ativação das células estelares ( álcool,

citocinas)- produz proteinas da matrix extracelular

Fisiopatologia

Hipótese da necrose-fibrose

Episódios repetidos de Pancreatite aguda com necrose celular ou apoptose, cicatrização com substituição do tecido necrótico por tecido com fibrose.

Pancreatite hereditária Evidências da PC já no primeiro ataque

agudo.

Manifestação clínica

Prevalência

Característica

DOR ABDOMINAL 80-90% Manifestação precoce, epigástro, em faixa, intensidade variável, irradiação p/dorso, piora com ingestão alimentar e de álcool. Pode estar ausente/ pode desaparecer com o avançar da PC

EMAGRECIMENTO 90% Disabsorção de proteínas e gordura, pela DM, pela dor abdominal.

ESTEATORREIAdiarreia

30% Manifestação tardia

ICTERÍCIA 25% Compressão extrínseca sobre o colédoco

DIABETES 85% Manifestação tardia, oligossintomática

HEMORRAGIA DIGESTIVA

<1% Rara, secundária ruptura de varizes, trombose mesentérica

DERRAME CAVITÁRIO

2 -3% Ruptura de ductos dilatados e/ou pseudocistos

Manifestações clínicas A dor abdominal A dor :epigástrica, profunda ou com irradiação para o dorso. Geralmente a dor é acompanhada de náusea e vômitos. A dor pode ser atenuada com a posição sentada, com o tronco

para frente ou com a posição de cócoras. A dor pode se agravar no período pós-prandial. . A dor pode se iniciar como ataques intermitentes com

períodos de acalmia e, então, tornar-se mais contínua. Outros pacientes podem apresentar pouca ou nenhuma dor. Ao longo do tempo, existe uma tendência da dor se extinguir.

Atenuação da dor seja secundária à destruição das glândulas, por conta da inflamação crônica.

Geralmente este período coincide com a insuficiência pancreática endócrina e exócrina, e, em alguns pacientes, com a presença de calcificações intrapancreáticas.

Manifestações clínicas

A esteatorréia e a perda de peso não ocorrerão até que a função pancreática exócrina tenha sido reduzida a cerca de 10% da atividade normal.

fezes volumosas e oleosas, que podem ser acompanhadas por perda de peso.

5,6 a 13,1 anos O diabete melito 11,9 a 26,3 anos. Os pacientes com pancreatite crônica

podem desenvolver síndrome de má absorção grave de proteínas e gorduras.

Manifestações clínicas

Alguma digestão de gordura pode ocorrer com a ajuda da lipase lingual.

Freqüentemente, a má digestão de proteínas é a deficiência mais proeminente porque não há via compensatória de digestão protéica, com exceção da pepsina.

Desnutrição protéica tipo Kwashiorkor. Esses pacientes podem apresentar deficiência

de vitaminas lipossolúveis e ácidos graxos essenciais.

O risco de adenocarcinoma pancreático é de cerca de 4% nos pacientes com pancreatite crônica, e de cerca de 40% nos pacientes com pancreatite hereditária.

Diagnóstico

É baseado numa combinação de características clínicas (dor abdominal, perda de peso, esteatorréia, diabete melito), funcionais (insuficiência pancreática exócrina documentada) e estudos de imagem.

O diagnóstico é mais difícil nos pacientes com pouca dor abdominal ou sintomas leves.

Não há achados físicos específicos na pancreatite crônica.

Diagnóstico da Pancreatite crônica

O Diagnóstico da PC pode ser feito por critérios histológicos e/ou morfológicos isolados ou por uma combinação de achados clínicos, morfológicos e funcionais.

Alterações funcionais isoladas não diferenciam PC de insuficiência exócrina pancreática.

Diagnóstico

Métodos de imagem

RX simples de abdomen

US ou TC

RM

CPER ou USE

Teste de função

Considerar outros diagnósticos

Pancreatite Crônica

Calcificações

pancreáticas

Pancreatite Crônica

-Redução de volume-Textura heterogênea-Dilatação do duto pancreático principal

US Abdomen

Pancreatite Crônica-Calcificações grosseiras

Ducto pancreático principal

Dilema:Diagnóstico precoce A dificuldade está no diagnóstico de

pacientes com doença inicial, leve ou com mínimas alterações (Walsh,1992)- pequenos ductos.

Importância : retardar/ evitar a evolução da doença ou eventuais complicações (desnutrição, recidivas de dor, etc...)

