SEMIOLOGIA II

Prof. Marcia Carrinho

DURANTE O EXAME CLÍNICO ENCARAR O PACIENTE COMO UM TODO

(“sickness” e “illness”)

Pensamento da escola grega: NÃO EXISTEM DOENÇAS MAS DOENTES.

OBSERVAR O CONTEXTO EM QUE ELE ESTÁ INSERIDO (aspectos psicológicos, familiares, sociais, de trabalho, econômicos).

SINTOMAS SINAIS

• CONTEXTO• SINTOMAS• SINAIS

ANAMNESE

• INTUIÇÃO• CONHECIMENTO

PRÉVIO• RACIOCÍNIO

• TERAPEUTICA• PROGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

MÉTODO DIAGNÓSTICO

Durante a subida de uma ladeira, relativamente íngreme, você observou um ruído estranho no carro (modelo não muito novo) quando fez a mudança da 1ª para a 2ª marcha e acelerou o motor.

Foi a primeira vez? Foi só no início da aceleração ou o ruído permaneceu por mais tempo? Quando foi a última vez que o carro foi abastecido de combustível? É hábito seu abastecer nesse posto?Saiu com o carro e escutou o barulho.

Fique tranqüilo, é a batida da biela na 2ª.

MÉTODO DIAGNÓSTICO

PROBLEMA QUALQUER ELEMENTO QUE PREENCHA

UM OU MAIS DOS SEGUINTES CRITÉRIOS:Precise de investigação diagnóstica

adicionalRequer conduta terapêuticaInterfere com a qualidade de vidaDeve ser observada (problema potencial)

LISTA DE PROBLEMAS

SINTOMA

SINAL FÍSICO

ANORMALIDADE LABORATORIAL

DISTÚRBIO FISIOLÓGICO

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

SINTOMA

É UMA SENSAÇÃO SUBJETIVA ANORMAL SENTIDA PELO PACIENTE E NÃO VISUALIZADA PELO MÉDICO.

EX: DOR, MÁ DIGESTÃO, TONTURA ETC.

SINAL É UM DADO OBJETIVO PODE SER NOTADO PELO

PACIENTE OU PELO MÉDICO MEDIANTE A INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO, AUSCULTA OU EVIDENCIANDO POR MEIOS SUBSIDIÁRIOS.

EX: TOSSE, VÔMITOS, EDEMA, CIANOSE E ETC.

PROBLEMA

NÃO É NECESSARIAMENTE UMA DOENÇAHIPERTENSÃO ARTERIALINSÔNIASEDENTARISMOHEMORRÓIDASTABAGISMO

LISTA DE PROBLEMAS FAZ COM QUE O MÉDICO ADOTE 3 ATITUDES:

IDENTIFICAR O QUE DEVE SER PROPOSTO PARA MANTER OU PROMOVER A SAÚDE

por exemplo: sedentarismo, tabagismoDECIDIR O QUE DEVE SER FEITO PARA BUSCAR

DIAGNÓSTICO PRECOCE DE DOENÇAS QUE ESTEJAM EM FASE ASSINTOMÁTICA (pré-clínica) – “RASTREAMENTO”

investigar doença coronária em diabéticos com fatores de risco, câncer de mama em mulheres com história familiar

REUNIR OS SINAIS E SINTOMAS E FORMULAR HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS.

SÍNDROME

SÍNDROME É UM CONJUNTO DE

SINTOMAS E/OU SINAIS QUE OCORREM ASSOCIADAMENTE E QUE PODEM SER SECUNDÁRIA A VÁRIAS ETIOLOGIAS.

ESTRATÉGIAS DE DIAGNÓSTICO

1. RECONHECIMENTO DE PADRÕES

ASSOCIAÇÃO QUASE IMEDIATA ENTRE O QUE O MÉDICO VÊ, SENTE, OUVE, CHEIRA, PALPA E SEU CONHECIMENTO E EXPERIÊNCIA PRÉVIOS

FORMULA UMA IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA MAIS INTUIÇÃO (ASSOCIADA A EXPERIÊNCIA) QUE

RACIOCÍNIO ANTIGAMENTE CHAMADO DE “OLHO CLÍNICO” O ESTUDANTE DEVE VALORIZAR SUA INTUIÇÃO E SER

TREINADO PARA O RECONHECIMENTO DE PADRÕES

ESTRATÉGIAS DE DIAGNÓSTICO

2. ESTRATÉGIA DO FLUXOGRAMA

EXISTE UM FLUXO PADRONIZADO DE PERGUNTAS QUE DEVEM SER FEITAS E EXAMES QUE DEVEM SER REALIZADOS

A SEQUENCIA ELIMINA HIPÓTESES ATÉ CHEGAR A UM DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL

USADA EM: Situações de triagem; Situações médicas raras onde o médico não tem experiência; Situações de emergência onde o diagnóstico implica conduta imediata

e padronizada; Protocolos de pesquisa.

