Aula 12 - Pancreatite Crônica

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Dr. Alexandro Vaesken Alves

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Dr. Alexandro Vaesken Alves

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PANCREATITE CRÔNICA

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PANCREATITE CRÔNICACaracteriza-se por esclerose mutilante do

parênquima glandular, inicialmente focal tornando-se difusa e persistente, mesmo com a retirada do fator predisponente, causando alterações estruturais, anatômicas e funcionais.

Lesões inflamatórias crônicas que levam a fibrose, destruição do parênquima exócrino e às vezes, endócrino.

Patologia de alta prevalência provavelmente associado à ingestão alcoólica.

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PANCREATITE CRÔNICA Ingestão crônica de álcool Pancreas Divisum Pancreatite tropical

Ásia e África Sem fator etiológico Desnutrição Cálculos pancreáticos

Hiperparatireiodismo Hipercalcemia

Aumento da secreção de Cálcio pelo

pâncreas Traumatismo Rompimento do ducto

pancreático Inflamação, pseudocistos e

estenose

Pancreatite obstrutiva Estenose Tumores benignos e malignos Disfunção do esfíncter de Oddi

Fibrose císticaMutação no gene do regulador de condutância de transmembrana (CFTR)

Pancreatite crônica hereditária Infância (10-12 anos) Autossômica dominante Gene PRSS1 - tripsinogênio

catiônico autodigestão do tripsinogênio

Associado com câncer pancreático Idiopática

10-40% casosJovenil – 18 anosSenil – 60 anos

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PANCREATITE CRÔNICAPancreatites calcificantes: alcoólicas,

hereditárias, idiopáticas, metabólicas e nutricionais.

Pancreatites obstrutivas: estenoses cicatriciais do Wirsung, oddites, pâncreas divisum.

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PANCREATITE CRÔNICA

Ingestão alcoólica: 80 -100 ml de etanol puro para mulheres e homens respectivamente.

Grupo do Pâncreas HC de São Paulo 545 casos de PC.

Álcool – 93,4%Idiopático – 4,4%Hereditário – 0,7%Nutricional – 0,5%Metabólico – 0,5%Obstrutivo – 0,3%

Id de início – 19,5 anosId início dos sintomas – 34,9 anosConsumo de álcool – 358g/et/diaTempo de consumo – 19 anosTipo de bebida

Destiladas – 99%Fermentadas – 1%

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PANCREATITE CRÔNICAÁlcoolEvolui assintomática ou surtos de PA leve

1-10% dos alcoolistas

17- 45% das necropsias de uso abusivo

Causa mais comum de Pancreatite Crônica

Evolução em torno de 6 - 8 anos de uso

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PANCREATITE CRÔNICAPCC

Precipitação de dois componentes do suco pancreático – proteínas e sais de cálcio.Álcool – disfunção células acinares induz aumento da concentração e disfunção das células ductais com redução da secreção de bicarbonato.

Ocorre precipitação protéica intra-ductal com subseqüente formação de rolha protéica. Matriz do cálculo pancreático.

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PANCREATITE CRÔNICAPode ocorrer também ativação precoce dos

grânulos de zimogênio e a participação da proteína GP2.

Cálculo – sais de cálcio (carbonato), proteínas (litostatina) e polissacarídeos.

Obstáculos: rolha – cálculo – estenoses > dilatações e tortuosidades dos ductos, cistos de retenção e atrofia progressiva.

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PANCREATITE CRÔNICA

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PANCREATITE CRÔNICASintomatologia

Dor abdominalEmagrecimentoMá absorçãoDiabete

Características clínicasDor 93%

Emagrecimento91%

Má absorção 33%Diabetes

46%

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PANCREATITE CRÔNICADOR: abdomen superior com duração de 1-3 dias associado à abuso alimentar (gorduras) ingestão alcoólica. Pode ter períodos de acalmia variando até anos.EMAGRECIMENTO: anorexia nas crises dolorosas, receio de nova alimentação.

MÁ ABSORÇÃO: substituição do tecido exócrino por fibrose.DIABETES: substituição do tecido endócrino por fibrose.

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PANCREATITE CRÔNICACOMPLICAÇÃO CLÍNICAS

Ocorrem entre 20-30%

Obstrução biliar Cistos Obstrução duodenal Fistula pancreática Ascite pancreática

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PANCREATITE CRÔNICAEstudo Grupo do Pâncreas HC de São

Paulo545 casos de PC. Tiveram complicações durante a

evolução 56% dos pacientes.

Icterícia 24%Cistos 35,9%Derrames Cavitários 13,3%Necrose pancreática 4,7%Fístulas 1,1%Hemorragia Digestiva 2,3%Compressão TGI 3,3%

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CistosRetenção – pequenas dilatações

dos ductos pela dificuldade de drenagem, geralmente são pequenos, intra-glandulares e próximos ao ducto pancreático.

Necróticos – são maiores, uni/multiloculados intra ou extraglandulares secundário á necrose da superfície do pâncreas. Podem ser sede de complicações como hemorragia, infecções compressão de órgãos vizinhos ou perfuralão para o peritônio.

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PANCREATITE CRÔNICADerrames cavitários

Ascite, derrame pleural e mais raramente derrame pancreático.

Estudar a bioquímica do líquido - ↑ Proteínas

↑ AmilaseNecrose pancreática

Rara ocorrência, podendo evoluir para abscesso (infecção) avaliado por TC de abdômen.

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PANCREATITE CRÔNICAFístulas

Estômago, delgado, colon e baço. Em geral associado á cisto infectado adjacente ao órgão.

Compressão

Pode ocorrer compressão do TGI (estômago e duodeno), colédoco e veia esplênica.

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PANCREATITE CRÔNICAHemorragia digestiva

Varizes gastroesofágicas – hipertensão portal secundário á trombose esplênica pelo processo inflamatório.

Ruptura de vaso intra-cístico quando há comunicação com ducto pancreático.

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PANCREATITE CRÔNICADIAGNÓSTICO Suspeita clínica (etilismo)

associado á confirmação - laboratório, imagem (Rx, Ecografia, TC de abdômen, RNM, endoscópicos).

Enzimas pancreáticas tem pequeno valor uma vez que podem não estar elevados quando já foi consumidos tecido pancreático.

Hemograma – alterações associadas ao álcool, hemorragias, abscessos...

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PANCREATITE CRÔNICAExcluído álcool ... Hiperlipidemia,

hiperparatireoidismo...Síndrome de Má Absorção: aproveitamento

inadequado de carboidratos, lipídios, proteínas e outras substâncias associadas (vitaminas lipossolúveis A, D, E, K, cálcio, ferro, vit. B12...).Sintomas: Esteatorréia, distensão abdominal, flatulência, perda de peso, def. vitamínica, cólicas, parestesias, astenia.

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PANCREATITE CRÔNICATratamento predominantemente clínico conservador.Complicações, insuficiência exócrina e endócrina.ABSTINÊNCIA – Dieta hipolipídica, normo ou hiperprotêica.Reposição de vitaminas...

Tratamento cirúrgico – 20% - dor abdominal após cuidados clínicos sem sucesso e complicações.

80/20%

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PANCREATITE CRÔNICA

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Pancreas divisum

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PANCREATITE CRÔNICA

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Câncer pancreático

Incidência 4ª causa cancer – EUA ( 28000 casos/ano)

Alta mortalidade > 50 anosHomens > mulheres Negros > brancos

Fatores de riscoTabagismoDietaDiabete

Pancreatite crônica Genético

Sintomas Dor, icterícia, perda de pesoObstrução duodenal, náusea, vômitos