50%

90%Manifestações clínicas deInsuficiênciapancreática

Dor abdominal

60% 75%

Esteatorréia

PÂNCREAS

Testes funcionais diretos

CPER

Pancreatite crônica....

anos

Catalano MF, Sahai A, Levy M, et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: theRosemont classification. Gastrointest Endosc 2009;69:1262-1263.

Colangiopancreatografia RM tridimensional

USE

50%

90%Manifestações clínicas deInsuficiênciapancreática

Dor abdominal

60% 75%

Esteatorréia

PÂNCREAS

Testes funcionais diretos

CPER

Pancreatite crônica....

anos

testes funcionais Os testes que avaliam a produção e

secreção exócrina pancreática.

testes indiretos : detectam as conseqüências clínicas ou efeitos secundários da diminuição ou ausência das enzimas pancreáticas proteolíticas e lipolíticas.

testes diretos: analisam o volume e composição (bicarbonato e enzimas digestivas) do suco pancreático propriamente dito (ideais).

Não invasivos

Chebli,J. et al Rev Bras Med; 66(10) 2009

Testes funcionais diretos ou invasivos

Sensível (67-88%) e específica (90-100%) na detecção de estágios iniciais da PC.

Desvantagens.

Pancreatite pequenos ductos . Avalia volume secretado,

concentração de enzimas e bicarbonato.

Suspeita de pancreatite crônica

RX abdomem-cálculo

TAC

Suspeita de doença de pequenos ductos

Teste Funcional Direto disponível

Teste Funcional DiretoRM-Pancreatografia

pós estímulo

USE // CPER Reconsiderar outros

diagnósticosRepetir investigação após intervaloTeste terapêutico com micronutrientes/ enzimas

Doença de grandes ductos

PANCREATITE CRÔNICA

NÃO

Braganza et alLancet v.377,2011

 Kodama T et al. The American Journal of Gastroenterology (2002) 97, 617–622

PANCREATOSCOPIA

Pancreatite autoimune Imagem: estreitamento ou irregularidade

focal ou difusa do canal pancreático principal e aumento do pâncreas (salsicha).

Laboratório: Gama globulina e/ou IgG 4, presença de auto-anticorpos( FAN, FR, anti-lactoferrina, anti-anidrase carbônica II).

Histologia: infiltrado linfoplasmocitário acentuado.

Resposta a CTE.

Diagnóstico

Exames laboratoriais:. Intolerância à glicose, hipoalbuminemia,

deficiência de vitaminas lipossolúveis e/ou anormalidades da função hepática podem ser vistos tardiamente no curso da doença.

Os níveis de amilase e lipase séricas podem se normalizar no curso da pancreatite crônica, quando grande parte da massa pancreática for destruída.

Em reagudizações da pancreatite crônica, pode ocorrer aumento dos níveis da amilase e lipase sérica.

Nos pacientes com pseudocisto, os níveis da amilase e lipase sérica são persistentemente elevados.

Diagnóstico

Teste do suor. Pesquisa de auto-anticorpos. Pesquisa de mutações nos genes

CFTR, tripsinogênio catiônico, SPINK-1.

Tratamento

As exacerbações da pancreatite crônica são intensas nas fases iniciais da doença, porém podem se tornar mais brandas durante a sua evolução.

As “reagudizações” da doença devem ser tratadas de forma semelhante à pancreatite aguda.

A pancreatite crônica não-complicada deve ser tratada clinicamente.

Tratamento

A analgesia farmacológica de forma escalonada e seqüencial,

conforme a resposta clínica.

Alguns pacientes necessitarão do uso de opiáceos.

Tratamento:

Abstinência alcoólica. Dieta fracionada e de menor volume. Enzimas pancreáticas- microesferas

de liberação entérica. Alimentação normal e adequada

nutricionalmente

80%

Meier R et al.Clin Nutr 2006:25:275-84

Vitaminas lipossolúveis, Cálcio e vitamina B

Vitamina B

40% tem malabsorção de vitamina B12 (cobalamina).

Redução da degradação dos complexos de vit.B12 e sua proteina de ligação pelas proteases pancreáticas, resultando em menor quantidade de vitamina B12 livre para se ligar com o fator intrínsico no intestino delgado.

Vitaminas liposolúveis-A,D,E,K Devido a deficiência de vit.D e da ligação

do cálcio da dieta aos ácidos graxos não absorvidos formando complexos de cálcio-gordura insolúveis no TGI:

Hipocalcemia, hipofosfatemia, tetania, osteomalacia, osteopenia , e osteoporosis.

A dose 200 U (5 µg),400 U (10 µg) ou 600 U (15 µg) por dia seriam necessários para evitar o hiperparatireoidismo secundário e a diminuição da massa óssea.