NÃO É RECOMENDADA NA PRÁTICA HABITUAL

ESTRATÉGIAS DE DIAGNÓSTICO

3. ESTRATÉGIA DA EXAUSTÃO

HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME CLÍNICO “COMPLETOS”

ESTRATÉGIAS DE DIAGNÓSTICO

4. ESTRATÉGIA HIPOTÉTICO-DEDUTIVA

PROCESSO DINÂMICO LEVA EM CONTA EXPERIÊNCIA E CONHECIMENTO

PRÉVIO “QUEM NÃO SABE O QUE PROCURA NÃO ENTENDE O

QUE ACHA” Claude Bernard

É IMPORTANTE NESSE PROCESSO DIAGNÓSTICO: Explorar adequadamente a queixa – fazer uma descrição e um

interrogatório detalhado; Utilizar um raciocínio epidemiológico – doenças mais frequentes, mais

prevalentes Borrows et al comparou alunos e médicos – a diferença esteve

em quantas vezes fizeram hipóteses para chegar ao diagnóstico. Clin Invest Med, 5:49, 1982.

RACIOCÍNIO INDUTIVO/DEDUTIVO

Rev Ass Med Brasil 1998;44(4):301-11

MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO

Método crítico ou da tentativa e erro, descrito por Popper no início do século XX.

MÉDICO: aplica uma base de conhecimento rica e extensa da sua memória no contexto em questão.

Semelhante a detetives diante de um crime ou cientistas quando confrontados com fenômenos inexplicados.

• OBSERVAÇÃO DAS TÁTICAS E ESTRATÉGIAS EMPREGADAS POR CLÍNICOS EXPERIENTES• MÉTODO:

• produção da hipótese diagnóstica• aquisição de indícios• avaliação da hipótese

1. PRODUÇÃO DA HIPÓTESE• pensamento conceitual, automático ou subconsciente

2. AVALIAÇÃO DAS HIPÓTESES• confirmadas• rejeitadas• produção de outras hipóteses

CONFIRMAÇÃO DAS INFORMAÇÕES OBTIDAS DO PACIENTE COM OS CONHECIMENTOS QUE POSSUI ARMAZENADOS EM SUA MEMÓRIA (ESTUDO E/OU PRÁTICA).

3. COMPROVAÇÃO DAS HIPÓTESES

MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO

MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO

a) confirmação: maneiras de provar a hipótese (p/ex. pedir um exame laboratorial).

b) eliminação: dados muito comuns numa determinada doença cuja ausência exclui esse diagnóstico (p/ex. diagnóstico diferencial)

c) exploração; refinar uma hipótese. Verificar presença de complicações, condições relacionadas (p/ex. dados da ISDA).

HEURÍSTICA: associação rápida que os médicos fazem entre DADOS e EXPLICAÇÕES potenciais (processo fisiopatológico, síndrome ou doença). Normalmente se baseia em experiências pregressas. Diminui o número de perguntas e testes diagnósticos.

Conhecimento centrado no dado (p/ex. sintoma) Conhecimento centrado na doença

MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO

PONTOS CONTRA O MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO:médico tentar a hipótese muito

precocemente – não deixar o paciente falar;necessidade de conhecimento teóricodesatenção para outras possibilidades

MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO

ERROS MAIS COMUNS“o que me veio à cabeça” - o primeiro

diagnóstico que lhe ocorre“a idéia brilhante” – ou palpite

CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA

• DEFINITIVA OU PROVISÓRIA• INCLUIR: fatores etiológicos e os estados

anatômicos e fisiológico• FASE INTERMEDIÁRIA: formas incompletas

de diagnósticoLISTA DE PROBLEMASRECONHECIMENTO DAS SÍNDROMES

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO

ENGLOBA UMA HIPÓTESE CORRESPONDENTE À FUNÇÃO IRREGULAR DE UM ORGÃO, SISTEMA ORGÂNICO OU TECIDO.

CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA

INVESTIGAÇÃONOVAS INFORMAÇÕES: acurácia,

precisão, sensibilidade, especificidade, valor preditivo, riscos

RASTREAMENTONÃO ORIENTADA PELA HIPÓTESE

Procuram-se fatos, sintomas e achados semiológicos que possam estar relacionados com o problema (ou ser outro problema para investigação).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O DIAGNÓSTICO EXPLICA TODOS OS ACHADOS CLÍNICOS?

TODOS OS ACHADOS CLÍNICOS ESTÃO PRESENTES?

VALIDAÇÃO DIAGNÓSTICA

a) coerência: consistência entre as manifestações clínicas do paciente e modelo da doença

b) adequação: requer uma hipótese que explique todos os achados clínicos

c) parcimônia: hipótese mais simples para explicar tudo.

ERROS DIAGNÓSTICOS

EXAMES INCORRETOS (CLÍNICOS ou COMPLEMENTARES) – incapacidade técnica ou displicência

ENCONTRAR RELAÇÃO CAUSA-EFEITO EM DADOS COM RELAÇÃO APENAS CIRCUNSTANCIAL - somatização

BIBLIOGRAFIA SEMIOLOGIA CLÍNICA

Isabela Bonseñor, José Antonio Atta, Milton de Arruda MartinsSarvier 1a edição – 2002 – pag 11

SEMIOLOGIA MÉDICA – As bases do diagnóstico clínico.Mario López, J. Laurentys-MedeirosRevinter 5a edição – 2004 – cap 1 – pag 3

RACIOCÍNIO CLÍNICO – O processo de decisão diagnóstica e terapêutica.A. Réa-NetoRev Ass Med Brasil 1998;44(4):301-11.